Embolija amnionske tekućine

Embolija amnionske tekućine (AFE, anafilaktoidni sindrom trudnoće) jedna je od katastrofalnih komplikacija trudnoće, kod koje amnionska tekućina, fetalne stanice, kosa ili drugi ostaci ulaze u majčinu plućnu cirkulaciju, uzrokujući iznenadni kardiorespiratorni kolaps i sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije (DIC sindrom).

Embolija amnionske tekućine razlikuje se od izravne embolije ili same prisutnosti amnionske tekućine.[ 1 ],[ 2 ]

Izvorni opis AFE datira iz 1941. godine, kada su Steiner i Lushbaugh pronašli fetalne stanice u plućnoj cirkulaciji žena koje su umrle tijekom poroda.[ 3 ] Podaci iz Nacionalnog registra embolije amnionske tekućine pokazuju da stanje više nalikuje anafilaksiji nego tipičnoj emboliji. Važno je napomenuti da se komponente fetalnog tkiva ili amnionske tekućine ne otkrivaju uvijek kod žena sa znakovima i simptomima AFE. Tradicionalno, dijagnoza embolije amnionskom tekućinom postavljala se post mortem na temelju prisutnosti fetalnih pločastih stanica u krvi majčine plućne arterije.[ 4 ] Međutim, budući da se fetalne pločaste stanice nalaze i u cirkulaciji rodilja koje ne razviju AFE, dijagnoza je isključiva i temelji se na kliničkoj slici nakon što su isključeni drugi uzroci hemodinamske nestabilnosti.

Epidemiologija

Procijenjena incidencija EOI kreće se od 1,9 do 6,1 na 100 000 poroda, iako točna prevalencija ostaje neizvjesna zbog neprecizne dijagnoze i nedovoljnog prijavljivanja nefatalnih slučajeva.[ 5 ],[ 6 ] Značajno je da je EOI bio vodeći uzrok smrti tijekom poroda u Njemačkoj 2011. godine i čini 24,3% smrtnosti majki u Japanu. U Australiji je EOI prepoznat kao vodeći izravni uzrok smrtnosti majki, pogađajući između 1 na 8 000 i 1 na 80 000 poroda. Incidencija u Ujedinjenom Kraljevstvu procjenjuje se na 2 na 100 000 poroda, dok je u Sjedinjenim Državama incidencija EOI približno 7,7 na 100 000 poroda.

Velika većina slučajeva EOV-a, otprilike 70%, javlja se tijekom poroda, s otprilike 19% tijekom carskog reza, a 11% nakon vaginalnog poroda. Posebno je važno napomenuti da se EOV može pojaviti i do 48 sati nakon poroda. Rijetki slučajevi EOV-a zabilježeni su nakon prekida trudnoće, amniocenteze, injekcije hipertonične otopine soli u maternicu radi izazivanja pobačaja te u prvom ili drugom tromjesečju trudnoće.[ 7 ]

Uzroci embolija amnionske tekućine

Embolija amnionskom tekućinom ostaje nepredvidiva, s nepoznatim podrijetlom. Njezin razvoj potiču različiti čimbenici, uključujući dob majke (osobito stariju od 35-40 godina), muški fetus, ranu trudnoću, sazrijevanje cerviksa, polihidramnion, višestruke trudnoće, gestacijski dijabetes, ručno uklanjanje posteljice, azijsku i crnu rasu, astmu, zlouporabu ilegalnih droga i traumu. Indukcija poroda i stanja poput cerebrovaskularnih inzulata i srčanih bolesti povećavaju rizik od amnionske embolije, s jakom povezanošću uočenom s placenta previom, eklampsijom, rupturom maternice, zastojem u rastu fetusa, smrću fetusa, abrupcijom posteljice, bubrežnom bolešću majke, kardiomiopatijom i postporođajnim krvarenjem.

Postoje oprečni podaci o čimbenicima rizika za EOV. Mnoge ranije studije zaključile su da carski rez, posebno s klasičnim rezom maternice, povećava rizik od EOV-a. Taj je koncept od tada modificiran: utvrđeno je da carski rez bilo koje vrste nije povezan. Slično tome, nekoć se smatralo da amniotomija povećava rizik od EOV-a, ali sada se smatra da nije povezana. Jedna populacijska kohortna studija proučila je 149 slučajeva EOV-a, od kojih je 80 bilo smrtonosno. Izvijestili su da spontani vaginalni porod ima 12 puta veći rizik od EOV-a nego carski rez, a instrumentalni vaginalni porod ima gotovo 3 puta veći rizik od carskog reza. Zaključili su da je carski rez zaštitni čimbenik u slučaju smrtonosnog EOV-a. Amnioinfuzija korelira s 3 puta većim rizikom od AEPO-a, moguće zbog povećane distenzije maternice.[ 8 ] Značajno je da je 66% pacijentica s AEPO-om prijavilo prethodnu alergiju, što je u skladu sa sekundarnim nazivom ovog stanja "anafilaktoidni sindrom trudnoće", što premašuje stopu atopije u općoj populaciji. Osim toga, 8% trudnoća pogođenih AEPO-om rezultat je in vitro oplodnje, što premašuje osnovnu stopu IVF-a.

