Wegenerova granulomatoza i oštećenje bubrega

Wegenerova granulomatoza je granulomatozna upala dišnih putova s nekrotizirajućim vaskulitisom malih i srednjih krvnih žila, u kombinaciji s nekrotizirajućim glomerulonefritisom.

Epidemiologija

Wegenerova granulomatoza pogađa muškarce i žene bilo koje dobi s gotovo jednakom učestalošću. Literatura sadrži opise bolesti kod djece mlađe od 2 godine i osoba starijih od 90 godina, ali prosječna dob pacijenata je 55-60 godina. U Sjedinjenim Državama bolest se češće otkriva kod predstavnika bijele rase nego kod Afroamerikanaca. Učestalost Wegenerove granulomatoze, koja se dugo smatrala kazuistički rijetkom bolešću, posljednjih godina brzo raste: početkom 1980-ih incidencija ovog oblika sistemskog vaskulitisa, prema epidemiološkim studijama provedenim u Velikoj Britaniji, iznosila je 0,05-0,07 slučajeva na 100 000 stanovnika, u razdoblju od 1987. do 1989. - 0,28 slučajeva na 100 000 stanovnika, a od 1990. do 1993. - 0,85 slučajeva na 100 000 stanovnika. U Sjedinjenim Državama stopa incidencije je 3 slučaja na 100 000 stanovnika.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Uzroci Wegenerova granulomatoza

Wegenerovu granulomatozu prvi je put opisao H. Klinger 1931. godine kao neobičan oblik nodularnog poliarteritisa. Godine 1936. F. Wegener je identificirao ovu bolest kao neovisni nozološki oblik, a 1954. G. Godman i J. Churg formulirali su moderne kliničke i morfološke kriterije za dijagnozu, uključujući karakterističnu trijadu znakova: granulomatoznu upalu dišnih putova, nekrotizirajući vaskulitis i glomerulonefritis.

Točan uzrok Wegenerove granulomatoze nije utvrđen. Pretpostavlja se da postoji veza između razvoja Wegenerove granulomatoze i infekcije, što neizravno potvrđuju činjenice o čestom nastanku i pogoršanju bolesti u zimsko-proljetnom razdoblju, uglavnom nakon respiratornih infekcija, što je povezano s ulaskom antigena (moguće virusnog ili bakterijskog podrijetla) kroz dišne putove. Veća učestalost pogoršanja bolesti poznata je i kod nositelja Staphylococcus aureusa.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Patogeneza

Posljednjih godina ključna uloga u patogenezi Wegenerove granulomatoze pripisuje se anti-neutrofilnim citoplazmatskim antitijelima (ANCA). Godine 1985. FJ Van der Woude i suradnici prvi su pokazali da se ANCA otkrivaju s visokom učestalošću kod pacijenata s Wegenerovom granulomatozom i sugerirali njihov dijagnostički značaj u ovom obliku sistemskog vaskulitisa. Kasnije su ANCA pronađeni i u drugim oblicima vaskulitisa malih krvnih žila (mikroskopski poliangiitis i Churg-Straussov sindrom), zbog čega se ova skupina bolesti počela nazivati vaskulitisom povezanim s ANCA.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Simptomi Wegenerova granulomatoza

Wegenerova granulomatoza se često javlja kao sindrom sličan gripi, čiji je razvoj povezan s cirkulacijom proinflamatornih citokina, moguće nastalih kao posljedica bakterijske ili virusne infekcije koja prethodi prodromalnom razdoblju bolesti. U tom razdoblju većina pacijenata ima tipične simptome Wegenerove granulomatoze: vrućicu, slabost, malaksalost, migrirajuću artralgiju u velikim i malim zglobovima, mialgiju, anoreksiju, gubitak težine.

Prodromalno razdoblje traje oko 3 tjedna, nakon čega se pojavljuju glavni klinički znakovi bolesti.

Simptomi Wegenerove granulomatoze, kao i kod drugih vaskulitisa malih krvnih žila, odlikuju se značajnim polimorfizmom povezanim s čestim oštećenjem krvnih žila kože, pluća, bubrega, crijeva i perifernih živaca. Učestalost ovih organskih manifestacija varira ovisno o različitim oblicima vaskulitisa malih krvnih žila.

Dijagnostika Wegenerova granulomatoza

Dijagnoza Wegenerove granulomatoze otkriva niz nespecifičnih laboratorijskih promjena: povećanu sedimentaciju eritrocita (ESR), neutrofilnu leukocitozu, trombocitozu, normokromnu anemiju i u malom postotku slučajeva eozinofiliju. Karakteristična je disproteinemija s povišenim razinama globulina. Reumatoidni faktor se otkriva u 50% pacijenata. Glavni dijagnostički marker Wegenerove granulomatoze je ANCA, čiji titar korelira sa stupnjem aktivnosti vaskulitisa. Kod većine pacijenata nalazi se c-ANCA (prema proteinazi-3).

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Liječenje Wegenerova granulomatoza

U prirodnom tijeku bez terapije, ANCA-povezani vaskulitis ima nepovoljnu prognozu: prije uvođenja imunosupresivnih lijekova u kliničku praksu, 80% pacijenata s Wegenerovom granulomatozom umrlo je u prvoj godini bolesti. Početkom 1970-ih, prije široke upotrebe citostatika, stopa preživljavanja od 5 godina bila je 38%.

Primjenom imunosupresivne terapije, prognoza Wegenerove granulomatoze se promijenila: primjena agresivnih terapijskih režima omogućuje postizanje učinka kod 90% pacijenata, od kojih 70% doživljava potpunu remisiju s obnavljanjem bubrežne funkcije ili njezinom stabilizacijom, nestankom hematurije i ekstrarenalnih znakova bolesti.

Prognoza

Prognozu Wegenerove granulomatoze prvenstveno određuje težina oštećenja pluća i bubrega, vrijeme početka i režim liječenja. Prije upotrebe imunosupresivnih lijekova, 80% pacijenata umrlo je unutar prve godine bolesti. Preživljavanje je bilo kraće od 6 mjeseci. Monoterapija glukokortikoidima, suzbijajući aktivnost vaskulitisa i oštećenja gornjih dišnih putova, povećala je očekivano trajanje života pacijenata, ali je bila neučinkovita kod oštećenja bubrega i pluća. Dodavanje ciklofosfamida terapiji omogućilo je postizanje remisije kod više od 80% pacijenata s plućno-renalnim sindromom u kontekstu Wegenerove granulomatoze.

Prognostički čimbenici vaskulitisa povezanog s ANCA uključuju razinu kreatinina prije liječenja i hemoptizu. Hemoptiza je nepovoljan prognostički znak za preživljavanje pacijenata, a koncentracija kreatinina u krvi na početku bubrežnog procesa odlučujući je čimbenik rizika za razvoj kroničnog zatajenja bubrega. U pacijenata s koncentracijom kreatinina u krvi manjom od 150 μmol/L, 10-godišnje preživljavanje bubrega iznosi 80%. Glavni morfološki čimbenik za povoljnu prognozu je postotak normalnih glomerula u biopsiji bubrega.

Glavni uzroci smrti kod pacijenata s Wegenerovom granulomatozom u akutnoj fazi bolesti su generalizirani vaskulitis, teško zatajenje bubrega i infekcije.

[ 24 ], [ 25 ]