Neurinom (švanom): uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Neurilemom (sinonimi: neurinom, schwannom) je benigni tumor neurolemocita kranijalnih ili spinalnih perifernih živaca. Lokaliziran je u potkožnom tkivu glave, trupa i udova duž živčanih stabala. Tumor je obično solitaran, okruglog ili ovalnog oblika, često guste konzistencije, ružičasto-žute boje, promjera ne većeg od 5 cm. Može biti bolan, ponekad s iradijacijom boli duž odgovarajućeg živca.

Potječe od Schwannovih struktura koje tvore mijelinsku ovojnicu živca. Inače se bolest naziva neurinom ili tumor ovojnice živca.

Izgled schwannoma je okrugli, gusti čvor okružen kapsulom. Karakterizira ga uglavnom spor rast, oko 1-2 mm godišnje, iako su poznati slučajevi intenzivno-agresivnog razvoja i maligniteta. [ 1 ]

[ 2 ]

Epidemiologija

Schwannoma može biti i benigni i maligni. Neoplazma se dijagnosticira relativno rijetko - otprilike kod 7% pacijenata sa sarkomima mekog tkiva. Patologija se otkriva uglavnom kod osoba srednje dobi, a kod žena - nešto češće nego kod muškaraca.

Intrakranijalni schwannom javlja se u 9-13% svih tumorskih procesa u mozgu. Ako govorimo o cerebralnom neurinomu, obično mislimo na schwannom slušnog živca (drugi nazivi su akustični, vestibularni neurinom), budući da su drugi kranijalni živci zahvaćeni mnogo rjeđe. Multipla patologija (uključujući bilateralnu) tipičnija je za neurofibromatozu.

Organski schwannom može se pojaviti u nazofaringealnom području i nosnoj šupljini, kao i u želucu i plućima, grkljanu, jeziku, nepčanim tonzilama, u retroperitonealnom prostoru i medijastinumu.

Malignost schwannoma je moguća, iako je u praksi relativno rijetka.

Uzroci neurinomi (švanomi)

Točni uzroci nastanka schwannoma, kao i mnogih drugih živčanih neoplazmi, trenutno nisu u potpunosti shvaćeni. Čvor nastaje proliferacijom Schwannovih struktura iz mijeliniziranih živčanih vlakana.

Dokazano je da je tumor povezan s mutacijom pojedinačnih gena kromosoma 22, koji su odgovorni za proizvodnju proteina koji ograničava rast Schwannovih stanica. Nepravilna sinteza proteina dovodi do prekomjernog rasta takvih struktura. Istovremeno, uzroci mutacijskih kvarova na kromosomu 22 još nisu utvrđeni. Utjecaj velikih doza zračenja ili dugotrajne kemijske intoksikacije, kao i zahvaćenost drugih benignih tumora (uključujući i one koji su nasljedni) nisu isključeni. [ 3 ]

Faktori rizika

Glavni faktor rizika za razvoj schwannoma je neurofibromatoza tipa 2. Riječ je o relativno rijetkoj genetskoj patologiji koju karakterizira povećana sklonost benignim tumorima, uglavnom bilateralnim schwannomima 8. para kranijalnih živaca. Bolest se prenosi autosomno dominantnim tipom nasljeđivanja i nema veze sa spolom.

Nasljedni schwannom je jednostran, ponekad se kombinira s neurofibromima ili meningiomima, neuromima drugih kranijalnih živaca, astrocitomima i spinalnim ependimomima.

Drugi mogući faktori rizika uključuju:

• učinci zračenja;
• kemijski utjecaji;
• opterećena nasljedna anamneza (u obitelji su bili ili postoje rođaci koji pate od neuroma ili drugih tumorskih procesa).

