Pregled kranijalnih živaca. III, IV, VI par: okulomotorni, blokovni i retrakcijski živci

Okulomotorni živac sadrži motorna vlakna koja inerviraju medijalni, gornji i donji ravni mišić očne jabučice, donji kosi mišić i mišić koji podiže gornji kapak, kao i autonomna vlakna koja, prekinuta u cilijarnom gangliju, inerviraju unutarnje glatke mišiće oka - sfinkter zjenice i cilijarni mišić. Trohlearni živac inervira gornji kosi mišić, a abducens - vanjski ravni mišić očne jabučice.

Uzroci diplopije

Prilikom prikupljanja anamneze utvrđuje se ima li pacijent diplopiju i, ako je prisutna, kako su dvostruki objekti smješteni - horizontalno (patologija VI para), vertikalno (patologija III para) ili pri pogledu prema dolje (lezija IV para). Monokularna diplopija moguća je kod intraokularne patologije koja dovodi do disperzije svjetlosnih zraka na mrežnici (s astigmatizmom, bolestima rožnice, s početnom kataraktom, krvarenjem u staklasto tijelo), kao i kod histerije; s parezom vanjskih (prugastih) mišića oka, monokularna diplopija se ne javlja. Osjećaj imaginarnog podrhtavanja objekata (oscilopsija) moguć je kod vestibularne patologije i nekih oblika nistagmusa.

[ 1 ], [ 2 ]

Pokreti očiju i njihovo proučavanje

Postoje dva oblika istodobnih pokreta oka: konjugirani (pogled), kod kojeg se očne jabučice istovremeno okreću u istom smjeru; i vergencija ili diskonjugacija, kod koje se očne jabučice istovremeno kreću u suprotnim smjerovima (konvergencija ili divergencija).

U neurološkoj patologiji opažaju se četiri glavne vrste okulomotornih poremećaja.

• Neusklađenost pokreta očnih jabučica zbog slabosti ili paralize jednog ili više poprečno-prugastih mišića oka; to rezultira strabizmom i dvostrukim vidom zbog činjenice da se objekt koji se gleda u desnom i lijevom oku ne projicira na slična, već na različita područja mrežnice.
• Konjugirani poremećaj konjugiranih pokreta očnih jabučica ili istodobne paralize pogleda: obje očne jabučice prestaju se voljno kretati u jednom ili drugom smjeru (desno, lijevo, dolje ili gore) na koordiniran način (zajednički); isti deficit pokreta uočava se u oba oka, dok se dvostruki vid i strabizam ne javljaju.
• Kombinacija paralize očnih mišića i paralize pogleda.
• Spontani patološki pokreti očnih jabučica, koji se javljaju uglavnom kod pacijenata u komi.

Druge vrste okulomotornih poremećaja ( popratni strabizam, internuklearna oftalmoplegija ) opažaju se rjeđe. Navedene neurološke poremećaje treba razlikovati od kongenitalnog disbalansa tonusa očnih mišića (neparalitički strabizam ili neparalitički kongenitalni strabizam, oftoforija), kod kojeg se neusklađenost optičkih osi očnih jabučica opaža i tijekom pokreta oka u svim smjerovima i u mirovanju. Često se opaža latentni neparalitički strabizam, kod kojeg slike ne mogu pasti na identična mjesta na mrežnici, već se taj defekt kompenzira refleksnim korektivnim pokretima latentnog žmirkajućeg oka (fuzijski pokret). Iscrpljenošću, mentalnim stresom ili iz drugih razloga, fuzijski pokret može oslabiti, a latentni strabizam postaje očit; u ovom slučaju dolazi do dvostrukog vida u odsutnosti pareze vanjskih očnih mišića.

Procjena paralelnosti optičkih osi, analiza strabizma i diplopije

Liječnik stane ispred pacijenta i zamoli ga da gleda ravno naprijed i u daljinu, fiksirajući pogled na udaljeni objekt. Normalno, zjenice oba oka trebaju biti u središtu palpebralne fisure. Odstupanje osi jedne od očnih jabučica prema unutra (ezotropija) ili prema van (egzotropija) pri gledanju ravno naprijed i u daljinu ukazuje na to da osi očnih jabučica nisu paralelne (strabizam), a to je ono što uzrokuje dvostruki vid (diplopiju). Za otkrivanje blagog strabizma možete koristiti sljedeću tehniku: držeći izvor svjetlosti (na primjer, žarulju) na udaljenosti od 1 m od pacijenta u razini očiju, pratite simetriju refleksija svjetlosti od šarenica. U oku čija je os odklonjena, refleksija se neće podudarati sa središtem zjenice.

