Poliosteoartroza: oštećenje mnogih zglobova, liječenje

Poliosteoartroza je oblik osteoartritisa koji istovremeno zahvaća više zglobova, najčešće šake, koljena, kukove i kralježnicu. To je degenerativna bolest koju karakterizira progresivno uništavanje hrskavice, promjene u subhondralnoj kosti, stvaranje osteofita i upala sinovijalne ovojnice niskog stupnja. Često se kolokvijalno naziva "generalizirani osteoartritis", a kada čvorići prevladavaju u malim zglobovima šaka, naziva se "nodularni oblik". [1]

Suvremeni koncept osteoartritisa kao "bolesti cijelog zgloba" važan je za razumijevanje poliosteoartroze. Patološki proces zahvaća hrskavicu, subhondralnu kost, sinovijalnu membranu, ligamente, mišiće i masne jastučiće, a bol nije povezana samo s hrskavicom, kojoj nedostaju živčani završeci. To objašnjava raznoliku kliničku sliku kod pacijenata sa sličnim radiografskim promjenama i potrebu za sveobuhvatnim pristupom liječenju. [2]

Tijekom konzultacija s pacijentom naglašava se da poliosteoartroza nije "normalno starenje", već specifična bolest s faktorima rizika, predvidljivim komplikacijama i dokazanim metodama za ublažavanje simptoma. Istovremeno, trenutno ne postoje odobreni lijekovi koji mijenjaju tijek bolesti na razini zglobne strukture, pa je naglasak na zdravom načinu života, liječenju boli, funkcionalnoj obnovi i pravovremenom razmatranju kirurškog liječenja. [3]

Pravovremena dijagnoza i aktivno liječenje posebno su važni kod pacijenata s višestrukim lezijama zglobova, jer su ukupni bolni teret i funkcionalna ograničenja veći kod tih pacijenata. Odabir liječenja treba uzeti u obzir dob, tjelesnu težinu, komorbiditete, psihološke čimbenike, razinu aktivnosti i ciljeve dogovorene s pacijentom. [4]

Šifra prema MKB 10 i MKB 11

U Međunarodnoj klasifikaciji bolesti, deseta revizija, poliosteoartroza je kodirana u bloku M15 "Poliartroza". Najčešće korištene pozicije su M15.0 "Primarna generalizirana osteoartroza", M15.1 "Heberdenovi čvorovi", M15.2 "Bouchardovi čvorovi", M15.3 "Sekundarna multipla artroza" i M15.4 "Erozivna osteoartroza". Za nespecificirane situacije koriste se M15.8 "Ostali oblici" i M15.9 "Nespecificirano". [5]

U Međunarodnoj klasifikaciji bolesti, jedanaesta revizija, osteoartritis se kodira prema mjestu, a višestruka zahvaćenost odražava se korištenjem kategorija "oligoosteoartritis" i "poliosteoartritis". Osnovni kodovi uključuju FA00 "Osteoartritis kuka", FA01 "Osteoartritis koljena", FA02 "Osteoartritis zapešća ili šake", FA03 "Osteoartritis drugog specificiranog zgloba", FA04 "Oligoosteoartritis", FA05 "Poliosteoartritis", FA0Z "Osteoartritis, nespecificiran". Jedanaesta revizija omogućuje naknadnu koordinaciju značajki strane tijela i više zglobova. [6]

Tablica 1. Usporedba kodova prema Međunarodnoj klasifikaciji bolesti, deseta revizija, i Međunarodnoj klasifikaciji bolesti, jedanaesta revizija za poliosteoartrozu

Klinička situacija	Međunarodna klasifikacija bolesti, Deseta revizija	Međunarodna klasifikacija bolesti, jedanaesta revizija
Primarni generalizirani osteoartritis	M15.0	FA05 "Poliosteoartritis"
Nodularni oblik četkica	M15.1, M15.2	FA02 pri označavanju zglobova ruku, u slučaju višestrukih - skup s FA05
Sekundarna multipla artroza	M15.3	FA05 s naknadnom koordinacijom uzroka, ako je primjenjivo
Erozivni osteoartritis ruku	M15.4	FA02 s pojašnjenim atributima, u slučaju množine - kombinirani unos
Nespecificirana poliosteoartroza	M15.9	FA05 ili FA0Z ako je nemoguće specificirati

