Tuberkulozni pleuritis

Tuberkulozni pleuritis je akutna, subakutna, kronična ili rekurentna tuberkulozna upala pleure koja se može javiti kao komplikacija bilo kojeg oblika tuberkuloze.

Najčešće se pleuritis opaža kod plućne tuberkuloze. Povremeno se može javiti kao samostalni klinički oblik, tj. bez jasno definiranih tuberkuloznih lezija drugih organa, te biti prva klinička manifestacija tuberkulozne infekcije u tijelu.

Epidemiologija tuberkuloznog pleuritisa

U Ukrajini i Rusiji, tuberkulozna etiologija se primjećuje kod gotovo polovice svih pacijenata s eksudativnim pleuritisom. Kod novodijagnosticiranih pacijenata s tuberkulozom dišnih organa, tuberkulozni pleuritis se dijagnosticira u 3-6% slučajeva, češće kod djece, adolescenata i mladih. U strukturi uzroka smrti od tuberkuloze, pleuritis čini oko 1-2%, a uglavnom je to kronični gnojni pleuritis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Patogeneza i patološka anatomija tuberkuloznog pleuritisa

Pleuritis često komplicira tijek tuberkuloze intratorakalnih limfnih čvorova, primarne kompleksne, diseminirane tuberkuloze. U patogenezi pleuritisa velika se važnost pridaje prethodnoj specifičnoj senzibilizaciji pleure, kao važnom uvjetu za razvoj upale pod utjecajem mikobakterija. Bliski anatomski i funkcionalni odnos između limfnog sustava pluća i pleure igra značajnu ulogu u patogenezi tuberkuloznog pleuritisa.

Tuberkulozni pleuritis može biti alergijski (paraspecifičan), perifokalni i javiti se u obliku pleuralne tuberkuloze. Ovisno o prirodi pleuralnog sadržaja, tuberkulozni pleuritis može biti suhi (fibrinozni) i eksudativni. Gnojni eksudativni pleuritis naziva se tuberkulozni empijem pleure.

Alergijski pleuritis nastaje kao posljedica hiperergične eksudativne reakcije pleuralnih listova na tuberkuloznu infekciju. Takva se reakcija opaža uglavnom kod primarne tuberkuloze, koju karakterizira visoka senzibilizacija mnogih tkiva, uključujući serozne membrane. U pleuralnoj šupljini stvara se obilan serozni ili serozno-fibrinozni eksudat, na pleuri se pojavljuju naslage fibrina. Stanični sastav eksudata je limfocitni ili eozinofilni. Specifične tuberkulozne promjene se ne otkrivaju ili se na pleuralnim listovima nalaze izolirani tuberkulozni tuberkuli.

Perifokalni pleuritis razvija se u slučajevima kontaktnog oštećenja pleuralnih listova od subpleuralno smještenih izvora tuberkulozne upale u plućima. Opaža se kod pacijenata s primarnom kompleksnom, diseminiranom, fokalnom, infiltrativnom, kavernoznom tuberkulozom. U početku je pleuralno oštećenje lokalno, s gubitkom fibrina, ali se zatim pojavljuje serozni ili serozno-fibrinozni eksudat.

Pleuralna tuberkuloza javlja se na različite načine: limfogeno, hematogeno i kontaktno. Može biti jedina manifestacija tuberkuloze ili se kombinirati s drugim oblicima bolesti.

U slučaju limfogene ili hematogene infekcije, na pleuralnim listovima pojavljuju se višestruki tuberkulozni osipi, a u pleuralnoj šupljini se pojavljuje serozno-fibrinozni eksudat. U slučajevima progresije procesa i raspada tuberkuloznih granuloma, izljev postaje hemoragičan. Tijekom involucije procesa, izljev se apsorbira, pleuralni listovi se zadebljaju, a pleuralna šupljina je djelomično ili potpuno obliterirana.