Placentna anomalija (PAS) je stanje koje je najuže povezano s PE i nosi 10 puta veći rizik.[ 9 ] Težina PAS-a korelira s većom incidencijom PE. Uvođenje amnionske tekućine i fetalnih komponenti u majčinu cirkulaciju uzrokuje intenzivnu plućnu vazokonstrikciju i bronhokonstrikciju. Ovi učinci ne nastaju samo kao posljedica fizičke opstrukcije, već prvenstveno kao posljedica oslobađanja upalnih citokina koji reagiraju na strani materijal. Ovi medijatori aktiviraju koagulacijske i fibrinolitičke putove, što dovodi do razvoja DIC-a.

Patogeneza

Embolija amnionske tekućine karakterizirana je poremećajem placentalno-amnionskog sučelja, što rezultira ulaskom amnionske tekućine i fetalnih elemenata poput kose, mekonija, stanica kože i crijevnog mucina u majčinu cirkulaciju. Važno je napomenuti da prisutnost ravnih stanica u plućnoj cirkulaciji više nije jedina dijagnostička značajka EFE-a, jer klinička slika igra odlučujuću ulogu. [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Uz ulazak amnionskih i fetalnih tvari, u organizam ulaze tkivni faktori s prokoagulantnim svojstvima. Aktivacija histamina, endotelina i leukotriena dovodi do fizioloških promjena koje rezultiraju kardiovaskularnim kolapsom. [ 13 ] Potencijalni ulazni kanali uključuju placentu, jugularne vene ili kirurške rezove maternice. Jednom kada uđe u plućno arterijsko stablo, izaziva patološki majčin anafilaktoidni imunološki odgovor, oslobađajući upalne medijatore.

Početna faza uključuje intenzivnu i prolaznu plućnu vazokonstrikciju, moguće povezanu s bronhospazmom. To dovodi do akutne opstrukcije plućne arterije, dilatacije desne klijetke i desnog atrija te značajne trikuspidalne regurgitacije. Naknadno se javljaju hipoksija i zatajenje desne klijetke. Prijavljen je rjeđi tip EOV-a koji se prezentira samo komponentom krvarenja i DIC-om bez majčine hemodinamske nestabilnosti.

Nakon povećanja desne klijetke, funkcija lijeve klijetke značajno je smanjena zbog ishemije miokarda uzrokovane hipoksijom ili spazmom koronarne arterije. Ovo povećanje klijetke rezultira protruzijom intraventrikularnog septuma u lijevu klijetku, što rezultira opstrukcijom i sistoličkom disfunkcijom. Kao rezultat toga, tlak u plućnoj arteriji raste, a minutni volumen se smanjuje. Prijavljene su povezane aritmije poput ventrikularne fibrilacije, asistolije i nedostatka pulsa. Stoga, preživjeli u ovom kritičnom stanju mogu doživjeti hipoksično oštećenje mozga ili multisistemsko zatajenje organa.[ 14 ]

Iznenadni kardiovaskularni kolaps uzrokovan je hipoksemijom i hipotenzijom. Uvođenje amnionske tekućine i fetalnih elemenata pokreće aktivnost upalnih medijatora, uključujući faktor aktivacije trombocita, faktor nekroze tkiva-alfa (TNF-alfa), interleukin 6, interleukin 1, fosfolipazu A2, endotelin, aktivatore plazminogena, tromboplastine i faktore komplementa. Ova aktivacija pokreće kaskadu koagulacije i fibrinolitički sustav, što dovodi do fibrinolitičkog oblika DIC-a. Amnionska tekućina u majčinoj cirkulaciji aktivira faktor trombocita III, što dovodi do agregacije trombocita i aktivacije faktora koagulacije Xa. Amnionska tekućina i fetalni elementi mogu prodrijeti u maternicu, uzrokujući tešku atoniju maternice i pogoršavajuće krvarenje. Superponirana abnormalna aktivacija putova koagulacije i fibrinolitike rezultira teškom koagulopatijom, koja se opaža kod približno 80% pacijenata s EOV-om. Smanjeni faktori koagulacije mogu se pojaviti odmah u vrijeme kardiopulmonalnog kolapsa ili s odgođenim učinkom. Krvarenje može biti teško, uporno i fatalno.