Patogeneza

Schwannom je neoplazma, obično benigna, rjeđe maligna, koja se razvija na temelju Schwannovih struktura živčane membrane. Lezija ima opću histogenetsku prirodu i odlikuje se svojom lokacijom. Makroskopski, schwannom je jasno definiran zaobljeni nodularni element okružen vlaknastom kapsulom. Na presjeku se mogu otkriti žućkaste inkluzije, što je posebno uočljivo kod intrakranijalnih neurinoma. Često postoje zone angiomatoze i cistične transformacije u obliku paralelnih redova vretenastih stanica koje okružuju acelularno područje vlaknaste matrice. Takvi stanični redovi nazivaju se Verocaijeva tjelešca; tipičnija su za spinalni schwannom.

Fascikularna varijanta schwannoma odlikuje se retikularnom strukturom. Lezija je formirana od labavo raspoređenih stanica s jezgrama sličnim limfocitima. Stanična citoplazma vizualno nije ispunjena zbog ksantomatoze.

Intrakranijalni schwannom kombinira retikularne strukture i Verocaijeva tjelešca.

Mikroskopski, neoplazma može imati različitu strukturu, koja ovisi o prisutnosti vezivnog tkiva, stupnju prodiranja serozne tekućine, prisutnosti cističnih šupljina, prisutnosti degeneracije tkiva te razvoju i vrsti vaskularne mreže. Neki schwannomi su opskrbljeni brojnim žilama, ponekad sa zadebljanjima i vaskularnim lakunama.

Schwannomi mogu biti intrakranijalni, spinalni, mekotkivni (intradermalni), organski i periferni živci. [ 4 ]

Patomorfologija neuroma

Tumor je inkapsuliran i prema svojoj histološkoj strukturi dijeli se na Antonijeve tipove A i B.

Kod prvog tipa, tumor se sastoji od isprepletenih tankih vlaknastih struktura koje se žuto boje pikro-fuksinom, grupiranih u obliku snopova koji su nasumični ili tvore ritmičke strukture. Između vlakana nalaze se ovalne ili izdužene stanice koje tvore strukture nalik palisadama. U nekim dijelovima tumora nalaze se Verocaijeva tjelešca, koja su područja bez jezgri, oko kojih su stanice raspoređene u palisadu, što je patognomonično za Antonijev tip A. Kod Antonijevog tipa B prevladava paralelni raspored tumorskih elemenata u obliku tanko-vlaknastih snopova okruženih vezivnim tkivom s velikim brojem tkivnih bazofila. Uočava se mukoidna transformacija tumorske strome, ponekad s nastankom malih pseudocista. Između ovih tipova neurilemoma mogu postojati međutipovi.

Histogeneza neuroma

Elektronska mikroskopija otkrila je da su tumorski elementi tipični neurolemociti, čija je citoplazmatska membrana usko povezana s bazalnom membranom. Kod Antoni tipa B postoje distrofične promjene u neurolemocitima, u čijoj se citoplazmi otkrivaju masivne vakuole, ponekad s mijelinskim strukturama. Ove stanice, u pravilu, nemaju bazalnu membranu.

Simptomi neurinomi (švanomi)

Klinička slika ovisi o lokaciji i veličini neoplazme. Schwannom mozga prati kraniocerebralni simptomi, schwannom leđne moždine - znakovi oštećenja cerebrospinalnog živca, a neurom perifernih živaca manifestira se poremećajem osjetljivosti ekstremiteta. Kako tumor raste i produbljuje se u tkivo, počinje kompresija, što je popraćeno odgovarajućim simptomima.

Vestibularni schwannom manifestira se simptomima oštećenja živaca, cerebelarnim poremećajima i manifestacijama moždanog debla. U većini slučajeva slušni živac je zahvaćen jednostrano (90%). Prvi znakovi mogu biti sljedeći:

• buka i zujanje u uhu;
• gubitak sluha;
• vestibularni poremećaji.

Kako akustični schwannom raste, on pritišće obližnje živce, posebno trigeminalni živac. Primjećuju se senzorni poremećaji i tupa, stalna bol na zahvaćenoj strani (slična zubobolji). Kasne faze prate slabost i atrofija žvačnih mišića.

Znakovi kompresije abducensa i facijalnih živaca su:

• gubitak okusa;
• poremećaji sline;
• promjene u osjetljivosti lica;
• dvostruki vid, strabizam, suzenje ili suhoća očiju (što je tipično za situaciju kada se razvije schwannoma okulomotornog živca).