Pacijenta se zatim zamoli da fiksira pogled na predmet koji se nalazi u razini očiju (olovka, vlastiti palac) i da redom zatvori jedno oko za drugim. Ako pri zatvaranju "normalnog" oka oko koje žmiri napravi dodatni pokret kako bi održalo fiksaciju na predmetu ("pokret poravnanja"), tada pacijent najvjerojatnije ima kongenitalni strabizam, a ne paralizu očnih mišića. Kod kongenitalnog strabizma, pokreti svake očne jabučice, ako se testiraju zasebno, ostaju sačuvani i izvode se u potpunosti.

Procjenjuje se test glatkog praćenja. Pacijenta se zamoli da očima prati objekt (bez okretanja glave) koji se drži na udaljenosti od 1 m od lica i polako se pomiče vodoravno udesno, zatim ulijevo, pa gore-dolje sa svake strane (putanja liječnikovih pokreta u zraku trebala bi odgovarati slovu "H"). Pokreti očnih jabučica prate se u šest smjerova: udesno, ulijevo, dolje i gore kada se očne jabučice naizmjenično skreću na obje strane. Pacijenta se pita je li se razvio dvostruki vid pri gledanju u jednom ili drugom smjeru. Ako je prisutna diplopija, utvrđuje se u kojem se smjeru dvostruki vid povećava s pokretom. Ako se ispred jednog oka postavi obojeno (crveno) staklo, pacijentu s diplopijom je lakše razlikovati dvostruke slike, a liječniku otkriti koja slika pripada kojem oku.

Blaga pareza vanjskog očnog mišića ne uzrokuje primjetan strabizam, ali subjektivno pacijent već osjeća diplopiju. Ponekad je pacijentova prijava dvostrukog vida pri određenom pokretu dovoljna da liječnik utvrdi koji je očni mišić zahvaćen. Gotovo svi slučajevi novonastalog dvostrukog vida uzrokovani su stečenom parezom ili paralizom jednog ili više poprečno-prugastih (vanjskih, ekstraokularnih) očnih mišića. U pravilu, svaka nedavno razvijena pareza ekstraokularnog mišića uzrokuje diplopiju. S vremenom se vidna percepcija na zahvaćenoj strani usporava, a dvostruki vid nestaje. Postoje dva glavna pravila koja se moraju uzeti u obzir pri analizi pacijentovih pritužbi na diplopiju kako bi se utvrdilo koji je mišić kojeg oka zahvaćen:

• udaljenost između dvije slike povećava se kada se gleda u smjeru djelovanja paretičnog mišića;
• Slika koju stvara oko s paraliziranim mišićem pacijentu se čini kao da se nalazi perifernije, odnosno dalje od neutralnog položaja.

Posebno, pacijenta čija se diplopija povećava pri pogledu ulijevo možemo zamoliti da pogleda predmet s lijeve strane i pitati ga koja slika nestaje kada liječnik dlanom prekrije pacijentovo desno oko. Ako slika najbliža neutralnom položaju nestane, to znači da je otvoreno lijevo oko "odgovorno" za perifernu sliku, te je stoga njegov mišić defektan. Budući da se dvostruki vid javlja pri pogledu ulijevo, lateralni rektusni mišić lijevog oka je paraliziran.

Potpuna lezija stabla okulomotornog živca rezultira diplopijom u vertikalnoj i horizontalnoj ravnini zbog slabosti gornjeg, medijalnog i donjeg ravnog mišića očne jabučice. Osim toga, kod potpune paralize živca na zahvaćenoj strani dolazi do ptoze (slabosti mišića koji podiže gornji kapak), devijacije očne jabučice prema van i blago prema dolje (zbog djelovanja očuvanog lateralnog ravnog mišića, kojeg inervira abducens, i gornjeg kosog mišića, kojeg inervira trohlearni živac), širenja zjenice i gubitka njezine reakcije na svjetlost (paraliza sfinktera zjenice).