Obdukcije žena koje su umrle od EOV-a otkrile su plućni edem, emboliju amnionske tekućine u pluća i alveolarno krvarenje. Dodatni nalazi mogu uključivati infarkt miokarda, akutno zatajenje bubrega zbog akutne tubularne nekroze i cerebralne infarkte.

Histopatologija

Prevalencija plućnog edema

• Plućni edem je česta značajka u 70% obdukcija osoba koje su umrle od EOV-a.
• Ovo stanje predstavlja glavnu patološku značajku koja naglašava njegovu važnost u slučajevima EOV-a.

Mikroskopska prisutnost tvari amnionske tekućine

• Iako su tvari amnionske tekućine prisutne u plućima, njihova mikroskopska identifikacija može biti teška zbog njihove male veličine.
• Histološki pregledi ne moraju uvijek otkriti ove sitne čestice, što potencijalno dovodi do nedovoljnog prepoznavanja.[ 15 ]

Alveolarno krvarenje

• U kombinaciji s plućnim edemom, alveolarno krvarenje je čest histološki nalaz u plućima osoba pogođenih AFE-om.
• Opažanje alveolarnog krvarenja dodaje još jedan sloj patološkim promjenama povezanim s ovim stanjem.

Ovi klinički biseri bacaju svjetlo na složene patološke aspekte EOV-a, ističući važnost razmatranja makroskopskih i mikroskopskih nalaza u dijagnozi i razumijevanju ove izazovne opstetričke hitne situacije.

Simptomi embolija amnionske tekućine

Medicinska anamneza ili trenutni zdravstveni podaci pacijentice koja ima EOV mogu otkriti čimbenike poput starije dobi majke, višestrukih trudnoća, problema s posteljicom (placenta accreta, placenta abruptio, placenta previa), preeklampsije, gestacijskog dijabetesa, polihidramniona, amniocenteze, upotrebe amnioinfuzije, amniotomije, laceracija vrata maternice ili bilo koje operacije na trudnoj maternici. U klasičnom scenariju, žene u kasnom porođaju iznenada razviju akutnu dispneju praćenu hipotenzijom. Drugim simptomima mogu prethoditi znakovi uznemirenosti, tjeskobe, promijenjenog mentalnog stanja ili osjećaja nadolazeće propasti. Mogu se pojaviti napadaji koji dovode do srčanog zastoja, nakon čega slijedi masivno krvarenje povezano s DIC-om, što na kraju uzrokuje smrt, često unutar sat vremena od početka. Statistike pokazuju da se 53% žena s EOV-om pojavljuje tijekom ili neposredno prije porođaja, a ostale se pojavljuju u prosjeku 19 minuta nakon porođaja.

Embolija amnionske tekućine obično se prezentira srčanim zastojem, ali druge manifestacije uključuju respiratorni kolaps i diseminiranu intravaskularnu koagulaciju. Mnogi pacijenti gube svijest, a neki mogu imati napadaje (10% do 50%), vjerojatno zbog cerebralne hipoksije. Fizički pregled obično otkriva da je pacijent u kardiovaskularnom kolapsu koji karakterizira teška hipoksemija, hipotenzija i cijanoza. Klasična trijada embolije amnionske tekućine sastoji se od hipoksije, hipotenzije i koagulopatije s normalnom tjelesnom temperaturom. Fundoskopskim pregledom mogu se otkriti sitni mjehurići u retinalnim arterijama. Može biti prisutna tahipneja, često popraćena karakterističnim holosistoličnim visokim šumom trikuspidalne regurgitacije. Ovaj šum je najglasniji na donjem lijevom sternalnom rubu, šireći se prema desnom sternalnom rubu. Krvarenje može varirati od masivnog do minimalnog, a atonija maternice (83%) pogoršava krvarenje. Početno krvarenje obično se javlja iz vagine, ali se može pojaviti i na kirurškim rezovima. Potpuno razvijeni DIC javlja se u približno 83% pacijenata. Upozoravajući simptomi poput kratkoće daha ili uznemirenosti mogu prethoditi kardiovaskularnom kolapsu.[ 16 ]

Komplikacije i posljedice

Preživjele embolije amnionske tekućine mogu iskusiti niz ozbiljnih komplikacija, uključujući:

• Zatajenje bubrega.
• Zatajenje srca.
• Dugotrajno respiratorno zatajenje koje dovodi do respiratornog zatajenja kod odraslih.
• Infarkt miokarda.
• Aritmije.
• Kardiomiopatija.
• Kronično zatajenje srca.
• Sistolička disfunkcija lijeve klijetke.
• Dugotrajna koagulopatija.
• Respiratorna insuficijencija (dugotrajna).
• Produženi bronhospazam.
• Zatajenje jetre.
• Kardiogeni plućni edem.
• Grčevi.
• Anoksična encefalopatija.
• Različiti kognitivni ili neurološki poremećaji.

