Istraživanje kranijalnih živaca. III, IV, VI parovi: oculomotor, blok i odvlačeći živce

Okulomotorni živac sadrži motorička vlakna koji inerviraju medijalni gornji i donji ravni mišića očne jabučice, donji koso mišića i levator mišića gornjeg poklopca i autonomnog vlakna koja su prekinuta na trepetljikavu ganglija inerviraju unutarnji glatkih mišića oka - sphincter zjenice i cilijarni mišić , Trohlearni živac innervates kosi gornji mišića i abducens - bočno rectus mišića očne jabučice.

Uzroci diplomacije

Kada prikupljanje povijest utvrditi je li pacijent  diplopija  i, ako su prisutni, kao i predmeta postavljeni doublemindedness - vodoravne (VI patologije parova) vertikalno (III patologija parovi) ili kada se gleda prema dolje (gubitak IV parova). Monokularan diplopija moguće očnog patologije, što dovodi do disperzije svjetlosti na zrake retine (na  astigmatizam, rožnice bolesti, počevši od  katarakte, staklen hemoragija) i  histerija; s parezom vanjskih (striatiranih) mišića oko monokularne diplopije ne događa. Osjećaj zamišljenog podrhtavanja predmeta (osciloskopija) moguće je s vestibularnom patologijom i nekim oblicima  nistagusa.

[1], [2]

Pokreti očne jabučice i njihova istraživanja

Postoje dva oblika prijateljskog kretanja očnih konjugata (oka), u kojima se očne jabučice istodobno okreću u istom smjeru; i raskošan, ili diskonjugiran, u kojem se očne jabučice istodobno kreću u suprotnim smjerovima (konvergencija ili divergencija).

S neurološkom patologijom postoje četiri glavna tipa oculomotornih poremećaja.

• Nepodudarnost kretanja očnih kugli zbog slabosti ili paralize jednog ili više prugastih mišića oka; kao rezultat, strabismus (strabismus) i bifurkacija nastaju jer predmetni predmet projicira se u desno i lijevo oko, a ne u analognom, ali u područjima razlike u retini.
• Prijateljski kršenje konjugirana pokreti očnih jabučica, ili prijateljski pogled paraliza: obje zjenice u koncertu (zajedno) prestaju se slobodno kretati u bilo kojem smjeru (desno, lijevo, gore ili dolje); u oba oka, otkriva se isti nedostatak pokreta, dok se ne javlja dithering i strabismus.
• Kombinacija paralize mišića oka i paralize oka.
• Spontani patološki pokreti očne jabučice uglavnom kod bolesnika u komi.

Ostale opcije okulomotorni poremećaji ( istodobna strabizam, internuclear oftalmoplegije ) je rjeđi. Ovi neurološki poremećaji treba razlikovati od kongenitalne očiju neravnoteža mišića ton (ili nonparalytic strabizma nonparalytic urođene strabizma, oftoforiya) pri kojoj odstupanje od optičkih osi zjenice promatranih kao u pokreta oka u svim smjerovima i na miru. Često promatrati latentnu ne-paralitički strabizam, u kojoj slike ne mogu dobiti na identičnom mrežnice prostoru, ali taj nedostatak nadoknađuje korektivnih refleksnih pokreta skrivenih žmirkajući očima (difuzni gibanje). Na iscrpljenosti, mentalnog stresa ili drugih razloga fuzijski pokret može popustiti, a latentna strabizam postaje jasno; U ovom slučaju udvostručenje javlja u nedostatku pareza vanjskih mišića oka.

Evaluacija paralelizma optičke osi, analiza strabizma i diplopije

Liječnik je ispred pacijenta i zamoli ga da gleda ravno u daljinu, fiksirajući oči na udaljeni objekt. Uobičajeno, učenici oba oka trebaju biti u središtu oka. Odstupanje osi jedne od zjenice unutra (ezotropija) ili prema van (egzotropija) kada se gleda izravno i pokazuje da je udaljenost očne os nije paralelna (strabizam), a da je to zbog sjenu (dvoslike). Detektirati male strabismus mogu koristiti sljedeće tehnike: drži izvor svjetlosti (npr svjetla) na udaljenosti od 1 m od pacijenta u visini očiju, praćenje simetriju refleksije svjetla iz šarenica. U tom oku, čija je osovina iskrivljena, odraz se ne podudara s središtem učenika.