Epidemiologija

Osteoartritis je jedan od najčešćih uzroka boli i ograničene pokretljivosti u svijetu. Prema studiji Global Burden of Disease Study iz 2020. godine, otprilike 595 milijuna ljudi, što predstavlja otprilike 7,6% stanovništva, živi s osteoartritisom, što je porast od 132% od 1990. godine. Do 2050. godine predviđa se porast ovog broja na gotovo milijardu slučajeva, s najvećim porastom za bolesti koljena i kuka. [7]

Udio ljudi s zahvaćenošću više zglobova varira u različitim studijama zbog različitih definicija poliosteoartritisa. U uzorcima populacije, udio pacijenata s zahvaćenošću tri ili više skupina zglobova može doseći značajne razine, posebno među starijim ženama, što odražava i hormonalne i metaboličke čimbenike. Standardizirani kriteriji za "generalizirani osteoartritis" i dalje nedostaju, što komplicira usporedbu podataka. [8]

Dob je ključni faktor. Prevalencija se brzo povećava nakon 50. godine života i doseže vrhunac u osmom desetljeću. Žene su češće pogođene, posebno nodularnom bolešću šake i erozivnim osteoartritisom šake, koji se odlikuje agresivnijim tijekom i visokim stupnjem invaliditeta. [9]

Društveni teret raste zbog invaliditeta, padova, smanjene aktivnosti i komorbiditeta. Pacijenti sa simptomatskom osteoartritisom imaju veći rizik od ponovljenih padova, a kronična bol i nepokretnost povezane su sa smanjenom kvalitetom života i povećanom ukupnom smrtnošću, prvenstveno zbog povezanih kardiovaskularnih i metaboličkih čimbenika. [10]

Razlozi

Poliosteoartroza se razvija kombinacijom mehaničkog preopterećenja, promjena tkiva povezanih sa starenjem i bioloških mehanizama koji uključuju hrskavicu, subhondralnu kost i sinovijalnu membranu. Mikrotraume i ponovljena opterećenja narušavaju homeostazu hrskavice, a odgovor tkiva pokreće preoblikovanje kosti i stvaranje osteofita. Ovaj proces podržavaju proinflamatorni medijatori niskog stupnja. [11]

Rast osteofita povezan je sa signalizacijom transformirajućeg faktora rasta beta i proteina morfogenetske strukture kostiju. Ovi signalni putevi stimuliraju hondroosteogenu diferencijaciju periostalnih i sinovijalnih stanica, potičući i endohondralno i intramembransko stvaranje kosti na rubovima zglobova. Ravnoteža ovih putova važna je za zaštitu hrskavice i sprječavanje prekomjernog stvaranja kostiju. [12]

Uloga Wnt beta-kateninskog puta je ključna: i hiperaktivacija i supresija narušavaju ravnotežu u hrskavici i subhondralnoj kosti, potičući razgradnju matrice i stvaranje osteofita. Isti taj put utječe na bol kroz promjene u subhondralnoj kosti i žarišta koštanog edema. [13]

Konačno, sistemski čimbenici, uključujući pretilost i metabolički sindrom, povećavaju upalu niskog stupnja i mijenjaju biomehaniku zglobova. Masno tkivo luči adipokine koji utječu na hrskavicu i sinovijalnu membranu, a prekomjerna tjelesna težina povećava opterećenje zglobova koji nose težinu, ubrzavajući napredovanje bolesti kod osjetljivih osoba. [14]

Faktori rizika

Čimbenici rizika za poliosteoartrozu dijele se na nepromjenjive i promjenjive. Nepromjenjivi čimbenici rizika uključuju dob, ženski spol u postmenopauzi i genetsku predispoziciju. Promjenjivi čimbenici rizika uključuju prekomjernu tjelesnu težinu, povijest ozljeda i operacija zglobova, aksijalne deformacije udova, težak rad i sportove s visokim udarcima te metaboličke poremećaje. [15]

