Distalni ugriz u djece i odraslih

Neispravno pozicioniranje gornje i donje čeljusti s otežanim zatvaranjem denticije čest je ortodontski problem, a najčešći tip patološke okluzije je distalna okluzija (šifra K07.20 prema MKB-10).

Epidemiologija

Prema statistikama WHO -a, među belcima s problemima okluzije učestalost distalne okluzije kostura iznosi 38%, a u crnaca - ne više od 20%. Prema drugim podacima, otkrivanje prognatske distalne okluzije u populaciji ne prelazi 26%.

Istodobno, ova vrsta malokluzije u 80-85% slučajeva opaža se u djetinjstvu - tijekom nicanja mliječnih zuba i njihove zamjene trajnim. I samo u 15-20% slučajeva distalni zagriz nastaje kod odraslih. [1]

Uzroci distalna okluzija

Anatomski uzroci  malokluzije  u obliku distalne okluzije mogu se povezati s:

• s povećanjem veličine gornje čeljusti - makrognatija (gnathos na grčkom - čeljust);
• s  prekomjernim razvojem gornje čeljusti (gornja prognoza)  i njezinim naprijed produženjem, u kojem se primjećuje izbočenje gornjih frontalnih zuba;
• s mandibularnom mikrognatijom, hipoplazijom, mikrogenijom ili  nerazvijenošću donje čeljusti  (što se na latinskom naziva mandibula);
• s položajem donje čeljusti produbljenom u usnu šupljinu s pravilnim položajem gornje čeljusti - mandibularna retrognatija;
• s istodobnom retrognacijom donje čeljusti i prognozom gornje;
• sa stražnjim odstupanjem zubnog luka donje čeljusti ili stražnjim položajem njegova alveolarnog nastavka - mandibularnom alveolarnom retruzijom.

Mnogi od navedenih nedostataka denticije posljedica su nepravilnog formiranja visceralnog (lica) kostura tijekom intrauterinog razvoja. Osim toga, kongenitalni skeletni (čeljusni) distalni i mezijalni zagriz (kod kojeg je, naprotiv, gornja čeljust nedovoljno razvijena, a donja čeljust gurnuta prema naprijed) ima ustavno naslijeđen karakter i može se promatrati u rodu. [2], [3]

Duboki distalni ugriz u djeteta može biti posljedica:

• obostrani palatinski rascjepi -  kongenitalna nesraslina nepca , kao i alveolarni nastavak gornje čeljusti i usne;
• urođena donja mikrognatija, koja je izolirana u samo 20% slučajeva, što je znak velikog broja sindromskih poremećaja s različitim stupnjevima zaostajanja u razvoju, osobito sindroma Marfana, Seckela, Noonana, Aperta, Crusona, Pierrea Robina, trisomije 13 ( Patauov sindrom ), hemifacijalne mikrosomije,  sindrom mačjeg plača , maksilofacijalna disostoza ( Tricher Collinsov sindrom ) itd.  [4], [5]

Pročitajte i:

• Anomalije i deformiteti čeljusti
• Pogrešan ugriz kod djeteta

Distalna okluzija u odraslih može nastati zbog maksilofacijalnih ozljeda ili patoloških prijeloma čeljusti i / ili njihovih alveolarnih dijelova s anamnezom kroničnog osteomijelitisa ili fibroznog osteitisa, kao i zbog degenerativnih promjena u  temporomandibularnom zglobu  (na primjer, s deformirajućim osteoartritisom )...

Faktori rizika

Stvarni i mogući čimbenici rizika za nastanak distalne okluzije uključuju:

• nasljednost, odnosno prisutnost ove ortodontske patologije u obiteljskoj povijesti;
• patologije trudnoće i različiti teratogeni učinci na fetus, koji povećavaju vjerojatnost kongenitalnih nedostataka lubanje lica;
• nepravilno umjetno hranjenje u djetinjstvu, produljena uporaba dude;
• disfagija (poremećaji gutanja);
• navika sisanja djetetovog palca, jezika ili usne;
• anomalija jezika (glosoptoza) ili skraćivanje frenuma;
• nepravilno nicanje mliječnih zuba i kršenje njegova slijeda;
• kronično povećanje tonzila i adenoida;
• uobičajeno disanje na usta;
• promjene zuba - rani gubitak prvih stalnih kutnjaka ili sjekutića;
• abnormalni rast trajnih sjekutića;
• ozljede kostiju lica, čeljusti i zuba;
• slabost žvakaćih i orbikularnih (kružnih) mišića usta.

