Memembnoza Glomerulonefritis (membranska nefropatija)

Membranski glomerulonefritis (membranski nefropatija) karakterizirana je podebljanjem difuzne glomerularne kapilarne stijenke, povezane s difuznim supepitelnom imuno kompleksa taloženja, cijepanje i udvostručenja GBM. Ne postoji stanična proliferacija ili je minimalna. Antigen odgovoran za stvaranje imunih kompleksa u primarnoj membranskoj nefropatiji nije poznat.

[1], [2]

Epidemiologija

Učestalost membranske nefropatije među svim morfološkim tipovima nefritisa je, prema različitim autorima, 3-15%. Prema P. Zucchelli i S. Pasquali (1998), među 4060 biopsija izvedenih tijekom 25 godina, opažena je nefropatija u 319 slučajeva (7,8%).

Membranski glomerulonefritis (membranska nefropatija) razvija se u bilo kojoj dobi, češće kod odraslih (osobito u dobi od 30 do 50 godina) nego kod djece. Muškarci imaju veću vjerojatnost od žena, a to je teže. U odraslih osoba, membranska nefropatija je najčešći uzrok nefrotičnog sindroma (20-40% slučajeva), u djece s nefrotičnim sindromom, javljaju se manje od 1% slučajeva.

U većini pacijenata glavni simptomi membranskog glomerulonefritisa (membranska nefropatija) su nefrotski sindrom, rjeđe proteinurija bez nefrotičnog sindroma. U 25-40% bolesnika moguće je mikroematuracije. Macrogmaturija i hipertenzija na početku bolesti su rijetki, au budućnosti se poveća hipertenzija u 20-50% pacijenata. Sadržaj seruma komplementa je gotovo uvijek normalan, rijetko se smanjuje (na primjer, u slučajevima etiološki povezanog s virusnim hepatitisom B ili s sistemskim lupus erythematosusom).

U ovoj vrsti žade, često (u 30-35% pacijenata) moguće je uspostaviti vezu s poznatim antigenom - HBV, tumorom, lijekom.

U tom smislu, u kliničkoj praksi treba pažljivo ispitati bolesnika s membranske nefropatije za moguće otkrivanje tumora na prvom mjestu (posebno pluća, bubrega), virus hepatitisa B, i drugi.

Druga značajka je česta povezanost s različitim sustavnim i drugim bolestima:  sistemski lupus erythematosus, autoimuni tiroiditis, Sjogrenov sindrom, šećerna bolest, psorijaza itd.

U bolesnika s membranskom nefropatijom s nefrotskim sindromom, trombotičke komplikacije se češće razvijaju nego u drugim morfološkim varijantama glomerulonefritisa.

RC Atkins i R. Bellomo (1993) na temelju svojih zapažanja i literaturni podaci dati na sljedećim slikama stopu tromboze u bolesnika s membranske nefropatije: Bubrežni venska tromboza - u 29%, plućna embolija - 17%, a duboka venska tromboza udova - na 17%.

[3], [4], [5]

Uzroci membranski glomerulonefritis (membranske nefropatije)

Infekcija	Tumori	Lijekovi
Hepatitis B, C Malarija Tuberkuloza Shistosomijaza Filyarioz Sifilis Echinococcus	Rak bubrega, pluća, crijeva Limfomы Kronična limfna leukemija	D-Penicilaminom Pripreme zlata Kaptopril NSAR

Tijek membranskog glomerulonefritisa (membranske nefropatije) relativno je povoljan (posebno kod žena), moguće su spontane remisije. Renalna insuficijencija razvija se samo u 50% pacijenata. S. Hogan i sur. (1995), temeljeno na meta-analizi brojnih objavljenih izvješća, sljedeća učestalost ponovnog razvoja terminalnog zatajenja bubrega: 14% u 5 godina, 35% u 10 godina i 41% u 15 godina. Čimbenici koji nepovoljno utječu na prognozu su: muški spolni odnos; dob od preko 50 godina; označeni nefrotski sindrom; proteinuriju veću od 10 g / dan; arterijska hipertenzija; rano povećanje serumskog kreatinina (u prvih 3-5 godina); izražene tubulointerstitialne promjene; nema remisija (spontano ili nakon tretmana).