Zatim se pacijentu ponudi da popravi pogled na subjekt, koji je na razini očiju (olovkom, vlastitim palcem), a zatim zatvori jedno ili drugo oko. Ako je zatvaranje od „normalne” očiju škiljeći pogled čini dodatni pokret za spremanje fiksaciju na temu ( „pokret za poravnanje”), a zatim najvjerojatnije, pacijent prirođenih strabismus, nego paralize očnih mišića. S kongenitalnim strabizam pokretima svake od očnih loptica, ako su testirani pojedinačno, sačuvani su i izvedeni u cijelosti.

Procijenite učinkovitost glatkog testiranja. Pitajte oči pacijenta (bez okretanja glave) da prati objekt koji se održava na udaljenosti od 1 m od svoje lice i polako pomiče vodoravno udesno, zatim lijevo, a onda sa svake strane gore i dolje (put liječnik kretanja u zraku mora odgovarati slovo „H „). Slijedite kretanje očnih okica u šest smjerova: desno, lijevo, dolje i gore s vodilicama očnih okvira zauzvrat u oba smjera. Zanima ih je li pacijent dvostruki vid kad gleda u jednom ili drugom smjeru. U nazočnosti diplopije saznajte kada se kretanje u kojem smjeru udvostručenje se pojačava. Ako stavite ispred jedne boje očiju (crvena) stakla, pacijent s diplopija lakše razlikovati između dvostruke slike, a liječnik bi saznali koja slika pripada svakom oku.

Svjetlosna pareza vanjskog mišića oka ne daje primjetan strabizam, ali istodobno subjektivno, bolesnik već iskusuje diplopiju. Ponekad liječnik može imati dovoljno pacijentovog izvješća o pojavi dvostrukog vida s određenim pokretom kako bi utvrdio koji je očni mišić pogođen. Gotovo svi slučajevi novo pojavljivanja dvostrukog vidika u očima su posljedica stečene pareze ili paralize jednog ili više isprepletenih (vanjskih, ekstraokularnih) mišića oka. U pravilu, svaka nova stvaralačka pareza ekstrakularnog mišića uzrokuje diplopiju. Tijekom vremena, vizualna percepcija na pogođenoj strani usporava, a istodobno se udvostručuje. Postoje dva osnovna pravila koja se moraju uzeti u obzir prilikom analize pritužbi pacijenata o diplopiji kako bi se utvrdilo koji od mišića oka pati:

• Udaljenost između dvije slike povećava se kada se gleda u smjeru djelovanja paretičkog mišića;
• slika koja je stvorila oči s paraliziranim mišićima čini se pacijentu više periferno, tj. Daleko od neutralnog položaja.

Posebno možete zatražiti od bolesnika čija se diplopija povećava kada gleda lijevu stranu, pogled na objekt s lijeve strane i pitajte ga koja slika nestaje kada liječnikov dlan pokrije desno oko pacijenta. Ako slika bliži neutralnom položaju nestaje, to znači da je otvoreno lijevo oko odgovorno za periferiju, pa je stoga njegov mišić manji. Budući da se dvostruki vid pojavljuje kada se gleda na lijevu stranu, lateralni rectus mišića lijevog oka paralizirana je.

Potpuni gubitak od okulomotorni živac prtljažniku dovodi do diplopija u vertikalnoj i horizontalnoj ravnini kao posljedica slabosti gornjeg, medijalni i donji ravni mišić očne jabučice. Nadalje, u punoj paralize živaca ipsilateralno nastaju ptozu (slabost podizač mišić gornjeg kapka), odstupanje od očne jabučice prema van i lagano prema dolje (zbog djelovanja netaknutih lateralni ravni mišić oživčavaju abducens i Gornji kosi mišić oživčavaju blok živca) , učenik dilatacija i gubitak odgovoru na svjetlo (paralize sfinktera zjenice).

