Upalne bolesti zdjeličnih organa

Upalne bolesti zdjeličnih organa - infekcija reproduktivnih organa žene. Reproduktivni organi uključuju maternicu, jajovode, jajnike i cerviks. Infekcije mogu biti uzrokovane raznim vrstama bakterija. Uobičajeni simptomi su bolovi u donjem dijelu trbuha, vaginalni iscjedak, vrućica, spaljivanje i bol kod uriniranja ili uznemirivanja menstrualnog ciklusa.

[1], [2]

Uzroci inflamatorne bolesti zdjeličnih organa

U središtu razvoja i stvaranja gnojnog PID je skup međusobno povezanih procesa, u rasponu od akutne upale do složenih destruktivnih promjena tkiva. Glavni okidač upale smatra bakterijske invazije. A ako u patogenezi nekomplicirane akutne upale gnojni (akutni endomyometritis, salpingitis) igra važnu ulogu bakterijske invazije „seksualne infekcije novi tip” (gonococcus, klamidija, mikoplazma, virusi, oportunistički sojeva aerobne i anaerobne), kada komplicirani oblici gnojni upale i agresivnije mikroflora obuhvaća sljedeće sindikate patogena: gram-negativnih anaerobnih bakterija asporogenous (strongacteroides fragilis, Prevotella SPR, Prevotella bivius, Prevotella disiens i Prevotella melaninogenica)., gram olozhitelnye anaerobne streptokokima (PEP tostreptococcus spp.), aerobne gram-negativnih bakterija iz obitelji enterobacteriacea (E. Coli, Proteus), aerobna gram-pozitivna koki (entero-, streptokoki i stafilokoki).

Trenutno, glavni uzrok razorne, kompliciranih oblika gnojni upale, uključujući generalizirani, razmotriti daljnje korištenje IUD, što dovodi do pojave tubo-jajnika, te u nekim slučajevima - više extragenital apscesa s izrazito nepovoljnom septičku klinički tijek, uzrokovanih Aclinomyceles izraelski i anaerobe.

Nadalje, u redukcijskom poretku (u učestalosti) dolazi do ozbiljnih purulentnih postpartalnih bolesti, nakon čega slijedi zamršene komplikacije na pozadini pogoršanja dugoročnih kroničnih bolesti, a zatim - postoperativnih komplikacija. Rareer uzroci: suppuration of hematomas i fetusa jaja s ectopic trudnoće, suppuration od tumora, primarni destruktivni appendicitis s prsni phlegmon i drugi.

[3],

Faktori rizika

Pored bakterijske invazije u etiologiji gnojnog procesa značajnu ulogu odigrao tzv aktivira. Ovaj koncept uključuje fiziološke (menstruacija, poroda), ili iatrogenic (pobačaj, IUD, histeroskopija, histerosalpinografijom, operacije) labavljenju ili oštećenje mehanizama barijera doprinose formiranju ulaznih vrata na patogene mikroflore i njegovog daljnjeg širenja.

Glavni čimbenici koji doprinose progresiji bolesti i stvaranje složenih oblika gnojnih upala:

• nerazumno dugotrajno konzervativno upravljanje gnjavaškim pacijentima;
• koristiti za liječenje palijativnih intervencija koje ne uklanjaju fokus razaranja (probijanje, drenaža).

[4], [5], [6], [7]

Simptomi inflamatorne bolesti zdjeličnih organa

Osobitosti purulentnog PID struje u današnje vrijeme:

• Povećana virulencija i otpornost mikroflora, uglavnom asocijativnih, u kojima se smatraju glavni patogeni anaerobni i gram-negativni mikroorganizmi. U isto vrijeme kao i gonococcus patogena procesa gnojni, ne samo da nije izgubila svoju važnost, ali i povećala razinu svog agresije na štetu pripadajućim mikroflore, posebno spolno prenosivih bolesti.
• Promjene u kliničkom tijeku gnojnih bolesti unutarnjih genitalnih organa: u sadašnjoj fazi inicijalno se primjenjuju kao primarni kronični i karakteriziraju produženi, ponavljajući tečaj s ekstremnom neučinkovitosti terapije lijekovima. Na primjer, u većini žena koje koriste IUD, manifestacija bolesti javlja se kada već postoji teška infiltrativna lezija genitalija.

Najčešće gnojni salpingitis počinje naglo s povećanjem temperature (ponekad u pratnji zimice), izgled bol u donjem dijelu abdomena (tipična lokalizacija boli - lijevu i desnu donjotrbušni regiju, u prisustvu istodobnom endomyometritis gledajući takozvani „srednja” bol), u izobilju gnojni leucorrhea i rezey na mokrenja. Uskoro bolesnici navedeno simptomi gnojni intoksikacije (slabost, tahikardija, bol u mišićima, osjećaj suhoće u ustima), pridružite probavnih, neurotičnih i emocionalne i funkcionalne poremećaje. Povrede funkciji rektum javljaju češće u obliku simptoma „razdražljiv” gut (labave stolice). Čest prigovor - Prisutnost teških dispareunija.

Kada vaginalni studija otkriva nježnost kretanje vrata maternice, odnosno prisutnost stvaranja opipljiv pastoznost malih dimenzija s nejasnim obrisima u dodacima, kao i osjetljivost na palpaciju bočne i stražnje lukovima.

Laboratorijska ispitivanja: pacijenti s blagom leukocitoza prepoznati leukocita pomak utakmice (ubodne leukociti 6-9%), brzina sedimentacije eritrocita (povišena 20-40 mm / h), prisutnost oštrog pozitivne C-reaktivnog proteina, hyperfibrinogenemia.

Ultrazvukom znakove akutne gnojni salpingitis: prisutnost „produžen, obložen, izduženih jajovoda, naznačen time, povišene razine provodljivosti, svaki drugi pacijent u točki vrećica akumulacije Recto maternice slobodne tekućine”.

