Gnojno-upalne bolesti zdjeličnih organa

Zdjelična upalna bolest je infekcija ženskih reproduktivnih organa. Reproduktivni organi uključuju maternicu, jajovode, jajnike i cerviks. Infekcije mogu biti uzrokovane različitim vrstama bakterija. Uobičajeni simptomi uključuju bol u donjem dijelu trbuha, vaginalni iscjedak, vrućicu, peckanje i bol pri mokrenju ili menstrualne nepravilnosti.

[ 1 ], [ 2 ]

Uzroci gnojne upalne bolesti zdjeličnih organa

Razvoj i nastanak gnojnog PID-a temelji se na mnogim međusobno povezanim procesima, od akutne upale do složenih destruktivnih promjena tkiva. Bakterijska invazija smatra se glavnim okidačem upale. A ako u patogenezi nekomplicirane akutne gnojne upale (akutni endomiometritis, salpingitis) glavnu ulogu igra bakterijska invazija "nove vrste spolne infekcije" (gonokoki, klamidije, mikoplazme, virusi, oportunistički sojevi aerobnih i anaerobnih patogena), onda je u kompliciranim oblicima gnojne upale mikroflora agresivnija i uključuje udruženja sljedećih patogenih patogena: gram-negativne anaerobne bakterije koje ne stvaraju spore (Strongacteroides fragilis, Prevotella spр., Prevotella bivius, Prevotella disiens i Prevotella melaninogenica), gram-pozitivne anaerobne streptokoke (Peptostreptococcus spp.), aerobne gram-negativne bakterije iz porodice Enterobacteriacea (E. coli, Proteus), aerobne gram-pozitivne koke (entero-, strepto- i stafilokoki).

Trenutno se glavnim uzrokom razvoja destruktivnih, kompliciranih oblika gnojne upale, uključujući generalizirane, smatra dugotrajna upotreba intrauterinog uređaja, što dovodi do razvoja tubo-jajničkih, a u nekim slučajevima i višestrukih ekstragenitalnih apscesa s izrazito nepovoljnim septičkim kliničkim tijekom uzrokovanim izraelskim aktinomicetama i anaerobima.

Sljedeće po silaznom redoslijedu (po učestalosti) su teške gnojne postporođajne bolesti, zatim gnojne komplikacije na pozadini pogoršanja dugotrajnih kroničnih bolesti, pa postoperativne komplikacije. Rjeđi uzroci: gnojenje hematoma i jajne stanice tijekom izvanmaternične trudnoće, gnojenje tumora, primarni destruktivni apendicitis s flegmonom zdjelice itd.

[ 3 ]

Faktori rizika

Osim bakterijske invazije, značajnu ulogu u etiologiji gnojnog procesa igraju i tzv. provokativni čimbenici. Ovaj koncept uključuje fiziološko (menstruacija, porod) ili jatrogeno (pobačaj, spiralu, histeroskopiju, histerosalpingografiju, operacije) slabljenje ili oštećenje barijernih mehanizama, što doprinosi stvaranju ulaznih vrata za patogenu mikrofloru i njezinom daljnjem širenju.

Glavni čimbenici koji doprinose progresiji bolesti i nastanku kompliciranih oblika gnojne upale:

• nerazumno dugotrajno konzervativno liječenje gnojnih ginekoloških pacijenata;
• korištenje u svrhu liječenja palijativnih intervencija koje ne uklanjaju izvor uništenja (punkcije, drenaže).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Simptomi gnojne upalne bolesti zdjeličnih organa

Značajke tijeka gnojnog PID-a trenutno:

• Povećana virulencija i otpornost mikroflore, uglavnom asocijativne, u kojoj se anaerobni i gram-negativni mikroorganizmi smatraju glavnim patogenima. Istovremeno, gonokok kao uzročnik gnojnog procesa ne samo da nije izgubio na značaju, već je i povećao stupanj svoje agresivnosti zbog prateće mikroflore, posebno spolno prenosivih infekcija.
• Promjene u kliničkom tijeku gnojnih bolesti unutarnjih genitalnih organa: u sadašnjoj fazi, one u početku teku prvenstveno kao kronične i karakterizira ih dug, rekurentan tijek s ekstremnom neučinkovitošću terapije lijekovima. Na primjer, kod većine žena koje koriste spirale, manifestacija bolesti javlja se kada već postoji teško infiltrativno oštećenje genitalija.

