Prijelom baze lubanje

Prijelom bazalne lubanje uključuje prijelom kostiju koje čine osnovu njezine vanjske površine (basis cranii externa), kao i struktura unutarnje površine baze lubanje (basis cranii interna). [ 1 ]

Prema ICD-10, prijelom baze lubanje ima kod S02.1 i uključuje prijelome temporalne, sfenoidne i okcipitalne kosti; kranijalnih udubljenja formiranih dijelovima različitih kostiju, gornjeg zida orbite (orbitalne ploče frontalne kosti); sinusa etmoidne i frontalne kosti. [ 2 ]

Epidemiologija

Prema statistikama, u slučajevima teške kraniocerebralne traume, učestalost prijeloma bazalne lubanje kreće se od 3,5-24%, a čine oko 20% prijeloma kostiju lubanje. 70% prijeloma javlja se u prednjoj lubanjskoj jami, a 20% u srednjoj.

Učestalost prijeloma bazalne lubanje kod djece nakon ozljeda glave je, prema nekim podacima, 11%. [ 3 ]

Kod izoliranih ozljeda struktura vanjske i/ili unutarnje površine baze lubanje, stopa smrtnosti doseže 29%; posttraumatski invaliditet različitog stupnja opažen je kod 55-60% pacijenata. Istovremeni prijelom kostiju svoda i baze lubanje u gotovo 45% slučajeva dovodi do smrti žrtava. [ 4 ]

Uzroci prijelom baze lubanje

Uzroci prijeloma bazalne lubanje, kao i faktori rizika za oštećenje integriteta koštanih struktura njezinih vanjskih ili unutarnjih površina, su značajne kraniocerebralne ozljede i ozljede glave/vrata. Mogu ih zadobiti vozači, putnici i pješaci u prometnim nesrećama; u nesrećama na radu i u mnogim sportovima (prvenstveno onima povezanim s brzinom i ekstremnim opterećenjima), kao i kao posljedica padova, teških modrica i izravnih udaraca u glavu. [ 5 ]

Prijelom baze lubanje kod dojenčadi etiološki je povezan s traumom glave od padova, a kod novorođenčadi takav prijelom može biti uzrokovan traumom lubanje tijekom poroda (ako glava nije pravilno izvedena).

Kao što kliničko iskustvo pokazuje, ovi prijelomi najčešće zahvaćaju petrozni dio (piramidu), greben i nastavke (stiloid i mastoid) temporalne kosti; kranijalne jame; područja sfenoidnog sinusa, foramen magnuma i okcipitalnih kondila. Takvi prijelomi mogu biti izolirani, ali često je kod traumatske ozljede mozga zahvaćen i kranijalni svod, odnosno dolazi do kombiniranog prijeloma kostiju svoda i baze lubanje. Vidi – Struktura lubanje [ 6 ]

Gotovo 10% prijeloma bazalne lubanje (osobito okcipitalnog kondila) povezano je s prijelomom vratne kralježnice (gornja dva kralješka kraniovertebralne zone).

Razlikuje se zatvoreni prijelom baze lubanje u slučaju zatvorene traumatske ozljede mozga (TBI), kada koža koja prekriva područje prijeloma nije oštećena, i otvoreni prijelom baze lubanje u slučaju otvorene TBI s rupturom kože i eksponiranjem kosti.

Prijelom kostiju baze lubanje može biti kominutivan - ako je kost zdrobljena u odvojene fragmente, a ako su slomljeni segmenti pomaknuti prema unutra (prema moždanim ovojnicama i mozgu), prijelom se naziva udubljen. Koštana pukotina kod koje nema pomaka definira se kao linearni prijelom baze lubanje.

Prijelom lubanje s prijelazom na bazu opaža se kada se pukotina u lubanjskom svodu nastavlja na kosti njezine baze.

Često se javlja prijelom baze lubanje temporalne kosti, budući da je njezin donji dio uključen u bazu lubanje, pločasti dio je bočna stijenka lubanjskog svoda, a prednja i stražnja površina (zajedno s dijelovima drugih kostiju) tvore srednju i stražnju lubanjsku jamu unutarnje baze lubanje. Osim toga, temporalna kost je zračna kost, tanja je od ostalih kostiju lubanje (frontalna kost je 1,4 puta tanja, a okcipitalna kost 1,8 puta tanja), ima dva nastavka (stiloidni i mamilarni), a prožima je i nekoliko kanala, žljebova i fisura. Pročitajte više - Prijelom temporalne kosti [ 7 ]

Patogeneza

Kao što je poznato, patogenezu bilo kojeg prijeloma kostiju uzrokuje značajan mehanički (visokoenergetski) utjecaj, pri kojem se kost deformira i uništava zbog prekoračenja granice biomehaničkih svojstava koštanog tkiva (koje ima slojevito-kristalnu lamelarnu strukturu) - otpornosti na primijenjenu silu (elastičnost) i čvrstoće.