Vrlo informativno liječenje i dijagnostički postupak za gnojni salpingitis (pogotovo kada je nemoguće izvesti laparoskopiju) još uvijek se smatra pukom stražnje vaginalne snage. Manipulacija vam omogućuje da dobijete purulentni eksudat za mikrobiološku pregled i provesti diferencijalnu dijagnozu s drugom hitnom situacijom, kao što je ektopična trudnoća, apopleksije jajnika.

. Prema G. Strongalbi sur klasične znakove akutne gnojni salpingitis: prisutnosti abdominalne boli, boli za vrijeme kretanja vrata maternice i osjetljivosti na predjelu dodacima, u kombinaciji s najmanje jednim od sljedećih dodatnih značajki (temperatura> 38 ° C leukocitoza> 10.5 ⁹ / l i prisutnost gljivica dobivenog od probijanja stražnje vaginalne snage).

Simptomi komplikacija kod pacijenata s purulentnim salpingitisom

• Povećani simptomi purulentne intoksikacije (pojava užurbane groznice, mučnina, povraćanje, konstantan osjećaj suhoće u ustima, oštra mišićna slabost).
• Izgled uglavnom u donjem trbuhu simptoma iritacije peritoneuma (pelvioperitonitis). Vaginalni pregled kod pacijenata s karcinomom peritonitis slabo je informativan zbog jakih bolova tijekom palpacije. Odredite umjereni izlaz i oštru bol u lukovima, osobito stražnjicu, oštro povećavajući uz najmanje gibanje iza cerviksa. Obično nije moguće palpirati male voluminozne formacije u maloj zdjelici.
• Pojava „osjećaja pretjeranog pritiska na pravi”, a frekvencija defekacije (emisija u nastajanju protiv pozadina pelvioperitonita apsces utero-rektalnog stanke). Ginekološki pregled u odgovarajućoj anatomskoj regiji otkrivena abnormalno formiranje neravnom dosljednosti, bez jasnih obrisa, prolapses kroz stražnji fomiksa i prednji zid rektuma, oštro bolan na palpaciju (tzv „Douglas plakati”).

Kronične (složene) gnojne upalne bolesti zdjeličnih organa

Uključuje sve encistirane tumor upalne pridatkovye - piosalpinks, piovar, formiranje gnoj tubo-jajnika i daljnje komplikacije zbog niza faktora: trajanje bolesti, stupanj upale, dubinu destruktivnog procesa i prirodu bolesnih organa i sustava. Glavni klinički simptom u ovoj skupini bolesnika, pored boli i temperature - prisutnost gnojnog početku teškog endogenog opijenosti. Gnojni leukoreje promatrati u post-natalne, nakon pobačaja pacijenata i pacijenata ICH (gnojni endomyometritis). Potrebno je napomenuti prisutnost bolesnika izražena neurotski poremećaji, tijekom vožnje uz simptome (razdražljivost) na pozadini intoksikacije pojaviti i CNS simptomi depresije: slabost, umor, poremećaj spavanja i apetita.

[8]

Osobitosti gnusnog procesa u bolesnika s različitim etiološkim čimbenicima

Tijek gnusnog procesa na pozadini nošenja IUD-a je osobito teški, dok je konzervativni, čak i intenzivni tretman neučinkovit. Uklanjanje IUD još u najranijim fazama razvoja gnojnu upalu maternice ne pridonosi olakšanje upala, kiretaža nakon uklanjanja IUD dramatično pogoršava ozbiljnost procesa.

Za bolesnika s gnojne postoperativnih komplikacija karakterizira prolazne pareze crijeva, održavanje ili povećanje glavne znakove opijenosti na pozadini intenzivne njege, kao i njihove obnove nakon kratkog „light” razdoblje.

Za poroda pacijente glavni klinički simptom - postojanje progresivna gnojnim (nekrotičnog) endomyometritis, ne obrezati čak i kada odgovarajuća terapija: maternice veličina ne odgovara uvjetima normalnog nakon poroda involucije, ne postoji tendencija da se formiranje grlića maternice: Vrat slobodno kao „jedro” visi u vaginu, slobodno prolazi jedan ili dva prsta. Prisutnost hematoma (infiltracije) u parametrima i / ili retrovesical tkiva - nepovoljan klinički znak, dramatično smanjuje šanse za povoljan ishod konzervativno liječenje u ovih bolesnika.

Jedna od osobitosti kliničkog tijeka kroničnog purulentnog PID-a smatra se valovitost procesa. U fazi remisije upalnog procesa, kliničke manifestacije se ne izražavaju oštro, svih simptoma opijanja blage ili umjerene težine. U akutnoj se fazi pojavljuju glavni znakovi akutne gnojne upale i često nastaju nove komplikacije.

Najčešće u pratnji akutne egzacerbacije upale zdjelice koje karakterizira pogoršanje zdravlja i općeg stanja pacijenta, hipertermije, povećanje intoksikacije, dolaskom bol u donjem trbuhu i niskim pozitivnim simptomima peritonejsku iritacije. Akutna upale zdjelice u bolesnika s gnojne tubo-jajnika formacija može u svakom trenutku rezultirati daljnjim ozbiljnih komplikacija, kao što su perforacije čira na susjedne organe, bakterijski šok, difuznog gnojni peritonitis.

Difuznu gnojnu peritonitis razvija rijetko (3,1%), što je kronična postupka gnojni uglavnom ograničena na prsni šupljine zbog brojnih guste adhezija, peritonealni i zdjelice, ligamenata omentuma i susjednih organa, tj prevladava gnojno-infiltrativni tip "konglomerata" upale.