Najčešće, gnojni salpingitis počinje akutno, porastom temperature (ponekad popraćenim zimicom), pojavom boli u donjem dijelu trbuha (tipična lokalizacija boli je lijeva i desna hipogastrična regija, uz istodobni endometritis opaža se tzv. "medijalna" bol), obilnom gnojnom leukorejom i bolom pri mokrenju. Ubrzo pacijenti primjećuju simptome gnojne intoksikacije (slabost, tahikardija, bol u mišićima, osjećaj suhoće usta), dodaju se dispeptični, emocionalno-neurotski i funkcionalni poremećaji. Poremećaji rektuma najčešće se manifestiraju u obliku simptoma "iritabilnog" crijeva (česta rijetka stolica). Uobičajena pritužba je prisutnost teške dispareunije.

Tijekom vaginalnog pregleda otkriva se bol pri pomicanju cerviksa, pastoznost ili prisutnost palpabilne formacije male veličine s nejasnim konturama u području dodataka, kao i osjetljivost pri palpaciji lateralnih i stražnjih forniksa.

Laboratorijski testovi: pacijenti pokazuju leukocitozu s umjerenim pomakom leukocitne formule ulijevo (trakasti leukociti 6–9%), povećanu ESR (20–40 mm/h), prisutnost oštro pozitivnog C-reaktivnog proteina i hiperfibrinogenemiju.

Ehografski znakovi akutnog gnojnog salpingitisa: prisutnost „proširenih, zadebljanih, izduženih jajovoda, karakteriziranih povećanom razinom vodljivosti zvuka; kod svakog drugog pacijenta primjećuje se nakupljanje slobodne tekućine u rektumateričnom vrećici.“

Vrlo informativnim postupkom liječenja i dijagnostike gnojnog salpingitisa (osobito kada je laparoskopija nemoguća) još uvijek se smatra punkcija stražnjeg vaginalnog forniksa. Manipulacija omogućuje dobivanje gnojnog eksudata za mikrobiološki pregled i provođenje diferencijalne dijagnoze s drugom hitnom situacijom, poput izvanmaternične trudnoće ili apopleksije jajnika.

Prema G. strongalbi i sur., klasični znakovi akutnog gnojnog salpingitisa su: prisutnost boli u trbuhu, bol pri pomicanju cerviksa i osjetljivost u području privjesaka u kombinaciji s barem jednim od sljedećih dodatnih znakova (temperatura>38 °C; leukocitoza>10,5 ⁹ /l i prisutnost gnoja dobivenog punkcijom stražnjeg vaginalnog forniksa).

Simptomi komplikacija kod pacijenata s gnojnim salpingitisom

• Povećani simptomi gnojne intoksikacije (pojava hektične groznice, mučnina, povraćanje, stalni osjećaj suhoće usta, teška slabost mišića).
• Pojava simptoma peritonealne iritacije (pelvioperitonitis) pretežno u donjem dijelu trbuha. Vaginalni pregled kod pacijenata s pelvioperitonitisom je neinformativan zbog jake boli tijekom palpacije. Određuje se umjereno prepuštanje i oštra bol u svodovima, posebno stražnjem, koja se naglo pojačava pri najmanjem pomicanju vrata maternice. Obično je nemoguće palpirati male volumetrijske formacije u maloj zdjelici.
• Pojava "osjećaja oštrog pritiska na rektum" i česta defekacija (ukazuje na apsces uterorektalne vrećice koji se formira na pozadini zdjeličnog peritonitisa). Tijekom ginekološkog pregleda u odgovarajućem anatomskom području otkriva se patološka tvorba neujednačene konzistencije, bez jasnih kontura, koja prolabira kroz stražnji forniks i prednju stijenku rektuma, oštro bolna pri palpaciji (tzv. "Douglasov krik").