Oštećenje abducens živca uzrokuje paralizu vanjskog rektusnog mišića i, sukladno tome, medijalnu devijaciju očne jabučice ( konvergentni strabizam ). Pri gledanju u smjeru lezije javlja se horizontalni dvostruki vid. Dakle, diplopija u horizontalnoj ravnini, koju ne prati ptoza i promjene u reakcijama zjenica, najčešće ukazuje na oštećenje šestog para. Ako se lezija nalazi u moždanom deblu, osim paralize vanjskog rektusnog mišića, javlja se i paraliza horizontalnog pogleda.

Oštećenje trohlearnog živca uzrokuje paralizu gornjeg kosog mišića i očituje se ograničenim pokretom očne jabučice prema dolje i pritužbama na vertikalni dvostruki vid, koji je najizraženiji pri pogledu prema dolje i u smjeru suprotnom od lezije. Diplopija se ispravlja naginjanjem glave prema ramenu na zdravoj strani.

Kombinacija paralize očnih mišića i paralize pogleda ukazuje na oštećenje struktura ponsa ili srednjeg mozga. Dvostruki vid, koji se pojačava nakon fizičkog napora ili do kraja dana, tipičan je za mijasteniju gravis.

Uz značajno smanjenje vidne oštrine na jednom ili oba oka, pacijent možda neće primijetiti diplopiju čak ni uz paralizu jednog ili više ekstraokularnih mišića.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Procjena koordiniranih pokreta očiju

Paraliza pogleda uzrokovana je supranuklearnim poremećajima, a ne oštećenjem 3., 4. ili 6. para kranijalnih živaca. Normalno, pogled je prijateljski konjugirani pokret očnih jabučica, tj. njihovi koordinirani pokreti u jednom smjeru. Postoje dvije vrste konjugiranih pokreta: sakade i glatko praćenje. Sakade su vrlo precizni i brzi (oko 200 ms) fazno-tonični pokreti očnih jabučica, koji se normalno javljaju ili tijekom voljnog pogleda na objekt (na naredbu "pogledaj desno", "pogledaj lijevo i gore" itd.), ili refleksno, kada iznenadni vizualni ili slušni podražaj uzrokuje okretanje očiju (obično glave) prema tom podražaju. Kortikalnu kontrolu sakadama vrši frontalni režanj kontralateralne hemisfere.

Druga vrsta konjugiranih pokreta oka je glatko praćenje: kada se objekt pomiče i uđe u vidno polje, oči ga nehotice fiksiraju i prate, pokušavajući zadržati sliku objekta u zoni najjasnijeg vida, odnosno u području žutih mrlja. Ovi pokreti oka su sporiji od sakada i, u usporedbi s njima, više su nehotični (refleksni). Njihovu kortikalnu kontrolu provodi parijetalni režanj ipsilateralne hemisfere.

Poremećaji pogleda (ako nisu zahvaćene jezgre 3, 4 ili 6 parova) nisu praćeni poremećajem izoliranih pokreta svake očne jabučice zasebno i ne uzrokuju diplopiju. Prilikom pregleda pogleda potrebno je utvrditi ima li pacijent nistagmus, što se otkriva testom glatkog praćenja. Normalno se očne jabučice pri praćenju objekta kreću glatko i usklađeno. Pojava trzaja očnih jabučica (nevoljnih korektivnih sakada) ukazuje na poremećaj sposobnosti glatkog praćenja (predmet odmah nestaje iz područja najboljeg vida i ponovno se pronalazi korektivnim pokretima oka). Provjerava se sposobnost pacijenta da drži oči u ekstremnom položaju pri gledanju u različitim smjerovima: desno, lijevo, gore i dolje. Obratite pozornost na to razvija li pacijent nistagmus izazvan pogledom pri odvraćanju pogleda od srednjeg položaja, tj. nistagmus koji mijenja smjer ovisno o smjeru pogleda. Brza faza nistagmusa izazvanog pogledom usmjerena je prema pogledu (pri gledanju ulijevo, brza komponenta nistagmusa usmjerena je ulijevo, pri gledanju udesno - udesno, pri gledanju gore - vertikalno prema gore, pri gledanju dolje - vertikalno prema dolje). Oštećena sposobnost glatkog praćenja i pojava nistagmusa izazvanog pogledom znakovi su oštećenja cerebelarnih veza s neuronima u moždanom deblu ili središnjim vestibularnim vezama, a mogu biti i posljedica nuspojava antikonvulziva, trankvilizatora i nekih drugih lijekova. Ako se lezija nalazi u okcipito-parijetalnoj regiji, bez obzira na prisutnost ili odsutnost hemianopsije, refleksni spori pokreti praćenja oka prema leziji su ograničeni ili nemogući, ali su voljni pokreti i pokreti na naredbu očuvani (tj. pacijent može izvoditi voljne pokrete oka u bilo kojem smjeru, ali ne može pratiti objekt koji se kreće prema leziji). Spori, fragmentirani, dismetrični pokreti praćenja opažaju se kod supranuklearne paralize i drugih ekstrapiramidalnih poremećaja.