Više informacija u materijalu - Struktura i kemijski sastav kostiju

Simptomi prijelom baze lubanje

Prvi znakovi prijeloma bazalne lubanje određeni su njegovim mjestom i prirodom oštećenja koštanih struktura. Ali, u svakom slučaju, žrtva osjeća jaku bol, vrtoglavicu i gubi svijest; može se javiti povraćanje, a primjećuje se i nestabilnost krvnog tlaka i srčanog ritma (tahikardija ili bradikardija).

Ako prijelom zahvati kameni dio (pars petrosa) temporalne kosti, krv se nakuplja u bubnjiću ušiju (hemotympanum) i moguće je krvarenje iz vanjskih slušnih kanala.

Ruptura dijela moždane ovojnice tijekom prijeloma baze lubanje povezana je s curenjem cerebrospinalne tekućine iz nosa ili ušiju - likvorejom, koja se u većini slučajeva opaža nekoliko sati nakon ozljede. [ 8 ]

Osim toga, karakteristični simptomi takvog prijeloma uključuju retroaurikularnu ekhimozu - intradermalna krvarenja iza ušiju - u području mastoidnog nastavka temporalne kosti (Battleov simptom ili znak), kao i oko očiju - periorbitalnu ekhimozu (koja se naziva "rakunovo oko"). Ekhimoza u retroaurikularnoj regiji i otolikvoreja (curenje cerebrospinalne tekućine iz ušiju) opažaju se kod prijeloma srednje lubanjske jame (fossa cranii media), odnosno dijelova sfenoidne i temporalne kosti koji je tvore, a druge manifestacije su gubitak osjetljivosti srednjeg dijela lica, oštećen refleks povraćanja, tinitus i konduktivna gluhoća.

Kod pacijenata s prijelomom lokaliziranim u stražnjoj lubanjskoj jami (fossa cranii posterior) i foramen occipitale magnum koji se nalazi u okcipitalnoj kosti, opaža se povraćanje, curenje cerebrospinalne tekućine kroz nos te krvarenje iz nosa i ušiju, Battleov znak i ekhimoza periorbitalne regije.

Krvarenja u području oka mogu ukazivati na prijelom kostiju unutarnje površine baze lubanje, formirajući prednju lubanjsku jamu (fossa cranii anterior), što je također popraćeno anosmijom (gubitkom mirisa), krvarenjem iz nosa, krvarenjem ispod konjunktive i edemom rožnice, teškom oftalmoplegijom (otežano kretanje oka) i spuštanjem gornjeg kapka - ptozom. [ 9 ]

Komplikacije i posljedice

U slučaju prijeloma baze lubanje (izoliranih ili s prijelomom kostiju svoda), mogu se pojaviti teške komplikacije i razviti posljedice koje mogu biti nepovratne.

Bazalne frakture lubanje mogu biti komplicirane meningitisom zbog povećane vjerojatnosti ulaska bakterija iz paranazalnih sinusa, nazofarinksa i zvukovoda (budući da fraktura u mnogim slučajevima zahvaća piramidu temporalne kosti, bubnjić i zvukovod).

Često je integritet unutarnje karotidne arterije narušen u kavernoznom dijelu ove žile, što rezultira stvaranjem arteriovenske fistule - izravne karotidno-kavernozne anastomoze između arterije i kavernoznog sinusa dure mater.

Posljedice uključuju:

• pneumocefalus (nakupljanje zraka u lubanju);
• cerebralni edem s razvojem intrakranijalne hipertenzije;
• kompresija mozga koštanim fragmentima ili subduralnim hematomom (nastao kao posljedica subarahnoidnog krvarenja);
• disekcija, pseudoaneurizma ili tromboza karotidne arterije;
• oštećenje kranijalnih živaca (okulomotorni, facijalni, vestibulokohlearni), što dovodi do neuroloških manifestacija u obliku pareze i paralize;
• cerebralna koma.