Ako se kod pacijenta s neurofibromatozom pojavi schwannoma facijalnog živca, klinička slika se proširuje simptomima ove bolesti. Može se uočiti hiperpigmentacija kože, pojava smeđih mrlja i koštane patologije.

Trigeminalni schwannom je drugi najčešći neurom. Prvi znakovi pojavljuju se ovisno o veličini tumora. Najčešće govorimo o sljedećim simptomima:

• promjene u osjetljivosti lica (osjećaj hladnoće, guščja koža, pojava područja utrnulosti);
• slabost, pareza žvačnih mišića;
• tupa bol u licu na zahvaćenoj strani;
• promjena okusa;
• halucinacije okusa i mirisa, što također može utjecati na kvalitetu apetita.

Iako gotovo svaki kranijalni živac može biti zahvaćen, schwannomi vidnog i olfaktornog živca nisu česti. Ovi živci ne sadrže ovojnice sastavljene od Schwannovih stanica.

Spinalni neurinom dijagnosticira se uglavnom u vratnoj i torakalnoj kralježnici. Lumbalni schwannom je mnogo rjeđi. U svim slučajevima, patološka tvorba okružuje leđnu moždinu, vršeći pritisak na nju sa svih strana. To se manifestira sljedećim kliničkim simptomima:

• sindrom radikularne boli;
• vegetativni poremećaji;
• znakovi oštećenja leđne moždine.

Pacijent se žali na utrnulost, povećanu osjetljivost na temperaturu i osjećaj puzanja u području inervacije zahvaćenim živcem. Schwannom mekih tkiva vrata popraćen je neugodnim osjećajima u okcipitalnom, cervikalnom, ramenom i laktnom području. Bol je obično akutna, može nalikovati napadu angine i zračiti u gornji ud ili lopaticu.

Živci koji se protežu iz leđne moždine (živčani korijeni) su produžetak leđne moždine odgovoran za prijenos impulsa do različitih struktura u tijelu. Leđna moždina završava na razini prvog lumbalnog kralješka, gdje se formira tzv. conus medullaris. Snop živčano-korijenskog korijena ispod ovog konusa naziva se konjski rep. Schwannom konjskog repa prati bol u odgovarajućoj lokalizaciji, promjene refleksa, smanjenje mišićne snage i osjetljivosti. U nekim slučajevima pacijenti gube radnu sposobnost, iako neurinom ove lokalizacije obično dobro reagira na kirurško liječenje. Operacija je obavezna i hitna, budući da često, u nedostatku liječenja, pacijenti doživljavaju disfunkciju mjehura i parezu donjih ekstremiteta.

Meka tkiva uključuju ne samo mišiće, već i živčane završetke, koji također mogu biti zahvaćeni benignim tumorskim procesom. Stoga se često dijagnosticira schwannom mekih tkiva bedra. Bolest se manifestira kao bol pri pritisku, kao i drugi simptomi, čija težina ovisi o veličini neoplazme. U nekim slučajevima otkrivaju se edem, lokalni poremećaj osjetljivosti, pareza i parestezija.

Medijastinalni schwannom, još jedan rjeđi tip ove neoplazme, ima sljedeće simptomatske karakteristike:

Bol u prsima, koja se može širiti u područje ramenog pojasa, vrata i lopatice;

• poremećaj srčanog ritma;
• kašalj, otežano disanje;
• opća slabost, umor;
• glavobolja i vrtoglavica;
• crvenilo lica.

Schwannom male zdjelice prati disfunkcija organa smještenih u ovom području. Moguća je retencija ili inkontinencija urina i/ili stolice, poremećaji u probavnom sustavu te poremećaji reproduktivne i spolne funkcije.

Schwannom brahijalnog pleksusa je maligna patologija i često nastaje maligizacijom neurinoma. Pacijenti se žale na karakterističnu bol u području između ramena i vrata. Bol se pojavljuje ili pojačava pri savijanju, okretanju ili pomicanju glave.