Za testiranje voljnih pokreta oka i sakada, pacijenta se zamoli da pogleda desno, lijevo, gore i dolje. Procjenjuje se vrijeme potrebno za početak izvođenja pokreta, njihova točnost, brzina i glatkoća (često se otkriva blagi znak disfunkcije popratnih pokreta oka u obliku njihovog "spoticanja"). Zatim se pacijenta zamoli da naizmjenično fiksira pogled na vrhove dvaju kažiprsta, koji se nalaze na udaljenosti od 60 cm od pacijentovog lica i približno 30 cm jedan od drugoga. Procjenjuje se točnost i brzina voljnih pokreta oka.

Sakadska dismetrija, kod koje je voljni pogled popraćen nizom trzavih, naglih pokreta oka, karakteristična je za oštećenje cerebelarnih veza, iako se može javiti i kod patologije okcipitalnog ili parijetalnog režnja mozga - drugim riječima, nemogućnost dosezanja cilja pogledom (hipometrija) ili pogled "preskakanje" preko cilja zbog prekomjerne amplitude pokreta oka (hipermetrija), korigiran uz pomoć sakada, ukazuje na nedostatak u kontroli koordinacije. Izražena sporost sakada može se primijetiti kod bolesti poput hepatocerebralne distrofije ili Huntingtonove koreje. Akutno oštećenje frontalnog režnja (moždani udar, traumatska ozljeda mozga, infekcija) popraćeno je paralizom horizontalnog pogleda u smjeru suprotnom od lezije. Obje očne jabučice i glava su otklonjene prema leziji (pacijent "gleda u leziju" i okreće se od paraliziranih udova) zbog netaknute funkcije suprotnog središta glave i rotacije oka u stranu. Ovaj simptom je privremen i traje samo nekoliko dana, budući da se neravnoteža pogleda ubrzo kompenzira. Sposobnost refleksnog praćenja s paralizom frontalnog pogleda može potrajati. Horizontalna paraliza pogleda s oštećenjem frontalnog režnja (korteksa i unutarnje kapsule) obično je popraćena hemiparezom ili hemiplegijom. Kada je patološka lezija lokalizirana u području krova srednjeg mozga (pretektalne lezije koje zahvaćaju stražnju komisuru mozga, koja je dio epitalamusa), razvija se vertikalna paraliza pogleda, u kombinaciji s oštećenom konvergencijom ( Parinaudov sindrom ); pogled prema gore obično je zahvaćen u većoj mjeri. Kada su zahvaćeni pons i medijalni longitudinalni fascikulus, koji osigurava lateralne istodobne pokrete očnih jabučica na ovoj razini, dolazi do horizontalne paralize pogleda prema leziji (oči su skrenute na stranu suprotnu od lezije, pacijent se "okreće" od lezije moždanog debla i gleda paralizirane udove). Takva paraliza pogleda obično traje dugo vremena.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Evaluacija diskonjugiranih pokreta oka (konvergencija, divergencija)

Konvergencija se testira tako da se od pacijenta zatraži da fokusira na objekt koji se kreće prema njegovim očima. Na primjer, od pacijenta se traži da fiksira pogled na vrh čekića ili kažiprsta, koji liječnik glatko približava korijenu nosa. Kada se objekt približava korijenu nosa, osi obje očne jabučice normalno se okreću prema objektu. Istovremeno se zjenica sužava, cilijarni mišić se opušta, a leća postaje konveksna. Zbog toga se slika objekta fokusira na mrežnici. Ova reakcija u obliku konvergencije, sužavanja zjenice i akomodacije ponekad se naziva akomodativna trijada. Divergencija je obrnut proces: kada se objekt ukloni, zjenica se širi, a kontrakcija cilijarnog mišića uzrokuje spljoštavanje leće.