Poraz živca dovodi do paralize vanjskog rectus mišića i, prema tome, medijalnog odstupanja očne jabučice ( konvergentni strabizam ). Kada pogledate u smjeru poraza, pojavljuje se vodoravno udvostručenje. Dakle, diplopija u vodoravnoj ravnini, koja nije praćena ptozom i promjenama pupillarnih reakcija, najčešće ukazuje na leziju VI parova. Ako se lezija nalazi u moždanom sustavu, pored paralize vanjskog rectus mišića, pojavljuje se horizontalna paraliza.

Poraz blok živca uzrokuje paralizu Gornji kosi mišić i manifestira ograničenje očne jabučice spuštanja i vertikalne pritužbi dioba koja je maksimalno izražena kada se gleda niz ognjište, au suprotnom smjeru. Diplopia se podešava naginjanjem glave do ramena na zdravoj strani.

Kombinacija paralize oko mišića i paraliza oka ukazuje na oštećenje struktura mosta mozga ili srednjeg sna. Dvostruko u očima, pojačano nakon fizičkog napora ili do kraja dana, tipično je za miastenije gravis.

S značajnim smanjenjem vidne oštrine u jednoj ili oba oka, pacijent ne smije primijetiti diplopiju, čak i ako postoji paraliza jednog ili više ekstrakularnih mišića.

[3], [4], [5],

Procjena koordiniranog kretanja očnih loptica

Paraliza oka nastaje kao posljedica supranuklearnih poremećaja, a ne zbog poraza 3, 4 ili 6 parova NN. Vid (pogled) normalno se konjugira prijateljski pokrete očiju, to jest njihov zajednički kretanje u jednom smjeru. Postoje dvije vrste konjugiranih pokreta - saccades i glatko praćenje. Saccades - vrlo precizne i brze (200 ms) faza-tonik pokreti očnih jabučica, koje obično nastaju nasumce ili pogled na temu (naredba „izgleda dobro”, „izgleda lijevo i gore”, itd), ili refleks , kada iznenadni vizualni ili zvučni poticaji uzrokuju okretanje očiju (obično glava) prema ovom poticajnom djelu. Cortexova kontrola sakaksa provodi se frontalnim režanjem kontralateralne hemisfere.

Drugi tip konjugiranih pokretima očnih jabučica - glatka praćenje: ako je predmet pokret, došao na pozornost, oči nehotice uprte u njega i slijedite ga, pokušavajući zadržati sliku objekta u zoni najviše jasne vizije, koja je, u žute pjege. Ovi pokreti očne jabučice su sporiji u usporedbi sa saccadama i u usporedbi s njima su više nehotični (refleksi). Njihova kortikalna kontrola provodi parietalni režanj ipsilateralne hemisfere.

Poremećaji vida (osim ako udari jezgre 3, 4 ili 6 parova) nije popraćena izoliranom povrede gibanje svakog od očne jabučice pojedinačno i ne uzrokuju diplopija. Prilikom pregleda pogleda potrebno je utvrditi ima li pacijent nistagmus, koji se otkriva pomoću glatkog praćenja. Obično se ogledne kugle, prilikom praćenja objekta, kreću glatko i prijateljski. Pojava grčevit trzanje očnih jabučica (prisilno korektiv saccade) povreda sposobnosti za nesmetano praćenje (predmet odmah nestaje od najboljih vizije, i opet tražio s korektivnim pokreta očiju). Provjerite sposobnost pacijenta da držite oči u ekstremnom položaju kada gledate u različitim smjerovima: desno, lijevo, gore i dolje. Obratite pažnju na to da li pacijent ne proizlazi iz srednjeg položaja očnog nistagusa kada povuče oči; nistagmus koji mijenja smjer ovisno o smjeru pogleda. Brzo faza pogled izazvana nistagmus usmjeren prema oku (kada se gleda s lijeve brze nistagmus komponente usmjerene na lijevu stranu, gledano iz prava - desno, gledano prema gore - okomito prema gore, vidi iz dolje - okomito prema dolje). Smanjena sposobnost za glatke inducirani nistagmus izgled i praćenje pogled su znakovi lezije cerebralnih veze s neurona moždanog debla ili središnje vestibularnog veze, a također može biti posljedica akcija bočnih antikonvulzivi, sredstva za smirenje i drugih lijekova. Kada je lezija u zatiljku-parijetalni regije, bez obzira na prisutnost ili odsutnost hemianopsija, refleks sporo praćenje pokreta očiju u smjeru lezije je ograničeno ili nemoguće, ali dobrovoljne pokreta i pokreta sprema (to jest, pacijent može obavljati slučajne pokrete oka u svim smjerovima, ali ne može slijediti objekt koji se kreće na stranu lezije). Sporo, usitnjeni, pokreti dismetrichnye praćenje promatrati na supranuklearne paralize i ostalih e kstrapiramidnyh poremećaja.