Membranska nefropatija se javlja u presadku u oko 10% pacijenata, a također se može razviti u de novo presađivanju bubrega.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Liječenje membranski glomerulonefritis (membranske nefropatije)

Liječenje membranskog glomerulonefritisa (membranske nefropatije) bit će različito u bolesnika bez i s nefrotičnim sindromom.

Bolesnici bez nefrotski sindrom s normalnom funkcijom bubrega ne zahtijevaju imunosupresivna terapija, budući da je rizik od razvoja zatajenja bubrega u njima je minimalan i ne postoji opasnost od komplikacija povezanih s nefrotski sindrom. Ovi pacijenti trebaju biti pod redovitim nadzorom kako bi odmah otkrili povišene razine krvnog tlaka, proteinuriju i kreatinin.

Proteinurija više od 1,5-2,0 g / dan pokazuje ACE inhibitore koji smanjuju proteinuriju i usporavaju profesiju bolesti, te s povećanim kolesterolima - lijekovima za snižavanje lipida.

U bolesnika s nefrotskim sindromom i očuvanom funkcijom bubrega, terapijski pristupi su različiti.

Općenito je prihvaćeno da pacijenti koji nose adekvatnu simptomatsku terapiju: diuretici, ACE inhibitori - smanjenje proteinurije i sporo professirovaniya, ako je potrebno - drugi antihipertenziv, snižavanje razine lipida droga, antikoagulanse za prevenciju tromboze (za pogled na potonjem efekt je nejasan).

Potreba za imunosupresivima je najkontroverznija tema u liječenju membranskog glomerulonefritisa (membranske nefropatije).

Brojni istraživači vjeruju da je MN ima dosta povoljan prognozu, tako da pacijenti ne bi trebali izlagati opasna terapija, s izuzetkom onih situacija u kojima razvoju HIVom, proteinurije (> 10 g / dan) ili ozbiljne manifestacije Narodne skupštine, pogoršanje stanja pacijenta.

Pristaše imunosupresivne terapije u korist ranog liječenja, budući da određeni udio bolesnika mogu razviti zatajenje bubrega i ozbiljne komplikacije nefrotski sindrom (posebno tromboze i drugih kardiovaskularnih događaja). Kasni inicijacija terapije, kada se dogodi neuspjeh bubrega i tubulointersticijalnih promjena, manje je djelotvoran; Osim toga, u bolesnika s bubrežnom insuficijencijom, rizik od komplikacija imunosupresivne terapije je veći. Smatramo da je aktivna terapija prikazana svim bolesnicima s MN s nefrotskim sindromom.

Podaci iz nedavnih velikih studija upućuju na to da je desetogodišnji preživljavanje bubrega ne liječenih MH pacijenata s nefrotičnim sindromom 60-65%. U 38% neliječenih bolesnika razvije spontani (potpuno ili djelomično) oproštenje nefrotski sindrom, ali u većini slučajeva oni pojavljuju tek nakon 2 godine protok nefrotski sindrom i vrlo nestabilne.

Osnovni čimbenici u određenoj mjeri predvidjeti bubrega prognozu: najveći rizik od razvoja zatajenja bubrega professiruyuschey starije muškarce, bolesnici s visokim i uporni proteinurije (> 1 g / dan), početni pad bubrežne funkcije, žarišna glomerulosklerozu, i teškim tubulointersticiju promjena. U isto vrijeme to je nemoguće predvidjeti sa sigurnošću koji od pacijenata će razviti spontana remisija.

Rezultati različitih tretmana za membranski glomerulonefritis (membranska nefropatija)

S obzirom na metode aktivne (imunosupresivne) terapije, citostatici (alkilirajući lijekovi) ili kombinacija glukokortikoida i citostatika su poželjni.