Češće s progresijom bolesti, postoje komplikacije gnusnog procesa, kao što su parametritis, crijevni apscesi, gnojna fistula. Prisutnost parametrisa u bolesnika s purulentnim tubo-prsištama može se naznačiti kliničkim znakovima:

• bol kod mokrenja, pyuria (prednji parametar);
• konstipacija, poteškoća u odmrzavanju (stražnji parametar);
• smanjena funkcija bubrega: pojava urinarnog sindroma, edem, smanjena diureza (bočni parametri);
• pojava infiltracije i ispiranja kože preko stjenke ligamenta (prednji parametrizam);
• fenomeni periplebitisa vanjske ilakalne vene (edem i cijanoza kože kuka, proširenje boli u nozi) - parametar gornje strane;
• manifestacije parainfritisa (rane manifestacije manifestacije psoyta: prisilni položaj pacijenta sa smanjenom nogu) - gornji lateralni parametrit.

Pojava boli u trbuhu mesogastric uključuje prijelazne pojave intestinalne pareze ili djelomično crijevne opstrukcije (mučnina, povraćanje, odgođeno stolice), može ukazivati na formiranje apscesa interintestinal.

Pojava na strani lezije boli u prsima, bol u rebra i vratu na projekciji dijafragmatičnog
živca može neizravno ukazivati na formiranje subdijafragmatičnog apscesa.

Perforacije u zdjelici apsces (Tvorba gnoj tubo-jajnika čir utero-rektalnu prostor) u šupljih organa uočeno je u bolesnika s produljenim recidiv procesa gnojni. Prethodna je takozvana "pred-perforacija" stanja:

• pogoršanje općeg stanja na pozadini remisije postojećeg gnojnog upalnog procesa;
• povećanje temperature na 38-39 ° C, zimice;
• pojava boli u donjem dijelu trbuha "pulsirajuće", "povlačenjem" znaka;
• pojava tenesmus, tekuća stolica (prijetnja perforacije na distalnim dijelovima crijeva, a rijetko do tankog crijeva u blizini apscesa);
• pojava brzog uriniranja, mikroemijature ili pirurije (prijetnja perforacije u mokraćnom mjehuru);
• pojava infiltracije i boli na području postoperativne šavne.

Višestruka perforacija u susjednom crijevnom traktu dovodi do formiranja genitalnih fistula. Najčešća fistula je formirana u različitim dijelovima debelog crijeva, češće u gornjem ampularnom odjelu ili u pravokutnom kutu, rjeđe u slijepom i sigmoidnom debelom crijevu. Pridatkov-cistična fistula se susreću znatno rjeđe, budući da se peritoneum poklopca mjehurića-maternice i pred-mjehurićno tkivo rastu mnogo sporije. Fistole su češće dijagnosticirane u fazi formiranja na klinici takozvane prijetnje perforacije u mokraćnom mjehuru.

U obavljanju vaginalni pregled gnojnu formiranje tubo-jajnika u akutnoj fazi karakteriziran nejasan konture, nejednake teksture, kompletan nepokretnost i teškog poremećaja. U ovom slučaju, oni su uvijek u jednom konglomeratu s maternicom, palpacijom i definicija koja je iznimno teška. Dimenzije gnojnih struktura privjesaka su vrlo promjenjive, ali u akutnoj fazi upale uvijek su nešto više nego istinite. U fazi remisije, konglomerat ima jasnije konture, iako zadržava neujednačenu konzistenciju i potpuni nepokretnost.

Kada se pomoćni parametri određeni u bolesnika infiltrira različiti (ovisno o stupnju upalne događaja) dosljednosti - od drvenog koraka gustoće infiltracije za nepravilna, s područja omekšavanja gnojenja. Inflamatorni infiltrati mogu imati različite veličine. U težim slučajevima, dođu do zdjelice (Bočni dijelovi zdjelice, sacrum, maternice) i mogu se širiti na prednju trbušnu stijenku, pa čak i perirenal masti. Poraz od parametara, posebno stražnji dio njegovih odjela, posebno dobro detektira rectovaginal studija, stupanj oštećenja indirektno procijeniti upalni infiltrat u rektum (sluznice mobitel, ograničena pokretljivost, stacionarni).

Obrasci

U inozemstvu, klasifikacija G. Monif (1982), koja uključuje akutne upalne procese unutarnjih genitalnih organa, uglavnom se koristi:

• akutni endometritis i salpingitis bez znakova upale zdjelice peritoneuma;
• akutni endometritis i salpingitis s znakovima upale peritoneuma;
• akutni salpingoooforitis s okluzijom jajovoda i razvoj tubo-jajnika;
• raspad tubo-jajnika.

Ženevska međunarodna statistička klasifikacija bolesti, traume i uzroci smrti (WHO, 1980) ima sljedeće nosološke oblike upalnih bolesti unutarnjih genitalija.

• Akutni salpingitis i ooforitis:
  • apsces: jajovoda, jajnika, tubo-jajnika;
  • oophoritis;
  • piosalpinkovi;
  • salpinit;
  • upala prstena maternice (adnecstumor).
• Akutni parametritis i zdjelice.
• Kronični ili nespecificirani parametri i zdjelice:
  • apsces: širok ligament maternice, rektalna uterinska šupljina, parametar, karcinom zdjelice.
• Akutni ili nespecificirani zdjelični peritonitis.

S praktičnog stajališta, klasifikacija koju je predložio V.I. Krasnopolsky i sur., Dopuštajući odrediti taktiku upravljanja i prognozu razvoja i ishoda bolesti. Prema kliničkom tijeku bolesti i na temelju patomorfoloških istraživanja, autori razlikuju dva klinička oblika gnojnih upalnih bolesti genitalija: nekomplicirana i komplicirana.

