Mezangiokapilarni (membranoproliferativni) glomerulonefritis

Mezangiokapilarni (membranskoproliferativni) glomerulonefritis je vrlo rijetka varijanta glomerulonefritisa s progresivnim tijekom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologija

Morfološki je karakteristična proliferacija mezangijskih stanica, stvarajući lobularnost glomerula („lobularni nefritis“), te zadebljanje ili dvostruka kontura kapilarne stijenke - zbog prodiranja u njih (interpozicija) mezangijskih stanica. Prema položaju i prirodi elektron-gustih naslaga razlikuju se tri (ponekad četiri) tipa mezangiokapilarnog nefritisa, koji su klinički identični, a neznatno se razlikuju u laboratorijskim podacima i rezultatima transplantacije. Tipovi I i II su češći. Kod tipa I, imuni depoziti su lokalizirani ispod endotela i u mezangijalnoj regiji glomerula (subendotelni ili klasični mezangiokapilarni glomerulonefritis), kod tipa II („bolesti gustih naslaga“) posebni osmiofilni elektron-gusti depoziti nejasne prirode nalaze se unutar bazalne membrane.

Incidencija među ostalim vrstama glomerulonefritisa u 1970-ima bila je 10-20%; posljednjih godina mezangiokapilarni glomerulonefritis postao je rjeđi u Europi i Sjevernoj Americi (5-6%).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Uzroci mezangiokapilarni (membranoproliferativni) glomerulonefritis

Uzroci mezangiokapilarnog glomerulonefritisa dijele se na virusne i bakterijske infekcije. Često se mezangiokapilarni glomerulonefritis tipa I razvija s HBV infekcijom, ali u posljednje vrijeme posebna se pozornost posvećuje odnosu mezangiokapilarnog glomerulonefritisa tipa I s HCV-om. Krioglobulini se otkrivaju u 50-60% pacijenata s mezangiokapilarnim glomerulonefritisom tipa I zaraženih HCV-om. Opisani su slučajevi povezani sa streptokoknom infekcijom, infektivnim endokarditisom, kao i s razvojem mezangiokapilarnog glomerulonefritisa kod šistosomijaze, plućne tuberkuloze i malarije.

Uz idiopatski oblik, mezangiokapilarni glomerulonefritis se otkriva kod sistemskog eritemskog lupusa, miješane krioglobulinemije, Sjögrenovog sindroma, nespecifičnog ulceroznog kolitisa, sarkoidoze, limfoma, neoplazmi itd.

Genetski čimbenici mogu igrati ulogu u razvoju mezangiokapilarnog glomerulonefritisa. Opisani su obiteljski slučajevi bolesti kod braće i sestara te u nekoliko generacija.

Karakteristična značajka mezangiokapilarnog glomerulonefritisa je hipokomplementemija sa smanjenjem razine C3 i/ili C4 komponenti, što se posebno često otkriva kod tipa II. Hipokomplementemija je uzrokovana kršenjem sinteze i katabolizma komplementa, kao i prisutnošću u krvnom serumu posebnog imunoglobulina - C3-nefritičkog faktora, usmjerenog protiv C3-konvertaze.

Mezangiokapilarni glomerulonefritis (obično tip II) ponekad se kombinira s parcijalnom lipodistrofijom (bolest koja se također javlja s hipokomplementemijom).

Mladi muškarci i djeca (mlađa dob za tip I) imaju nešto veću vjerojatnost da će oboljeti. Rijetko je kod starijih osoba.

[ 12 ]

Simptomi mezangiokapilarni (membranoproliferativni) glomerulonefritis

Simptomi mezangiokapilarnog (membranoproliferativnog) glomerulonefritisa isti su za sve morfološke varijante: karakteristična je hematurija (u 10-20% prolazna makrohematurija), izražena proteinurija i nefrotski sindrom (često s elementima akutnog nefritičkog sindroma), smanjena bubrežna funkcija. Mezangiokapilarni glomerulonefritis uzrok je 10% slučajeva nefrotskog sindroma u odraslih i 5% u djece. Arterijska hipertenzija se često opaža, ponekad je teška.