Dijagnostika prijelom baze lubanje

Dijagnoza prijeloma kostiju baze i svoda lubanje uglavnom je klinička i provodi se prema istom algoritmu kao i dijagnoza traumatske ozljede mozga, uz obaveznu procjenu težine ozljede.

Za provođenje antibakterijske terapije potrebne su krvne pretrage (opće, elektrolitske i oksigenacijske), kao i analiza cerebrospinalne tekućine i bakteriološka kultura.

Instrumentalna dijagnostika uključuje rendgenske snimke lubanje i vratne kralježnice, CT lubanje, magnetsku rezonancu (MR) mozga i elektroencefalografiju.

Diferencijalna dijagnoza

Kod novorođenčadi, diferencijalna dijagnoza uključuje kongenitalnu nerazvijenost kostiju lubanje, intrakranijalno krvarenje (koje se može pojaviti zbog porođajnih ozljeda) i encefalokele, koja može biti popraćena curenjem cerebrospinalne tekućine.

Liječenje prijelom baze lubanje

Kako se pruža prva pomoć (predbolnička) na mjestu ozljede prije dolaska medicinskog tima i što je potrebno učiniti, detaljno je opisano u publikaciji - Pomoć kod traumatske ozljede mozga [ 10 ]

Nakon hospitalizacije unesrećenih, liječenje se provodi na odjelu intenzivnog liječenja i sastoji se od antišok mjera, zaustavljanja krvarenja, potpore respiratornoj funkciji, stabilizacije krvnog tlaka i srčanog ritma (primjenom odgovarajućih lijekova). [ 11 ]

Za ublažavanje cerebralnog edema provodi se dehidracija diuretskim injekcijama. Kako bi se spriječio razvoj meningitisa kada infekcija uđe u moždane membrane, profilaktički se koriste antibakterijski lijekovi (iako je učinkovitost korištenja antibiotika u profilaktičke svrhe dugo bila upitna). Pročitajte također - Liječenje traumatske ozljede mozga

U slučajevima upornog curenja cerebrospinalne tekućine, kao i u slučajevima kompliciranim oštećenjem krvnih žila i intrakranijalnim krvarenjem, uvlačenjem slomljenih segmenata u lubanju, kompresijom mozga, značajnim oštećenjem kranijalnih živaca, potrebno je kirurško liječenje - neurokirurška intervencija s kraniotomijom. [ 12 ]

Koliko dugo traje zacjeljivanje prijeloma bazalne lubanje? Proces zacjeljivanja može trajati nekoliko mjeseci (linearni prijelom zacjeljuje mnogo brže). Istovremeno, brzina reparativne regeneracije, zbog koje zacjeljuju prijelomi kostiju, može ovisiti o individualnim karakteristikama pacijenata i njihovom rastu. To se odnosi na metabolizam kostiju, regenerativnu aktivnost osteoblasta kambijalnog sloja periosta, kao i na intenzitet uništavanja koštanog tkiva osteoklastima. [ 13 ]

Rehabilitacija nakon prijeloma bazalne lubanje, kao i rehabilitacija nakon traumatske ozljede mozga, provodi se prema individualnom planu - ovisno o prirodi neuroloških, oftalmoloških i drugih poremećaja koje svaki pacijent ima. Fizioterapija, terapija vježbanjem, masaža, logopedska terapija itd. koriste se za vraćanje izgubljenih funkcija i poboljšanje stanja. [ 14 ]

Prevencija

Samo prevencija traumatskih ozljeda mozga kod svih sudionika u prometu, tijekom sporta, u industrijskom sektoru i kod kuće može spriječiti prijelom bazalne lubanje.

Prognoza

Za pacijente s prijelomima bazalne lubanje, prognoza ovisi o tome je li prijelom dislokiran. Izolirani, nedislokirani prijelomi imaju povoljan ishod. Međutim, općenito, većina pacijenata s ovim prijelomima imat će funkcionalne ili neurološke probleme.

Većina curenja likvora spontano se povlači unutar 5 do 10 dana, ali neka mogu trajati mjesecima. Meningitis se može pojaviti u manje od 5% pacijenata, ali rizik se povećava s trajanjem curenja likvora. Konduktivni gubitak sluha obično se povlači unutar 7 do 21 dan.[ 15 ],[ 16 ]

Nakon prijeloma baze lubanje (uzimajući u obzir njegovu težinu), stopa preživljavanja je 48-71%, nakon prijeloma kostiju svoda i baze lubanje - ne više od 55%.