• Nekomplicirani oblici uključuju akutni purulentni salpingitis. Uz pravodobnu dijagnozu i ciljanu terapiju, proces se može ograničiti na leziju endosalpinx nakon čega slijedi regresija upalnih promjena i oporavka. U slučaju odgođenog ili neadekvatne terapiji akutnog gnojnog salpingitis osi komplicira se razgraničenje pelvioperitonitom djelomične gnojnog eksudata u maternici-rektalna udubljenja (Douglas) ili apscesa postaje kronična ili komplicirana oblika - piosalpinks ili gnojni tubo-jajnika formacije. U tim slučajevima, promjene u svim segmentima jajovod i strome jajnika su nepovratne, što potvrđuju i rezultati morfoloških istraživanja od.
• Komplikacije uključuju sve oblike tumora encistirane upalne pridatkovye: piosalpinks, piovar, gnojni tubo-jajnika Education, s mogućnošću naknadnog porođaja drastično smanjene ili problematična i oporavak pacijent može doći samo nakon kirurškog zahvata. Kada zakašnjeli kirurške intervencije i daljnje napredovanje procesa razviti ozbiljne septičke komplikacije koje ugrožavaju život bolesnika: jednostavne i složene genitalne fistule, mikro perforacije čira u trbušnoj šupljini formirati interintestinal subdiaphragmatic i apscesi, gnojni-inflitrativni omentit. Konačan ishod purulentnog procesa je sepsa.

[9]

Dijagnostika inflamatorne bolesti zdjeličnih organa

Čak i uz mogućnost korištenja najsuvremenije metode istraživanja glavna metoda dijagnoze, definiranje profesionalnih vještina i kliničku procjenu liječnika je klinički. Sve bolne bolesti imaju specifične simptome, odražene u subjektivnim pritužbama ili objektivnim istraživanjima. Razvoj komplikacija i „prolazi” sljedećih faza i jasno odražavaju sve pacijente u prikupljanju podataka o povijesti bolesti, koje znanje liječnika za bolesti i uprizorenje usmjerena pitanja. Čak i ako je bolest u nekoj mjeri imaju sličnu kliničku sliku (npr, gnojna salpingitis i tubo-jajnika formacija gnoj u akutnoj fazi) uvijek imaju kliničke znakove (početak bolesti, njegovo trajanje, stupanj opijenosti simptoma) koji omogućava određivanje primarne kliničke dijagnoze.

U bolesnika s gljivastim upalnim bolestima unutarnjih genitalnih organa preporuča se 3-fazni pregledni sustav.

• U nekompliciranim oblicima:
  • prvi stupanj - klinički pregled, uključujući bimanualni pregled, bakteriološku i laboratorijsku dijagnostiku;
  • druga faza - transvaginalna ekografija zdjeličnih organa;
  • Treća faza je laparoskopija za ginekološke pacijente (histeroskopija za postpartum pacijente).
•  Složenim oblicima:
  • prvi stupanj - klinički pregled, uključujući bimanualnu i rectovaginalnu studiju, bakteriološku i laboratorijsku dijagnostiku;
  • Drugi korak - transvaginalni ultrazvuk i transabdominalna prsni, abdomena, bubrega, jetre i slezene, ehokardiografija, ultrazvuk kontrastno sredstvo s dodatnim rektuma;
  • treća faza - radiografsko ispitivanje pluća, dodatne invazivne metode ispitivanja: cista i kolonoskopija, fistulografija.

Laboratorijska dijagnostika

Trenutno, čak iu prisutnosti ozbiljnih oblika gnusne upale, često se opaža "istrošena" laboratorijska simptomatologija, među ostalim i zbog korištenja masivne antibakterijske terapije i lokalne sanitarnosti. Stoga je neprikladno usredotočiti se na leukocitozu kao glavni marker za gnojni proces (opažen samo u 1/3 bolesnika). Osim toga, leukopenija je zabilježena kod 11,4% bolesnika s teškim oblikom purulentnog PID kod žena. Povezan je s upalom u krvi patoloških autoantitijela na neutrofilne membrane.

Općenito, za ove pacijente najčešći porast ESR-a, prisutnost limfopenije i anemije. Anemija se smatra opojnim i njegov stupanj korelira s ozbiljnošću stanja pacijenata.

Parametri periferne krvi odražavaju stupanj gnojnog postupka. U fazi egzacerbacije, češće se otkriva leukocitoza, povećanje ESR (do 60-70 mm / h), C-reaktivni protein. S remisijom purulentnog procesa, opaženo je smanjenje broja eritrocita i hemoglobina, limfopenije i povećane ESR.

Produljeni tijek gnojnog postupka popraćen je kršenjem proteina (hipo- i disroteinemije), mineralima, metabolizmom lipida i enzimskom funkcijom jetre.

Su izraženi poremećaji hemostaze sustava (s prevlast procesa hiperkoagulacijskih) navedeno u 35,7% bolesnika s kompliciranim oblicima gnojni upala, bolesti krvožilnog sustava - u 69,4% (hipo- tipa cirkulacije krvi u 22% pacijenata, smanjena kontraktilnost miokarda kod 13% i povrede stopa moždanog krvotoka u 52% bolesnika).

Glavna dodatna dijagnostička metoda je ekoografija. Za gnjusne tube-ovarijske formacije karakterizira:

• njihov oblik je često pogrešan, ali ipak približava jajetu;
• unutarnja struktura razlikuje polimorfizam: ona je neujednačna i u pravilu je zastupljena prosječnom raspršenom echopositive suspenzijom u pozadini povećane razine vodljivosti zvuka;
• gnojni tubo-jajnika konture formiranje mogu biti predstavljeni: echo-pozitivnim debljine kapsula jasne konture, kapsule obrocima s nejednoliko debljine i dijelova prorjeđivanja oštra i čista, bez nastajanja petlje; dok otkriva nepostojanje vaskularne mreže unutar obrazovanja.

[10], [11]

Diferencijalna dijagnoza

Akutni salpingitis je diferenciran.