Kombinacija nefrotskog sindroma s hematurijom i hipertenzijom uvijek bi trebala izazvati zabrinutost zbog mogućnosti mezangiokapilarnog nefritisa. Moguća je anemija (povezana s prisutnošću aktiviranog komplementa na površini crvenih krvnih stanica). Kod tipa II opisana je osebujna retinopatija (difuzne bilateralne simetrične žute lezije).

Mezangiokapilarni (membranoproliferativni) glomerulonefritis često počinje akutnim nefritičkim sindromom s iznenadnim razvojem hematurije, teške proteinurije, edema i hipertenzije; u tom slučaju se akutni nefritis pogrešno dijagnosticira. U gotovo 1/3 pacijenata bolest se može manifestirati kao brzo progresivno zatajenje bubrega s prisutnošću "polumjeseca" u biopsiji bubrega.

Zbog česte kombinacije mezangiokapilarnog glomerulonefritisa s infekcijama i sistemskim bolestima, u svakom slučaju je potrebna temeljita pretraga za istodobnom patologijom.

Tijek procesa je stalno progresivan, spontane remisije su rijetke. Mezangiokapilarni glomerulonefritis jedan je od najnepovoljnijih oblika; u nedostatku liječenja, terminalno zatajenje bubrega razvija se nakon 10 godina u gotovo 50%, nakon 20 godina - u 90% pacijenata. Prema J.St. Cameronu i sur. (1983.), 10-godišnje preživljavanje pacijenata s nefrotskim sindromom bilo je 40%, pacijenata bez nefrotskog sindroma - 85%. Posebnost tijeka mezangiokapilarnog glomerulonefritisa je "stupnjevita" progresija i relativno naglo pogoršanje bubrežne funkcije kod nekih pacijenata. Klinički loši prognostički znakovi su prisutnost nefrotskog sindroma, dijastolička hipertenzija, smanjena bubrežna funkcija i otkrivanje seroloških znakova HCV i HBV infekcije. Razina komplementa nema prognostičku vrijednost. Mezangiokapilarni glomerulonefritis, posebno tip II, često recidivira u transplantatu.

Liječenje mezangiokapilarni (membranoproliferativni) glomerulonefritis

Liječenje mezangiokapilarnog glomerulonefritisa još uvijek nije dovoljno razvijeno. Brojni predloženi pristupi nisu dovoljno potkrijepljeni i mnogi autori ih smatraju kontroverznima. Nepovoljni prognostički znakovi su prisutnost nefrotskog sindroma i bubrežne disfunkcije od samog početka bolesti. Kod bolesnika s nefrotskim sindromom, 10-godišnje preživljavanje bubrega nije veće od 50%.

Potrebno je imati na umu mogućnost sekundarnih oblika mezangiokapilarnog glomerulonefritisa, koji zahtijevaju druge terapijske pristupe: to je mezangiokapilarni glomerulonefritis kod kroničnih infekcija (uključujući HBV i HCV virusne infekcije), krioglobulinemije i različitih oblika diskrazije plazma stanica. Za ove bolesti mogu biti indicirani antibakterijska terapija, alfa interferon, plazmafereza ili kemoterapija.

Kod preostalih pacijenata, ako se potvrdi idiopatski mezangiokapilarni glomerulonefritis, preporučuju se sljedeći pristupi.

Liječenje mezangiokapilarnog glomerulonefritisa bez nefrotskog sindroma

Bolesnici s proteinurijom manjom od 3 g/dan i normalnim CF ne zahtijevaju aktivno liječenje; kod arterijske hipertenzije važna je stroga kontrola krvnog tlaka, po mogućnosti ACE inhibitorima; u slučaju visoke proteinurije i smanjenja CF-a mogu se koristiti prednizolon i citostatici ili kombinacija aspirina i dipiridamola.