Najbolji rezultati dobiveni su u 10-godišnje multisredišnjoj talijanske studije: 6 mjeseci tretmana s mjesečnim alternativnoj metil-prednisolona i klorambucil (Shema C Ponticelli) u odnosu na simptomatsko liječenje 2 puta povećana frekvencija otpuštenje nefrotski sindrom (odnosno 62% i 33%) i smanjila učestalost kroničnog zatajenja bubrega (u 10 godina 8% i 40%).

Uz izuzetak dvije nekontrolirane studije u malom broju pacijenata, nema dokaza koji potvrđuju djelotvornost azatioprina.

Moguća alternativa kombinaciji prednizolona i klorbutina je liječenje membranskog glomerulonefritisa (membranske nefropatije) sa samo kortikosteroidima ili ciklosporinom.

Kortikosteroidi  kao monoterapija koriste se rjeđe. U 5-10% pacijenata, remisija se može razviti u kratkom vremenu, ali za većinu da je postignu, kortikosteroidi se trebaju koristiti u velikim dozama dugo vremena.

Ponudite prednisolon svaki drugi dan (200 mg svakih 48 sati) tijekom 6-12 mjeseci.

Puls intravenozno metilprednizolon (1 g kroz 3 dana - 1., 3. I 5. Mjesec) u pacijenata koji primaju prednizon svakog drugog dana (0,5 mg / kg svakih 48 sati), - drugi dobro podnošljive režima, premda manje učinkovitije od kombinacije prednizolona s klorobutinom.

Ciklosporin u nekontroliranim kliničkim ispitivanjima, 20% slučajeva uzrokovan potpunu remisiju nefrotski sindrom i još 25% - djelomična, ali nakon ukidanja ciklosporina u većine bolesnika razvija se naglo ponavljanje. U nekih bolesnika, dugotrajno remisija može održati relativno niske doze [mgDkghsut 3,0-3,5)], te sporim eliminacije lijeka smanjuje rizik od pogoršanja znatno.

Liječenje membranskog glomerulonefritisa (membranske nefropatije) kod starijih bolesnika

Renal prognoza kod osoba starijih od 65 godina obično je lošija nego kod mlađih pacijenata. Međutim, u opažanjima P. Passerini (1993) i S. Rollino (1995), rezultati 6-mjesečne terapije s MP i klorbutin kod osoba starijih i mlađih od 65 godina nisu se značajno razlikovali. Istodobno, nuspojave u starijih osoba bile su češće i teže, pa imunosupresivnom terapijom doza lijekova treba biti manja u starijih nego kod mladih.

Pristupi liječenju bolesnika s bubrežnom insuficijencijom isti su onima kod bolesnika s normalnom funkcijom bubrega. Međutim, zbog velike osjetljivosti tih pacijenata na sporednu učinkovitost imunosupresiva, liječenje bi trebalo započeti samo s realnim šansama za uspjeh.

Metilprednisolon impulsa praćeno oralnog unosa prednisolona u umjerenim dozama kod nekih bolesnika s bubrežnom insuficijencijom promicati prolazne smanjenje razina kreatinina. Više ohrabrujući rezultati su dobiveni s dugotrajno (1-2 godina) prijema ciklofosfamid ili 6 mjeseci liječenja sa metilprednisolona i klorambucil, ali MP dozu treba smanjiti do 0,5 g intravenozno, a kako bi se smanjila toksičnost klorambucil - 0.1 mg / kghsut).

Uz kontraindikacije aktivnoj imunosupresivnoj terapiji ili ako je neučinkovito liječenje ACE inhibitorima, hipolipidemični lijekovi, dipiridamol; moguće, heparin.

Indikacije za liječenje bolesnika s membranskom nefropatijom s polaganim poremećajem bubrega

Pokazatelj	Liječiti	Nemoj liječiti
Kreatinina	<4,5%	> 4,5 mg%
Ultrazvuk bubrega:
Veličina	Subnormality	Smanjen
Povećana ehogenost	Umjeren	Izražen
Biopsija bubrega:
Mezangijalnu sklerozu	Umjeren	Izražen
Djelatnost	Umjeren	Izražen
Imunološki depoziti	Nedavni	Nema