Virusni hepatitis A

Virusni hepatitis A (zarazni hepatitis, epidemijski hepatitis, Botkinova bolest) je akutna virusna bolest ljudi s fekalno-oralnim mehanizmom prijenosa uzročnika.

Karakterizira ga upala jetre, ciklički benigni tijek, a može biti popraćen žuticom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologija

Glavnu ulogu u razvoju i aktiviranju epidemiološkog procesa ima osoba zaražena HAV virusom. Subklinička, anikterična varijanta bolesti posebno je opasna, kada infekcija prolazi kroz fazu inkubacije i oslobađa virus koji se izlučuje stolicom. Proces oslobađanja uzročnika hepatitisa A u vanjsko okruženje nastavlja se do početnih kliničkih manifestacija bolesti i traje do četiri tjedna. Prva dva tjedna od početka bolesti smatraju se najopasnijima u smislu zaraznosti. Tijekom tog razdoblja virus se može otkriti ne samo u stolici, već i u urinu, spermi, vaginalnom iscjetku i menstrualnoj krvi.

Epidemiologiju hepatitisa A karakterizira jedinstveni mehanizam prijenosa infekcije - fekalno-oralni, koji se provodi putem hrane, vode, kućanstva ili kontakta. Epidemiološke pojave masovnih infekcija također su tipične za hepatitis A, najčešće u ustanovama gdje skupina ljudi istovremeno konzumira kontaminiranu hranu ili kontaminiranu vodu (vrtići, školske kantine itd.). Neki stručnjaci tvrde da postoji i vertikalni, parenteralni put prijenosa hepatitisa A. Doista, u praksi postoje izolirani slučajevi infekcije djeteta tijekom poroda od majke koja je nositelj virusa, kao i infekcija HAV-om tijekom manipulacija injekcijama, ali te se pojave ne mogu smatrati tipičnima.

Hepatitis A se prema dobnim parametrima klasificira kao dječja bolest, budući da je oko 80% zaraženih djeca mlađa od 14 godina; odrasla populacija čini samo 15-20% svih registriranih slučajeva HAV-a.

Prema geografskim parametrima, epidemiologija hepatitisa A izgleda ovako (statistika WHO):

• Visoka epidemiološka razina prevalencije HAV-a uočena je u svim zemljama klasificiranima kao zemlje u razvoju. Loši sanitarni i higijenski uvjeti, nedovoljna epidemiološka kontrola dovode do činjenice da se više od 90% djece zarazi hepatitisom A u ranoj dobi, prije 10 godina. Masovne epidemije bolesti bilježe se prilično rijetko, što se objašnjava činjenicom da je većina odrasle populacije već preboljela HAV i ima snažan imunitet na virus.
• Prosječna epidemiološka razina HAV infekcije zabilježena je u zemljama klasificiranima kao zemlje u razvoju u tranzicijskim gospodarstvima. Značajna poboljšanja sanitarnih i higijenskih standarda i epidemiološke kontrole dovode do činjenice da mala djeca rijetko obolijevaju od hepatitisa A. Međutim, to je ujedno i paradoksalan razlog za HAV bolest kod odraslih koji nemaju imunitet i vrlo su osjetljivi na virus. U takvim zemljama opažaju se periodične epidemije masovne infekcije hepatitisom A.
• Niska razina epidemiološke situacije povezane s HAV-om zabilježena je u svim razvijenim zemljama sa stabilnom socio-ekonomskom situacijom. Slučajevi infekcije bilježe se uglavnom među ljudima u rizičnim skupinama - ljudima bez stalnog prebivališta koji vode asocijalan način života. Oni koji putuju na turistička putovanja u zemlje s visokom epidemiološkom razinom također su u riziku od zaraze hepatitisom A.

Prema najnovijim statistikama WHO-a, više od 1,4 milijuna ljudi diljem svijeta zarazi se hepatitisom A svake godine.

Bolest je odavno prikladno nazvana bolešću prljavih ruku, pa što je veća opća sanitarna i higijenska kultura stanovništva zemlje, to se u njoj bilježi manje slučajeva infekcije virusom HAV.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Uzroci hepatitis A

Uzrok hepatitisa A je prodiranje virusa u stanice jetre, u većini slučajeva putem kontaminirane hrane. Drugi put infekcije je voda kontaminirana otpadnim vodama. Dakle, hrana i netretirana voda, čak i ona koja se koristi za pranje sirovog povrća ili voća, glavni su rezervoar infekcije hepatitisom A. Virus se također može širiti kontaktom, na primjer, u okruženju osoba zaraženih HAV-om. Sljedeće situacije mogu izazvati infekciju:

