Pneumonija na pozadini imunodeficijencije: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Kod pacijenata s imunodeficijencijskim stanjima, upalu pluća mogu uzrokovati različiti patogeni. U slučajevima oštećenja humoralnog imuniteta (na primjer, kod mijeloma), upalu pluća najčešće uzrokuju pneumokok, Haemophilus influenzae i Neisseria. Kod pacijenata s AIDS-om glavni etiološki čimbenici upale pluća su pneumocistis, toksoplazma, citomegalovirus, herpes virus, oportunističke gljivice aspergillus i kriptokoki.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Pneumocystis carinii pneumonija

Pneumocystis carinii se prema modernim standardima smatra gljivicom i uvjetno je patogen. Kod zdravih osoba patogen može biti neaktivan u plućima, ali ako je stanična imunološka funkcija oštećena, uzrokuje tešku upalu pluća.

Pneumocystis pneumonia izuzetno je česta kod oboljelih od AIDS-a i često je uzrok njihove smrti. Može se razviti i kod pacijenata s leukemijom.

Simptomi pneumocystis pneumonije

U većine pacijenata pneumocystis pneumonia počinje postupno. Pacijente muči opća slabost, vrućica, kašalj s teško odvojivim sputumom (moguće hemoptiza), kratkoća daha. Objektivnim pregledom otkriva se cijanoza, povećana jetra i slezena, auskultacija pluća otkriva suhe i sitnomjehurićaste hropce u raznim dijelovima pluća, a perkusija otkriva proširenje korijena pluća. Dosta često pneumocystis pneumonia može poprimiti težak tijek (izražen sindrom intoksikacije, značajna kratkoća daha).

Dijagnoza pneumocystis pneumonije

Isprva se u području oba korijena pluća određuje umjerena plućna infiltracija, naknadno se pojavljuju fokalne infiltrativne sjene koje se mogu spojiti u prilično velika područja zbijanja i izmjenjivati se s područjima plućnog emfizema. Bolest može biti komplicirana rupturom emfizematoznih područja i razvojem pneumotoraksa.

Laboratorijski podaci: uočava se umjerena leukocitoza i smanjenje broja T-pomoćnih limfocita (CD4) u krvi na razinu ispod 200 u 1 μl.

Za potvrdu dijagnoze pneumocystis pneumonije, pneumociste se identificiraju u sputumu, transtrahealnom aspiratu i bronhijalnom ispirku. Pneumociste se otkrivaju bojenjem preparata megenaminom srebrom ili Giemsa metodom. Posljednjih godina koriste se monoklonska antitijela.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Liječenje pneumocystis pneumonije

Priprema	Doziranje, shema	Moguća nuspojava
Baktrmm, biseptop (Trimetoprim - sulfametoksazol)	Dnevna doza 15 mg/kg oralno ili intravenski. Tijek liječenja 14-21 dan	Mučnina, povraćanje, osip uzrokovan lijekovima, anemija, neutropenija, hepatitis, Stevens-Johnsonov sindrom
Trimetoprim + Dapson	Dnevna doza: trimetolrim 15 mg/kg oralno, dalson -100 mg oralno. Tijek liječenja 14-21 dan	Mučnina, osip uzrokovan lijekovima, hemolitička anemija, methemoglobinemija
Pentamidin (Pentamidinum)	Dnevna doza 3-4 mg/kg intravenski, tijek liječenja 14-21 dan	Hipotenzija, hipoglikemija, anemija, pankreatitis, hepatitis
Primaqine + Clindamycin	Dnevna doza: Primakin 15-30 mg oralno, klindamicin 1800 mg (u tri doze) oralno. Tijek liječenja je 14-21 dan.	Hemolitička anemija, methemoglobinemija, neutropenija, kolitis
Atovaquone	Jedna doza 750 mg oralno 3 puta dnevno. Tijek liječenja 14-21 dan	Osip uzrokovan lijekovima, povišenje aminotransferaza, anemija, neutropenija
Trimetreksat	Koristi se u slučaju neučinkovitosti svih ostalih lijekova. Dnevna doza 45 mg/ m2 intravenski zajedno s kalcijevim leukovorinom. Tijek liječenja 21 dan	Leukopenija, osip od lijekova

Citomegalovirusna pneumonija

Citomegalovirusna infekcija može uzrokovati isključivo virusnu pneumoniju. Tijek pneumonije je težak, s izraženom intoksikacijom i visokom tjelesnom temperaturom. Respiratorno zatajenje se brzo pogoršava, što se manifestira teškom dispnejom i cijanozom. Auskultacija pluća otkriva oštro disanje, raspršeno suho piskanje i piskanje s finim mjehurićima. Rendgenski pregled pluća otkriva značajno i rašireno oštećenje intersticija. Citomegalovirusna pneumonija karakterizira se visokom smrtnošću.

Za potvrdu dijagnoze citomegalovirusne pneumonije provodi se citološka studija sputuma, sline, urina i sedimenta cerebrospinalne tekućine. U ovom slučaju otkrivaju se "citomegalo" stanice. Promjer tih stanica kreće se od 25 do 40 µm, imaju ovalni ili okrugli oblik, a u jezgri se uočava inkluzija okružena svijetlim rubom ("sovino" oko).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Liječenje pneumonije u prisutnosti neutropenije

Najčešći uzročnici upale pluća su Staphylococcus aureus, Escherichia coli i Pseudomonas.

Preporučljivo je propisati tikarcitin u kombinaciji s aminoglikozidima (amikacin); preporučuje se dodavanje vankomicina ovoj kombinaciji.

Ako je terapija učinkovita, nastavlja se 2 tjedna, a u slučaju perzistentne neutropenije i dulje.

Ako nema učinka unutar 24-48 sati, opravdano je propisati amfotericin B u kombinaciji s eritromicinom. Posljednjih godina najčešće se koriste cefalosporini i aminoglikozidi.

Liječenje upale pluća uzrokovane nedostatkom T-limfocita

Zahtijeva primjenu cefalosporina u kombinaciji s aminoglikozidima i parenteralnu primjenu biseptola. Daljnje akcije su iste kao i kod upale pluća na pozadini neutropenije.

Liječenje upale pluća u kontekstu AIDS-a

Pneumoniju na pozadini AIDS-a najčešće uzrokuju gljivice, legionele, virusi (citomegalovirusi, herpesvirusi) i pneumocistis.

Ovisno o vrsti patogena, propisuju se sljedeći lijekovi:

• kandidijaza: amfotericin B u dnevnoj dozi od 0,3-0,6 mg/kg;
• kriptokokoza: amfotericin B u dnevnoj dozi od 0,3-0,5 mg/kg u kombinaciji s flucitozinom oralno 150 mg/kg dnevno;
• pneumocistitis;
• herpes virusi: aciklovir 5-10 mg/kg intravenski 3 puta dnevno tijekom 7-14 dana.