Hipoplazija lijeve vertebralne arterije

Poremećaj moždane cirkulacije, koji se manifestira simptomima vertebrobazilarnog deficita, može biti posljedica poremećaja kao što je hipoplazija lijeve vertebralne arterije. To je kongenitalna anomalija koja se sastoji u nerazvijenosti vertebralnih arterijskih žila - članova arterijskog sustava - tzv. resičastog kruga, koji opskrbljuje krvlju moždane strukture. Kod ove patologije, vaskularni lumen je sužen u području gdje žila prelazi u koštani kanal, što uzrokuje poremećaj opskrbe mozga krvlju. [ 1 ]

Epidemiologija

Hipoplazija lijeve vertebralne arterije znači sužavanje njezina unutarnjeg promjera na manje od 2 mm. Iako ne postoji univerzalno prihvaćeni pokazatelj: neki stručnjaci smatraju smanjenje promjera manje od 3 mm znakom hipoplazije, iako se to javlja kod najmanje 6% zdravih pacijenata.

Mjerenja dijametralne veličine standardno se izvode u V2 segmentu, najpogodnijem dijelu vertebralne arterije, što daje minimalne pogreške mjerenja.

Primjećuje se da se najintenzivniji razvoj vertebralnih arterija događa kod djece u razdobljima od 5-7 i 7-9 godina. Promjer tih žila je približno stabilan do pete godine života - od 1,1 do 2 mm.

U medicini se hipoplazija vertebralne arterije smatra jednim od znakova nediferencirane displazije vezivnog tkiva. Nema podataka o učestalosti patologije kod pacijenata s genetskim poremećajima vezivnog tkiva.

Tijekom magnetske rezonantne angiografije s kontrastom, hipoplazija desne i lijeve vertebralne arterije utvrđena je kod otprilike 3% ljudi, a unilateralna hipoplazija kod više od 30% ljudi.

Ultrazvučnim dupleksnim skeniranjem vertebralnih arterija, lijeva hipoplazija dijagnosticirana je u 8% slučajeva.

Problem češće doživljavaju žene nego muškarci (67% naspram 33%). Poremećaj se pretežno javlja u dobi iznad 30 godina.

Uzroci hipoplazije lijeve vertebralne arterije

Vertebralne arterije odvajaju se od subklavijskih arterija i spajaju se u lubanji. Opskrbljuju krvlju sve moždane strukture, dostavljajući hranjive tvari i kisik tkivima.

Najintenzivniji razvoj ovih arterijskih žila događa se u dobi od 6-9 godina. Upravo u ovoj fazi moguće je utjecati na čimbenike koji sprječavaju adekvatan tijek ovog procesa. Određenu ulogu mogu imati:

• Genetske značajke strukture krvožilnog sustava;
• Patologije vezivnog tkiva, upalne bolesti;
• Nepovoljni čimbenici okoliša.

Kada se unutarnji promjer lijeve vertebralne arterije suzi na dva milimetra, govori se o razvoju hipoplazije krvne žile, koja postaje nedovoljno prohodna. Često se dodatno otkrivaju patološke vaskularne zakrivljenosti, što dovodi do hemodinamskih poremećaja i smanjene cerebralne produktivnosti. [ 2 ]

Faktori rizika

Glavni faktor rizika su intrauterini poremećaji, koji pak mogu biti uzrokovani:

• Trauma abdomena (maternice);
• Loše navike buduće majke, opijenost tijekom trudnoće;
• Zarazne bolesti tijekom trudnoće;
• Radioaktivnim izlaganjem;
• Genetska predispozicija, itd.

Zdrav način života smanjuje rizike hipoplazije lijeve vertebralne arterije, ali ih ne eliminira u potpunosti: vodeću ulogu igraju individualne karakteristike tijela i nasljednost. [ 3 ]

Patogeneza

Vertebralne arterije polaze od subklavijskih arterija, spajajući se s bazilarnom arterijskom žilom nakon što se udaljavaju u posteriorne donje cerebelarne arterije. Ove grane djeluju kao glavna opskrba krvlju moždanih struktura, uključujući srednji mozak, mali mozak, produženu moždinu i most.

Općenito, pojam hipoplazija odnosi se na nerazvijenost organa - u ovom slučaju govorimo o lijevoj vertebralnoj arteriji.