• Jedenje hrane koju je pripremila osoba zaražena hepatitisom A (osobito ako osoba ne pere ruke nakon korištenja toaleta).
• Konzumiranje prehrambenih proizvoda (povrće, voće) opranih netretiranom vodom kontaminiranom virusom.
• Jedenje hrane koju je pripremila osoba koja nije oprala ruke nakon mijenjanja pelena ili mijenjanje pelena djetetu zaraženom hepatitisom A.
• Jedenje sirovih morskih plodova (kamenice, dagnje, drugi mekušci) koji žive u vodama zaraženim virusima, uključujući otpadne vode.
• Homoseksualni (analni) seksualni kontakt s osobom zaraženom virusom.

Virus hepatitisa HAV osjeća se odlično u vodenom, tekućem okruženju i ne boji se kiselosti. Nakon konzumiranja kontaminirane hrane ili vode, patogen HAV ulazi u gastrointestinalni trakt, koji sigurno prolazi i apsorbira se u krv. Tako hepatitis A ulazi u jetru i započinje svoj patološki učinak na hepatocite. Virioni se brzo razmnožavaju u stanicama organa, napuštaju ih i izlučuju se kroz žučne kanale u crijevo. Upala jetre i njezino oštećenje uzrokovani su aktivnim imunološkim odgovorom, kada T-limfociti ulaze u borbu protiv identificiranih oštećenih, a stoga podložnih uništenju, hepatocita. Razina bilirubina koja se nalazi u stanicama jetre povećava se, on prodire u krvotok, bojeći kožu u nijansu žutice karakterističnu za hepatitis. Zaražene stanice umiru, izazivajući upalni proces, disfunkciju jetre i sam hepatitis.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Patogeneza

Hepatitis A smatra se jednom od najčešćih zaraznih bolesti na svijetu. Do kraja 19. stoljeća bolest se nazivala kataralnom žuticom i povezivala s upalnim procesom u žučnim kanalima. Infektivnu etiologiju hepatitisa A identificirao je veliki kliničar S. P. Botkin, od tada je taj koncept vodeći u praksi dijagnosticiranja i liječenja hepatitisa, a tek je 1973. godine patogen specificiran i identificiran. Virus HAV (hepatitis A) pripada skupini malih pikornavirusa kojima nedostaje lipoproteinski sloj, s jednolančanom strukturom RNA. Patogen je vrlo otporan na učinke različitih čimbenika i može perzistirati u okolišu nekoliko mjeseci na ugodnoj sobnoj temperaturi. Čak i kada je smrznut, virus ne gubi održivost 1,5-2 godine, a njegova kiselootporna ljuska pomaže u prevladavanju zaštitnih sekreta želuca i prodiranju u jetru. Osoba koja je preboljela hepatitis A održava stabilan imunitet na virus doživotno.

Infekcija se može inaktivirati kuhanjem ili kuhanjem na pari, a upotreba dezinficijensa - kloramina, formalina i ultraljubičastog zračenja omogućuje neutralizaciju virusa hepatitisa A.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Simptomi hepatitis A

Simptomi hepatitisa A povezani su s tijekom bolesti. HAV može imati različite tipove i javlja se u tri oblika, među kojima su sljedeći:

Vrste:

1. Tipični hepatitis A, koji se klasično razvija sa svim karakterističnim simptomima, uključujući žuticu.
2. Hepatitis A je atipičan, karakteriziran ikteričnim stadijem i kroničnim tijekom.

Obrasci:

1. Najčešći je blagi oblik.
2. Trećini pacijenata (28-30%) dijagnosticira se umjereni oblik.
3. Najrjeđi oblik hepatitisa A je teški (ne više od 3% slučajeva).

Simptomi hepatitisa A također mogu varirati i ovise o tijeku bolesti:

1. Ciklični, akutni.
2. Ponavljajući, dugotrajan, produžen.
3. Kronično, uporno.
4. Agresivan, praćen kolestatskim simptomima (sindrom).

U kliničkom i biokemijskom smislu, manifestacije HAV-a podijeljene su u sljedeće sindrome:

1. Citoliza, karakterizirana naglim porastom izravnog bilirubina i naglim skokom razine ALT-a (alanin aminotransferaze) u krvi pacijenta.
2. Kolestaza, koju također karakterizira povećanje razine bilirubina u krvi, kao i povećanje količine alkalne fosfataze i kolesterola.
3. Mezenhimalni upalni sindrom, koji je popraćen visokim ESR-om, razinom gama globulina i smanjenjem razine sublimata u krvi.
4. Teški hepatoprotektivni sindrom, kada se razina albumina i fibrinogena u krvi naglo smanji i razvije se zatajenje jetre (encefalopatija).