Pretilost i metabolički sindrom povećavaju vjerojatnost simptomatskog osteoartritisa i ubrzavaju njegovo napredovanje ne samo u zglobovima koljena već i u rukama, ističući utjecaj sistemske upalne aktivnosti i metaboličkih poremećaja. Gubitak težine od 5-10% već smanjuje bol i poboljšava funkciju kod osteoartritisa koljena. [16]

Trauma je još jedan važan faktor. Puknuća ligamenata, oštećenje meniskusa i intraartikularne frakture mijenjaju biomehaniku zglobova i povećavaju rizik od sekundarnog osteoartritisa godinama kasnije, posebno ako se aksijalne neravnoteže ne isprave. Profesionalna i sportska preopterećenja povećavaju rizik ako se ne postigne odgovarajući oporavak. [17]

Komorbiditeti poput dijabetesa, kardiovaskularnih bolesti, depresije i sarkopenije pogoršavaju funkcionalne ishode i povećavaju rizik od padova, što je posebno značajno kod osoba s višestrukim bolestima zglobova. To zahtijeva sveobuhvatne programe liječenja koji se bave cijelim spektrom rizika. [18]

Tablica 2. Čimbenici rizika za poliosteoartrozu i snaga dokaza

Faktor	Razina utjecaja prema smjernicama i pregledima	Komentar
Dob	Visoko	Rizik se povećava nakon 50. godine života, dostižući vrhunac u osmom desetljeću života
Ženski spol	Srednje visoko	Nakon menopauze postoji veći rizik od nodularnih i erozivnih oblika ruku.
Prekomjerna težina	Visoko	Utječe na stres i blage upale
Ozljede zglobova	Visoko	Posebno u slučaju nestabilnosti i aksijalnih deformacija
Metabolički sindrom	Srednje visoko	Sistemska upala i adipokini
Težak fizički rad	Prosječno	Kohortni podaci ukazuju na rizik ovisan o dozi
Nasljedstvo	Prosječno	Doprinos poligenskih faktora i oblika ruke

Patogeneza

Patogeneza poliosteoartroze kombinira mehaničko preopterećenje, slab imunološki odgovor i neravnotežu u signalnim putovima koji upravljaju pregradnjom hrskavice i kostiju. Oštećenje hrskavične matrice dovodi do fenotipske promjene u hondrocitima, povećanih kataboličkih enzima, a sinovijalna tekućina proizvodi upalne medijatore koji održavaju ciklus boli. [19]

Subhondralna kost je rano uključena u proces, što se manifestira sklerozom, žarištima koštanog edema i koštanim izraslinama. Ove promjene remete prijenos opterećenja i povećavaju oštećenje hrskavice. Stvaranje osteofita rezultat je suradnje između transformirajućeg faktora rasta beta i proteina koštane morfogeneze u periostealnom i sinovijalnom tkivu. [20]

Wnt beta-kateninski put regulira ravnotežu između stvaranja i resorpcije kosti te utječe na stabilnost hrskavičnog fenotipa. Disregulacija ovog puta povezana je s ubrzanom degradacijom i razvojem sindroma boli zbog promjena u koštanom tkivu. [21]

Bol je multifaktorijalna: sinovitis, žarišta koštanog edema, promjene u ligamentnom aparatu i masnim jastučićima, kao i centralna senzibilizacija u kroničnim slučajevima, sve to doprinosi. To objašnjava zašto jačina boli nije uvijek linearno povezana sa stupnjem suženja zglobnog prostora na radiografiji. [22]

Simptomi

Glavne pritužbe su bol tijekom vježbanja, ukočenost nakon odmora do 30 minuta, smanjena pokretljivost, krepitus, oticanje, deformitet i smanjena izdržljivost. Kod poliosteoartroze, ukupna dnevna bol i umor su veći nego kod izoliranog oštećenja jednog zgloba, a razdoblja pogoršanja izmjenjuju se s razdobljima relativnog mira. [23]