Da biste testirali proizvoljne kretnje očnih jabučica i sakaksa, pitajte pacijenta da gleda udesno, lijevo, gore i dolje. Procjenjuje vrijeme potrebno za započeti izvršenje pokreta, njihovu točnost, brzinu i glatkoću (često otkriva blagi znak disfunkcije prijateljskih pokreta oko očiju u obliku njihovog "spoticanja"). Zatim je pacijentu zamoljen da naizmjenično učvrsti vid na vrhove dvaju indeksnih prstiju koji se nalaze na udaljenosti od 60 cm od pacijenta i oko 30 cm jedan od drugog. Procijenite točnost i brzinu proizvoljnih kretanja očnih loptica.

Saccadic dysmetria na kojoj proizvoljna pogled popraćen nizom grčevit grčevit oka pokreta, tipičnih za poraz veza malog mozga, iako se također može pojaviti u patologiji na zatiljku i parijetalni režanj mozga - drugim riječima, nemogućnost prestići namjene oku (gipometriya) ili „pregrijavanje” u očima kroz cilj zbog previsokih amplituda kretanja očnih jabučica (hypermetric) korektibilnim pomoću saccades pokazuju deficite koordinatornyh kontrolu. Označenih sporost saccades se može pojaviti kod bolesti kao što je hepatolentikularna degeneracija ili Huntingtonova bolest. Oštro nastao prednjeg režnja oštećenja (moždani udar, traumatska ozljeda mozga, infekcije) prati pogled paraliza horizontalno kamina u suprotnom smjeru. Oba oči i okrene glavu prema dolje u smjeru lezije (pacijent „izgleda kao kod kuće„i kloni paraliziranih udova) uslijed sačuvanim funkcija suprotnim središtu rotacije glave i očiju na stranu. Ovaj simptom je privremena i traje samo nekoliko dana, čim nadoknaditi neravnoteža vida. Sposobnost refleksnog praćenja u frontalnoj paralizi oka može biti prisutna. Vodoravni pogled paraliza s lezijama frontalnog režnja (kore i unutarnja kapsula) obično prati hemiparezu ili hemiplegia. Kada je lokalizacija žarišta u srednjem mozgu krovu (pretectal oštećenja uključuju epithalamus dijela stražnjeg usana mozga) razvija vertikalni pogled paralizom, zajedno s oštećenjem konvergencije ( Parinaud sindrom ); u većem stupnju, oko je obično naopako. Ako to utječe na mozak mosta i medijalnog uzdužnog fasciculus, ako je taj nivo bočno kretanje prijateljski oka, tu je pogled paraliza vodoravno u smjeru ognjišta (oči utvrđenim na suprotnoj ognjišta strane pacijenta „okrenuo” iz moždanog debla lezija i gleda uzet ekstremiteta). Ova paraliza oka obično traje dugo.

[6], [7], [8]

Procjena neusklađenih kretanja očnih okvira (konvergencija, divergencija)

Konvergencija se provjerava tražeći pacijenta da se usredotoči na predmet koji se kreće prema njegovim očima. Na primjer, pacijentu je ponuđeno da popravi pogled na vrh malleusa ili kažiprsta, što ga je liječnik glatko približio nosu. Kada se objekt približi mostu nosa, osi obiju očnih kuglica rotiraju prema objektu. Istodobno, učenik se sužava, ciliaringni (ciliarni) mišići opuštaju, a leća postaje konveksna. Zahvaljujući tome, slika subjekta usredotočena je na mrežnicu. Takva reakcija u obliku konvergencije, suženja učenika i smještaja ponekad se naziva i smještajna trojka. Divergencija je obrnuto: kada se objekt ukloni, učenik se širi, a kontrakcija cilijarnog mišića uzrokuje izravnavanje leće.