Dojenčad rođena u hitnim slučajevima tijekom majčine AFE imaju povećan rizik od razvoja hipoksično-ishemijske encefalopatije (HIE). To često rezultira značajnim kognitivnim oštećenjem kod djeteta, što se potencijalno manifestira kao kronična epilepsija, poremećaji kretanja i zastoji u razvoju.[ 17 ]

Dijagnostika embolija amnionske tekućine

Dijagnoza embolije amnionske tekućine temelji se na kriterijima isključenja nakon pojave kliničkog scenarija koji odgovara njegovim karakteristikama.[ 18 ] U biti je to klinička dijagnoza jer ne postoji pouzdan i definitivan test za AFE. Na AFE se sumnja kada se nakon postporođajnih događaja poput aktivnog porođaja, rupture vodenjaka, vaginalnog poroda ili carskog reza pojave iznenadna dispneja, disforija, hipotenzija, kardiovaskularni kolaps i koagulopatija. AFE je također uočena tijekom ili nakon elektivnog prekida trudnoće, i induciranog i kirurškog. Početna procjena obično se provodi tijekom agresivne kardiopulmonalne reanimacije s naglaskom na dva glavna sistemska kvara: hemodinamski i hematološki.

Transtorakalna ehokardiografija (TTE) ili transezofagealna ehokardiografija (TEE) igra ključnu ulogu u dijagnozi, ako je dostupna. TEE se preferira ako je pacijent stabilan. Značajni ehokardiografski nalazi kod TTE uključuju dilataciju desne klijetke, hipokinezu, naprezanje, trikuspidalnu regurgitaciju i povećanje desnog atrija. Rani srčani trombi mogu se vidjeti u povećanoj desnoj klijetki ili desnom atriju. Karakteristična značajka povezana s TTE je devijacija intraventrikularnog septuma u lijevu klijetku, što rezultira opstrukcijom lijeve klijetke i sistoličkom disfunkcijom koja nalikuje obliku slova "D".

Hitno uzimanje krvi potrebno je za hitno tipiziranje i unakrsno podudaranje, kompletnu krvnu sliku, sveobuhvatni metabolički panel i potpuni panel koagulacije koji uključuje trombocite, protrombinsko vrijeme, parcijalno tromboplastinsko vrijeme, vrijeme krvarenja, fibrinogen, d-dimer i produkte razgradnje fibrina (FDP). Međunarodno društvo za trombozu i hemostazu (ISTH) pruža formalni sustav bodovanja za određivanje prisutnosti DIC-a u trudnoći na temelju broja trombocita, međunarodnog omjera neutralizacije (INR) i razine fibrinogena. Rezultati >3 ukazuju na prisutnost DIC-a u trudnoći. [ 19 ]

Utvrđivanje preciznih kriterija za dijagnosticiranje AFE-a predstavlja izazov zbog nedostatka jedinstvenog definitivnog testa. Utvrđeni su različiti međunarodni standardi za definiranje AFE-a: Američko društvo za majčinsko-fetalnu medicinu (SMFM) utvrdilo je objektivne kriterije nakon konsenzusnog simpozija sa Zakladom za emboliju amnionske tekućine 2016. godine. Kriteriji uključuju prisutnost sljedećih stanja:

1. Iznenadni kardiopulmonalni kolaps ili hipotenzija (sistolički krvni tlak <90 mmHg) s hipoksijom (SpO2 <90%).
2. Teško krvarenje ili DIC kako je definirano ISTH-om.
3. Simptomi se javljaju ili tijekom poroda ili nakon otpuštanja posteljice (ili do 30 minuta kasnije).
4. Odsutnost vrućice ili drugog objašnjenja za uočene nalaze.[ 20 ]

SMFM priznaje da mogu postojati slučajevi koji izlaze izvan ovih parametara, na primjer tijekom prekida trudnoće. Objašnjavaju da im je primarni cilj uspostaviti standardizirane kriterije za izvještavanje o studijama. Iako prepoznaju da njihovi standardi mogu obuhvatiti mnoge iznimne slučajeve, nadaju se da će takve slučajeve svesti na minimum. Kritični klinički nalazi povezani s EOV-om uključuju koagulopatiju, plućnu hipertenziju i neurološke simptome. Neki autori predložili su modificiranu verziju gornje definicije koja bi uključivala znakove upozorenja poput napadaja, agitacije, tjeskobe, osjećaja skore smrti, zbunjenosti i sinkope. Preporučeno je da se dijagnostički kriteriji koje je predložio SMFM dodatno potvrde u budućim velikim prospektivnim kohortnim studijama.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza EOV-a uključuje opstetričke, neopstetričke i anesteziološke etiologije.