Zahvaćenost šaka često se manifestira Heberdenovim i Bouchardovim čvorićima, povremenom boli, oticanjem i funkcionalnim ograničenjima pokreta hvatanja. Erozivni osteoartritis šaka karakterizira jača bol, česti sinovitis i brza radiografska progresija. [24]

Osteoartritis koljena i kuka uzrokuje bol pri hodanju, usponu i spuštanju niz stepenice, ograničenu fleksiju i ekstenziju, nestabilnost i strah od pada. Zahvaćenost kralježnice može uzrokovati ukočenost i lokaliziranu bol povezanu s fasetnim zglobovima i osteofitima, ponekad s radijacijskom boli. [25]

Izvanartikularne manifestacije uključuju smanjenu mišićnu snagu, smanjenu aerobnu izdržljivost, poremećaje spavanja i poremećaje raspoloženja. Ovaj "sindrom općeg umora" pogoršava se višestrukim lezijama i zahtijeva paralelne promjene načina života. [26]

Tablica 3. Tipični simptomi po skupinama zglobova kod poliosteoartroze

Zajednička grupa	Bol	Ukočenost	Funkcija	Ostalo
Četke	Prilikom hvatanja i izvođenja malih pokreta	Ujutro do 30 minuta	Smanjena preciznost hvata	Heberdenovi čvorovi, Bouchardovi čvorovi
Koljena	Prilikom hodanja i spuštanja	Nakon odmora	Smanjena izdržljivost	Nestabilnost, oteklina
Kuk	Prilikom ustajanja i rotacije	Ujutro	Ograničenje fleksije	Koksalgija, hromost
Kralježnica	Prilikom produženja i okretanja	Ujutro i nakon odmora	Ograničenje amplitude	Sindrom fasetne boli

Klasifikacija, oblici i faze

Za opis poliosteoartroze koristi se nekoliko klasifikacijskih osi: prema broju zahvaćenih skupina zglobova, prema lokaciji, prema radiografskom stadiju i prema fenotipu. Klinički se često razlikuju nodularna osteoartritis šake, erozivna osteoartritis šake, oblici s pretežito zahvaćenim zglobovima koljena ili kuka i miješane varijante. [27]

Radiografski stadij se obično procjenjuje pomoću Kellgren-Lawrenceove ljestvice od 0 do 4, gdje 0 označava odsutnost znakova, a 4 izražene osteofite, teško sužavanje koštanog prostora, sklerozu i deformaciju kosti. Važno je zapamtiti da klinička bol ne odgovara nužno točno radiografskom stadiju. [28]

Erozivni osteoartritis šaka smatra se posebnim, teškim fenotipom karakteriziranim brzim uništavanjem zglobnih površina i stvaranjem erozija i ankiloze. Češći je kod žena i popraćen je višom razinom upalne aktivnosti, mjereno vizualnim i laboratorijskim kriterijima. [29]

U istraživačke svrhe, raspravlja se o fenotipovima s prevlasti upale, mehaničkog preopterećenja ili metaboličkih čimbenika. Ova podjela pomaže u određivanju prioriteta liječenja, na primjer, agresivnijoj korekciji tjelesne težine i metaboličkim poremećajima u metaboličkom fenotipu. [30]

Tablica 4. Radiografski stadiji prema Kellgren-Lawrenceu

Pozornica	Ključne značajke
0	Nema znakova osteoartritisa
1	Sumnjivo sužavanje praznine, mogući mali osteofiti
2	Pouzdani osteofiti, moguće sužavanje praznine
3	Višestruki osteofiti, očito sužavanje praznine, skleroza, moguća deformacija
4	Veliki osteofiti, ozbiljno sužavanje praznine, teška skleroza i deformacija