Ako se prekine konvergencija ili divergencija, horizontalna diplopija nastaje kada gledate obližnje ili izbrisane objekte.

Paraliza konvergencije događa se kada je prefekturalna regija krova srednjeg kruga oštećena na razini gornjih brda ploče četverostrukog. Može se kombinirati s paralizom oka u Parinoovom sindromu. Paraliza divergencije obično je uzrokovana bilateralnim lezijama od 6 para kranijalnih živaca.

Izolirani reakcija zjenice smještaj (bez konvergencije) provjerava se očne jabučice pojedinačno: neurološki čekić tip ili prst postavljen okomito na zjenice (drugo oko a zatvoren) na udaljenosti od 1-1,5 m, a zatim brzo približava oka, pri čemu učenik se stisne. Stopa učenika živo reagira na svjetlo i konvergencije sa smještajem.

[9], [10]

Spontani patološki pokreti očne jabučice

K sindroma spontano ritmičke bolesti oka uključuju oculogyric kriza, periodičko naizmjenično pogled Vzorov sindrom „ping-pong” okularno poskakuje (engl.), Očna Potapanje (eng.), Da izmjenične kosa devijacija, periodični da odstupanje izmjenične pogled et al. Većina ovih sindromi razviti u teškim ozljedama mozga, oni se uglavnom promatraju u bolesnika koji su u komi.

• Oculogijske krize - iznenada se razvijaju i traju od nekoliko minuta do nekoliko sati odstupanja očnih grudica, rjeđe - dolje. Oni se opaža s opijanjem neurolepticima, karbamazepinom, litijevim pripravcima; s stabljikom encefalitisom, gliomom trećeg ventrikula, kraniocerebralnom traumom i nekim drugim patološkim procesima. Oculološka kriza treba razlikovati od tonike odstupanja pogleda prema gore, ponekad promatranog u bolesnika u komi s difuznim hipoksičnim lezijama mozga.
• Sindrom "ping-ponga" opažen je kod pacijenata koji su u komi, a sastoji se od povremenog (svaka 2-8 sekundi) prijateljskog oka odstupanja od jednog ekstremnog položaja u drugu.
• U bolesnika s bruto oštećenja mozga ili most konstrukcije stražnjeg trend ponekad promatraju očni poskakuje - brzo, grčevito kretanje zjenice dolje iz srednjeg položaja, nakon čega slijedi polagani povratka u središnji položaj. Odsutni su horizontalni pokreti oka.
• "Ocular dipping" je izraz za sporo kretanje očnih jabučica, koji se zamjenjuju nakon nekoliko sekundi njihovim brzim povratkom na njihov izvorni položaj. Vodoravne kretnje očnih očica su sačuvane. Najčešći uzrok je hipoksična encefalopatija.

Učenici i očni prorezi

Reakcije učenika i oko proreza ovisi, ne samo o funkciji od okulomotorni živac - ti parametri su određeni stanju retini i optičkom nervu, koje čine aferentne dio refleksnog luka reakcije zjenice na svjetlo, kao i simpatički utjecaja na glatkih mišića oka. Ipak, pupillary reakcije se ispituju pri procjeni stanje 3 para kranijalnih živaca.