• Anafilaksa.
• Disekcija aorte.
• Kolesterolska embolija.
• Infarkt miokarda.
• Plućna embolija.
• Septički šok.
• Zračna embolija.
• Eklamptične konvulzije i koma.
• Konvulzije zbog toksične reakcije na lokalne anestetike.
• Aspiracija želučanog sadržaja.
• Hemoragični šok kod opstetričke pacijentice.

Diferencijalna dijagnostika embolije amnionske tekućine i tromboembolije malih ogranaka plućne arterije

Simptomi	Embolija amnionske tekućine	PE malih grana
Tahikardija	Kratkoročno	Dugotrajno
Smanjena zasićenost	Kratkoročno	Dugotrajno
Dispneja	Kratkoročno	Dugotrajno
Povećani tlak u dišnim putovima	Kratkoročno	Dugotrajno
Vrijeme zgrušavanja	Prošireno	Skraćeno
Elektrokardiografski znakovi preopterećenja desnog srca	Kratkoročno	Dugotrajno
Povišeni centralni venski tlak	Kratkoročno	Dugotrajno

Liječenje embolija amnionske tekućine

Kako bi se spriječio EOV, treba izbjegavati traumu maternice tijekom postupaka poput umetanja katetera pod pritiskom ili rupture ovojnica. Također treba izbjegavati rez posteljice tijekom carskog reza ako je moguće. Budući da se jednim od najčešćih predisponirajućih čimbenika smatra nasilan porođaj, koji se može dogoditi prirodno, pretjerano jake i česte kontrakcije maternice treba zaustaviti intravenskim β-adrenergičkim lijekovima ili magnezijevim sulfatom. Osim toga, oksitocidne lijekove koji mogu izazvati pretjerane tetanične kontrakcije maternice treba pravilno i razborito koristiti.

Ključni čimbenici u liječenju EOV-a su rano prepoznavanje, hitna reanimacija i porođaj fetusa. Rano prepoznavanje EOV-a ključno je za uspješan ishod. Liječenje je prvenstveno potporno i reanimacijsko.

Općenito [ 21 ]

• Održavanje vitalnih znakova. Početni cilj je brza korekcija majčine hemodinamske nestabilnosti, što uključuje korekciju hipoksije i hipotenzije, kako bi se spriječila dodatna hipoksija i naknadno zatajenje organa.
• Oksigenaciju i kontrolu dišnih putova trahealnom intubacijom i primjenom 100% O2 _uz ventilaciju pozitivnim tlakom treba postići što je prije moguće.
• Terapija tekućinom je neophodna za suzbijanje hipotenzije i hemodinamske nestabilnosti. Liječenje hipotenzije uključuje optimizaciju predopterećenja brzom infuzijom izotoničnih kristaloida i koloida. Iako oba sredstva mogu vratiti volumen krvi tijekom tekućeg krvarenja, transfuzija eritrocita je neophodna za vraćanje kapaciteta prijenosa kisika.
• Transtorakalna ili transezofagealna ehokardiografija može pomoći u vođenju terapije tekućinom s procjenom punjenja lijeve klijetke. Arterijska linija i plućni kateter također mogu pomoći u vođenju terapije. Vazopresorska terapija indicirana je za refraktornu hipotenziju.
• Korekcija koagulopatije. Krv i krvni pripravci, uključujući svježe smrznutu plazmu (FFP), trombocite i krioprecipitat, trebaju biti dostupni i primijenjeni rano u fazi reanimacije AFE-a. Ako su trombociti <20 000/μL ili ako dođe do krvarenja, a trombociti su 20 000–50 000/μL, transfuzirati trombocite u količini od 1–3 U/10 kg/dan.
• Primjena FFP-a za normalizaciju PT-a.
• Ako je razina fibrinogena <100 mg/dL, primijenite krioprecipitat. Svaka jedinica krioprecipitata povećava razinu fibrinogena za 10 mg/dL.
• Također treba razmotriti arterijsku kateterizaciju za točno praćenje krvnog tlaka i često uzimanje uzoraka krvi.