Tablica 5. Klinički fenotipovi poliosteoartroze

Fenotip	Karakteristično	Tipična lokalizacija
Čvorni	Heberdenovi i Bouchardovi čvorovi, postupni protok	Interfalangealni zglobovi ruku
Erozivno	Brze erozije i ankiloze, jaki bolovi koji se pogoršavaju	Interfalangealni zglobovi ruku
Mehanički	Povezanost s preopterećenjem, traumom, aksijalnim defektima	Koljena, kukovi
Metabolički	Pretilost, metabolički sindrom, sistemska upala niskog stupnja	Koljena, ruke

Komplikacije i posljedice

Glavne posljedice poliosteoartroze su kronična bol, ograničena pokretljivost, gubitak radne sposobnosti i smanjena kvaliteta života. Kod višestrukih lezija, ograničenje aktivnosti je izraženije, povećava se rizik od socijalne izolacije i depresije, a san je poremećen. Ti čimbenici povećavaju percepciju boli i zahtijevaju multidisciplinarni pristup. [31]

Rizik od padova kod pacijenata sa simptomatskom bolešću koljena i kuka veći je nego kod osoba bez osteoartritisa. To je zbog boli, slabosti mišića, oštećene ravnoteže i straha od pokreta. Sprječavanje padova ključan je dio skrbi za ove pacijente. [32]

Meta-analize su pokazale da pacijenti s osteoartritisom imaju umjereno povećanu ukupnu stopu smrtnosti, prvenstveno zbog komorbiditeta kardiovaskularnih i metaboličkih bolesti te smanjene tjelesne aktivnosti. To podržava programe koji ciljaju na izdržljivost i tjelesnu težinu. [33]

U uznapredovalim slučajevima postoji visok rizik od potrebe za operacijom zamjene koljena ili kuka. Ova odluka se donosi kada bol i deformitet značajno smanjuju kvalitetu života, a konzervativna terapija prestane biti učinkovita. [34]

Kada posjetiti liječnika

Savjetovanje s liječnikom preporučuje se kod upornih bolova u zglobovima koji se javljaju tijekom vježbanja i ograničavaju dnevne aktivnosti, jutarnje ukočenosti koja traje dulje od 30 minuta i primjetne deformacije ili otekline. Rani razgovor o strategijama s liječnikom može pomoći u smanjenju boli i održavanju funkcije. [35]

Hitna medicinska pomoć potrebna je ako se sumnja na infekciju zgloba: vruć, oštro bolan, otečen zglob, zimica, vrućica, teška malaksalost, posebno nakon operacije ili injekcija. Ovo stanje ugrožava hrskavicu i zahtijeva hitnu pomoć. [36]

Brzo rastuća deformacija, noćna bol, neobjašnjiv gubitak težine, neurološki simptomi i teško ograničenje pokretljivosti zahtijevaju daljnju procjenu. Ovi znakovi mogu ukazivati na drugu bolest i zahtijevati daljnju dijagnozu. [37]

Ako konzervativna terapija ne uspije smanjiti bol i funkcionalna ograničenja, treba raspraviti indikacije za kirurške metode, uključujući zamjenu zgloba. Ova odluka se donosi zajedno s pacijentom, uzimajući u obzir ciljeve i povezane čimbenike. [38]

Dijagnostika

Klinička dijagnoza temelji se na trijadi: dob 45 godina ili više, bol pri aktivnosti i jutarnja ukočenost ne dulja od 30 minuta. Kod tipične prezentacije dijagnoza je moguća bez slikovne dijagnostike, a radiografija se koristi za atipične simptome, brzu progresiju ili planiranje intervencije. [39]

Radiografija otkriva osteofite, sužavanje zglobnog prostora, sklerozu i deformaciju kostiju. Ultrazvuk je koristan za procjenu sinovitisa, osteofita i izljeva, a magnetska rezonancija je korisna za detaljno prikazivanje subhondralnih promjena i mekog tkiva u složenim slučajevima. U rutinskoj njezi, snimanje se ne izvodi "radi praćenja" osim ako nije klinički indicirano. [40]

Laboratorijski testovi se koriste za isključivanje drugih stanja. Kompletna krvna slika i upalni markeri pomažu u procjeni povezanih stanja, dok reumatoidni faktor i antitijela na anticiklički citrulinirani peptid pomažu u isključivanju reumatoidnog artritisa. Testiranje sinovijalne tekućine indicirano je ako se sumnja na artropatije ili infekciju uzrokovane kristalima. [41]

