Pleuritis - Pregled informacija

Pleuritis je upala pleuralnih listova s nakupljanjem fibrina na njihovoj površini ( suhi, fibrinozni pleuritis ) ili nakupljanjem eksudata različitih vrsta u pleuralnoj šupljini ( eksudativni pleuritis ).

Pleuralni sindrom je simptomski kompleks koji se razvija kada pleuru iritiraju različiti patološki procesi. Glavno žarište može biti u plućima s prijelazom na pleuru, u samoj pleuralnoj šupljini, u stijenci prsnog koša s prijelazom na pleuru. Mogu se pojaviti bez kompresije pluća ili s razvojem sindroma kompresije pluća. S kompresijom pluća dodatno se formiraju sindromi hipoksije i respiratornog zatajenja.

Pleuralni sindrom može se procijeniti kao manifestacija nekog patološkog procesa ili komplikacija neke bolesti. Na primjer, kod hemopneumotoraksa - kao manifestacija oštećenja pluća i kao komplikacija traume prsnog koša; kod pneumotoraksa - kao manifestacija kršenja hermetičnosti pluća i kao komplikacija bulozne bolesti pluća.

Pleura, budući da je povezana s plućnom cirkulacijom i limfnim sustavom, ima veliko funkcionalno značenje u regulaciji protoka krvi u plućnoj cirkulaciji. Bogato je inervirana, stoga stvara sindrom boli s projekcijom na stijenku prsnog koša (samo pluće, čak ni kod teške upale, ne stvara bolnu reakciju). Visceralni listić koji pokriva pluća i parijetalni listić koji pokriva stijenku prsnog koša tvore pleuralnu šupljinu. Funkcionalno značenje listića je različito: visceralni listić izlučuje pleuralnu tekućinu koja djeluje kao voda za ispiranje i mazivo za pluća, a parijetalni listić je resorbira. Normalno se održava ravnoteža između eksudacije i resorpcije; disfunkcija jednog od listića dovodi do neravnoteže, što dovodi do nakupljanja tekućine.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Pleuralni sindrom i pleuritis

Pleuritis - upala pleuralne šupljine - nije neovisna bolest, već komplicira tijek drugih patologija: pluća, srca, medijastinuma; rjeđe - prsnog koša i subdijafragmalnog prostora, a još rjeđe se formira s pleuralnim mezoepiteliomom.

Kako se pleuritis manifestira?

Klinička slika sastoji se od: pogoršanja osnovne bolesti i razvoja sindroma kompresije pluća, uz gnojenje se dodatno formira sindrom intoksikacije. S nakupljanjem seroznog ili hemoragičnog eksudata do 200 ml, gotovo da nema kliničkih manifestacija. Konvencionalnom rendgenografijom prsnog koša u stojećem položaju takav se izljev ne otkriva, ali pri korištenju Leuckovog fenomena (tijekom rendgenskog pregleda pacijenta na trohoskopu, prebacuje se iz stojećeg u ležeći položaj: primjećuje se jednoliko smanjenje prozirnosti plućnog polja). S nakupljanjem eksudata do 500 ml, lokalne promjene su slabo izražene: osjećaj težine, umjerena bol pri dubokom disanju i kašljanju; perkusija - tupost zvuka; auskultacija - slabljenje disanja. Na rendgenskim snimkama otkriva se homogeno, intenzivno zatamnjenje prema nakupljanja tekućine (tijekom fluoroskopije radiolog može odrediti optimalnu točku za punkciju).

Tek nakupljanje velikih količina eksudata dovodi do razvoja sindroma kompresije pluća: dispneja, cijanoza lica i gornje polovice tijela, akrocijanoza, tahikardija i drugi očiti simptomi nakupljanja eksudata. Rendgenske snimke otkrivaju homogeno intenzivno zatamnjenje, ako je kompresija intenzivna (zrak ili eksudat), otkriva se pomak medijastinuma na stranu suprotnu od zatamnjenja. Razvija se srčano i respiratorno zatajenje.

Prema kliničkoj slici, postoje 3 vodeća sindroma pleuritisa:

• Suhi pleuritis, koji je morfološki karakteriziran zadebljanjem pleuralnih listova i taloženjem fibrina na stijenkama (tada se na ovom mjestu formiraju niti vezivnog tkiva, filmovi, tuberkuli ili se pleuralni listovi spajaju - pleurodeza).

Pacijent se žali na akutnu bol u prsima, najčešće u bazalnim dijelovima, koja se pojačava kašljanjem i dubokim disanjem. Pri pregledu, položaj je prisilan, na bolnoj strani, prsa su pošteđena pri pokretima, dok stoji, nagnuta prema pleuritisu (Schepelmanov simptom). Disanje je plitko, ubrzano do 24 u minuti, bez dispneje. Temperatura je subfebrilna. Palpacija prsa je bolna, primjećuje se krepitus.

Palpacija otkriva bol u trapeznim mišićima (Sternbergov simptom) i interkostalnim mišićima (Pottengerov simptom). Kod apikalne lokacije može se razviti Bernard-Hornerov simptom (enoftalmus, pseudoptoza, mioza). Promjene perkusionog zvuka se ne primjećuju. Auskultacija otkriva šum pleuralnog trenja, koji se može čuti na daljinu (Ščukarev simptom). Proces traje 2-3 tjedna; ranije olakšanje boli ukazuje na nakupljanje tekućine.