• Akutni upala slijepog crijeva. Nepovezana povezanost bolesti s prethodno navedenim čimbenicima rizika; bolest se odjednom pojavljuje, rani znak je paroksizmalna bol, u početku lokalizirana u pupku ili epigastričnom području, zatim u području cecuma. Ključan u dijagnostici akutni apendicitis - identificiranje simptoma Sitkovskiy (povećana bol u desno iliac području kada je položaj pacijenta na lijevoj strani) i Rovsinga (povećana bol u području cekum s isprekidan pritiska u lijevom iliac regije). Akutni upala slijepog crijeva također je karakteriziran satnim povećanjem broja leukocita u testu krvi kada je testiran u dinamici.
• Ektopična trudnoća, posebice u slučaju stvaranja i gubljenja hematoma začepljenja, kada sekundarne sekundarne upalne promjene prikrivaju temeljnu bolest. Za izvanmaternične trudnoće karakterizira: menstrualne nepravilnosti (obično propustila razdoblje nakon toga kontinuirano krvavi iscjedak mazanje karaktera), prisutnost boli zrači u rektum, kratka razdoblja u svijesti Rushen (vrtoglavica, nesvjestica, itd). Diferencijalna dijagnoza pomaže određivanjem CGT u krvi i urinu (u laboratoriju ili brzim testovima). U teškim slučajevima, provođenje bušenja stražnje opne ili laparoskopije rješava dijagnostički problem.

Tjelesne tubo-jajne stanice trebale bi se razlikovati:

• s pravocrtnom lokalizacijom - s upadnim infiltratom;
• s pretežno lijevom stranom lokalizacijom procesa - s divertikulitisom;
• s primarnim karcinomom cijevi;
• s rakom jajnika;
• s infiltrativnim oblicima endometrioze.

Savjetovanje stručnjaka

U nekim slučajevima postoje naznake za konzultacije kirurga, urologa, nefrologa, vaskularnog kirurga (vidi 3. Fazu ispitivanja s kompliciranim oblicima).

[12],

Liječenje inflamatorne bolesti zdjeličnih organa

Cilj liječenja upalnih bolesti prsni organi - likvidacija procesa gnojnog (ognjištem) u trbušnoj šupljini: očuvanje života, zdravlje, koliko je to moguće - plodnost, menstrualne i hormonska specifičnim ženskim funkcijama. Odsutnost liječenja kod svih pacijenata s purulentnim PID dovodi do teških komplikacija (purulent peritonitis, sepsa) i letalnosti.

Indikacije za hospitalizaciju

Apsolutna. Svi pacijenti s gljivastim PID-om ili sumnja da imaju ove bolesti (vidjeti rizične skupine i kliniku) trebaju biti hospitalizirani. Kašnjenje s hospitalizacijom, izvanbolničko liječenje, nedostatak pravovremene kirurške intervencije samo otežava stanje pacijenata i ograničava daljnje liječenje uštede organa.

Liječenje bez lijeka

U tim pacijentima zbog ozbiljnosti patologije nije kritična.

Medicinski i kirurško liječenje

S obzirom na težinu općih i lokalnih promjena u bolesnika s gnojnih bolesti prsni organi i ekstremne opasnosti od procesa generalizacije uzeti u obzir sljedeće važne taktičke situacije: liječenje se može integrirati samo uz bilo koji oblik gnojni upale, konzervativne kirurgije, koja se sastoji od:

• patogenetski usmjerena preoperativna priprema;
• pravovremen i adekvatan volumen kirurške intervencije usmjerene na uklanjanje fokusa uništenja;
• intenzivno i racionalno upravljanje postoperativnim razdobljem, a ranijih kirurških sanitacija fokusa je izvedena, to je bolji rezultat bolesti.

Taktike upravljanja bolesnicima s nekompliciranim oblicima gnojne upale

Preoperativna priprema u bolesnika s purulentnim salpingitisom ima za cilj zaustavljanje akutnih manifestacija upale i sprečavanje agresije mikrobnih patogena. U liječenju pacijenata s akutnim gnojni salpingitis svrsishodno upotrijebiti antibiotike (ili njihove kombinacije) s vezanje intraoperativna (tijekom laparoskopiju) intravenska primjena i antibiotske terapije nastavlja nakon operacije za 5-7 dana.

• Penicilini zaštićeni inhibitorima, na primjer amoksicilin + klavulanska kiselina (klavulanat). Jedna doza od 1,2 g IV, dnevna doza od 4,8 g, doza od 24 g s intraoperativnim (s laparoskopijom) intravenoznom injekcijom od 1,2 g lijeka.
• Fluorokinoloni (II generacije kinoloni), u kombinaciji s nitroimidazola (metronidazol), na primjer, ciprofloksacin ili ofloksacin u jednoj dozi od 0,2 g / infuziju (0,4 g dnevne doze, naravno 2.4 g) sa intraoperativna intravenskom injekcijom od 0, 2 g lijeka.
• Treće generacije cefalosporina u kombinaciji s nitroimidazolima (metronidazol).

Također je prikazano:

• obavljajući infuzijsku terapiju (kristaloidi, korekcionatori izmjene elektrolita, zamjene plazme i proteinske pripravke) u volumenu transfuzija od 1000-1500 ml / dan. Trajanje terapije je pojedinačno (prosječno 3-5 dana);
• imenovanje desenzibilizatora i antihistaminika;
• primjena NSAID-ova koji imaju protuupalni, analgetski i antiagregacijski učinak (lijekovi se propisuju nakon uzimanja antibiotika);
• koristite imunokompaktore od prvog dana liječenja. U tu svrhu preporučljivo je upotrijebiti natrij aminodihidroftalazinidom prema sljedećoj shemi: 1. Dan 0,2 g IM, a zatim 3 dana dnevno 0,1 g IM, od 5 dana tretmana 0,1 g 5 injekcije svaki drugi dan (za 10 injekcija lijeka). Svi pacijenti koji nisu primili imunokorektivnu terapiju u bolnici trebali bi se preporučiti da se iscrpe na ambulantnoj osnovi kako bi spriječili ponavljanje purulentnog postupka.

Protiv konzervativnog liječenja u prva 2-3 dana potrebno je evakuirati purulentni eksudat (kirurška komponenta liječenja). Najučinkovitija metoda kirurškog liječenja purulentnog salpingitisa u sadašnjem stadiju je laparoskopija, naročito kod mladih, bezbolnih pacijenata.