Uobičajeno su učenici okrugli, jednaki promjer. U običnoj rasvjeti prostorije, promjer učenika može varirati od 2 do 6 mm. Razlika u veličini učenika (anisokorija), koja ne prelazi 1 mm, smatra se inačicom norme. Za testiranje izravnu reakciju zjenice na svjetlost pacijenta se traži da pogledate u daljinu, a zatim brzo uključiti bljeskalicu i opseg i održivosti sužavanje zjenice oka. Uključena žarulja može se odvesti na bočnu stranu, s vremenske strane, kako bi se isključila reakcija smještaja učenika (sužavanje kao odgovor na pristup objekta). Uobičajeno, kada se osvijetli, učenik se sužava, ta je stezanja stabilna, tj. Trajno je prisutna dok je izvor svjetla blizu oka. Kad se izvor svjetla ukloni, učenik se širi. Zatim se procjenjuje prijateljska reakcija drugog učenika, koja se javlja kao odgovor na osvjetljenje oka koje se ispituje. Dakle, dvostruko osvjetljavaju zjenicu oka: prvo svjetlo pogled odgovor na svjetlo svijetli učenik, a drugi svjetlo promatrati reakciju učenika drugog oka. Neosvjetljenim zjenica oka normalno sužava točno istu brzinu i u istom opsegu kao i očne zjenice osvijetljen, tj obično dva učenik reagiraju jednako i istovremeno. Ispitivanje izmjeničnog osvjetljenja učenika omogućilo je otkrivanje ljubavi aferentnog dijela refleksnog luka pupillarnog odgovora na svjetlost. Jedan učenik je osvijetljen, a njegova reakcija na svjetlost je zabilježena, zatim se žarulja brzo premješta u drugo oko i ponovno se procjenjuje reakcija njegovog učenika. Normalno, kada osvijetljen prvi oka učenik drugi oko početku sužava, ali onda, u trenutku prijenosa žarulje nešto proširenom (prijateljski prve reakcije oka kako bi se uklonili svjetlo) i na kraju, pod vodstvom njegove zrake ponovno sužava (izravan odgovor na svjetlo) , Ako je druga faza ispitivanja, izravno svjetlo drugog oka njegov učenik nije sužena, ali je nastavio širiti (paradoksalno reakcija), što upućuje na oštećenu aferentnih zjenice refleks put oko, tj poraza njegove mrežnice ili vidnog živca. U ovom slučaju, izravno osvjetljenje drugog učenika (učenik slijepog oka) ne uzrokuje sužavanje. Međutim, pri tome se nastavlja širiti prijateljski s prvim učenikom kao odgovor na prestanak osvjetljenja potonjeg.

Za provjeru zjenice refleksi oba oka na približavanje i smještaja pacijentice se traži da se prvo gledati u daljinu (primjerice, na zidu iza liječnika), a zatim prenijeti pogled na bliže temu (kao što prsta, koji se održava ispred pacijenta nos mosta). Ako su učenici uski, soba se zamrači prije testa. Normalno, fiksacija pogleda na uskoj objekta na oči pratnji blagog sužavanja učenicima oba oka, u kombinaciji s konvergencije zjenice i povećati konveksnost objektivu (accommodative trijade).

Dakle, u normi učenik se sužava kao odgovor na izravno svjetlo (izravna reakcija učenika na svjetlo); kao odgovor na osvjetljenje drugog oka (prijateljski s reakcijom druge učenice na svjetlo); kada se usredotočite na usko postavljeni objekt. Iznenadni strah, strah, bol uzrokuju da se učenici rastu, osim kad su simpatička vlakna odrezana u oči.

Simptomi lezija

Procjenjujući širinu proreza oka i izbočenje očnih jabučica, može se otkriti egzoftal - izbočenje očne jabučice iz orbite i ispod kapaka. Najlakši način za eksophthalmos može se identificirati ako stojite iza sjedećeg pacijenta i gledate dolje na očne jabučice. Uzroci jednostranih eksophthalmosa mogu biti tumor ili pseudotumor orbite, tromboza kavernoznog sinusa, karotidno-kavernozna anastomoza. Bilateralni egoftalmi opaženi s tireotoksičicom (jednostrani eksophthalmos u toj situaciji javlja se rjeđe).

Procijenite položaj kapaka za različite smjerove pogleda. Obično, kada se gleda izravno, gornji kapak pokriva gornji rub rožnice 1-2 mm. Ptoza (spuštanje) gornjeg kapka je česta patologija, koju obično prati konstantna kontrakcija frontalnog mišića uslijed nehotičnog pokušaja pacijenta da zadrži gornji kapak podignut.