Ako je konvergencija ili divergencija poremećena, horizontalna diplopija se javlja pri gledanju u bliže, odnosno udaljene objekte.

Konvergentna paraliza nastaje kada je zahvaćeno protektalno područje krova srednjeg mozga na razini gornjih kolikulusa lamine quadrigemine. Može biti povezana s paralizom pogleda prema gore kod Parinaudovog sindroma. Divergentna paraliza obično je uzrokovana bilateralnim oštećenjem 6. para kranijalnih živaca.

Izolirani odgovor zjenice na akomodaciju (bez konvergencije) testira se u svakoj očnoj jabučici zasebno: vrh neurološkog čekića ili prsta postavlja se okomito na zjenicu (drugo oko je zatvoreno) na udaljenosti od 1-1,5 m, zatim se brzo približava oku, dok se zjenica sužava. Normalno, zjenice živo reagiraju na svjetlost i konvergenciju s akomodacijom.

[ 9 ], [ 10 ]

Spontani patološki pokreti očnih jabučica

Sindromi spontanog ritmičkog poremećaja pogleda uključuju okulogirične krize, periodični izmjenjivi pogled, sindrom "ping-ponga" pogleda, pomicanje oka, spuštanje oka, izmjenjivu kosu devijaciju, periodičnu izmjenjivu devijaciju pogleda itd. Većina ovih sindroma razvija se s teškim oštećenjem mozga i opaža se uglavnom kod pacijenata u komi.

• Okulogirne krize su iznenadne devijacije očnih jabučica prema gore, a rjeđe prema dolje, koje se razvijaju i traju nekoliko minuta do nekoliko sati. Opažaju se u slučajevima trovanja neurolepticima, karbamazepinom, litijevim pripravcima; u slučajevima encefalitisa moždanog debla, glioma treće komore, traumatske ozljede mozga i nekih drugih patoloških procesa. Okulogirnu krizu treba razlikovati od toničke devijacije pogleda prema gore, koja se ponekad opaža kod komatoznih bolesnika s difuznim hipoksičnim oštećenjem mozga.
• Sindrom "ping-ponga" opaža se kod pacijenata u komatoznom stanju; sastoji se od periodičnog (svakih 2-8 sekundi) istovremenog odstupanja očiju iz jednog ekstremnog položaja u drugi.
• Kod pacijenata s teškim oštećenjem ponsa ili struktura stražnje lubanjske jame ponekad se opaža pomicanje oka - brzi trzavi pokreti očnih jabučica prema dolje iz srednjeg položaja nakon čega slijedi spor povratak u središnji položaj. Horizontalni pokreti oka su odsutni.
• "Okularno spuštanje" je termin koji se koristi za opisivanje sporih pokreta očnih jabučica prema dolje, nakon kojih slijedi brzi povratak u prvobitni položaj nakon nekoliko sekundi. Horizontalni pokreti oka se održavaju. Najčešći uzrok je hipoksična encefalopatija.

Zjenice i očni prorezi

Reakcije zjenica i očnih pukotina ne ovise samo o funkciji okulomotornog živca - te parametre određuje i stanje mrežnice i vidnog živca, koji čine aferentni dio refleksnog luka reakcije zjenice na svjetlost, kao i simpatički učinak na glatke mišiće oka. Ipak, pupilarne reakcije se ispituju pri procjeni stanja 3. para kranijalnih živaca.