Od početka infekcije do prvih kliničkih simptoma može proći 2-4 tjedna; simptomi hepatitisa A mogu biti sljedeći:

Blagi hepatitis A:

• Predikterično razdoblje (3-7 dana):
  • Blagi porast tjelesne temperature, od 37,2 do 37,7 stupnjeva u prva 2-3 dana bolesti.
  • Moguć je povremeni osjećaj mučnine, povraćanje.
  • Plitak, nemiran san.
  • Osjećaj bolne boli u području jetre, u desnom hipohondriju.
  • Dispepsija, nadutost.
  • Urin i stolica postaju atipične boje - urin potamni, stolica postaje depigmentirana.
• Razdoblje žutice (od 7 do 10 dana):
  • Postupno bojenje kože, bjeloočnice žućkaste nijanse. Žutica obično počinje s bjeloočnicama i širi se po tijelu od vrha do dna.
  • Poboljšanje stanja, smirivanje boli u desnom hipohondriju.
• Faza oporavka:
  • Normalizacija funkcije jetre, vraćanje njezine normalne veličine.
  • Preostali učinci blagog umora nakon fizičkog napora.

Simptomi umjerenog hepatitisa A:

• Slab apetit.
• Subfebrilna tjelesna temperatura.
• Smanjena količina urina.
• Povećanje jetre.
• Jaka bol u području jetre.
• Potamnjenje urina i promjena boje stolice.
• Izražena žutica koja traje do 21 dan.
• Razdoblje oporavka je dulje nego kod blagog oblika - do 2 mjeseca.

Teški hepatitis A (rijetko se dijagnosticira):

• Iznenadni početak bolesti i brzo pogoršanje simptoma.
• Visoka tjelesna temperatura - do 39 stupnjeva.
• Nedostatak apetita, hrana uzrokuje povraćanje.
• Kada se pojavi žutica, simptomi ne jenjavaju, već naprotiv, postaju izraženiji.
• Pojavljuju se svi znakovi opće intoksikacije tijela - glavobolje, vrtoglavica.
• Bol u mišićima i zglobovima.
• Krvarenja ispod kože (hemoragična), krvarenje iz nosa.
• Osip.
• Nedostatak poriva za mokrenjem.
• Hepatomegalija, splenomegalija.

Dijagnostika hepatitis A

Dijagnostičke mjere podijeljene su u dvije vrste:

• Specifični – detekcija virusa, njegovih viriona i imunoloških antitijela.
• Nespecifično – određivanje stanja jetre i stupnja oštećenja hepatocita.

Dijagnoza hepatitisa A uključuje anamnezu, vizualni pregled pacijenta, palpaciju desnog hipohondrija. Procjenjuje se izgled pacijenta - boja jezika, bjeloočnica, kože, bilježi se razina tjelesne temperature.

Kao laboratorijske dijagnostičke metode široko se koriste enzimski imunološki test i biokemijska analiza krvi. Kao nespecifična metoda koristi se određivanje parametara metabolizma proteina, aktivnosti enzima te razine albumina i bilirubina.

Popis laboratorijskih testova koji otkrivaju hepatitis A i upalu jetre:

• Imunofermentogram za određivanje antitijela na virus (HAV-IgM, IgA), koja se mogu odrediti samo tijekom akutnog razdoblja bolesti.
• Biokemijske studije za određivanje razine enzima citolize jetre - AST (aspartat transferaza), ALT (alaminotransferaza), Gama GT ili gama-glutamil transferaza, alkalna fosfataza, LDH (laktat dehidrogenaza).
• Određivanje razine izravnog i neizravnog bilirubina.
• Test koji određuje protrombinski indeks, koji pokazuje brzinu zgrušavanja krvi.
• Kompletna krvna slika.
• Koagulogram.
• Opća analiza urina.

Dijagnoza hepatitisa A može biti teška u slučaju asimptomatskog tijeka bolesti (anikterični oblik). Markeri koji pomažu u identifikaciji virusa su antitijela imunološkog sustava - IgM, koja se najčešće mogu otkriti samo u akutnom tijeku bolesti, češće se određuju IgG antitijela, što je pokazatelj rekonvalescencije, odnosno obnavljanja funkcije jetre nakon infekcije. Također, u početnom razdoblju bolesti (prodromalnom) važno je razlikovati hepatitis i enterovirusnu infekciju, ARVI, budući da se i ovi nozološki oblici manifestiraju povišenom temperaturom i znakovima dispepsije. Međutim, virus influence karakteriziraju neurotoksični i kataralni simptomi, a hepatitis se obično manifestira hepatomegalijom i promjenama u funkciji jetre.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Liječenje hepatitis A