Oslobađanje gornjeg kapka najčešće je posljedica oculomotornih oštećenja živaca; kongenitalna ptoza, koja može biti jednostrana ili dvostrana; Bernard-Hornerov sindrom; miotonična distrofija; miastenia gravis; blefarospazam; edem stoljeća zbog ubrizgavanja, traume, venske stanice; promjena u tkivu dobi.

• Ptoza (djelomična ili potpuna) može biti prvi znak ozljede oculomotornog živca (razvija se zbog slabosti mišića koji podiže gornji kapak). Obično se kombinira s ostalim simptomima lezije 3 parova kranijalnih živaca (ipsilateralna mydriasis, nedostatka pupillarnih reakcija na svjetlo, kršenja pokreta oko očiju, dolje i iznutra).
• Kada Bernard-Horner sindrom ograničenje ugao oka, kapak gornje i donje kapke uzrokovana funkcionalnom insuficijencije glatkih mišića donjeg i gornjeg kapke hrskavica (zastopalni mišića). Ptoza je obično djelomična, jednostrana. Kombinira se s miosom uzrokovanim nedostatkom funkcije dilatora učenika (u vezi s defektom simpatičke inervacije). Moja je maksimalna u mraku.
• Ptoza s miotoničnom distrofijom (distrofična miotonija) bilateralna, simetrična. Veličina učenika nije promijenjena, njihova reakcija na svjetlost je sačuvana. Postoje i drugi znakovi ove bolesti.
• Kada je miastenia gravis ptosis obično djelomična, asimetrična, stupanj njegove ozbiljnosti može se značajno razlikovati tijekom dana. Pupilarne reakcije nisu uznemirene.
• Blefarospazam (nehotična kontrakcija kružnog mišića očiju) popraćen je djelomičnim ili potpunim zatvaranjem oka. Svjetlosni blefarospazam može se zbuniti s ptosisom, ali na prvom mjestu gornji kapak periodički aktivno raste i nema kontrakcije mišićnog mišića.

Nepravilni napadi proširenja i kontrakcije učenika, koji traju nekoliko sekundi, označeni su izrazima "hippus" ili "undulating". Ovaj simptom može se pojaviti kod metaboličke encefalopatije, meningitisa, multiple skleroze.

U porazu oculomotornog živca opažena je jednostrana mijartaza (prošireni učenik) u kombinaciji s ptozom i parezom vanjskih mišića. Učenik dilatacija je često prvi znak poraza okulomotorni živac u kompresiju od živčanog debla aneurizme i moždanog debla dislociranosti. S druge strane, u ishemijske lezije 3 para (npr dijabetes) pasažu motorna vlakna ide u zjenice, općenito ne utječe, što je važno uzeti u obzir diferencijalnu dijagnozu. Jednostrano midrijaza, a ne u kombinaciji s ptoza i pareze vanjskih mišića očne jabučice, nije karakteristična lezija okulomotorni živac. Mogući uzroci takvih poremećaja uključuju midrijaza paralitički izazvana lijekovima koji nastaje kad se aplicira površinski otopina atropinom i drugih M-cholinolytics (učenik konus prestane kao odgovor na primjenu 1% otopine pilokarpin); učenik Adija; spastičnu mydriasis uzrokovanu kontrakcijom duktatora učenika s iritacijom inervirane simpatičke strukture.

Učenik Adi ili puchillotonia obično se promatra s jedne strane. Tipično, učenik se proširio na zahvaćenu stranu ( anisokorija ) i njenu abnormalno sporo i produljenu (miotonsku) reakciju na svjetlost i konvergenciju s smještajem. Kako učenik konačno reagira na osvjetljenje, anisokorija u procesu neurološkog pregleda postupno se smanjuje. Tipična denervacijska preosjetljivost učenika: nakon ubacivanja 0,1% otopine pilokarpina u oči, oštro se sužava do točke veličine.

Pupillotoniyu promatrati u benignom bolesti (Holmes-Adie sindrom), koji se često radi u obitelji, javlja češće u žena u dobi od 20-30 godina, a osim „tonik učenik” može biti u pratnji smanjena ili odsutna refleksa, duboko u sebi (ponekad s rukama) , segmentalna anhidroza (lokalno znojenje) i ortostatska hipertenzija arterija.