Kada gnojni salpingitis odgovarajuća količina intervencije - adhesiolysis, četkanje i transvaginalni (kolpotomnoe kroz rupu) isušivanje zdjelicu. U slučaju gnojnog salpingoophoritis i pelvioperitonita da se formira encistirane apsces u Recto maternice torbica smatra adekvatan alat za mobilizaciju maternice, isušivanje čir, sanitarne i aktivno usisavanje drenaža kroz kolpotomnoe rupu. Ako je to potrebno za uklanjanje nastalog piosalpinks jajovod ili cijev. Kada piovare male veličine (do 6-8 cm u promjeru) i očuvanje zdravog tkiva jajnika svrsishodno da se stvaranje ljuštenje gnoj. U jajnicima apscesi, jajnik je uklonjen. Indikacije za uklanjanje maternice je prisutnost u njima od neprolaznih nekrotične promjene. Sve operacije se mora ponoviti za dovršetak temeljito pranje ginekološki pregled i reviziju nadbubrežne prostora kako bi se izbjegao pomažu upijanje gnoja i krvi. Kako bi se stvorili povoljne uvjete za popravak i aktivne eksudata evakuaciju povoljno provodi upotrebom aktivnog aspiracija OP-1 uređaj [19]. To je osobito važno u bolesnika s akutnim gnojne-nekrotične promjene kad Nakon odvajanja adheziju formiraju velike površine rana koje rezultira u proizvodnji značajne količine sekrecije rane i potiče tvorbu gnojni ili serozne šupljine, tj dugotrajnog tijeka bolesti i njegovih recidiva.

Izvesti aspiracija-pranja odvod (ADF) jednim ili dva dvostruko lumen cijev izrađena od silikonske gume, s promjerom od 11 mm se puni u zonama najveće degradacije u malim zdjelici i na izlazu van kroz kolpotomnoe otvor (ili, u odsustvu uvjeta za colpotomy dodatnim counteropening u hipogastričan odjelima) , Povezano je kirurško usisavanje (OP-O1). ADF se izvodi uvođenjem furatsilina otopina (1: 5000) na uskim lumena cijev brzinom od 20 kapi u minuti i tlaku od 30 cm aspiracijskog vodenog stupca 2-3 dana, ovisno o težini procesa s povremenim ispiranje jet cijevi u prisutnosti gnojni „sjeckanje”.

Ova metoda je metoda patogenetske terapije koja utječe na primarni fokus. U ovom slučaju:

1. aktivnu eroziju i mehaničko uklanjanje zaraženih i toksičnih sadržaja abdominalne šupljine;
2. hipotermija učinak ohlađen furatsilina obustavlja daljnji rast invaziju mikroba, to pomaže da se osloboditi oteklina u zahvaćenom organu i okolna tkiva, sprječava isporuku toksina i mikroorganizama u krvi i limfnog sustava;
3. pouzdani odljev tekućine za pranje pod negativnim tlakom eliminira mogućnost akumulacije otopine u peritonealnu šupljinu, omogućuje čišćenje peritoneum fibrin i nekrotičan detritusa smanjio edem i infiltracije tkiva;

Alternativa je metoda dinamičke laparoskopije, počevši od 2 dana poslijeoperativnog perioda s periodicnošću od 2 dana. Tehnika vam omogućuje da pratite dinamiku upalnog procesa, podijelite formirane šiljke, dovedite lijekove izravno u središte infekcije, provodite programiranu higijenu trbušne šupljine.

U postoperativnom razdoblju (do 7 dana) preporuča se provođenje antibakterijskih, infuzijskih i resorptivnih terapija. Treba naglasiti da pacijenti s purulentnim salpingitisom nakon akutnog ublažavanja upale trebaju dugoročnu rehabilitaciju usmjerenu na sprječavanje obnavljanja bolesti i vraćanja plodnosti.

Taktike upravljanja pacijenata s kompliciranim oblicima gnojnih bolesti

Osnovna komponenta je kirurško liječenje. "Primjena" antibakterijske terapije kod pacijenata s kompliciranim oblicima purulentnog PID određuje se posebnim vremenskim intervalima složenog i produljenog tijeka bolesti. Upotreba antibiotika je poželjna u sljedećim kliničkim situacijama:

• u svim bolesnicima s akutnom purulentnom infekcijom (manifestacija bolesti);
• s kliničkim manifestacijama aktivacije subakutne ili kronične gnojne infekcije i pojave prijetnje perforacijom apscesa ili generalizacije infekcije;
• intraoperativno u svim pacijentima radi perioperativne zaštite i prevencije septičkog šoka (lijek se primjenjuje u maksimalnoj jednoj dozi);
• u postoperativnom razdoblju kod svih pacijenata.

U općoj oblicima infekcije (peritonitis, sepsa) antibiotska terapija daje neposredno, trajanje intraoperacijskih (bakterijskog šoka prevenciju i postoperativnih komplikacija) i u postoperativnom periodu.

Unatoč značajnom proboju u mikrobiološkoj dijagnostici u posljednjih 10-15 godina, početni izbor terapije antibioticima ostaje empirijski. Ovisno o ozbiljnosti bolesti, lijekovi se propisuju u srednjoj ili maksimalnoj jednoj i dnevnoj dozi. Za liječenje tih bolesnika preporučljivo je koristiti sljedeće lijekove.