Poremećaj se formira u fazi intrauterinog razvoja. Među mogućim razvojnim putevima:

• Nepravilno polaganje primarnih zametnih stanica;
• Otežano pozicioniranje fetusa;
• Nedostatak amnionske tekućine;
• Toksični učinci na fetus tijekom intrauterinog razvoja (zbog pušenja, konzumiranja alkoholnih pića ili narkotičkih tvari od strane buduće majke itd.);
• Infektivne infekcije fetusa tijekom intrauterinog razvoja;
• Fizičko oštećenje tkiva;
• Učinci zračenja, previsokih temperatura i drugih stresnih fizičkih čimbenika;
• Metabolički poremećaji.

Hipoplazija dijelova lijeve vertebralne arterije izaziva pojavu poremećaja organa koje ona opskrbljuje krvlju. [ 4 ]

Simptomi hipoplazije lijeve vertebralne arterije

Neposredni čimbenici koji određuju kliničku simptomatologiju kod hipoplazije lijeve vertebralne arterije su povišeni krvni tlak i deficit cerebralne cirkulacije, kao i funkcionalni poremećaj malog mozga. Stupanj i širina kliničke slike izravno ovise o stupnju suženja (nerazvijenosti) krvne žile.

Među glavnim i najčešćim simptomima su:

• Redovita vrtoglavica, nesvjestica;
• Stalna ili česta bol u potiljku, parijetalnoj regiji;
• Osjećaj utrnulosti u rukama i/ili stopalima, slabost udova;
• Drhtanje prstiju, ruku;
• Skokovi u očitanjima krvnog tlaka;
• Poremećaji koordinacije, vestibularni poremećaji;
• Oštećene performanse, nestabilna emocionalna pozadina.

Neki se pacijenti žale na opću slabost, tinitus ili zujanje u ušima, pogoršanje slušne funkcije, kratkoću daha i povećan umor.

Klinička slika se ne manifestira odmah, ali stalna tendencija postupnog napredovanja i periodičnosti manifestacija privlači pozornost.

U nekim slučajevima, patologija se manifestira naglo, bez ikakvih prethodnih abnormalnosti: pacijent razvija akutni poremećaj moždane cirkulacije ili druge lezije moždanog tkiva. [ 5 ], [ 6 ]

Hipoplazija lijeve vertebralne arterije kod djeteta

Hipoplazija vertebralne arterije dijagnosticira se u oko 3% djece mlađe od 17 godina: nalazi se smanjeni promjer žile od 2 do 1,5 mm s kompenzacijskom dilatacijom vertebralne arterije na suprotnoj strani.

U djece dolazi do smanjenja protoka krvi u suženoj arteriji ispod dobne norme, kao i do povećanja brzine otjecanja kroz vertebralnu vensku mrežu na strani zahvaćene žile. Mogu se dijagnosticirati vertebralna insuficijencija, deformacije drugih žila (posebno unutarnjih karotidnih arterija), druge anomalije (defekti atrijskog septuma, otvorene interatrijske komunikacije itd.).

Neka se djeca žale na povremene vrtoglavice, glavobolje, nesvjestice, ali najčešće je problem asimptomatski i otkriva se slučajno. Može se kombinirati sa srčanim manama.

Hipoplazija otkrivena u djetinjstvu može biti posljedica nasljedne varijante lezija vezivnog tkiva ili utjecaja negativnih čimbenika u intrauterinom razdoblju, što dovodi do poremećenog formiranja okvira vezivnog tkiva u stijenci krvne žile.

Faze

Ovisno o stupnju nedostatka arterijske opskrbe krvlju zahvaćenog područja, razlikuju se sljedeći stadiji poremećaja cirkulacije:

1. Funkcionalna kompenzacija.
2. Subkompenzacijska faza.
3. Faza dekompenzacije.

Vjerojatnost prijelaza patologije u jednu ili drugu fazu izravno ovisi o kvaliteti i pravovremenosti dijagnoze hipoplazije.

U fazi funkcionalne kompenzacije važno je osigurati redovito dinamičko praćenje korištenjem slikovnih tehnika.

Obrasci

Prilikom postavljanja dijagnoze uzima se u obzir lokalizacija zahvaćenog arterijskog segmenta. Stoga se razlikuju sljedeći segmenti vertebralne arterije:

• Anteroposteriorni dio (V1);
• Cervikalni (V2);
• Atlantiđanin (V3);
• Intrakranijalni (V4).

