Neuroretinitis

Neuroretinitis je češće jednostrani (rjeđe bilateralni) upalni proces karakteriziran oštećenjem vidnog živca i sloja živčanih vlakana mrežnice, oštećenjem vida, oštećenjem vanjske mrežnice i pigmentnog epitela mrežnice. Točno podrijetlo bolesti nije poznato, iako se smatra da je intoksikacija implicirana u razvoju upale. Neuroretinitis je oblik optičkog neuritisa, karakteriziran sporo progresivnim tijekom i zahtijeva dugotrajnu terapiju. [ 1 ]

Epidemiologija

Neuroretinitis se otkriva s približnom učestalošću od 1 do 5 pacijenata na sto tisuća stanovnika. Među svim oftalmološkim bolestima patologija se registrira u manje od 3% slučajeva.

U mnogim slučajevima neuroretinitis završava obnavljanjem vidne funkcije, ali 25% pacijenata doživljava nepovratne posljedice u obliku gubitka ili pogoršanja vida. Neki pacijenti postaju invalidi.

Bolest podjednako pogađa muškarce i žene svih dobnih skupina. Prosječna dob oboljelih je 25-35 godina. U većini slučajeva neuroretinitis se razvija na pozadini drugog infektivnog i upalnog procesa u tijelu. [ 2 ]

Uzroci neuroretinitis

Citomegalovirusni neuroretinitis razvija se kod pacijenata s imunološkim abnormalnostima - npr. HIV-om. Upalna reakcija se razvija u području očnog fundusa, dalje se šireći na mrežnicu. Ako se bolest ne otkrije na vrijeme, postoji rizik od odvajanja mrežnice u budućnosti.

Sifilisni neuroretinitis posljedica je treće faze sifilisa, kada patogen prodire u unutarnju strukturu oka. Ponekad se patologija razvija kod dojenčadi: u ovom slučaju, neuroretinitis je rezultat nasljedne patologije.

Toksoplazmoza se može prenijeti na dijete i in utero. Neuroretinitis je posljedica ove lezije i javlja se kod osobe nekoliko godina nakon rođenja.

Septički neuroretinitis je komplikacija gnojno-upalnih procesa u unutarnjim organima.

Virusna lezija nastaje kao posljedica teškog tijeka gripe, herpesa i tako dalje. U takvoj situaciji najčešće se razvija blagi oblik neuroretinita, koji prolazi kako se osnovna bolest smiruje.

Ponekad su uzroci kongenitalne vaskularne patologije - na primjer, hemoragični retinitis (Coatesova bolest, retinitis pigmentosa ). Ove bolesti su uzrokovane patološkim promjenama u genima. [ 3 ]

Dodatni uzroci mogu uključivati:

• Infekcija s drugih mjesta u tijelu;
• Trauma oka;
• Dugotrajno izlaganje ionizirajućem zračenju;
• Redovito izlaganje ultraljubičastom svjetlu.

Faktori rizika

Točni čimbenici u razvoju neuroretinitisa nisu utvrđeni. Međutim, najčešće govorimo o infektivnim rinogenim upalnim procesima, a upala može imati različito podrijetlo: bakterijsko, virusno, gljivično, parazitsko, toksično. Općenito, bilo koja akutna ili kronična zarazna bolest teoretski može uzrokovati neuroretinitis.

Osim toga, patologija se može razviti kao dio autoimune reakcije - posebno kod pacijenata s reumatološkim bolestima. Problem je nešto rjeđe uzrokovan traumatskim oštećenjem organa vida.

Dodatni čimbenici:

• Dob - rizici neuroretinitisa povećavaju se s godinama (bolest je češća kod starijih osoba).
• Nasljedna predispozicija - neke provocirajuće patologije su naslijeđene.
• Štetne navike, loša prehrana, neuropatologije.
• Bolesti krvnih žila, hipertenzija, ateroskleroza.
• Specifične bolesti (HIV, sifilis itd.).
• Šećerna bolest, perniciozna anemija, oftalmopatija.