Terapijska strategija za hepatitis A najčešće se ograničava na posebnu blagu dijetu, koja uključuje ograničavanje masti i dodavanje ugljikohidrata. U pravilu se radi o propisivanju dijete br. 5 prema Pevzneru. Korisni su i mirovanje u krevetu, smanjena tjelesna aktivnost i stres te obilje tekućine. Za ublažavanje simptoma, liječenje hepatitisa A uključuje upotrebu koleretskih lijekova, infuzija, hepatoprotektora i antispazmodika. Strategija i taktičke akcije HAV terapije mogu se sistematizirati i prikazati na sljedeći način:

Osnovne aktivnosti	Režim mirovanja u krevetu
	Dijeta, specifična terapijska prehrana (tablica br. 5). U akutnom razdoblju bolesti i kod umjerenog hepatitisa indicirana je dijeta br. 5a
Detoksikacijske mjere za čišćenje gastrointestinalnog trakta i jetre	Namjena enterosorbenata - polifepan, enterosgel, lignosorb
Detoksikacijske mjere za čišćenje krvi putem mokraćnog sustava, bubrega	Obilna alkalna pića (mineralna voda, svježe cijeđeni povrtni i ne-kiseli voćni sokovi). Moguća je upotreba lijekova - diuretika, kao i glukokortikosteroida.
Detoksikacijske mjere za uklanjanje toksina kroz kožu	Toplina, redovite kupke, tuširanje, njega kože za aktiviranje znojenja i mikrocirkulacije krvi
Neutralizacija hipoksije tkiva organa, lipidna peroksidacija	Svrha antioksidansa su vitamini E, A, C, PP, Essentiale, Riboxin
U težim slučajevima bolesti indicirane su metode ekstrakorporalne detoksikacije.	Plazmafereza, plazmasorpcija, hemosorpcija, hemoksigenacija
Mjere koje pomažu u ispravljanju proteinskih funkcija jetre i njezine regeneracije	Aminokiseline, albumin, plazma intravenozno Vitaminska i mineralna terapija (oralno, injekcijom) Pripravci koji sadrže kalij
Neutralizacija nekroze i fibroze jetrenog tkiva	Propisivanje inhibitora proteinaze - Gordox, Contrikal, hormonski lijekovi
Olakšanje koleostaze	Propisivanje ursodeoksikolne kiseline i drugih vrsta kiselina iz ove skupine, pripravaka koji je sadrže - ursofalk, henofalk, taurofalk. Primjena enterosorbenata. Tubaž ili propisivanje koleretičnih sredstava.
Liječenje hepatitisa A u svrhu korekcije hemostaze	Recepti prema podacima koagulograma
Korekcija funkcija gastrointestinalnog trakta, bilijarnog sustava	Propisivanje probiotika, prebiotika, enzima

Prevencija

Preventivne mjere protiv mnogih virusnih bolesti uključuju osobnu higijenu. Ako su nos i usta osjetljivi na infekciju virusom gripe, kroz koje patogen može ući u tijelo, tada je prevencija hepatitisa A čisto oprane ruke, jer nije slučajno da je HAV nazvan "bolest prljavih ruku". Kao i u slučaju drugih crijevnih bolesti, preventivne mjere uključuju preradu prehrambenih proizvoda, pročišćavanje ili prokuhavanje vode i pridržavanje najjednostavnijih pravila sanitarnih i higijenskih standarda. U tom smislu, učinkoviti nisu samo osobni preventivni napori, već i sustavno testiranje, obrada vode za piće, procjena čistoće i sigurnosti prehrambenih proizvoda od strane sanitarnih i epidemioloških službi na razini državnih programa.

Osim toga, prevencija hepatitisa A je medicinski pregled stanovništva i promatranje osoba koje dolaze u kontakt s pacijentima zaraženim virusom HAV. Praćenje stanja kontakata provodi se 30-35 dana uz obvezno tjedno bilježenje kliničkih simptoma, provjeru aktivnosti ALT-a (biokemijski test krvi), otkrivanje antitijela na virus (imunoenzimski test). Ako su kontakti trudnice i djeca mlađa od 12-14 godina, indicirano je uvođenje profilaktičke doze imunoglobulina. Najučinkovitijom metodom prevencije u cijelom svijetu smatra se pravovremeno cijepljenje protiv hepatitisa A, posebno u područjima s povećanom epidemiološkom razinom infekcije.