Liječenje mezangiokapilarnog glomerulonefritisa s nefrotskim sindromom

Kortikosteroidi / kortikosteroidi i citostatici

Pri prvom napadu nefrotskog sindroma i normalnoj bubrežnoj funkciji, kortikosteroidi se mogu započeti [1 mg/(kg x dan) tijekom 2 mjeseca]. Međutim, rezultati su bolji kod djece koja su stekla najviše iskustva s dugotrajnom terapijom steroidima.

Kada se kortikosteroidi kombiniraju s citostaticima, rezultati su bolji. R. Faedda i sur. (1994.) u liječenju 19 pacijenata glukokortikoidima (u početku s pulsevi metilprednizolona, zatim oralnim prednizolonom) i ciklofosfamidom u prosjeku 10 godina s naknadnim promatranjem (7,5 godina) zabilježili su remisiju kod 15 od 19 pacijenata (dok je 40% pacijenata razvilo zatajenje gonada); neki su pacijenti imali relapse, koji su također bili inferiorni u odnosu na kombiniranu terapiju. U našoj skupini od 28 pacijenata s mezangiokapilarnim glomerulonefritisom koji su primali citostatike (ciklofosfamid, klorbutin ili azatioprin) u kombinaciji s prednizolonom, 10-godišnje bubrežno preživljavanje bilo je 71%, što je značajno više nego što se obično opaža kod neliječenih nefrotičara s mezangiokapilarnim glomerulonefritisom. U drugoj studiji provedenoj na 9 teško oboljelih pacijenata s mezangiokapilarnim glomerulonefritisom liječenih pulsevima ciklofosfamida, najbolji rezultati (100% bubrežno preživljavanje nakon 7 godina) zabilježeni su kod 4 pacijenta s visokim indeksom morfološke aktivnosti (>4) koji su primali najmanje 6 g lijeka tijekom 6 mjeseci. Istovremeno, kod 5 pacijenata s istim indeksom aktivnosti, ali manje aktivno liječenih (koji su primali manje od 6 g lijeka), bubrežno preživljavanje bilo je manje od 50%.

U tom smislu, u slučaju teškog nefrotskog sindroma ili nefrotskog sindroma s opadanjem bubrežne funkcije, bolje je odmah započeti s kombinacijom kortikosteroida i citostatika (potonji mogu biti u obliku pulseva ciklofosfamida).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Citostatici, antikoagulansi i antitrombocitni agensi

U nekontroliranim studijama, kombinacija citostatika, antikoagulanata i antitrombocitnih sredstava dala je dobre rezultate. U kontroliranoj studiji koja je procijenila učinak ciklofosfamida, dipiridamola i varfarina nije pronađen značajan učinak na proteinuriju ili progresiju bubrežnog zatajenja. U drugoj kontroliranoj studiji kod pacijenata s mezangiokapilarnim glomerulonefritisom tipa I, dipiridamol (225 mg/dan) i aspirin (975 mg/dan) usporili su brzinu progresije tijekom prve 4 godine, ali do 10. godine te su razlike između liječenih i neliječenih pacijenata izbrisane (bubrežno preživljavanje, respektivno, 49 odnosno 41%).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Ciklosporin

Podaci o primjeni ciklosporina kod mezangiokapilarnog glomerulonefritisa vrlo su ograničeni. U nekontroliranim studijama, ciklosporin [4-6 mg/(kg x dan)] u kombinaciji s niskim dozama prednizolona uzrokovao je umjereno smanjenje proteinurije. Međutim, zbog potencijalne nefrotoksičnosti i povećane hipertenzije, ciklosporin se trenutno ne koristi široko kod pacijenata s mezangiokapilarnim glomerulonefritisom.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]