Kontaktni put razvoja pleuralne tuberkuloze opaža se kod subpleuralne lokalizacije tuberkulozne upale u plućima, koja se, u pravilu, širi na pleuralne listove. Kod većine pacijenata, pleuralno oštećenje ograničeno je na lokalnu upalnu reakciju. Na visceralnoj pleuri pojavljuju se tuberkulozni osipi, fibrinozni depoziti, granulacijsko tkivo, a u pleuralnoj šupljini se može pojaviti izljev. Organizacijom fibrina i granulacije nastaju priraslice između listova visceralne i parijetalne pleure. Rjeđe, kontaktno tuberkulozno pleuralno oštećenje prati stvaranje velike količine seroznog ili serozno-fibrinoznog eksudata s pretežno limfocitnim sastavom. Resorpcija eksudata završava stvaranjem vlaknastih naslaga na pleuri, posebno izraženih u pleuralnim sinusima.

Druga varijanta kontaktnog puta razvoja pleuralne tuberkuloze je izravan ulazak infekcije u pleuralnu šupljinu iz zahvaćenog pluća. Do toga dolazi u slučajevima raspada subpleuralnih kazeoznih masa ili perforacije plućne šupljine u pleuralnu šupljinu. Kroz nastali otvor u pleuralnu šupljinu prodiru kazeozne mase, sadržaj šupljine i često zrak. Pleuralna šupljina se inficira mikobakterijama, pluća djelomično ili potpuno kolabiraju, te se razvija akutni tuberkulozni empijem. Stanje u kojem se gnoj i zrak istovremeno nalaze u pleuralnoj šupljini naziva se piopneumotoraks.

S upornom komunikacijom šupljine s pleuralnom šupljinom formira se kronični tuberkulozni empijem s bronhopleuralnom fistulom. Listovi parijetalne i visceralne pleure kod kroničnog tuberkuloznog empijema su oštro zadebljani, hijalinizirani, kalcificirani. Njihova površina je prekrivena kazeozno-nekrotičnim i fibrinozno-gnojnim masama. Tuberkuloznoj infekciji obično se pridružuje nespecifična gnojna flora. Amiloidoza unutarnjih organa često se otkriva kod pacijenata s kroničnim tuberkuloznim empijemom.

Liječenje tuberkuloznog empijema pleure završava stvaranjem opsežnih pleuralnih priraslica (adhezija), obliteracijom pleuralne šupljine i vlaknastim promjenama u plućima i prsnom košu.

Simptomi tuberkuloznog pleuritisa

Klinička slika tuberkuloznog pleuritisa je raznolika i usko povezana s karakteristikama tuberkulozne upale u pleuralnoj šupljini i plućima. Kod nekih pacijenata istovremeno s pleuritisom opažaju se i druge manifestacije tuberkuloze, posebno primarne (paraspecifične reakcije, specifične bronhijalne lezije).

Alergijski pleuritis počinje akutno. Pacijenti se žale na bol u prsima, kratkoću daha i vrućicu. Krvne pretrage obično pokazuju eozinofiliju i povećanu sedimentaciju eritrocita (ESR). Eksudat je serozan, s velikim brojem limfocita; mikobakterije se ne mogu otkriti. Videotorakoskopija može otkriti hiperemiju pleuralnih slojeva. Kemoterapija protiv tuberkuloze u kombinaciji s protuupalnim i desenzibilizirajućim sredstvima obično dovodi do poboljšanja stanja i oporavka bez grubih rezidualnih promjena u pleuralnoj šupljini.