S Argyle Robertsonovim sindromom, učenik se sužava prilikom fiksiranja pogleda u blizini (reakcija na ostatke smještaja), ali ne reagira na svjetlost. Tipično, Argyle Robertsonov sindrom je bilateralan, u kombinaciji s nepravilnim oblikom učenika i anisokorijom. Tijekom dana učenici su stalne veličine, ne reagiraju na usadnju atropina i drugih mdriatika. Ovaj sindrom se promatra u lezijama srednjeg mozga guma, npr neurosyphilis, dijabetesa, multiple skleroze, pinealne tumora, teška traumatska ozljeda mozga s ekspanziju vodovod i sur.

Uski učenik (zbog pareze šarenice dilatatora mišića), u kombinaciji s djelomičnim ptoze gornjeg kapka (pareze mišića gornje hrskavice stoljeća) anoftalmija i kršenja znojenje na istoj strani lica sugerira Bernard-Horner sindrom. Ovaj je sindrom uzrokovan kršenjem simpatičke inervacije očiju. U mraku učenik se ne širi. Bernard-Horner sindrom često uočeno kod infarkta medule (Zaharchenko-Wallenberg sindrom) i mosta mozga, tumori moždanog debla (središnji prekinuti simpatički silazno putova iz hipotalamusa); oštećenje leđne moždine u razini tsiliospinalnogo centra u bočnim rogovima sive tvari segmenata C ₈ th ₂; pri punoj poprečnih lezija leđne moždine na razini od tih segmenata (Bernard-Horner sindrom, bilateralna, u kombinaciji s dokazom povrede simpatičke inervacije organa koji se nalaze ispod razine lezije, kao i provođenja poremećaja dobrovoljnog kretanja i osjetljivost); bolesti vrha pluća i pleure (Pancost tumor, tuberkuloza, itd.); s lezijama prve torakalne kralježnice i donjeg dijela brachijalnog pleksusa; aneurizme unutarnje karotidne arterije; tumori u jugularnom otvoru, kavernozni sinus; tumori ili upalnih procesa u orbiti (prekinuti postganglionic vlakna pružaju od gornjih cervikalnih ganglija simpatičkog glatke mišiće oka).

Tijekom stimuliranja simpatičkih vlakana u očnu jabučicu simptoma pojave „obrnutom” simptom Bernard-Horner: midrijazu, širenje ugao oka i egzoftalmus (Purfyur du Petit sindrom).

U jednostranom gubitak vida zbog prekida prednjeg vidnog puta (mrežnice, vidnog živca, kijazmi očnog trakta), nestaje izravna reakcija učenikove slijepe oči na svjetlost (zbog prekinutih podražaja zjenice refleksnih) i prijateljski odgovor na svjetlu učenik drugog, zdrave oči. Slijepa oka učenik je također u mogućnosti suziti učenik kada osvijetljen zdrava oka (tj prijateljski reakciju na svjetlo slijep je spremljena). Dakle, ako je žarulja svjetiljka premještena iz zdravi na zahvaćenom oku može se primijetiti ne smanjuju, nego produžetak zjenicu bolesno oko (kao prijateljski odgovor na kojima je prestao zdravih očiju rasvjeta) - simptom Marcus Gunn.

U studiji također obratite pažnju na boju i ujednačenost boje irisa. Na strani gdje je slomljena suosjećajan inervacija oka, iris lakši (simptom Fuchs), obično postoje i drugi znakovi sindroma Bernard-Horner. Hialna degeneracija puppijalnog ruba irisa s depigmentacijom je moguća kod starijih osoba kao manifestacija procesa involucije. Simptom Axenfelda karakterizira depigmentacija irisa bez nakupljanja hialina u njemu, pa se uočava u poremećajima simpatičke inervacije i metabolizma. Kada gepatotserebralnoy distrofija na vanjskom rubu šarenice pohranjena bakra, koja se očituje žućkasto-zelena ili zeleno-smeđe pigmentaciju (Kaiser-Fleischer prsten).