Patogeneza

Neuroretinitis je upalni proces koji zahvaća vidni živac i sloj živčanih vlakana mrežnice. Vidni živac je segment perifernog neurona vidnog puta. Njegov početak je definiran u području očnog fundusa, a završetak u srednjoj lubanjskoj jami. Formiran je aksijalnim cilindrima retinalnih ganglija i predstavljen je s približno milijun živčanih vlakana. Živac izlazi iz orbite kroz vidni otvor, nakon čega se oba živca usmjeravaju prema turskom sedlu. [ 4 ]

Razvoj neuroretinitisa može biti uzrokovan akutnom i kroničnom infekcijom. Posebno često su primarni izvori otorinolaringološke bolesti ( maksilarni sinusitis, sinusitis i tonzilitis ), stomatološke patologije (parodontitis ili kariozni zubi), upale mozga i moždanih ovojnica ( meningitis - serozni, sifilitički ili tuberkulozni, encefalitis - virusni, rikecijski, bakterijski ili protozojski), kao i gripa, tuberkuloza, sifilis, raž itd.). [ 5 ]

Od bolesti unutarnjih organa, patološki izvori često su bolesti bubrega i krvi, alergijski procesi, dijabetes melitus, giht, kolagenoza, avitaminoza. Intoksikacija - na primjer, alkohol-duhan, olovo, metanol - također je od značajne važnosti. Veliki postotak slučajeva neuroretinita je neobjašnjivog podrijetla. [ 6 ]

Simptomi neuroretinitis

Citomegalovirusni neuroretinitis karakteriziraju sljedeći znakovi:

• Pojava malih mrlja, mušica pred očima;
• Pojava pjenušavih bljeskova (što je posebno vidljivo noću);
• Pad oštrine vida, stvaranje slijepih pjega;
• Pogoršanje periferne vidne funkcije.

Kod sifilitičnog neuroretinitisa primjećuje se zamućenje staklastog tijela, oticanje mrežnice i vidnog živca. Moguća su krvarenja u mrežnici.

Kod septičkih komplikacija razvija se zamućenje staklastog tijela, edem vidnog živca, a u uznapredovalim slučajevima i izražena gnojna upala.

Neuroretinitis povezan s patološkim promjenama u genima često je popraćen oštećenom percepcijom boja, zamućenjem vidljive slike, oštrim sužavanjem vidnog polja i oštećenom prostornom orijentacijom.

Općenito, pacijenti se najčešće žale na naglo pogoršanje vidne funkcije, sužavanje i gubitak vidnih polja, oštećenu percepciju boja (osobito plavo-zelenog spektra). Mnogi pacijenti doživljavaju svjetlosne bljeskove i bol u očnoj jabučici. [ 7 ]

Komplikacije i posljedice

Neuroretinitis može dovesti do oštećenja vida, od pogoršanja do potpunog gubitka vidne funkcije na jednom ili oba oka. Vid se može dramatično pogoršati tijekom nekoliko dana. Ponekad je dovoljno 1-2 dana da pacijent izgubi više od 50% vidne funkcije.

Percepcija boja je posebno pogođena, ali pacijent to možda dugo ne primijeti ili ne obraća pažnju na to. Većina pacijenata s neuroretinitisom osjeća intraokularnu bol, koja se pojačava tijekom pokreta očne jabučice. Osim toga, bolest je sklona recidivu.

U procesu kompresije ili oštećenja aksona vidnog živca, aksoplazmatski transport je poremećen. Razvija se edem vidnog živca, vlakno je oštećeno i smanjena je sposobnost vida, što može uzrokovati djelomičnu ili potpunu optičku atrofiju ako se nepravilno ili kasno liječi. [ 8 ]

Dijagnostika neuroretinitis

Dijagnoza neuroretinitisa postavlja se na temelju oftalmološkog pregleda. U prvoj dijagnostičkoj fazi liječnik intervjuira pacijenta, analizira anamnezu bolesti, pojašnjava rezultate pregleda drugih specijalista (neurolog, endokrinolog, neurokirurg), provodi kompletan oftalmološki pregled i procjenjuje vjerojatnost moguće simptomatologije različitih neuropatologija. Po potrebi propisuje niz dodatnih pregleda i određuje daljnji režim liječenja.

Obavezni testovi za dijagnozu neuroretinita:

• Opći krvni test (za isključivanje kronične upale i sistemskog autoimunog procesa);
• Analiza urina;
• Biokemijski test krvi s određivanjem glukoze, AST-a, ALT-a;
• Bakteriološki uzorkovanje iz konjunktivalne šupljine s određivanjem uzročnika i njegove osjetljivosti na antibiotsku terapiju;
• Krvne pretrage za sifilis (RW) i HIV ELISA testom;
• ELISA analiza markera hepatitisa B i C;
• Analiza Ig A, M, G na herpes simplex, klamidiju, citomegalovirus, viruse toksoplazmoze.

Dodatne preporuke mogu uključivati:

• Test krvi na C-reaktivni protein;
• Krvni test za reumatske testove.