Korak-po-korak algoritam: 1) klinička procjena simptoma i čimbenika rizika, 2) fizički pregled svih problematičnih zglobova s funkcionalnim testovima, 3) ako je potrebno, radiografija, 4) u slučaju dijagnostičke nesigurnosti ili atipije - ultrazvuk ili magnetska rezonancija, 5) laboratorijski testovi za isključivanje alternativnih dijagnoza. [42]

Tablica 6. Dijagnostičke metode i svrha njihove primjene

Metoda	Što to daje?	Kada je potrebno
Klinička evaluacija	Potvrđuje tipičnu sliku	Za većinu prvih poziva
Rendgen	Osteofiti, pukotina, skleroza	U slučaju atipije, planiranje liječenja
Ultrazvučni pregled	Sinovitis, osteofiti, izljev	Za "blage" znakove upale
Magnetska rezonancija	Subhondralna kost, meka tkiva	U slučaju složene diferencijalne dijagnoze
Punkcija zgloba	Kristali, infekcija	Ako se sumnja na giht ili infekciju

Diferencijalna dijagnoza

Reumatoidni artritis u ranim fazama najčešće se miješa s poliosteoartrozom. Reumatoidni artritis karakterizira upornija jutarnja ukočenost, upalni laboratorijski znakovi i simetrična zahvaćenost malih zglobova ruku bez Heberdenovih i Bouchardovih čvorova. Testiranje i slikovne pretrage pomažu u razlikovanju ovih stanja. [43]

Kristalno inducirane artropatije, uključujući giht i artropatiju uzrokovanu kalcijevim pirofosfatom, oponašaju akutne napade boli i otekline. Konačna razlika se utvrđuje mikroskopijom sinovijalne tekućine i karakterističnom lokalizacijom s radiografskim dokazima kristalnih naslaga. [44]

Infektivni artritis je uvijek znak za uzbunu. Opći simptomi, vrućica i vrući zglob zahtijevaju hitnu dijagnozu i liječenje. Kašnjenje dovodi do brzog uništavanja hrskavice. [45]

Kod starijih pacijenata treba uzeti u obzir osteonekrozu, periartritis, radikulopatiju i artropatiju povezanu s drugim reumatskim bolestima. U svakom slučaju, klinička logika i ciljano testiranje mogu pomoći u razjašnjavanju uzroka boli. [46]

Liječenje

Osnovni principi liječenja isti su za sve fenotipove: edukacija pacijenta, podrška u samoliječenju, redovita tjelovježba, gubitak težine ako je prekomjerne težine i ublažavanje boli prema potrebi. Ove mjere smanjuju bol i poboljšavaju funkciju, a kod poliosteoartritisa posebno je važan individualizirani program koji uzima u obzir zahvaćenost više zglobova. [47]

Terapeutske vježbe uključuju aerobne vježbe umjerenog intenziteta, trening snage glavnih mišićnih skupina te vježbe ravnoteže i fleksibilnosti. Za zglobove koljena i kuka korisne su vježbe u vodi i postupno povećanje volumena hodanja, dok su za ruke korisne vježbe za jačanje snage stiska i fine motorike. Redovitost je važnija od pretjeranog vježbanja. [48]

Nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID) glavni su oslonac farmakoterapije za jaku bol. Počinju s lokalnim formulacijama za zglobove koljena i ručnog zgloba, a ako nisu učinkoviti, prelaze na oralne formulacije, uzimajući u obzir gastrointestinalne i kardiovaskularne rizike te zaštitu želučane sluznice kod osjetljivih pacijenata. [49]

Paracetamol može smanjiti bol kada se uzima epizodično, ali učinak je umjeren. Duloksetin smanjuje kroničnu bol kod nekih pacijenata zbog svog učinka na centralnu senzibilizaciju. Opioidni analgetici se ne preporučuju za dugotrajnu upotrebu zbog rizika od štete; njihova je uloga kratkoročna i ograničena. [50]