Patogeneza

Ortodonti patogenezu distalne okluzije objašnjavaju abnormalnostima gena ili urođenom neravnotežom visceralnog kostura, koje se očituju u pomaku gornje čeljusti prema naprijed (pomaknutost) ili pomaku prema natrag (retrognatija) donje čeljusti na način da gornja zubi su napred napred napred.

Osim toga, mehanizam nastanka čeljusne prognatije-retrognatije u male djece može biti posljedica navedenih fizioloških i funkcionalnih čimbenika. Dakle, u dojenčadi je donja čeljust u početku pomaknuta malo unatrag, a zatim - s početkom pojave prvih mliječnih zubića - zauzima normalan položaj; hranjenje na bočicu ne stavlja potreban stres na žvačne mišiće, pa zbog toga donja čeljust može ostati nedovoljno razvijena s fiksacijom mandibularne retrognatije. U ovom slučaju situacija se pogoršava kada je to nasljedna ustavna značajka visceralne lubanje. [6]

Što se tiče disanja na usta, ono utječe na položaj jezika u usnoj šupljini: ne može obavljati potpornu funkciju za gornji zubni luk, a tijekom stvaranja djetetovog zuba to dovodi do bočnog suženja gornje čeljusti, njegova prognoza i naknadni otklon gornjih sjekutića prema naprijed...

Simptomi distalna okluzija

Postoje takvi vanjski i ortodontski simptomi nepravilnog zatvaranja zuba s distalnom okluzijom, kao što su:

• prednji frontalni pomak gornje čeljusti;
• proširenje gornjeg zubnog luka i skraćivanje prednjeg dijela donjeg zubnog luka;
• pomak donje čeljusti prema natrag ili pomak prema unutra (retruzija) donjih sjekutića;
• preklapanje donjeg zubnog luka gornjim prednjim zubima;
• povećanje međuokluzalnog jaza između gornjih i donjih prednjih zuba, što sprječava normalno zatvaranje denticije;
• pritisak reznih rubova donjih sjekutića na sluznicu tvrdog nepca.

S dubokim distalnim zagrizom donji dio lica se skraćuje, a zubi gornjeg reda mogu gotovo potpuno zakloniti donju denticiju.

Očiti vanjski znakovi prognatičke distalne okluzije: dio lica lubanje je konveksan; brada je nagnuta i gurnuta unatrag; može postojati dvostruka brada; donja usna i nazolabijalni nabori su zaglađeni, a nabor između brade i donje usne dubok; gornja usna se skraćuje, a pri osmijehu alveolarni nastavak gornje čeljusti viri prema van. Također, u pacijenata s superiornom prognozom mogu postojati praznine (tri) između krunica gornjih prednjih zuba. [7]

A uz snažno izbočenu gornju čeljust, usta pacijenata su stalno otvorena (zbog nemogućnosti zatvaranja usana), a donja usna može biti iza gornjih sjekutića.

Obrasci

Vrste ili vrste distalnog zagriza koje su identificirali stručnjaci ovise o prirodi anomalije: to može biti čeljust, a s abnormalnim položajem gornje čeljusti (prognatija) definira se kao prognatski distalni zagriz.

Postoji i dento-alveolarni tip distalne okluzije: kada postoji prednji nastavak maksilarnog zubnog luka i / ili alveolarni nastavak (alveolarna prognatija), ili su gornji sjekutići nagnuti prema naprijed. Isti tip zagriza dijagnosticira se kada se mandibularni zubni luk ili alveolarni dio donje čeljusti odmaknu unatrag ili dođe do odstupanja prednjih donjih zuba u usnu šupljinu.

Osim toga, može postojati kombinirani zagriz - dentoalveolarni.