• Eksudativni (reaktivni) pleuritis nastaje uglavnom kod plućne hipertenzije, koja može biti uzrokovana zatajenjem srca (kardiogeni izljev), patologijom u plućima ili pleuri (plućna kontuzija, mezoepiteliom, upalni proces u plućima) - pneumonijski izljev, patološki proces u stijenci prsnog koša, subdijafragmalnom prostoru, medijastinumu. Takav pleuritis se brzo razvija i akutan je.

Klinička slika je tipična. Bol u prsima je blaga, postoji osjećaj težine koji se pojačava kašljanjem i dubokim disanjem. Frekvencija disanja je 24-28 u minuti s dispnejom i proširenim venama na vratu. Položaj je prisilni, na zahvaćenoj strani, kako bi se smanjio pritisak na medijastinum. Ten je ljubičast, cijanoza usana i jezika, akrocijanoza - povećava se tijekom kašljanja. Zahvaćena polovica prsnog koša zaostaje u aktu disanja, povećana je u volumenu, ponekad dolazi do pomaka sabljastog nastavka na stranu suprotnu od izljeva (Pitresov simptom). Koža u donjoj polovici prsnog koša, u usporedbi sa suprotnom stranom, je edematozna, kožni nabor je deblji (Wintrichov simptom). Nakon nekoliko dubokih udisaja javlja se trzanje gornjeg dijela mišića rectus abdominis (Schmidtov simptom).

Tijekom kašljanja, interkostalni prostori se izboče nad izljevom i čuje se zvuk prskanja (Hipokratov simptom).

Pritiskom na ta mjesta na interkostalnim prostorima javlja se osjećaj kretanja tekućine i bol (Kulekampfov simptom). Perkusija otkriva tup zvuk nad tekućinom, ali se nad zonom perkusijske tuposti otkriva prejaki timpanitis (Skodin simptom); pri promjeni položaja mijenja se tonalitet tupog zvuka (Birmerov simptom). Pojačava se vokalni tremor i bronhofonija (Bachellijev simptom). Auskultacija otkriva slabljenje disanja, može se čuti šum prskanja, posebno pri kašljanju. Kod velikih nakupina eksudata može se izvesti trahealno disanje. Zviždanje se čuje samo u slučaju patologije pluća.

Prisutnost izljeva potvrđuje se radiografijom ili fluoroskopijom - otkriva se homogeno, intenzivno zatamnjenje. Kod slobodnog izljeva ima horizontalni rub (kod hidrotoraksa i seroznog eksudata može biti i duž Demoiseauove linije) s lokalizacijom u sinusima, najčešće kostofreničnim. Kod ograničenog izljeva položaj i oblik zatamnjenja su različiti. U sumnjivim slučajevima može se provesti ultrazvučni pregled kako bi se potvrdila prisutnost slobodne tekućine. Kako bi se utvrdila priroda izljeva i provela citološka studija, izvodi se punkcija pleuralne šupljine (imajte na umu da inkapsulirane eksudate može punktirati samo torakalni kirurg i to pod kontrolom rendgenskih snimki).

• Gnojni pleuritis s izljevom. Postoji mnogo razloga za njegov nastanak, najčešće je posljedica proboja gnoja iz pluća, subdijafragmalnih i medijastinalnih prostora, apscesa stijenke rude, propadanja bronhijalnog panja nakon operacija pluća itd. Ovaj pleuritis ima iste lokalne manifestacije kao i reaktivni pleuritis, ali je popraćen razvojem sindroma intoksikacije s brzim i teškim tijekom. Prilikom punkcije pleuralne šupljine dobiva se očit gnoj ili mutni eksudat s visokom neutrofilijom, sadržajem proteina i specifičnom težinom (transudat).

Koje vrste pleuritisa postoje?

• Prema etiologiji, pleuritis se dijeli na infektivni i reaktivni. Infektivni pleuritis, ovisno o mikroflori, dijeli se na nespecifični pleuritis, uzrokovan piogenom i trulom mikroflorom; i specifični pleuritis, uzrokovan tuberkuloznom, parazitskom, gljivičnom mikroflorom.
• Reaktivni pleuritis često se razvija s plućnom hipertenzijom, tumorima pleure i pluća, subdijafragmalnim apscesima itd. Može se pridružiti i infekcija.
• Ovisno o prirodi promjena tkiva, razlikuje se suhi (fibrinozni) i eksudativni pleuritis.
• Prema kliničkom tijeku, pleuritis može biti akutan, subakutan i kroničan.
• Eksudativni pleuritis, prema prirodi izljeva, dijeli se na: serozni, serozno-fibrinozni, serozno-hemoragični (hemopleuritis), hemoragični, gnojni, gnojni pleuritis.
• Prema prevalenciji, eksudativni pleuritis može biti ograničen (enkapsuliran), difuzan i razliven.
• Prema lokalizaciji, inkapsulirani pleuritis se dijeli na apikalni, parijetalni, interlobarni, kostodijafragmalni i medijastinalni.
• Gnojni pleuritis definira se trajanjem tijeka: prva 3 tjedna - kao akutni gnojni pleuritis; od 3 tjedna do 3 mjeseca - kao akutni pleuralni empijem; više od tri mjeseca - kao kronični pleuralni empijem.