Intraartikularne injekcije glukokortikoida pružaju kratkoročno olakšanje teškog sinovitisa ili izljeva, posebno u koljenskom zglobu. Takve injekcije ne treba često ponavljati; koriste se kao "most" prema rehabilitaciji. Preporuke u vezi s hijaluronskom kiselinom i plazmom bogatom trombocitima variraju, a glavne smjernice zadržavaju oprezan stav zbog heterogenosti dokaza i troškova. [51]

Ortoze, ulošci i korektori osi mogu smanjiti bol u koljenu povezanu s varusnim ili valgusnim deformitetima, dok udlage za palac mogu pomoći kod zahvaćenosti prvog karpometakarpalnog zgloba. Štap za hodanje ili hodalica mogu smanjiti rizik od padova i ublažiti pritisak na zglobove donjih ekstremiteta. [52]

Minimalno invazivne metode ublažavanja boli na razini živca koljena raspravljaju se za kroničnu bol u koljenu. Radiofrekventne tehnike mogu smanjiti bol kod odabranih pacijenata, ali kvaliteta dokaza je varijabilna, a učinak je obično ograničenog trajanja. Odluku donosi multidisciplinarni tim nakon što su iscrpljene konzervativne mogućnosti. [53]

Lijekovi koji mijenjaju strukturu zglobova još su u razvoju. Inhibitori specifičnih signalnih puteva i antitijela na faktore rasta prolaze klinička ispitivanja, ali nijedna metoda još nije dobila široko odobrenje za modificiranje tijeka bolesti. Pacijenti bi se trebali usredotočiti na provjerene strategije načina života i upravljanja boli. [54]

Kirurško liječenje, prvenstveno zamjena zgloba, razmatra se kod jake boli i gubitka funkcije koji ne reagiraju na odgovarajuću konzervativnu terapiju. Artroskopska "washout" operacija za osteoartritis se ne preporučuje jer ne poboljšava ishode i nosi rizike. [55]

Tablica 7. Mogućnosti liječenja i očekivani učinak

Metoda	Cilj	Komentar
Obuka i samouprava	Razumijevanje bolesti, povećanje aktivnosti	Osnova svih programa
Vježbanje i gubitak težine	Bol, funkcija i prevencija padova	Učinak je kumulativan s redovitošću
Lokalni protuupalni agensi	Lokalna bol	Posebno za koljena i zglobove
Oralni protuupalni lijekovi	Umjerena do jaka bol	S procjenom rizika i zaštitom želuca
Duloksetin	Centralna bol	Kod nekih pacijenata smanjuje bol
Intraartikularni glukokortikoidi	Bljesak sa sinovitisom	Kratkotrajno olakšanje, rijetko
Hijaluronska kiselina, plazma bogata trombocitima	Simptomi	Dvosmisleni dokazi, selektivno
Radiofrekventne tehnike	Uporna bol u koljenu	Ograničeni vremenski učinak
Endoprotetika	Jaka bol i deformitet	Ako je konzervativna terapija neučinkovita

Prevencija

Kontrola tjelesne težine ključni je element primarne i sekundarne prevencije. Gubitak težine od 5-10% smanjuje bol i poboljšava funkciju, kao i smanjuje rizik od progresije u zglobovima koji nose težinu. Prehrana i redovita aerobna tjelovježba podržavaju te rezultate. [56]

Prevencija ozljeda uključuje ispravljanje tehnike pokreta, jačanje mišića stabilizatora, odabir odgovarajuće obuće i korištenje potpornih pomagala za nestabilnost. Važno je postupno povećavati opterećenje i izbjegavati nagle promjene u volumenu treninga. [57]

Prevencija padova kod pacijenata s poliosteoartrozom uključuje vježbe ravnoteže, trening snage nogu, procjenu kućnog okruženja za opasnosti te praćenje vida i opterećenja lijekovima. To je posebno važno kod pacijenata s višestrukim lezijama donjih ekstremiteta. [58]