Normalno, zjenice su okrugle i jednakog promjera. Pri normalnom osvjetljenju prostorije, promjer zjenice može varirati od 2 do 6 mm. Razlika u veličini zjenice (anizokorija) ne veća od 1 mm smatra se normalnom. Kako bi se provjerila izravna reakcija zjenice na svjetlost, pacijenta se zamoli da pogleda u daljinu, zatim se brzo uključi džepna svjetiljka i procjenjuje se stupanj i stabilnost suženja zjenice ovog oka. Uključena žarulja može se prinijeti oku sa strane, s temporalne strane, kako bi se isključila akomodativna reakcija zjenice (njezino suženje kao odgovor na približavanje predmeta). Normalno, kada je osvijetljena, zjenica se sužava, to suženje je stabilno, odnosno ostaje cijelo vrijeme dok je izvor svjetlosti blizu oka. Kada se izvor svjetlosti ukloni, zjenica se širi. Zatim se procjenjuje suglasna reakcija druge zjenice, koja se javlja kao odgovor na osvjetljenje oka koje se pregledava. Dakle, potrebno je osvijetliti zjenicu jednog oka dva puta: tijekom prvog osvjetljavanja promatramo reakciju osvijetljene zjenice na svjetlost, a tijekom drugog osvjetljavanja promatramo reakciju zjenice drugog oka. Zjenica neosvijetljenog oka normalno se sužava točno istom brzinom i u istoj mjeri kao i zjenica osvijetljenog oka, odnosno normalno obje zjenice reagiraju na isti način i istovremeno. Test naizmjeničnog osvjetljavanja zjenice omogućuje nam otkrivanje oštećenja aferentnog dijela refleksnog luka zjenične reakcije na svjetlost. Osvijetlite jednu zjenicu i zabilježite njezinu reakciju na svjetlost, zatim brzo pomaknite lampu na drugo oko i ponovno procijenite reakciju njegove zjenice. Normalno, kada je prvo oko osvijetljeno, zjenica drugog oka se u početku sužava, ali zatim se, u trenutku pomicanja lampe, lagano širi (reakcija na uklanjanje osvjetljenja u skladu s prvim okom) i, konačno, kada se na njega usmjeri snop svjetlosti, ponovno se sužava (izravna reakcija na svjetlost). Ako se tijekom druge faze ovog testa, kada je drugo oko izravno osvijetljeno, njegova zjenica ne suzi, već se nastavi širiti (paradoksalna reakcija), to ukazuje na oštećenje aferentnog puta zjeničnog refleksa ovog oka, tj. oštećenje njegove mrežnice ili vidnog živca. U ovom slučaju, izravno osvjetljenje druge zjenice (zjenice slijepog oka) ne uzrokuje njezino sužavanje. Međutim, ona se nastavlja širiti usklađeno s prvom zjenicom kao odgovor na prestanak osvjetljenja potonje.

Za testiranje zjeničnih refleksa oba oka na konvergenciju i akomodaciju, pacijenta se zamoli da prvo pogleda u daljinu (na primjer, na zid iza liječnika), a zatim pomakne pogled na obližnji predmet (na primjer, na vrh prsta koji se drži neposredno ispred pacijentovog nosa). Ako su zjenice uske, soba se prije testa zamračuje. Normalno, fiksiranje pogleda na predmet blizu očiju prati lagano sužavanje zjenica oba oka, u kombinaciji s konvergencijom očnih jabučica i povećanjem konveksnosti leće (akomodativna trijada).

Dakle, normalno se zjenica sužava kao odgovor na izravno osvjetljenje (izravni zjenični odgovor na svjetlost); kao odgovor na osvjetljenje drugog oka (prateći zjenični odgovor na svjetlost); pri fokusiranju pogleda na obližnji objekt. Iznenadni strah, strah, bol uzrokuju širenje zjenica, osim u slučajevima kada su simpatička vlakna prema oku prekinuta.

Znakovi oštećenja

Procjenom širine palpebralnih fisura i izbočenja očnih jabučica može se otkriti egzoftalmus - izbočenje očne jabučice iz orbite i ispod kapka. Egzoftalmus se najlakše može otkriti stajanjem iza sjedećeg pacijenta i gledanjem dolje u njegove očne jabučice. Uzroci jednostranog egzoftalmusa mogu biti tumor ili pseudotumor orbite, tromboza kavernoznog sinusa, karotidno-kavernozna fistula. Bilateralni egzoftalmus opaža se kod tireotoksikoze (jednostrani egzoftalmus u ovom stanju javlja se rjeđe).

Položaj očnih kapaka procjenjuje se pri različitim smjerovima gledanja. Normalno, kada se gleda ravno naprijed, gornji očni kapak prekriva gornji rub rožnice za 1-2 mm. Ptoza (spuštanje) gornjeg očnog kapka je česta patologija, koja je obično popraćena stalnom kontrakcijom frontalnog mišića zbog pacijentovog nevoljnog pokušaja da gornji očni kapak drži podignutim.