Instrumentalna dijagnoza često je predstavljena osnovnim dijagnostičkim postupcima kao što su:

• Vizometrija je tradicionalna metoda procjene oštrine vida;
• Biomikroskopija - tehnika za otkrivanje zamućenja leće, fokalnog ili difuznog zamućenja staklastog tijela, krvarenja u staklastom tijelu, stanica, eksudata, hipopiona;
• Tonometrija je metoda određivanja intraokularnog tlaka;
• Oftalmoskopija - istraživanje promjena u stražnjem očnom segmentu, upalnih žarišta, mufova uzduž krvnih žila, intraretinalnih krvarenja, tvrdih naslaga, makularnog edema, neuropatije, atrofičnih promjena vidnog živca karakterističnih za korioretinalnu upalu;
• Perimetrija - procjena mogućeg suženja vidnog polja, otkrivanje skotoma, dijagnoza disfunkcija centralnog i perifernog vida;
• Refraktometrija - otkrivanje refrakcijskih poremećaja oka;
• Rendgenska snimka sinusa i prsnog koša - kako bi se isključili patološki procesi koji bi mogli uzrokovati razvoj neuroretinita.

Po indikaciji se može propisati biomikroskopija očne fundusa, gonioskopija, pregled periferije očne fundusa, oftalmokromoskopija, elektroretinogram, ultrazvučni pregled očne jabučice i moždanih žila, optička koherentna retinotomografija, fluorescentna angiografija, rendgenska snimka orbite i lubanje u različitim projekcijama.

Često se koristi registracija evociranih vidnih potencijala, što je potrebno za procjenu stanja vidnog živca i diferencijalnu dijagnozu neuroretinita od funkcionalnih i organskih vidnih poremećaja. [ 9 ]

Diferencijalna dijagnoza

Retinitis pigmentosa

Patologija	Osnova za diferencijalnu dijagnozu neuroretinita
Sekundarni centralni korioretinalni distrofični proces	Postoje dokazi o ranijoj upali oka. U vidnom polju nalazi se središnji skotom.
Degenerativni procesi u makuli povezani sa starenjem	U vidnom polju nalazi se centralni skotom, primjećuje se pad vidne oštrine.
Postoje defekti u vidnom polju, pad oštrine vida. Oftalmoskopija otkriva različita patološka žarišta u području mrežnice.
Tumori korioida	Dolazi do pada vidne oštrine, a oftalmoskopija otkriva žarišno područje s nejasnim obrisima, udubljenjem.
Horioretinopatija, centralna serozna priroda	Dolazi do oštrog pogoršanja vida, ponekad povezanog s virusnom bolešću.
Epiteliopatija, akutni plakoidni multifokalni tip	Vid se smanjuje nakon virusne bolesti, primjećuju se paracentralni ili centralni skotomi. Može se otkriti fotopsija, metamorfopsija.
Subretinalna i subhoroidalna krvarenja	Vid se naglo smanjuje, u vidnom polju se pojavljuje skotom. Oftalmoskopija otkriva fokus s nejasnim obrisima.
Hemoragično odvajanje mrežnice	Vid se naglo smanjuje, u vidnom polju se pojavljuje skotom. Oftalmoskopija otkriva patološki fokus u području mrežnice.

Liječenje neuroretinitis

Konzervativna terapija može uključivati različite lijekove, što ovisi o uzroku neuroretinita.

Ako je potrebno širenje zjenica, propisuju se cikloplegični i midrijatički lijekovi:

• 1% tropikamid - 2 kapi dva puta dnevno, tijekom tjedan dana;
• 1% fenilefrin 2 kapi dva puta dnevno tijekom jednog tjedna.

Glukokortikosteroidi se koriste za blokiranje upalnog odgovora kod neuroretinitisa, smanjenje propusnosti kapilara, inhibiranje proizvodnje prostaglandina, usporavanje procesa proliferacije:

• 0,1% deksametazon 2 kapi. 4-5 puta dnevno;
• 0,4% deksametazon jednom dnevno 1,2-2 mg ispod konjunktive ili 2-2,8 mg parabulbarno;
• Prednizolon 5 u dozi od 30-80 mg dnevno oralno (ujutro) s daljnjim postupnim smanjenjem doze tijekom 10 dana (indicirano kod redovito ponavljajućeg neuroretinitisa, sistemskih patologija);
• Metilprednizolon 250-1000 mg dnevno intravenski kap po kap tijekom 4-5 dana (ako je lokalno liječenje neučinkovito ili postoji teška korioretinalna upala s rastućom prijetnjom gubitka vidne funkcije ili kod bilateralnog neuroretinitisa povezanog sa sistemskim patologijama).