Kad se, kada su zubi zatvoreni, gornji sjekutići preklapaju krunice donjih sjekutića za više od trećine, utvrđuje se duboka distalna okluzija. A distalni otvoreni zagriz karakterizira odsutnost zatvaranja dijela gornjih i donjih kutnjaka i prisutnost velikog okomitog razmaka između njihovih žvakaćih površina. [8]

Komplikacije i posljedice

Glavne negativne posljedice i komplikacije u prisutnosti distalne okluzije, a osobito u slučajevima duboke ili otvorene distalne okluzije očituju se:

• Poteškoće pri grickanju i žvakanju (i naknadni problemi sa želucem zbog nedovoljnog žvakanja krute hrane)
• poteškoće pri gutanju;
• funkcionalni poremećaj temporomandibularnog zgloba (s boli pri otvaranju usta i krckanjem pri žvakanju);
• trauma mekog nepca s donjim sjekutićima;
• hipertoničnost žvačnog mišića i  bruksizam ;
• povećano stvaranje  zubnog kamenca ;
• povećano brisanje stražnjih kutnjaka i njihovo propadanje;
• problemi s artikulacijom i dikcijom.

Dijagnostika distalna okluzija

Dijagnostika započinje vizualnim pregledom zuba i čeljusti pacijenta, ispravljanjem njegovih pritužbi i uzimanjem anamneze.

Provođenjem teleradiografije (ili računalne 3D cefalometrije) i odgovarajućim mjerenjima utvrđuju se anatomski parametri lubanje lica i zuba: visina lica; veličina nasolabijalnog kuta; omjer položaja gornje i donje čeljusti u odnosu na prednji dio baze lubanje; kutevi nagiba alveolarnih procesa čeljusti, samih zuba i njihove okluzijske ravnine.

Instrumentalna dijagnostika također uključuje:

• ortopantomogram - panoramska rendgenska snimka maksilofacijalne regije ;
• računalna ili magnetska rezonancija  maksilofacijalne regije ;
• proučavanje tonusa mišića čeljusti (elektromiografija).

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza temeljena na podacima cefalometrijske analize trebala bi jasno odrediti vrstu malokluzije kako bi se odabrala optimalna metoda za njezinu korekciju.

Liječenje distalna okluzija

Za ispravljanje distalne okluzije postoje različite modifikacije ortodontskih struktura i uređaja. Prije svega, sa dentalno-alvelarnim tipom distalne okluzije ugrađuju se aparatići za ispravljanje položaja zuba i zuba kod djece (nakon zamjene mliječnih zuba trajnim), adolescenata i odraslih.

Nadalje, u aparatićima za zube koji pritiskaju zubnu ploču, za distalnu okluziju skeletnog tipa koristi se pojedinačno proizveden višeslojni luk. Pomoću nje možete ispraviti nedostatke zubnog niza, često popraćene prognacije. Aparatić za zube i omča nose se stalno i dugo, a nakon uklanjanja kako bi se konsolidirali rezultati korekcije, uklonjiva ili nepomična ograničenja postavljaju se na unutarnju površinu zuba neko vrijeme: ortodontske retencijske ploče ili ortodontske udlage ( držači).

A kako bi se promijenio nenormalan nagib frontalnih zuba gornjeg reda i potaknuo orbikularni mišić, za djecu se prakticira ugradnja vestibularnih ploča.

Umjesto ploča, ponekad se koristi trenažer za distalnu okluziju zubno-alvelarnog tipa, a to je silikonski aparatić za nošenje, postavljen na zube radi njihovog ispravnog pozicioniranja. Prije ortodontskog liječenja (budući da se postavljanje aparatića za zube provodi samo za trajne zube), djeci s problemima zagriza može se postaviti šestorka za ortodonciju od šeste godine (s početkom razdoblja mješovitog zagriza). [9]

U nekim slučajevima distalne okluzije podrijetla čeljusti tijekom rasta visceralne lubanje, moguće je liječiti distalnu okluziju bez operacije. Za to se mogu koristiti funkcionalni ortodontski aparati za distalnu okluziju:

• bionatori (Balters i Janson), koji se sastoje od ploča i lukova, čiji podesivi učinak sile doprinosi povećanju tijela i grana donje čeljusti i njezinom prednjem pomaku;
• funkcionalni Frenkel regulator (dvije izmjene), koji se koristi za ispravljanje ove povrede okluzije tijekom aktivnog rasta djece na kraju razdoblja nicanja mliječnih zuba i na početku njihove zamjene trajnim;
• Herbstovi i Katzovi aparati podržani zubima koji stimuliraju rast donje čeljusti ispravljajući kontrakciju orofacijalnih mišića;
• stacionarni uređaj Forsus za gornju i donju denticiju, koji vam omogućuje da istodobno pomaknete izbočene gornje sjekutiće unatrag i povučete donje zube prema naprijed kod adolescenata;
• Polukruti uređaj za ispravljanje s dvostrukom silom za duboku distalnu okluziju s mandibularnom retrognacijom, fiksiran na oba zubna luka. Slično, uporaba uređaja Twin Block - TwinBlock za distalnu okluziju s hipoplazijom mandibule; dizajn je pričvršćen na zubne lukove tako da se osigurava prednji položaj donje čeljusti i normalizira okluzijski odnos denticije. [10]