Spuštanje gornje očne vjeđe najčešće je uzrokovano oštećenjem okulomotornog živca; kongenitalnom ptozom, koja može biti jednostrana ili obostrana; Bernard-Hornerovim sindromom; miotoničnom distrofijom; mijastenijom; blefarospazmom; edemom očne vjeđe zbog injekcije, traume, venske staze; promjenama tkiva povezanim sa starenjem.

• Ptoza (djelomična ili potpuna) može biti prvi znak oštećenja okulomotornog živca (razvija se zbog slabosti mišića koji podiže gornji kapak). Obično je kombinirana s drugim znakovima oštećenja 3. para kranijalnih živaca (ipsilateralna midrijaza, nedostatak odgovora zjenice na svjetlost, oštećeni pokreti očne jabučice prema gore, dolje i prema unutra).
• Kod Bernard-Hornerovog sindroma, sužavanje palpebralne fisure i ptoza gornjih i donjih kapaka uzrokovane su funkcionalnom insuficijencijom glatkih mišića hrskavice donjih i gornjih kapaka (tarzalnih mišića). Ptoza je obično djelomična i jednostrana. Kombinira se s miozom uzrokovanom insuficijencijom funkcije dilatatora zjenice (zbog defekta simpatičke inervacije). Mioza je najizraženija u mraku.
• Ptoza kod miotoničke distrofije (distrofične miotonije) je bilateralna i simetrična. Veličina zjenica je nepromijenjena, njihova reakcija na svjetlost je očuvana. Postoje i drugi znakovi ove bolesti.
• Kod mijastenije, ptoza je obično djelomična, asimetrična, a njezina težina može značajno varirati tijekom dana. Zjeničke reakcije nisu poremećene.
• Blefarospazam (nevoljna kontrakcija orbicularis oculi mišića) prati djelomično ili potpuno zatvaranje palpebralne fisure. Blagi blefarospazam može se zamijeniti s ptozom, ali kod prvog se gornji kapak periodično aktivno podiže i nema kontrakture frontalnog mišića.

Nepravilni napadi širenja i sužavanja zjenica, koji traju nekoliko sekundi, nazivaju se "hipus" ili "undulacija". Ovaj simptom može se pojaviti kod metaboličke encefalopatije, meningitisa i multiple skleroze.

Jednostrana midrijaza (dilatacija zjenice) u kombinaciji s ptozom i parezom vanjskih mišića opaža se kod oštećenja okulomotornog živca. Dilatacija zjenice često je prvi znak oštećenja okulomotornog živca kada je živčano deblo pritisnuto aneurizmom i kada je moždano deblo iščašeno. Suprotno tome, kod ishemijskih lezija 3. para (na primjer, kod dijabetes melitusa), eferentna motorna vlakna koja idu do zjenice obično nisu zahvaćena, što je važno uzeti u obzir u diferencijalnoj dijagnozi. Jednostrana midrijaza koja nije kombinirana s ptozom i parezom vanjskih mišića očne jabučice nije karakteristična za oštećenje okulomotornog živca. Mogući uzroci ovog poremećaja uključuju paralitičku midrijazu uzrokovanu lijekovima koja se javlja lokalnom primjenom otopine atropina i drugih M-antikolinergika (u ovom slučaju, zjenica prestaje sužavati se kao odgovor na upotrebu 1%-tne otopine pilokarpina); Adiejeva zjenica; spastična midrijaza uzrokovana kontrakcijom pupilarnog dilatatora kada su simpatičke strukture koje ga inerviraju iritirane.

Adie zjenica, ili pupilotonija, obično se opaža na jednoj strani. Tipično je da je zjenica na zahvaćenoj strani proširena ( anizokorija ) i njezin abnormalno spor i produžen (miotonični) odgovor na svjetlost te konvergencija s akomodacijom. Budući da zjenica na kraju reagira na svjetlost, anizokorija se postupno smanjuje tijekom neurološkog pregleda. Tipična je denervacijska preosjetljivost zjenice: nakon ukapavanja 0,1%-tne otopine pilokarpina u oko, ona se oštro sužava do veličine točkice.

Pupilotonija se opaža kod benigne bolesti (Holmes-Adiejev sindrom), koja je često obiteljska, češće se javlja kod žena u dobi od 20-30 godina i, osim „toničke zjenice“, može biti popraćena smanjenjem ili odsutnošću dubokih refleksa s nogu (rjeđe s ruku), segmentnom anhidrozom (lokalni poremećaj znojenja) i ortostatskom arterijskom hipotenzijom.