Farmakološki [ 22 ], [ 23 ]

Vazopresori i inotropna potpora obično su potrebni u različitoj mjeri kod EOV-a. Treba uspostaviti centralni venski pristup za infuziju vazopresora i praćenje. Izbor vazopresora ovisi o kliničkom scenariju.

• Adrenalin može biti lijek prvog izbora jer se, uz alfa-adrenergički vazokonstriktorni učinak, koristi i za druge anafilaktoidne reakcije.
• Fenilefrin, čisti α-1 agonist, često je izvrstan izbor u ranim fazama liječenja AFE-a, budući da je sistemska vazodilatacija najistaknutiji cirkulatorni poremećaj u toj fazi.
• Inotropna podrška poput dopamina ili norepinefrina može biti idealna zbog dodatnih β-adrenergičkih učinaka koji poboljšavaju srčanu funkciju.
• Vazopresin se može koristiti kao primarna terapija ili kao dodatak drugim inotropnim terapijama, a ima prednost što štedi plućne krvne žile od vazokonstrikcije, posebno pri niskim dozama. Kod zatajenja desne klijetke treba razmotriti milrinon ili druge inhibitore fosfodiesteraze.[ 24 ]
• Digoksin: djeluje izravno na srčani mišić i provodni sustav. Digoksin uzrokuje povećanje sile i brzine sistoličke kontrakcije, usporavanje srčanog ritma i smanjenje brzine provođenja kroz AV čvor.
• Hidrokortizon: Budući da je EOS sličniji anafilaktičkoj reakciji, preporučuju se steroidi koji posreduju imunološki odgovor.
• Oksitocin: Najčešće korišteni uterotonik. Smanjuje upalu inhibiranjem migracije polimorfonuklearnih leukocita i poništavanjem povećane propusnosti kapilara.
• Metilergonovin (Methergin): djeluje izravno na glatke mišiće maternice, uzrokujući produljeni tetanični uterotonički učinak koji smanjuje krvarenje iz maternice.
• Karboprost trometamin: prostaglandin sličan F2-alfa (dinoprostu), ali ima dulje djelovanje i uzrokuje kontrakcije miometrija koje uzrokuju hemostazu na mjestu posteljice, što smanjuje postporođajno krvarenje.
• Prijavljena je uspješna upotreba rekombinantnog faktora VIIa (rfVIIa),[ 25 ] iako je to također bilo povezano s masivnom intravaskularnom trombozom.
• Aprotinin je također učinkovit u smanjenju krvarenja kod EOV-a.
• Drugi antifibrinolitički lijekovi poput aminokaproinske kiseline i traneksamske kiseline opisani su za liječenje opstetričkog krvarenja i menoragije te se također mogu razmotriti tijekom kraja poroda.

Pomak maternice ulijevo ključan je u naporima oživljavanja ako fetus ostane u maternici. Izviješteno je da hitni carski rez poboljšava neonatalni neurološki oporavak i ukupni ishod za majku ako se izvede unutar 5 minuta od kardiovaskularnog zastoja majke. Napori oživljavanja majke također se poboljšavaju ublažavanjem aortokavalne kompresije tijekom poroda.

Nedavno su objavljeni uspješni rezultati s drugim novim pristupima liječenju AFE-a, uključujući izmjensku transfuziju, ekstrakorporalnu membransku oksigenaciju (ECMO), kardiopulmonalni bypass, uređaj za pomoć desnoj klijetki, embolizaciju maternične arterije, terapiju intraaortnom balonskom pumpom s ECMO-om. Kontinuirana hemofiltracija, spašavanje stanica u kombinaciji s filtracijom krvi i inhibitori serumske proteaze neki su od drugih preporučenih tretmana u literaturi.[ 26 ]

Histerektomija može biti potrebna kod pacijentica s upornim krvarenjem iz maternice kako bi se kontrolirao gubitak krvi. rfVII je također opisan kao tretman za krvarenje koje se javlja kod EOV-a, ali ga treba koristiti s oprezom jer je nedavni pregled izvješća o slučajevima pokazao lošije ishode. I aerosolizirani prostaciklin i inhalirani dušikov oksid (NO) djeluju kao izravni plućni vazodilatatori i uspješno su korišteni za liječenje akutne plućne vazokonstrikcije kod EOV-a.