Schwannom išijadičnog živca manifestira se kao stalna bol u donjem udu tijekom hodanja, kao i pri savijanju i ispravljanju zahvaćene noge u koljenskom zglobu. Moguć je razvoj parestezije u stopalu, slabosti, posebno uočljive pri hodanju. Tijekom dijagnostičkih mjera otkrivaju se znakovi neuropatije išijadičnog živca. [ 5 ]

Faze

Schwannom slušnog živca (također poznat kao akustični ili vestibularni neurom) prolazi kroz četiri faze u svom razvoju.

1. Patološki fokus ne napušta granice unutarnjeg slušnog kanala; dijametralna veličina ekstrakanalnog dijela je od 1 mm do 1 cm.
2. Tumorski proces širi unutarnji slušni kanal i širi se u cerebellopontinski kut, a promjer se širi na 11-20 mm.
3. Tumor doseže moždano deblo, ali ga ne komprimira. Promjer se širi na 21-30 mm.
4. Moždano deblo je komprimirano, promjer formacije prelazi 3 cm.

Benigni švanom

Schwannom mekog tkiva rijetko metastazira u benignom tijeku, ali često doseže velike veličine i raste duboko. Međutim, neki takvi tumori imaju tendenciju agresivnog rasta, pa se preporučuje njihovo uklanjanje u najkraćem mogućem roku.

Općenito, tumorski proces zahvaća uglavnom glavu i kralježnicu, vrat i gornje udove, može biti pojedinačni ili višestruki, a često polako raste u obliku prozirnog čvora guste konzistencije. Jedan od karakterističnih znakova je pojava boli pri pritisku.

Često se takvi schwannomi ne manifestiraju ni na koji način i otkrivaju se slučajno. Međutim, čak i u ovom slučaju, stručnjaci preporučuju uklanjanje patološkog fokusa bez čekanja razvoja neuroloških simptoma i drugih štetnih učinaka i komplikacija.

Maligni švanom

Maligna transformacija schwannoma javlja se u izoliranim slučajevima, ali vjerojatnost maligniteta ne treba potpuno zanemariti. Tijekom maligniteta, na pozadini benignih zona pojavljuju se jasno definirana područja s povećanom celularnošću i brojnim mitozama, anaplastične poligonalne i okrugle epitelne strukture. U prijelaznim područjima postoje granične promjene. Cistične promjene vizualiziraju se u približno 75% slučajeva malignih schwannoma.

Komplikacije i posljedice

Veliki broj schwannoma ima benigni tijek i raste prilično sporo, bez uzrokovanja značajnog neurološkog deficita. Stoga, u nekim slučajevima, liječnici predlažu pacijentima da odaberu pristup "čekanja i praćenja", bez radikalnog uklanjanja neoplazme. Istovremeno, javljaju se sumnje: mogu li se tijekom tog vremena pojaviti neke neželjene komplikacije?

Rizici postoje, pa se "čekanje" ne preporučuje svim pacijentima, već samo onima koji imaju tešku dekompenziranu somatsku patologiju koja sprječava operaciju. To uključuje i starije pacijente.

Općenito, izbor aktivnog kirurškog liječenja je opravdaniji. [ 6 ]

Moguće komplikacije daljnjeg rasta schwannoma uključuju:

• pareza, paraliza;
• poremećaji probavnih i zdjeličnih organa;
• oštećenje sluha i vida;
• povećani intrakranijalni tlak;
• disfunkcija srca i disanja;
• malignost (zloćudna bolest).

Dijagnostika neurinomi (švanomi)

Najinformativniji dijagnostički postupak za akustični schwannom je magnetska rezonancija s kontrastom u T1 i T2 modovima. Ova metoda pomaže u određivanju veličine neoplazme, prisutnosti peritumoroznog edema i znakova okluzivnog hidrocefalusa, koji nastaje kao posljedica kompresije četvrte klijetke. Također se provode računalna tomografija i hardverska audiografija.