• Penicilini zaštićeni inhibitorima, na primjer ticarcilin + klavulanska kiselina (timentin), piperacilin + tazobaktam (tazocin). Prednost tih lijekova leži u njihovoj visokoj aktivnosti protiv aerobnih i anaerobnih bakterija, uključujući enterokoke i mikroorganizme koji proizvode β-laktamazu.
• Treće generacije cefalosporina u kombinaciji s nitroimidazolima (metronidazol). Oni imaju veliku aktivnost protiv gram-negativnih bakterija, kao i stafilokoka, ali imaju nisku antianaerobnu aktivnost koja zahtijeva njihovu kombinaciju s antineaerobnim lijekovima.
• Cefalosporini zaštićeni inhibitorima treće generacije (cefoperazone + sulbaktam). Droga širokog spektra s, između ostalog, visoke antianaerobne aktivnosti.
• Kombinacija aminoglikozidi i linkozamidne npr klindamicin + aminoglikozidnih kombinacije. Linkozamide visoko aktivni protiv anaerobne gram-pozitivni coccus i bilja, aminoglikozidi - protiv Gram-negativnih bakterija, „puls terapija” aminoglikozidi (primjena dnevne doze u isto vrijeme) ima prednost u odnosu na sklopove tradicionalne namjene (2-3 puta dnevno), kako u pogledu klinička učinkovitost i niže nefrotoksičnost i orotoksičnosti.
• Karbapenemi: imipenem cilastin + (tienil) ili meropenem (Meron) - lijekovi s najširim spektra antimikrobnog djelovanja, uključujući protiv sojeva gram-negativnih bakterija otpornih na cefalosporine. Terapija detoksikacija i detoksikacija je od najveće važnosti u provođenju preoperativne pripreme. Učinak detoksifikacije i priprema pacijenata za operaciju značajno se povećava kada se gnojni eksudat evakuira.

Indikacije za drenažne palijativne operacije (probijanje ili kolpotomija) u bolesnika s kompliciranim oblicima gnojnih upala:

• prijetnja perforacijom apscesa u trbušnu šupljinu ili šuplje tijelo (kako bi se spriječilo peritonitis ili stvaranje fistula);
• prisutnost akutnog pelvioperitonitisa, protiv kojeg je kirurško liječenje najmanje povoljno;
• jak stupanj opijenosti.

Nakon postizanja remisije, pacijenti trebaju biti operirani. Izvođenje ponavljanih pukotina stražnjeg ovarija i kolpotomije nije preporučljivo, jer to olakšava formiranje adnexa-vaginalne fistule. Trajanje preoperativne pripreme određuje se pojedinačno. Optimalno za operaciju je stupanj opraštanja purulentnog procesa.

Intenzivna konzervativni tretman treba trajati duže od 5 dana, a razvoj kliničke manifestacije opasnosti od perforacije - ne više od 12-24 sati, ako ne može držati palijativnu intervenciju kako bi se uklonili prijetnju perforacije.

U slučaju hitne indikacija za operacije provode za 1,5-2 sata preoperativnoj pripravka koji sadrži potključna vena kateterizaciju i terapija transfuzijom pod kontrolom CVP u minimalnom volumenu od 1200 ml i koloida kristaloidnim proteina u volumenu od 1: 1: 1.

Indikacije za hitne intervencije:

• perforiranje apscesa u trbušnu šupljinu s razvojem difuznog purulentnog peritonitisa;
• perforiranje apscesa u mjehuru ili njegovu prijetnju;
• septički šok.

Priroda kirurškog liječenja razlikuje se od taktike upravljanja bolesnicima s nekompliciranim oblicima. Navedeni su samo pacijenti s laparotomijom.

Kirurški zahvat je individualan i ovisi o sljedećim glavnim točkama: prirodu procesa, komorbiditetni genitalija i dobi pacijenta. Prikazi rada zaslona bi trebao biti presavijeni prije operacije nakon primitka podataka za pregled i utvrditi stupanj oštećenja maternice, privjesaka, određivanje prirodu i prisutnost komplikacija extragenital septička žarišta. Indikacije za rekonstruktivne kirurgije s očuvanjem maternice na prvom mjestu - nedostatku gnojni ili panmetrita endomyometritis, multiple extragenital septičku foci u zdjelici i abdomenu, kao i istovremene teške genitalija patologiju (adenomiose, mioma). U prisutnosti bilateralne gnojni tubo-jajnika apscesa, komplicira genitalnog fistula izražava veliku gnojnu razaranja proces u zdjelici sa višestrukim apscesa i infiltrira prsni i parametrial tkiva potvrda gnojnog endomyometritis ili panmetrita treba izvesti histerektomija uz očuvanje, ako je moguće, barem dio nepromijenjena jajnika.

Glavno načelo drenaže je uspostava odvoda na glavnim putevima migracije tekućine u trbušnoj šupljini i zdjelici, tj. Glavni dio drenaže trebao bi biti u bočnim kanalima i prednjem prostoru, što osigurava potpuno uklanjanje patološkog supstrata. Preporučljivo je koristiti drenažu za ispiranje usisavanjem s uvođenjem dvoslojnih odvodnih cijevi:

• transvaginalno kroz otvorenu kupolu vagine nakon istiskivanja maternice (odvod 11 mm u promjeru);
• kroz stražnju kolpotomiju sa očuvanim maternicom (preporučljivo je drenaža promjera 11 mm ili dva drenaža s promjerom od 8 mm);
• transabdominalni (dodatno transvaginalni) kroz protutijelove u mezo- ili epigastričnim regijama u prisutnosti subhepatičkih ili interkigminalnih apscesa - odvoda promjera 8 mm.

Optimalni način pražnjenja u uređaju za odstranjivanje trbušne šupljine je 30-40 cm vode. Prosječno trajanje odvodnje je 3 dana. Kriteriji za prestanak drenaže su poboljšanje stanja pacijenata, obnavljanje funkcije crijeva, olakšanje upalnog procesa u abdominalnoj šupljini, tendencija normalizacije kliničke analize krvi i tjelesne temperature.