Kod Argyll Robertsonovog sindroma, zjenica se sužava prilikom fiksiranja pogleda na blizinu (akomodacijski odgovor je očuvan), ali ne reagira na svjetlost. Argyll Robertsonov sindrom je obično bilateralni, u kombinaciji s nepravilnim oblikom zjenice i anizokorijom. Tijekom dana, zjenice imaju konstantne veličine, ne reagiraju na ukapavanje atropina i drugih midrijatika. Ovaj sindrom se opaža kod lezija tegmentuma srednjeg mozga, na primjer kod neurosifilisa, dijabetesa melitusa, multiple skleroze, tumora epifize, teške kraniocerebralne traume s naknadnim širenjem Sylvianskog akvedukta itd.

Uska zjenica (zbog pareze dilatator pupillae), u kombinaciji s djelomičnom ptozom gornjeg kapka (pareza mišića gornje hrskavice kapka), anoftalmusom i smanjenim znojenjem na istoj strani lica ukazuje na Bernard-Hornerov sindrom. Ovaj sindrom uzrokovan je oštećenom simpatičkom inervacijom oka. Zjenica se ne širi u mraku. Bernard-Hornerov sindrom najčešće se opaža kod infarkta produžene moždine (Wallenberg-Zaharčenkov sindrom) i ponsa, tumora moždanog debla (prekid središnjih silaznih simpatičkih putova koji dolaze iz hipotalamusa); oštećenja leđne moždine na razini ciliospinalnog centra u bočnim rogovima sive tvari segmenata C8 Th2 _; u slučaju potpunog transverzalnog oštećenja leđne moždine na razini tih segmenata (bilateralni Bernard-Hornerov sindrom, u kombinaciji sa znakovima oštećene simpatičke inervacije organa smještenih ispod razine oštećenja, kao i s poremećajima provođenja voljnih pokreta i osjetljivosti); bolesti vrha pluća i pleure (Pancoastov tumor, tuberkuloza itd.); u slučaju oštećenja prvog torakalnog korijena spinalnog živca i donjeg debla brahijalnog pleksusa; aneurizma unutarnje karotidne arterije; tumori u području jugularnog foramena, kavernoznog sinusa; tumori ili upalni procesi u orbiti (prekid postganglijskih vlakana koja idu od gornjeg cervikalnog simpatičkog ganglija do glatkih mišića oka).

Kada su simpatička vlakna koja vode do očne jabučice iritirana, javljaju se simptomi koji su "suprotni" od Bernard-Hornerovog simptoma: širenje zjenice, širenje palpebralne fisure i egzoftalmus (Pourfur du Petit sindrom).

U slučaju jednostranog gubitka vida uzrokovanog prekidom prednjih dijelova vidnog puta (mrežnica, vidni živac, hijazma, vidni trakt), nestaje izravna reakcija zjenice slijepog oka na svjetlost (budući da su aferentna vlakna zjeničnog refleksa prekinuta), kao i suglasna reakcija zjenice drugog, zdravog oka na svjetlost. Zjenica slijepog oka sposobna je suziti se kada je zjenica zdravog oka osvijetljena (tj. suglasna reakcija na svjetlost u slijepom oku je očuvana). Stoga, ako se žarulja svjetiljke premjesti sa zdravog na zahvaćeno oko, može se uočiti ne suženje, već, naprotiv, širenje zjenice zahvaćenog oka (kao suglasan odgovor na prestanak osvjetljenja zdravog oka) - simptom Marcusa Gunna.

Tijekom pregleda pozornost se posvećuje i boji i ujednačenosti šarenice. Na strani gdje je simpatička inervacija oka poremećena, šarenica je svjetlija (Fuchsov simptom), a obično su prisutni i drugi znakovi Bernard-Hornerovog sindroma. Hijalina degeneracija zjeničnog ruba šarenice s depigmentacijom moguća je kod starijih osoba kao manifestacija involucijskog procesa. Axenfeldov simptom karakterizira depigmentacija šarenice bez nakupljanja hijalina u njoj, opaža se kod poremećaja simpatičke inervacije i metabolizma. Kod hepatocerebralne distrofije bakar se taloži uz vanjski rub šarenice, što se manifestira žućkastozelenom ili zelenkastosmeđom pigmentacijom (Kayser-Fleischerov prsten).