Glavne dijagnostičke metode, uključujući instrumentalnu dijagnostiku, uključuju:

• neurološki pregled za oštećenje kranijalnih i spinalnih živaca;
• audiogram (određuje stupanj gubitka sluha kod akustično-vestibularnog schwannoma);
• kompjuterizirana tomografija, magnetska rezonancija, nuklearna magnetska rezonancija.

Zaobljeni schwannomi se dobro vizualiziraju nuklearnom rezonancijom. U nekim slučajevima, neoplazma ima izgled kapi. Tijekom kontrastne magnetske rezonancije, tumor aktivno akumulira kontrast i pokazuje visoki intenzitet, koji se na slici vizualizira kao bijeli okrugli element.

Kod spinalnog schwannoma također se utvrđuje okrugli tumor. Ako tumor raste kroz intervertebralni foramen, poprima izgled pješčanog sata, što je jasno vidljivo na CT snimci. [ 7 ]

Laboratorijski testovi su nespecifični i provode se kao dio općih kliničkih studija.

Radiografske karakteristike schwannoma:

• dobro definirano patološko područje s pomicanjem susjednih struktura bez rasta u njih;
• znakovi cistične i masne degeneracije;
• rijetkost kalcifikacija i krvarenja (do 5% slučajeva).

MRI karakteristike schwannoma:

• T1 hipotenzivni ili izometrijski;
• T1 s kontrastom – intenzivno pojačanje signala;
• T2 – heterogeni hiperintenzivitet, s mogućim cističnim promjenama;
• T2 – velike neoplazme imaju područja krvarenja.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnostika u preoperativnom razdoblju je prilično teška. Razlike treba tražiti između sarkoma (liposarkoma i fibrosarkoma), ganglioneuromima i drugim tumorskim procesima vezivnog tkiva.

Postojeće preoperativne dijagnostičke metode nisu općeprihvaćene, postupci se propisuju individualno. Magnetska rezonancija s uvođenjem kontrastnog sredstva često je najinformativnija.

Prema statistikama, samo u 10-15% slučajeva liječnik uspije postaviti ispravnu dijagnozu schwannoma prije izvođenja operacije. To se uglavnom odnosi na slučajeve povezane s prisutnošću neurofibromatoze.

Liječenje neurinomi (švanomi)

Ovisno o kliničkim karakteristikama i veličini schwannoma, stanju i dobi pacijenta, liječnik može pribjeći jednoj od tri vrste liječenja:

• dinamička kontrola (taktike čekanja);
• kirurško liječenje (kirurška taktika);
• stereotaktička radiokirurgija.

Ako je schwannoma benigna, mala, ne uzrokuje neurološke deficite i nema visoku stopu rasta, liječnik se može poslužiti budnim čekanjem. Takve su taktike prikladne za starije pacijente koji imaju somatske bolesti u fazi dekompenzacije.

Međutim, u velikoj većini slučajeva, s obzirom na rizik daljnjeg rasta neoplazme, preporučljivije je odabrati aktivni pristup - posebno uklanjanje schwannoma.

Lijekovi

Kemoterapija se koristi za maligne schwannome, iako je tumor često otporan na nju te je potrebno individualno odabrati prikladne i učinkovite lijekove. Kemoterapija se propisuje i za metastaze. Liječenje je dugotrajno, intravensko, a doza se određuje posebno za svakog pacijenta. Najčešće propisivani kemoterapijski lijekovi su vinkristin, doksorubicin, sredstva na bazi platine, etopozid i ciklofosfamid.

Mogući režimi liječenja:

• Vindesin 3 mg po m² intravenski/drip. tijekom 1-4 dana u ciklusima od 21 dan + Cisplatin 40 mg po m² intravenski/drip. tijekom 1-4 dana + Etopozid 100 mg po m² intravenski/drip. u ciklusima od 21 dan.
• Vinkristin 0,75 mg/m² intravenski/drip prvog, trećeg i petog dana + doksorubicin 15 mg/m² intravenski/drip prvog, trećeg i petog dana + ciklofosfamid 300 mg/m² intravenski/drip od prvog do petog dana. Tečajevi u razdobljima od 21 dana.
• Topotekan 1 mg po m² intravenski/kap od 1. do 7. dana + ciklofosfamid 100 mg po m² intravenski/kap od 1. do 7. dana + etopozid 100 mg po m² intravenski/kap od 8. do 10. dana u kurama od 21 dana.