Redovita tjelesna aktivnost, prestanak pušenja, kontrola krvnog tlaka, lipida i glikemije smanjuju blagu sistemsku upalu i poboljšavaju ukupnu prognozu, neizravno utječući na tijek osteoartritisa. [59]

Tablica 8. Preventivne mjere i njihov prioritet

Mjera	Prioritet	Obrazloženje
Gubitak težine	Visoko	Cilj je prekoračenje od najmanje 5-10%
Redovita tjelovježba	Visoko	Aerobni, snaga, ravnoteža
Sprečavanje ozljeda	Prosječno	Tehnika, oprema, os udova
Sprječavanje padova	Visoko	Jačanje i procjena rizika doma
Kontrola faktora rizika	Prosječno	Krvni tlak, lipidi, glikemija

Prognoza

Prognoza za poliosteoartrozu varira. Neki pacijenti imaju dugotrajne umjerene simptome s epizodama pogoršanja, dok drugi doživljavaju postupno povećanje boli i smanjenu funkciju. Višestruke lezije povećavaju rizik od invaliditeta, ali rani programi aktivnosti i kontrola tjelesne težine poboljšavaju prognozu. [60]

Na razini populacije očekuje se porast broja pacijenata zbog starenja stanovništva i pretilosti. To naglašava važnost prevencije i rane intervencije kako bi se odgodila potreba za operacijom i održala neovisnost. [61]

Kirurške tehnike nude veliku vjerojatnost dugoročnog ublažavanja boli kada se pravilno odaberu. Međutim, optimalno vrijeme za upućivanje na kirurško liječenje određeno je ne samo stadijem snimanja, već i utjecajem simptoma na kvalitetu života i neuspjehom konzervativne terapije. [62]

Razvoj lijekova koji mijenjaju tijek osteoartritisa se nastavlja, ali klinička praksa trenutno se oslanja na kombinaciju načina života, upravljanja boli, fizikalne terapije i ciljanih intervencija. Podrška pacijentima i zajedničko donošenje odluka ostaju ključni. [63]

Pitanja i odgovori

Jesu li ove "zglobne soli" i "šiljci" uzrokovani viškom kalcija?
Ne. Osteofiti su rezultat adaptivnog preoblikovanja kosti pod utjecajem signala rasta i opterećenja, a ne izravnog "taloženja soli". Ravnoteža signala transformirajućeg faktora rasta beta i proteina koštane morfogenetske strukture određuje rast koštanih izbočina na rubovima zglobova. [64]

Zašto više zglobova boli odjednom?
Poliosteoartroza zahvaća više skupina zglobova. Sistemski čimbenici poput pretilosti i metaboličkog sindroma kombiniraju se s lokalnom biomehanikom i mikrotraumom, tako da proces nije ograničen samo na jedan zglob. [65]

Jesu li slikovne pretrage uvijek potrebne?
Ne. Kod osoba starijih od 45 godina s tipičnim simptomima dijagnoza se postavlja klinički bez slikovnih pretraga. Slikovne pretrage se provode u slučajevima atipije, pri planiranju injekcija ili operacije ili u slučajevima brzog pogoršanja. [66]

Pomažu li dodaci prehrani i "hondroprotektori"?
Dokazi o učinkovitosti dodataka prehrani su mješoviti. Glavne smjernice naglašavaju tjelovježbu, gubitak težine i racionalno upravljanje boli; dodaci prehrani smatraju se opcijom na temelju individualne tolerancije i razumijevanja ograničenih dokaza. [67]

Jesu li injekcije hijaluronske kiseline i plazme bogate trombocitima isplative?
Preporuke se razlikuju zbog heterogenosti u studijama. Kod nekih pacijenata moguć je blagi simptomatski učinak, ali metode ostaju opcionalne i raspravljaju se individualno na temelju troškova i očekivanja. [68]

Kada razmotriti zamjenu zgloba?
Kada bol, ukočenost i deformitet značajno ograničavaju kvalitetu života, a konzervativna terapija više nije učinkovita. Odluka se donosi zajedno s pacijentom nakon procjene rizika i ciljeva. [69]