Ostale preporuke za prevenciju nisu teške za provedbu:

• Temeljito operite ruke, po mogućnosti sapunom, nakon svakog posjeta privatnom ili javnom WC-u.
• Sirovo povrće i voće temeljito operite, po mogućnosti prokuhanom vodom ili, u ekstremnim slučajevima, dugo tekućom vodom.
• Ako je moguće, preporučljivo je povrće i voće preliti kipućom vodom, posebno ako je namijenjeno djeci.
• Koristite sirovu vodu samo iz čistih izvora koje su testirale nadležne službe. Ako je izvor vode u nedoumici, vodu treba prokuhati 3-5 minuta.
• Operite ruke svaki put prije pripreme hrane, kao i prije jela.
• Operite ruke nakon posjeta javnim mjestima, nakon putovanja javnim prijevozom.
• Naučite djecu da poštuju pravila osobne higijene.
• Ne kušajte voće i bobice na spontanim tržnicama.
• Izbjegavajte jesti hranu sumnjivog izgleda.
• Redovito provjeravajte higijenske certifikate i rokove trajanja proizvoda kupljenih u trgovinama i supermarketima.
• Ne koristite pribor za jelo ili predmete za osobnu higijenu osoba zaraženih hepatitisom.

Cijepljenje protiv hepatitisa A

Danas se cijepljenje protiv hepatitisa A smatra osnovom preventivnih mjera koje pomažu u zaustavljanju infekcije stanovništva virusom HAV. Cjepivo je neutralizirani virus koji karakterizira visoka imunogenost. Cijepljenje se provodi dva puta s razmakom od šest mjeseci i godinu dana. Imuna antitijela na primijenjeno cjepivo pojavljuju se u tijelu nakon 1,5-2 tjedna, imunološka zaštita nakon cijepljenja traje najmanje šest godina, maksimalno - deset godina.

Vjeruje se da je cijepljenje protiv hepatitisa A učinkovito od vrlo rane dobi, međutim, najčešće se provodi od treće godine života. Cijepljenje je indicirano i za odrasle koji nisu preboljeli HAV te za osobe u skupinama potencijalne infekcije (rizične skupine).

Kategorije ljudi koje su u opasnosti od zaraze hepatitisom A:

• Medicinsko osoblje ustanova za bolničko liječenje koje ima kontakt sa skupinama pacijenata, kao i osoblje bolnica za zarazne bolesti.
• Svi zaposlenici dječjih škola i predškolskih ustanova bez iznimke.
• Zaposlenici koji rade u objektima javne prehrane, kao i osobe koje rade u sustavu vodoopskrbe naseljenih područja.
• Osobe s anamnezom bolesti jetre.
• Ljudi koji planiraju putovanja u zemlje s visokom epidemiološkom razinom infekcije hepatitisom.
• Osobe u kontaktu s oboljelima/nositeljima hepatitisa A (članovi obitelji, rodbina).
• Osobe koje imaju seksualni kontakt sa zaraženim partnerima.

Cijepljenje protiv hepatitisa A preporučuje se i onima koji koriste injekcijske droge i preferiraju homoseksualne seksualne kontakte.

Danas je farmaceutska industrija počela proizvoditi cjepiva koja se mogu koristiti za djecu od godinu dana i stariju.

[ 30 ]

Prognoza

Među svim vrstama hepatitisa, HAV se smatra relativno sigurnim za jetru, štoviše, bolest se može sama riješiti nakon 5-6 tjedana od početka infekcije, što je posebno tipično za akutni oblik hepatitisa. U tom smislu, prognoza za hepatitis A je povoljna, a teške komplikacije smatraju se iznimkom, a ne tipičnom posljedicom. Transformacija HAV-a u fulminantni (brzi) oblik, koja završava smrću pacijenta, izuzetno je rijetka.

Takvi se slučajevi dijagnosticiraju kod pacijenata s anamnezom hepatitisa B i C. Smrtni ishod kod takvih pacijenata posljedica je opće intoksikacije tijela, akutnog zatajenja jetre i opsežne nekroze jetrenog tkiva. Rizik od nepovoljnog ishoda bolesti je nizak i iznosi:

• Djeca mlađa od 10 godina – 0,1%.
• Djeca od 10 do 15 godina – 0,3%.
• Odrasli mlađi od 40 godina – 0,3%.
• Osobe starije od 40 godina – 2,1-2,2%.

Osim toga, prognoza hepatitisa A ovisi o regionalnim epidemiološkim specifičnostima, stanju imunološkog sustava i funkciji jetre osobe u trenutku infekcije virusom. Međutim, HAV u većini slučajeva završava potpunim oporavkom.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]