Može li se distalna okluzija ispraviti poravnačima ili ljuskicama? Zapravo, prozirni poravnavači napravljeni iz dojma pacijentove čeljusti modernizirani su poravnavači i mogu popraviti denticiju bez utjecaja na alveolarni greben gornje čeljusti. Stoga ti zubni ulošci (nošeni danonoćno, uklonjeni prije jela) mogu pomoći u smanjenju prednjeg nagiba gornjih sjekutića. [11]

No ljuskice koje poboljšavaju izgled prednjih zuba ne ugrađuju se na distalnu okluziju: ovo je estetski stomatološki postupak koji ne može izravnati abnormalno lociranu denticiju. Njihova ugradnja može se izvesti tek nakon ortodontskog liječenja, na primjer, za promjenu oblika krunica prednjih zuba u prisutnosti velikih međuzubnih prostora.

Kirurško liječenje, operacije

Prema stranim kliničkim statistikama, kirurško liječenje distalne okluzije provodi se u oko 5% bolesnika sa skeletnim tipom prognatskog ugriza s izraženim maksilofacijalnim defektima, ankilozom i degenerativnim promjenama u temporomandibularnom zglobu. [12]

U ortognatskoj kirurgiji prakticira se operacija distalne okluzije koja ima za cilj ispravljanje patoloških promjena u denticiji - prognatije ili mikrognatije, koje su rijetko podložne liječenju aparatićima, pločama i drugim uređajima za ispravljanje okluzije.

Oralne i maksilofacijalne operacije izvode se zbog rascjepa usne i nepca, osteotomije gornje čeljusti - s retrotranspozicijom (pomak unatrag) njezinog prednjeg dijela i fiksacijom u željenom položaju (nosači od titana koji se ne mogu ukloniti). U odraslih pacijenata s otvorenom distalnom okluzijom može se izvesti kompaktosteotomija.

U prisutnosti mandibularne retrognatije mogu se koristiti različite metode osteotomije donje čeljusti. [13]

Vježbe za distalnu okluziju

Za normalno funkcioniranje orofacijalnih mišića i temporomandibularnih zglobova preporučuje se izvođenje vježbi za distalnu okluziju i druge poremećaje dentoalveolarnog sustava. Vježbe za žvakanje, pterygoidne, kružne i druge maksilofacijalne mišiće odnose se na miofunkcionalnu terapiju koja pomaže u povećanju učinkovitosti korištenja ortodontskih aparata. [14]

Posebnu miogimnastiku za distalnu okluziju treba raditi svakodnevno - dva puta po pet do deset minuta. Evo nekih glavnih vježbi:

• široko otvaranje i zatvaranje usta (nekoliko ponavljanja);
• maksimalno moguće produženje donje čeljusti prema naprijed;
• snažno ispuhavanje obraza, zadržavanje zraka 10 sekundi i polako ispuhavanje (ova se vježba može izvesti vodom);
• istezanje usana cijevi, a zatim istezanje (kao s osmijehom);
• otmica jezika do baze nepca (sa zatvorenim ustima).

Prevencija

S nasljednim značajkama anatomije visceralne lubanje i u djece sa sindromskim anomalijama čeljusti, koje su urođene i genetski uvjetovane, sprječavanje distalne okluzije je nemoguće.

Stručnjaci smatraju da su glavni preventivni čimbenici za razvoj distalne okluzije u djeteta njegovo prirodno dojenje (i ako je umjetno, onda pravilno organizirano), odbijanje dude, odvikavanje od navedenih navika itd. Potrebno je liječiti u vrijeme sve što može spriječiti dijete da slobodno diše kroz nos.

Prognoza

Kod dentalno-alveolarnog tipa distalne okluzije, prognoza u vezi s rezultatima ortodoncije aparata je mnogo bolja nego kod tipa čeljusti, kada je potrebno posegnuti za ortognatskom operacijom.

Kod odraslih osoba vrlo je teško, dugotrajno i skupo ispraviti nedostatke u denticiji, a još je teže predvidjeti ishod njihove korekcije.