Perifokalni pleuritis počinje postupno ili subakutno pojavom boli u prsima, suhog kašlja, nestabilne subfebrilne tjelesne temperature, blage slabosti. Pacijenti često ističu prethodnu hipotermiju i gripu kao čimbenike koji izazivaju razvoj bolesti. Bol u boku pojačava se kašljanjem, savijanjem na suprotnu stranu. Karakteristični znakovi su ograničena pokretljivost prsnog koša pri disanju na zahvaćenoj strani i šum pleuralnog trenja. Šum traje nekoliko dana, a zatim nestaje pod utjecajem liječenja ili čak i bez njega. Osjetljivost na tuberkulin kod suhog tuberkuloznog pleuritisa je visoka, posebno kod djece. Perkusija, ako nema značajnog oštećenja pluća, ne otkriva promjene. Rendgenske snimke otkrivaju lokalne tuberkulozne lezije pluća, pleuralno zbijanje i pleuralne priraslice u obliku područja niskog intenziteta. Samo CT može jasnije identificirati upalno i vlaknasto zbijanje pleuralnih listova.

Kako se eksudat nakuplja u pleuralnoj šupljini, bol postupno slabi, trenje pleure nestaje, a pojavljuju se tipični fizički, ehografski i radiografski znakovi eksudativne pleurisije. Eksudat je serozan s prevlasti limfocita i visokim sadržajem lizozima. Mikobakterije su odsutne u eksudatu. Videotorakoskopija otkriva promjene u visceralnoj pleuri nad zahvaćenim područjem pluća: hiperemiju, zadebljanje i fibrinske filmove. Tijek perifokalne pleurisije obično je dugotrajan, često recidivirajući.

Pleuralna tuberkuloza s eksudativnim pleuritisom može se manifestirati kliničkom slikom različite težine. Većina pacijenata osjeća simptome intoksikacije 2-3 tjedna. Zatim tjelesna temperatura raste do febrilnih vrijednosti, pojavljuje se dispneja koja se postupno povećava, te se javlja stalna pritiskajuća bol u boku. U ranom razdoblju upalnog procesa, prije nego što se pleuralni listovi stratificiraju eksudatom, čuje se šum pleuralnog trenja. Može biti popraćen finim mjehurićima vlažnog i suhog piskanje. Kako se tekućina nakuplja kod eksudativnog pleuritisa i pleuralnog empijema, razvija se klasična klinička slika, stijenka rude na strani pleuritisa zaostaje tijekom disanja. U slučajevima velikog pleuralnog izljeva, interkostalni prostori su zaglađeni. Karakteristični fizički simptomi uključuju skraćeni ili tupi perkusijski zvuk, slabljenje ili odsutnost vokalnog fremitusa i respiratornih šumova nad zahvaćenim područjem. Tijekom razdoblja resorpcije eksudata, kada se pleuralni listovi počnu međusobno dodirivati, često se ponovno čuje šum pleuralnog trenja.

Stanje pacijenata je najteže s pleuralnim empijemom. Karakteristični su visoka tjelesna temperatura, kratkoća daha, noćno znojenje, jaka slabost, gubitak težine. Ako se eksudat ne ukloni iz pleuralne šupljine, može ispuniti cijeli hemithoraks i uzrokovati pomicanje i kompresiju medijastinalnih organa s razvojem plućnog zatajenja srca. Ova situacija služi kao indikacija za hitno uklanjanje tekućine iz pleuralne šupljine.

Tipične komplikacije tuberkuloznog empijema pleure uključuju proboj gnojnog eksudata u bronh ili kroz interkostalni prostor. Kada pleuralni sadržaj prodre u bronh, pacijent iskašljava gnoj, ponekad u velikim količinama. Uvijek postoji rizik od aspiracijske pneumonije. Kasnije se može stvoriti pleurobronhijalna fistula.

Dijagnoza tuberkuloznog pleuritisa

Promjene parametara hemograma kod pleuritisa odgovaraju težini pleuralne upale. Prije apsorpcije eksudata, pacijenti s tuberkuloznim pleuritisom stalno pokazuju porast ESR-a (od 50-60 mm/h u akutnom razdoblju do 10-20 mm/h tijekom apsorpcije). U ranoj fazi seroznog ili serozno-fibrinoznog pleuritisa opaža se umjerena leukocitoza, povećanje broja trakastih neutrofila, eozinopenija i limfopenija; kod hemoragičnog pleuritisa i pleuralnog empijema, izražena leukocitoza.