Načela provođenja postoperativnog razdoblja

• Primjena adekvatne analgezije. Optimalna metoda je uporaba produžene epiduralne anestezije. Ako iz bilo kojih razloga koji nisu povezani s prisutnošću kontraindikacija, tijekom operacije nije bilo kombinirane anestezije, tada se ova metoda anestezije i liječenja treba primijeniti u postoperativnom razdoblju. Ako postoje kontraindikacije u korištenju DEA metode tijekom prvih 3 dana, anesteziju treba provesti s narkotičkim analgeticima. Da bi potaknuli učinke, treba ih kombinirati s antihistaminicima i sedativima.
• Infuzijska terapija. Kako bi se ispravile kršenja u postoperativnom razdoblju, kvaliteta infuzijskih medija i volumen infuzije važna su. Prikazuje primjenu koloide (400-800 ml / dan) proteinskih pripravaka na bazi 1-1.5 g nativni protein po 1 kg tjelesne težine (u teškim dozi postupak proteina može povećati do 150-200 g / dan); Preostali volumen zamijenjen je kristaloidima. Količina tekućeg lijeka, pod uvjetom da je funkcija bubrega očuvana, iznosi 35-40 ml / kg / dan. Kada teške komplikacije (upala potrbušnice, sepsa) količina ubrizganog tekućine može se povećati na 4-6 litara (hypervolemia mod) reguliranje mokrenja (diureza). U septičkom šoku, količina primijenjene tekućine ne smije prijeći količinu urina izlučenu više od 800-1000 ml.
• Poticanje crijeva. Adekvatna „meke”, fiziološka stimulacija crijeva kroz primjenu prvenstveno epiduralna blok, drugi - adekvatna količina tekućine reanimacije u normo- ili zanemariv preopterećenja tekućinom, treći - zbog davanja prednosti korištenja metoklopramid droga ima regulacijski učinak na motilitet probavnog trakta. U liječenju crijevnih pareza važnu ulogu također glumi korekciji hipokalijemije. Primjenjeni kalija dodaci moraju biti pod kontrolom njegov sadržaj u serumu krvi polako u razrijeđenom obliku, bolje je odvojiti venu. Prosječna dnevna daje 6-8 g kalija u pogledu sadržaja u drugim otopinama (svježe smrznute plazme, gemodez i drugi).
• Korisno je koristiti inhibitore proteaze.
• Svi pacijenti u odsutnosti kontraindikacija poželjno koristiti heparin niske molekularne težine - nadroparin kalcija u dozi od 0,3 ml (ME 285 Xa anti aktivnost, odnosno) u koži abdomena u 5-7 dana, a sredstva za poboljšanje reoloških svojstava krvi. Potrebno je koristiti kompresijske čarape (elastične zavoje), kao i pneumatsku kompresiju lisica od prvog dana postoperativnog razdoblja.
• Liječenje glukokortikoidima. Preporučljivo je koristiti prednisolon u dnevnoj dozi od 90-120 mg / dan (ovisno o tjelesnoj težini) s postupnim smanjenjem i otkazivanjem lijeka nakon 5-7 dana.
• Prikazana je upotreba NSAID-a (propisati nakon ukidanja antibiotika).
• Od indikacija provodi liječenje poremećaja organa hepatotropni [fosfolipidi + multivitamina (Essentiale)], te sredstva za srčane, spazmolitici, koriste extracorporal metoda detoksikacije (plazmasferama).
• Imunoterapija. Preporučljivo je koristiti pripravak natrij aminodihidroftalata, koji također ima izražen antiinflamatorni i antioksidativni učinak. Lijek se rabi u skladu sa sljedećom shemom: prvog dana 0,2 g IM, zatim 3 dana dnevno za 0,1 g IM, a zatim jedan dan nakon 5 injekcija; zatim 2 puta tjedno za 0,1 g IM (tijek liječenja - 20 injekcija).

Daljnje upravljanje

Svi bolesnici koji su podvrgnuti gnojno upalnim bolestima zdjeličnih organa trebaju dugoročnu rehabilitaciju.

Prevencija

• Iznimka ili oštro ograničenje upotrebe IUD-a, ekstrakcija IUD-a bez struganja šupljine maternice na pozadini antibakterijske terapije.
• Proširenje korištenja metoda kontracepcije barijera.
• Pravovremeno hospitalizacija bolesnika s akutnim upalne bolesti, iznimka praksi ambulantno liječenje pacijenata sa poroda, postabortion, postoperativne infektivne komplikacije, kao i pacijenata s komplikacijama IUD (osim fazi rehabilitacije).
• Teorijsko osposobljavanje osoblja, obuka po fazama u kirurškoj tehnici.
• Korištenje optimalne kirurške tehnike i odgovarajućeg materijala za brtvljenje, obavljanje kirurških zahvata s minimalnom operativnom traumom i gubitkom krvi.
• Upotreba racionalne profilakse antibiotika i terapije antibioticima u ginekoloških bolesnika.
• Pravovremena primjena kompleksa aktivnih medicinskih i dijagnostičkih mjera u bolesnika s kompliciranim tijekom postpartum ili postoperativnog razdoblja.
• Aktivna taktika upravljanja pacijentima s gnusnim upalnim bolestima unutarnjih genitalnih organa, a na prvom mjestu - pravodobno operativno liječenje.

[13], [14], [15], [16]

Prognoza

Ako se pravilno provodi obnovu ishodu nekompliciranih oblika gnojni upale - kliničkog oporavka, što ne isključuje reproduktivne probleme u žena. Posljedice su ozbiljne gnojna salpingitis: progresija bolesti (20%), ponavljanje postupka gnojnog (20-43%), neplodnost (18-40%), sindroma kronične boli u zdjelici (24%), ektopijskom trudnoćom (33-56%).

U bolesnika s kompliciranim oblicima gnojnu upalu nedostatku smrti i invaliditeta kao prioritet u ishodu bolesti u budućnosti (u slučaju organa operacije) moguće je koristiti potpomognute oplodnje, zadržavajući samo hormonalni funkciju - surogat majčinstvo.

To treba priznati da u kratkom roku ne treba očekivati smanjenje broja gnojnih bolesti genitalija i postoperativnih septičke komplikacije. To je ne samo zbog povećanja broja oboljelih od imunoloških i extragenital bolesti (pretilost, anemija, dijabetes melitus), ali sa značajnim povećanjem operativne aktivnosti u opstetricije i ginekologije. To je osobito značajno povećanje broja abdominalnih porodica, endoskopske i opće kirurške operacije.