Stanje pacijenta stalno prati specijalist. Po potrebi hitno zamjenjuje lijek ili prilagođava dozu. Najčešće nuspojave tijekom kemoterapije su: zatvor, bolovi u trbuhu, utrnulost i trnci u stopalima i rukama, bolovi u mišićima i kostima-zglobovima, mučnina i povraćanje, slabost mišića.

Kirurško liječenje

Schwannom je indikacija za operaciju kod većine pacijenata. Pacijenti s velikim i gigantskim schwannomima, kao i s izraženim neurološkim deficitom, operiraju se bez greške. Mali neoplazmi mogu se ukloniti radiokirurgijom.

Za uklanjanje vestibularnih (akustičnih) schwannoma koristi se jedna od tri osnovne vrste kirurškog pristupa. Najčešće se koristi retrosigmoidni pristup, nešto rjeđe - translabirintni i kroz srednju kranijalnu jamu. Sve ove metode imaju svoje "prednosti" i "nedostatke", na temelju kojih liječnik donosi odluku o vrsti operacije koja će se izvesti.

Tijekom proteklih nekoliko godina, stručnjaci aktivno koriste mikrokirurške instrumente u kirurškoj praksi, što je povećalo postotak uklanjanja schwannoma bez recidiva i uspješnog uklanjanja. Razvoj postoperativnih komplikacija javlja se relativno rijetko: govorimo o poremećajima inervacije živaca i neuroloških funkcija, curenju cerebrospinalne tekućine i krvarenjima, edemu moždanih struktura, upalnim procesima, infekciji rane, parezi i paralizi.

Cilj radiokirurškog liječenja, koje se prvenstveno koristi za male tumore, jest uspostavljanje kontrole nad rastom schwannoma. Često primjena ove metode omogućuje stabilizaciju razvoja patološkog fokusa i smanjenje njegovog volumena - u više od 80% slučajeva. Gama nož je indiciran za liječenje schwannoma veličine do 35 mm. [ 8 ]

Prevencija

Specifične preventivne mjere za sprječavanje schwannoma nisu razvijene, budući da moderna medicina nema dovoljno informacija o prirodi bolesti.

Osobe u riziku trebaju biti posebno pažljive prema svom zdravlju, redovito posjećivati liječnike radi preventivnih pregleda. To se odnosi na osobe koje su prethodno bile izložene zračenju ili imaju opterećenu nasljednost za druge tumorske procese u živčanom sustavu, nefrofibromatozu itd. Uz pregled kod neurologa, preporučuje se periodično provođenje kompjuterizirane tomografije ili magnetske rezonancije. Potreba za drugim pomoćnim dijagnostičkim postupcima određuje se individualno.

Prognoza

Kirurgija je preferirana i preporučena metoda liječenja, uspješno se koristi za schwannom. Recidivi su izuzetno rijetki, kao i malignost.

Općenito, schwannomi su uglavnom benigni, ali mogu doseći velike veličine - 10-20 cm u promjeru, što je uglavnom posljedica kasne dijagnoze. Kasno upućivanje liječnicima može se objasniti rijetkošću početnih kliničkih manifestacija, dugim asimptomatskim tijekom, nespecifičnim simptomima. Najčešći razlog traženja liječničke pomoći je situacija kada tumor počinje pritiskati i istiskivati obližnje strukture i organe.

Prognoza nakon kirurškog uklanjanja benigne neoplazme smatra se povoljnom: pacijenti imaju gotovo 100% petogodišnju stopu preživljavanja. Nakon uklanjanja maligne lezije, petogodišnja stopa preživljavanja iznosi oko 50%. Schwannoma u obliku recidiva razvija se uglavnom s njegovim nepotpunim uklanjanjem, što se opaža u 5-10% slučajeva.