Malo je liječnika isprobalo heparin za liječenje EOV-a, ali njegova upotreba ostaje kontroverzna. Ova kontroverza nastaje jer su i DIC i embolija zabilježeni kod pacijenata s EOV-om. [ 27 ] Osim heparina, aspirin je isproban u nekoliko studija na životinjama. Profilaksa heparinom održavala je broj trombocita, dok profilaksa aspirinom nije. Zaključili su da aspirin nije učinkovito profilaktičko sredstvo. [ 28 ]

Prognoza

Preživljavanje nakon EOV-a značajno se poboljšalo zbog ranog prepoznavanja sindroma te hitnih i ranih mjera oživljavanja. Prethodno je dokumentirano da 50% pacijenata umire unutar prvog sata, a oko dvije trećine unutar 5 sati od događaja, s visokom učestalošću teških i nepovratnih neuroloških oštećenja među preživjelima. Iako se smrtnost smanjila, morbiditet ostaje visok s teškim posljedicama. Osim neurološkog oštećenja, zabilježeni su akutno oligurično ili neoligurično zatajenje bubrega, zatajenje srca s disfunkcijom lijeve klijetke, kardiogeni plućni edem, aritmije, ishemija miokarda ili infarkt. Ostale prijavljene posljedice uključuju respiratorno zatajenje s nekardiogenim plućnim edemom i refraktornim bronhospazmom: [ 29 ], [ 30 ]

• Prognoza nakon EOV-a je vrlo loša i većina žena ne preživi.
• Ako pacijent preživi emboliju, većina preživjelih doživljava neurološke deficite.
• Stopa preživljavanja dojenčadi je 70%. Neurološki status djeteta izravno je povezan s vremenom proteklim između prekida trudnoće i poroda.
• Rizik od recidiva nije poznat. Prijavljene su uspješne naknadne trudnoće.

Unatoč našem nedostatku razumijevanja patofizioloških procesa AFE-a, jasno je da rano i agresivno liječenje (uključujući neposredni carski rez) pacijenata s klinički sumnjivim AFE-om poboljšava reanimaciju i fetusa i majke te povećava preživljavanje. Važno je uvijek uzeti u obzir AFE u diferencijalnoj dijagnozi iznenadne kardiopulmonalne nestabilnosti kod majke i zapamtiti da odsutnost DIC-a i krvarenja ne isključuje dijagnozu AFE-a. Potrebna su daljnja istraživanja serumskih dijagnostičkih testova poput cinkovog koproporfirina, STN antigena te komplementa C3 i C4. Selektivni plućni vazodilatatori poput NO za liječenje teške plućne hipertenzije tijekom akutne faze AFE-a i rfVIIa za liječenje teškog DIC-a refraktornog na konvencionalne tretmane pokazuju obećavajuće rezultate.[ 31 ]