Prve tri lokalizacije patologije su hipoplazija ekstrakranijalnog dijela lijeve vertebralne arterije kada ima ekstrakranijalnu lokaciju.

Hipoplazija intrakranijalnog segmenta lijeve vertebralne arterije nalazi se u kranijalnoj šupljini. Drugi naziv za ovaj poremećaj je hipoplazija v4 segmenta lijeve vertebralne arterije. Ovi koncepti su dijagnostički ekvivalentni.

Prije nego što desna i lijeva vertebralna arterija formiraju bazilarnu arteriju, granaju se prema dolje i medijalno tvoreći prednje spinalno arterijsko deblo. Hipoplazija lijeve stražnje vertebralne arterije može polaziti od stražnje donje cerebelarne arterije.

Komplikacije i posljedice

Moždane strukture na pozadini hipoplazije lijeve vertebralne arterije pokušat će se prilagoditi jednostranom poremećaju opskrbe krvlju. Prilagodba se provodi na štetu druge, normalno razvijene desne vertebralne arterije. Tako se kompenzira opskrba kisikom vitalnih matičnih centara, aktivira se njihova zaštita od nedostatka kisika. Međutim, ovaj mehanizam prilagodbe može biti poremećen - na primjer, tijekom godina zbog aterosklerotskih vaskularnih promjena, kao posljedica distrofičnih degenerativnih patologija kralježnice, trauma glave i lubanje i tako dalje. Kao rezultat toga, kod osobe se otkrivaju prvi znakovi patološkog procesa:

• Poremećaj svijesti;
• Vestibularni poremećaji (osobito u jutarnjim satima);
• Problemi s vidom (uglavnom pri okretanju glave).

Mnogi pacijenti se žale na jake stalne okcipitalne glavobolje, s iradijacijom u oči, lice. Javlja se buka u glavi, zujanje u ušima. Klinička slika se postupno pogoršava. Kronični nedostatak kisika negativno utječe na opće blagostanje, pojavljuju se anksioznost, fobije, deluzije, kvaliteta života pada.

S hipoplazijom lijeve vertebralne arterije, protok krvi u cijelom vertebrobazilarnom sustavu je narušen. Mozak doživljava visoka hemodinamska opterećenja, što podrazumijeva povećan rizik od moždanog udara - akutnog poremećaja cirkulacije mozga. Dodatni rizici nastaju ako se hipoplazija kombinira s cerebralnim oblikom ateroskleroze. [ 7 ]

Dijagnostika hipoplazije lijeve vertebralne arterije

Procjena kliničkih simptoma, neurološki pregled i palpacija točaka lijeve vertebralne arterije u subokcipitalnoj regiji između transverzalnih nastavaka I i II vratnih kralježaka obvezni su postupci kao dio preliminarne dijagnoze.

Tijekom ultrazvučnog pregleda vaskularne mreže, liječnik može posumnjati na arterijsku hipoplaziju. Kako bi razjasnio važne točke, liječnik može dodatno propisati magnetsku rezonantnu angiografiju - široko rasprostranjenu i informativnu dijagnostičku metodu koja, za razliku od CT skeniranja, nema učinak zračenja na tkiva.

Magnetska rezonantna angiografija pomaže u temeljitom pregledu stanja krvnih žila, otkrivanju suženja i procjeni njegovog stupnja. Specijalist ima priliku koristiti trodimenzionalnu sliku s dobrim detaljima, koja omogućuje pregled vertebralne arterije duž cijele njezine duljine, određivanje mjesta zakrivljenosti, promjena promjera, stupnja prohodnosti, kompenzacijskih mogućnosti itd.

Pretrage uključuju opće pretrage krvi i urina, kemijske pretrage krvi (lipidogram s vrijednostima kolesterola, tiglicerida, HDL i LDL) te enzimski imunosorbentni testovi (ELISA).

Instrumentalna dijagnostika može se proširiti radiografijom vratne kralježnice s funkcionalnim testovima, kao i spiralnom kompjuteriziranom tomografijom mozga i vratne kralježnice. Po pojedinačnim indikacijama može se propisati dupleks skeniranje brahiocefalnih arterija s funkcionalnim testovima s okretanjem, ispružanjem i savijanjem glave, kao i dupleks skeniranje vratnih vena. [ 8 ]

Oto-neurološka dijagnoza temelji se na kompjuteriziranim pregledima koji pružaju uvid u stanje struktura moždanog debla.