U slučajevima brzog nakupljanja i ponovljenog uklanjanja eksudata, pacijenti razvijaju hipoproteinemiju. Mogu biti poremećene i druge vrste metabolizma.

Rendgenski i ultrazvučni pregled vrlo su informativni kod eksudativne pleuritisa. Kako se eksudat nakuplja, nestaje prozirnost u području kostofreničnog sinusa, a iznad dijafragme se otkriva sjena tekućine. Kako se volumen tekućine povećava u vertikalnom položaju pacijenta, otkriva se slika zatamnjenja donjih dijelova plućnog polja s paraboličnim gornjim rubom, koji ide odozgo, izvana prema dolje i prema unutra, tipičnim za slobodni eksudat. Sjena eksudata je intenzivna i homogena. Kod značajnog volumena tekućine, medijastinalni organi se pomiču na suprotnu stranu. Slobodni pleuralni izljev može se otkriti ultrazvukom i CT-om: tekućina se nalazi u stražnjem dijelu prsne šupljine i ima tipičan poluovalni izgled. Ako u pleuralnoj šupljini ima zraka, koji u nju može prodrijeti kroz bronhopleuralnu fistulu ili slučajno tijekom pleuralne punkcije, gornja granica tekućine ostaje horizontalna bez obzira na položaj tijela pacijenta (pneumopleuritis, piopneumotoraks). Fluorescencija se može vidjeti tijekom fluoroskopije kada se pacijent pomiče. Stupanj kolapsa pluća i priraslica između visceralne i parijetalne pleure jasno se određuje pomoću CT-a.

Kada je jedna ili više nakupina tekućine ograničeno pleuralnim priraslicama, nastaje inkapsulirani pleuritis (apikalni, parakostalni, paramedijastinalni, supradijafragmalni, interlobarni). U takvim slučajevima oblik sjene se ne mijenja pri promjeni položaja tijela. Pacijenti s inkapsuliranim pleuritisom, u pravilu, već su liječeni od tuberkuloze, a imaju rezidualne posttuberkulozne promjene u plućima i pleuralnoj šupljini.

Test bojenjem je vrlo informativan za potvrdu prisutnosti peribronhijalne fistule: nakon uvođenja 3-5 ml otopine metilenskog plavog u pleuralnu šupljinu tijekom punkcije, sputum je obojen. Ako je fistula značajnog promjera, tijekom auskultacije se može čuti amforično disanje, a bronhoskopija pokazuje protok pleuralnog sadržaja u jedan od bronha (s mjehurićima zraka u slučaju pneumopleuritisa). Rendgenski pregled u uspravnom položaju pacijenta omogućuje otkrivanje kolapsa pluća i horizontalne razine tekućine u pleuralnoj šupljini. Otvor fistule sa strane pleuralne šupljine može se otkriti tijekom videotorakoskopije.

Kada gnoj probije interkostalni prostor, može se nakupiti ispod površinskog sloja mišića prsnog koša ili u potkožnom tkivu (Empyema necessitasis) ili probiti kožu prema van, formirajući pleurotorakalnu (pleurokutanu) fistulu. Ponekad se uzastopno javljaju dvije fistule: pleurobronhijalna i pleurotorakalna.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Liječenje tuberkuloznog pleuritisa

• Tuberkuloza - Liječenje
• Kemoterapija za tuberkulozu
• Lijekovi protiv tuberkuloze
• Kirurške metode liječenja tuberkuloze
• Patogenetska terapija tuberkuloze
• Imunoterapija u liječenju tuberkuloze
• Fizikalne metode liječenja tuberkuloze
• Metode ekstrakorporalne hemokorekcije kod tuberkuloze