Izvori

1. Fong A, Chau CT, Pan D, Ogunyemi DA. Embolija amnionske tekućine: antepartalni, intrapartalni i demografski čimbenici. J Matern Fetal Neonatal Med. svibanj 2015.;28(7):793-8.
2. Odbor za sigurnost i kvalitetu pacijenata, Društvo za majčinu i fetalnu medicinu. Elektronička adresa: [e-mail]. Combs CA, Montgomery DM, Toner LE, Dildy GA. Posebna izjava Društva za majčinu i fetalnu medicinu: Kontrolna lista za početno liječenje embolije amnionske tekućine. Am J Obstet Gynecol. Travanj 2021.;224(4):B29-B32.
3. Zhu C, Xu D, Luo Q. Fatalna embolija amnionskom tekućinom: incidencija, faktori rizika i utjecaj na perinatalni ishod. Arch Gynecol Obstet. Travanj 2023.;307(4):1187-1194.
4. Plantzas I, Tousia A, Vlachodimitropoulos D, Piagkou M, Goutas N, Tsakotos G, Triantafyllou G, Plantzas E, Sakelliadis E. Anafilaktoidni sindrom trudnoće: dva slučaja autopsije. Cureus. Rujan 2023;15(9):e45145.
5. Panda S, Das A, Sharma N, Das R, Jante DV. Embolija amnionske tekućine nakon pobačaja u prvom tromjesečju. Cureus. Travanj 2022.;14(4):e24490.
6. Mazza GR, Youssefzadeh AC, Klar M, Kunze M, Matsuzaki S, Mandelbaum RS, Ouzounian JG, Matsuo K. Povezanost karakteristika trudnoće i majčine smrtnosti s embolijom amnionske tekućine. JAMA Netw Open. 1. studenog 2022.;5(11):e2242842.
7. Simard C, Yang S, Koolian M, Shear R, Rudski L, Lipes J. Uloga ehokardiografije u emboliji amnionske tekućine: serija slučajeva i pregled literature. Can J Anaesth. 2021. listopad;68(10):1541-1548.
8. Cavoretto PI, Rovere-Querini P, Candiani M. Prema procjeni rizika za emboliju amnionskom tekućinom. JAMA Netw Open. 1. studenoga 2022.;5(11):e2242850.
9. Društvo za majčinsko-fetalnu medicinu (SMFM). Elektronička adresa: [e-mail]. Pacheco LD, Saade G, Hankins GD, Clark SL. Embolija amnionske tekućine: dijagnoza i liječenje. Am J Obstet Gynecol. kolovoz 2016.;215(2):B16-24.
10. Rath WH, Hoferr S, Sinicina I. Embolija amnionske tekućine: interdisciplinarni izazov: epidemiologija, dijagnoza i liječenje. Dtsch Arztebl Int. 21. veljače 2014.;111(8):126-32.
11. Stafford IA, Moaddab A, Dildy GA, Klassen M, Berra A, Watters C, Belfort MA, Romero R, Clark SL. Sindrom embolije amnionske tekućine: analiza Međunarodnog registra Sjedinjenih Država. Am J Obstet Gynecol MFM. Svibanj 2020.;2(2):100083.
12. Cahan T, De Castro H, Kalter A, Simchen MJ. Embolija amnionskom tekućinom - primjena međunarodnih dijagnostičkih kriterija i rizik od ponovne trudnoće. J Perinat Med. 25. lipnja 2021.;49(5):546-552.
13. Long M, Martin J, Biggio J. Atropin, Ondansetron i ketorolak: Dodatno liječenje embolije amnionske tekućine. Ochsner J Jesen 2022.;22(3):253-257.
14. Griffin KM, Oxford-Horrey C, Bourjeily G. Opstetrički poremećaji i kritične bolesti. Clin Chest Med. rujan 2022.;43(3):471-488.
15. Aissi James S, Klein T, Lebreton G, Nizard J, Chommeloux J, Bréchot N, Pineton de Chambrun M, Hékimian G, Luyt CE, Levy B, Kimmoun A, Combes A, Schmidt M. Embolizam amnionskom tekućinom spašen venoarterijskom ekstrakorporalnom membranskom oksigenacijom. Crit Care. 7. travnja 2022.;26(1):96.
16. Yufune S, Tanaka M, Akai R, Satoh Y, Furuya K, Terui K, Kanayama N, Kazama T. Uspješno oživljavanje embolije amnionskom tekućinom primjenom nove klasifikacije i strategije upravljanja. JA Clin Rep. 2015;1(1):1.
17. Alhousseini A, Romero R, Benshalom-Tirosh N, Gudicha D, Pacora P, Tirosh D, Kabiri D, Yeo L, Thachil J, Hsu CD, Hassan SS, Erez O. Neovertna diseminirana intravaskularna koagulacija (DIC) u trudnoći: novi sustav bodovanja za identifikaciju pacijentica s rizikom od opstetričkog krvarenja koje zahtijeva transfuziju krvnih pripravaka. J Matern Fetal Neonatal Med. 2022. siječanj;35(2):242-257.
18. Ponzio-Klijanienko A, Vincent-Rohfritsch A, Girault A, Le Ray C, Goffinet F, Bonnet MP. Evaluacija 4 dijagnostička kriterija koje su predložili SMFM i AFE zaklada za emboliju amnionske tekućine u monocentričnoj populaciji. J Gynecol Obstet Hum Reprod. 2020. studeni;49(9):101821.
19. Kaur K, Bhardwaj M, Kumar P, Singhal S, Singh T, Hooda S. Embolija amnionske tekućine. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2016. travanj-lipanj;32(2):153-9. [Besplatni članak PMC-a]
20. Pacheco LD, Clark SL, Klassen M, Hankins GDV. Embolija amnionske tekućine: principi ranog kliničkog liječenja. Am J Obstet Gynecol. 2020. siječanj;222(1):48-52.
21. Schröder L, Hellmund A, Gembruch U, Merz WM. Koagulopatija povezana s embolijom amnionske tekućine: opservacijska studija u jednom centru. Arch Gynecol Obstet. 2020. travanj;301(4):923-929.
22. Oliver C, Freyer J, Murdoch M, De Lloyd L, Jenkins PV, Collis R, Collins PW. Opis karakteristika koagulopatije kod embolije amnionske tekućine: prikaz slučaja. Int J Obstet Anesthet. kolovoz 2022.;51:103573.
23. Aylamazyan, EK Opstetricija. Nacionalno vodstvo. Kratko izdanje / ur. EK Aylamazyan, VN Serov, VE Radzinsky, GM Savelyeva. - Moskva: GEOTAR-Media, 2021. - 608 str.