Kvaliteta vestibularno-koordinacijskog aparata provjerava se provođenjem stabilometrije.

Diferencijalna dijagnoza

Hipoplazija lijeve vertebralne arterije često je asimptomatska ako ostale žile nisu oštećene i normalno obavljaju svoju funkciju. U takvoj situaciji, kvalitetu protoka krvi kompenzira druga vertebralna arterija i velike karotidne arterije.

Ako je kompenzacija poremećena i nedovoljna, a kod pacijenata se utvrdi specifična simptomatologija, potrebno je shvatiti da je ona nespecifična i može biti uzrokovana raznim drugim patologijama. Posebno je potrebno isključiti:

• Ateroskleroza;
• MS;
• Tumorski procesi;
• Drugi vaskularni poremećaji.

Dijagnoza bi trebala uključivati neurologa, onkologa, hematologa, oftalmologa, otorinolaringologa, ako je indicirano - liječnike drugih specijalnosti.

Liječenje hipoplazije lijeve vertebralne arterije

Poremećaj protoka krvi u lijevoj vertebralnoj arteriji popraćen je neurološkim simptomima i oštećenim venskim odljevom. To pak može uzrokovati razvoj zagušenja, stoga liječenje započinje terapijom koja olakšava cirkulaciju krvi, poboljšava prilagodbu moždanih struktura, uklanja povezane upalne i edematozne procese.

Glavni lijekovi koji optimiziraju venski odljev:

• Detralex, Flebodia (Diosmin polusintetski) 600-1200 mg dnevno;
• Trokserutin 600-900 mg dnevno;
• Lijekovi, dodaci prehrani od ginka bilobe;
• L-lizin escinat 100-200 mg dnevno.

Nesteroidni protuupalni lijekovi (za bol i upalu):

• Nimesil 100-200 mg dnevno;
• Lornoksikam 8-16 mg dnevno.

Hemodinamski poremećaji kod arterijske hipoplazije otkrivaju se kod gotovo svih pacijenata. I ne zahvaćene su samo vertebrobazilarne žile, već i mreža karotidnih bazena.

Za poboljšanje protoka krvi u vertebralnoj arteriji propisano je:

• Derivati purina ( pentoksifilin 300-900 mg dnevno);
• Pripravci od zimzelena (vinkamin 60 mg dnevno, vinpocetin 15-30 mg dnevno);
• Cinarizin 75-150 mg dnevno, nimodipin 240 mg dnevno;
• α-adrenoblokatori (Nicergolin 30-60 mg dnevno).

Obavezno spojite neuroprotektore, što je posebno važno za pacijente s visokim rizikom od akutnih poremećaja cerebralne cirkulacije, koji pate od tranzitornih ishemijskih napadaja, drop ataka. Najučinkovitija upotreba:

• Citikolin, koji poboljšava metabolizam i cirkulaciju krvi u mozgu;
• Actovegin, koji optimizira mikrocirkulacijske i trofičke procese, povećavajući prilagodbu moždanog tkiva nedostatku kisika.

Osim toga, mogu se propisati i kolinergički agensi poput Ceretona (800 mg dnevno) ili Citikolina (500 mg dnevno):

• Cerebrolizin 10-50 ml dnevno;
• Piracetam 1200 ili 2400 mg dnevno;
• Mildronat 500 mg dnevno;
• Trimetazidin 60 mg dnevno.

Kao dio simptomatskog liječenja koriste se miorelaksanti (Tizanidin), antispazmodici (No-shpa), lijekovi protiv migrene (Sumatriptan) i vitamini B skupine.

Učinkovitost terapije se povećava ako se dodatno primjenjuju postupci poput masaže područja vrata, akupunkture, djelovanja aparata, terapijske vježbe. [ 9 ]

Kirurško liječenje

Mnogim pacijentima s dekompenziranom opskrbom krvlju moždanih struktura potrebna je operacija. To može biti složena mikrokirurška intervencija arterijskog bypassa ili balonska angioplastika ili stentiranje.

Bypass intervencija se izvodi kako bi se preusmjerio protok krvi i zaobišao segment s hipoplazijom. Anastomoza se formira od dijelova pacijentovih vlastitih krvnih žila.