Kod neuroretinitisa uzrokovanog infektivnim procesima indicirana je antibiotska terapija:

• 0,3% Tobramicin 2 kapi. 5 puta dnevno;
• 0,3% ciprofloksacin 2 kapi. 5 puta dnevno tijekom tjedan dana;
• Levofloksacin ili Moksifloksacin 2 kapi. 5 puta dnevno tijekom tjedan dana;
• Ciprofloksacin 250-500 mg dnevno oralno tijekom tjedan dana;
• Amoksicilin 250-500 mg dnevno oralno tijekom dva tjedna;
• Klindamicin 150 mg oralno 4 puta dnevno tijekom 1-2 tjedna;
• Ceftriakson 1 g dnevno kao intramuskularne injekcije, kura od 1-2 tjedna;
• 30% linkomicin 600 mg dva puta dnevno kao intramuskularne injekcije, kura od 1 tjedna.

Ako je neuroretinitis izazvan virusnom bolešću, propisana je antivirusna terapija:

• Aciklovir 200 mg 5 puta dnevno tijekom tjedan dana;
• Valaciklovir 500 mg tri puta dnevno tijekom tjedan dana.

Ako je neuroretinitis uzrokovan gljivičnim patogenom, prikladna je antifungalna terapija:

• Ketokonazol 200 mg dva puta dnevno oralno, tijekom 1-2 tjedna;
• Flukonazol 150 mg dva puta dnevno tijekom 10 dana.

Kada se neuroretinitis kombinira s povećanim intraokularnim tlakom, propisuju se diuretici:

• Furosemid 40 mg dnevno tri uzastopna dana;
• Furosemid 1% po 2 ml kao intramuskularne injekcije dnevno tijekom 2-3 dana.

Nesteroidni protuupalni lijekovi indicirani su za blokiranje upalne reakcije:

• Diklofenak natrij 25-75 mg dnevno intramuskularno tijekom 5 dana;
• Meloxicam 15 mg dnevno kao intramuskularne injekcije tijekom 5 dana;
• Indometacin 25 mg tri puta dnevno oralno tijekom 2 tjedna.

U kompliciranim slučajevima neuroretinita, sistemskih i često recidivirajućih patologija, nedostatka pozitivnog odgovora na glukokortikosteroidi, moguće je propisati antimetabolite (metotreksat, 5-fluorouracil u subtenonskom prostoru). [ 10 ]

Učinkovitost liječenja procjenjuje se sljedećim pokazateljima:

• Poboljšan vid;
• Uklanjanje upalne reakcije;
• Resorpcija infiltrata;
• Smanjena težina distorzije objekta, fotopsije, skotoma.

Kirurški zahvat nije indiciran za neuroretinitis.

Prevencija

Preventivne mjere treba provoditi za sve osobe koje imaju sklonost razvoju neuroretinita (uključujući genetsku predispoziciju za patologiju):

• Redovito idite na preglede i konzultacije s oftalmologom;
• Izbjegavajte ozljede glave i očiju;
• Nemojte se sami liječiti za bilo kakve zarazne bolesti (uključujući prehladu);
• Održavajte tjelesnu aktivnost, izbjegavajte hipodinamiju;
• Odustani od loših navika;
• Jedite raznoliku, uravnoteženu prehranu;
• Nemojte preopteretiti oči, izbjegavajte dugotrajno provođenje vremena ispred računalnog ekrana ili naprava;
• Dovoljno odmora, spavanje od najmanje 7-8 sati noću;
• Redovito podvrgavajte testovima krvi i urina kako biste procijenili svoje performanse;
• Često šetajte na svježem zraku;
• Izbjegavajte aktivnosti koje uključuju prekomjerno naprezanje vida;
• Redovito posjećujte stomatologa, spriječite razvoj karijesa, parodontitisa.

Osim toga, kako bi se spriječio neuroretinitis, preporučuje se korištenje sunčanih naočala za zaštitu mrežnice od ultraljubičastog svjetla, periodično se provjeravajte sa stručnjacima kako biste uklonili čimbenike rizika.

Prognoza

Prognoza ovisi uglavnom o temeljnom uzroku neuroretinita - odnosno o tijeku osnovne patologije. Neki blagi upalni procesi rješavaju se sami od sebe, a vid se vraća za nekoliko tjedana (mjeseci). U odsutnosti dinamički nestabilnih i sistemskih bolesti (patologija vezivnog tkiva), vidna funkcija se može obnoviti, ali često problem postaje recidivni, zahvaćajući isto ili drugo oko.

Za optimizaciju prognoze potrebno je pravovremeno liječiti akutne i rekurentne patološke procese, ukloniti loše navike, redovito posjećivati specijalizirane stručnjake i provoditi preventivne preglede. [ 11 ]

Ako neuroretinitis prijeđe u kronični oblik, rizik od komplikacija i nuspojava dramatično se povećava.