Operacija se izvodi u općoj anesteziji i traje nekoliko sati. Provodi se kontaktna doppler dijagnostika zahvaćenih krvnih žila kako bi se provjerila kvaliteta anastomoze prije završetka intervencije. Nakon operacije se više puta izvode kontrolna dopplerografija i magnetska rezonancija.

Balonska angioplastika je širenje lumena krvnih žila posebnim balonom koji se kateterom uvodi kroz punkciju u perifernoj arterijskoj žili. Proces prati liječnik pomoću fluoroskopije.

Kako bi se stvorio stabilan i adekvatan arterijski lumen, angioplastika se može kombinirati s postupkom ugradnje stenta. Koristi se posebna intravaskularna mrežasta konstrukcija.

Za kirurško liječenje arterijske hipoplazije koristi se moderna neuroendoskopska i mikrokirurška oprema, radiološke metode snimanja, neuronavigacijski uređaji i intraoperativna kontrola funkcionalnosti živčanog sustava.

Prevencija

Hipoplazija lijeve vertebralne arterije je defekt koji se formira u intrauterinom razdoblju. Može biti povezan s genetikom, okolišnim, toksičnim ili infektivnim čimbenicima.

Pojava ovog poremećaja može se spriječiti ako se žena pravilno pripremi za trudnoću, pravovremeno posjeti liječnike i liječi nastale bolesti, unaprijed se cijepi, racionalno se hrani, uzima kompleks vitaminskih i mineralnih pripravaka koje preporučuje liječnik, folnu kiselinu, jod itd.

Tijekom trudnoće buduća majka ne smije dopustiti kontakt sa štetnim tvarima (teški metali, nitrati itd.), ne smije uzimati nikakve lijekove bez prethodne konzultacije s liječnikom, ne smije piti alkohol i ne smije pušiti.

Čak i prije začeća djeteta, par bi trebao voditi zdrav način života. Nakon početka trudnoće, žena bi se trebala pravovremeno registrirati kod ginekologa i obaviti rutinski ultrazvuk.

Prehrana tijekom nošenja bebe treba biti uravnotežena, tako da fetus prima dovoljno vitamina i mikronutrijenata za pravilan razvoj organa.

Prognoza

Hipoplazija lijeve vertebralne arterije sama po sebi ne predstavlja neposrednu prijetnju životu, ali značajno narušava kvalitetu života.

Nakon provođenja potrebnih dijagnostičkih mjera, pacijentima se propisuje kompleksno liječenje kako bi se poboljšala opskrba mozga krvlju i normalizirala cirkulacija krvi. Međutim, takvi se lijekovi moraju uzimati gotovo stalno, pa pacijenti često doživljavaju određene nuspojave: ubrzan rad srca, pojačano znojenje, kratkoća daha, poremećaji spavanja itd. Kako bi se smanjila vjerojatnost nuspojava, liječenje se propisuje u tečajevima, s minimalnim mogućim pauzama i zamjenom skupina lijekova (ako je potrebno).

S razvojem kritične situacije - na primjer, ako hipoplazija lijeve vertebralne arterije može biti komplicirana akutnim zatajenjem moždane cirkulacije - pacijentu se propisuje kirurško liječenje (angioplastika) kako bi se osigurao puni protok krvi kroz suženu žilu.

Hipoplazija lijeve vertebralne arterije i armije

Hipoplazija lijeve vertebralne arterije često se otkriva slučajno, na primjer, tijekom rutinske dijagnostike. Budući da je poremećaj dugo vremena neotkriven, patološko suženje arterije u mladoj dobi može se smatrati normalnim.

Ako regrut ima neurološke simptome koji ukazuju na oštećenu moždanu cirkulaciju, mogu biti potrebni dodatni dijagnostički i terapijski postupci. Stoga sumnju pobuđuju simptomi kao što su:

• Redovite glavobolje i vrtoglavice;
• Redoviti nestanci struje;
• Promjene u osjetljivosti udova;
• Fluktuacije krvnog tlaka.

U složenim slučajevima moguće je otkriti kronične poremećaje cerebralne cirkulacije, kao i discirkulatornu encefalopatiju.

Praktičari primjećuju da su u mladoj dobi takve komplikacije rijetke, pa asimptomatska ili umjerena hipoplazija lijeve vertebralne arterije u velikoj većini slučajeva ne postaje prepreka vojnoj službi. Priznavanje ograničenog ili nesposobnog za vojnu službu moguće je ako se otkriju ozbiljne disfunkcije i komplikacije.