Kronične (komplicirane) gnojne upalne bolesti zdjeličnih organa

Svi inkapsulirani upalni adneksalni tumori klasificiraju se kao piosalpinks, piovarij, gnojne tubo-ovarijske formacije i njihove daljnje komplikacije, uzrokovane nizom čimbenika: trajanjem bolesti, stadijem upale, dubinom destruktivnog procesa i prirodom oštećenja organa i sustava. Glavni klinički simptom u ovoj skupini pacijenata, uz bol i temperaturu, je prisutnost početno teške gnojne endogene intoksikacije. Gnojna leukoreja opaža se kod pacijenata nakon poroda, nakon pobačaja i pacijenata s IUC-om (gnojni endomiometritis). Treba napomenuti da pacijenti imaju teške neurotske poremećaje, dok se uz simptome agitacije (povećane razdražljivosti) na pozadini intoksikacije pojavljuju i simptomi depresije CNS-a: slabost, brzi umor, poremećaji spavanja i apetita.

[ 8 ]

Osobitosti tijeka gnojnog procesa u bolesnika s različitim etiološkim čimbenicima

Tijek gnojnog procesa na pozadini nošenja spirale je posebno težak, dok je konzervativno, čak i intenzivno liječenje neučinkovito. Uklanjanje spirale čak i u najranijim fazama razvoja gnojne upale dodataka maternice ne pomaže u zaustavljanju upale, kiretaža šupljine maternice nakon uklanjanja spirale oštro pogoršava težinu procesa.

Pacijente s gnojnim postoperativnim komplikacijama karakterizira prisutnost prolazne crijevne pareze, upornost ili povećanje glavnih znakova intoksikacije na pozadini intenzivne terapije, kao i njihovo ponovno pojavljivanje nakon kratkog "čistog" razdoblja.

Za opstetričke pacijentice glavni klinički simptom je prisutnost progresivnog gnojnog (nekrotskog) endometritisa, koji se ne ublažava čak ni adekvatnom terapijom: veličina maternice ne odgovara vremenu normalne postporođajne involucije, nema tendencije formiranja cerviksa: cerviks slobodno visi u obliku "jedra" u vaginu, lako prolazeći kroz jedan ili dva prsta. Prisutnost hematoma (infiltrata) u parametriju i/ili retrovezikalnom tkivu nepovoljan je klinički znak, što oštro smanjuje šanse za povoljan ishod konzervativnog liječenja kod ovih pacijentica.

Jedna od karakterističnih značajki kliničkog tijeka kroničnog gnojnog PID-a je valoviti karakter procesa. U fazi remisije upalnog procesa kliničke manifestacije nisu izražene, od svih simptoma ostaje blaga ili umjerena intoksikacija. U fazi egzacerbacije pojavljuju se glavni znakovi akutne gnojne upale, a često se javljaju i nove komplikacije.

Najčešće, pogoršanje je popraćeno akutnim zdjeličnim peritonitisom, karakteriziranim pogoršanjem pacijentovog blagostanja i općeg stanja, hipertermijom, pojačavanjem simptoma intoksikacije, pojavom boli u donjem dijelu trbuha i slabo pozitivnim simptomima peritonealne iritacije. Akutni zdjelični peritonitis u bolesnika s gnojnim tubo-jajničkim formacijama može u bilo kojem trenutku dovesti do daljnjih ozbiljnih komplikacija, poput perforacije apscesa u susjedne organe, bakterijskog šoka, difuznog gnojnog peritonitisa.

Difuzni gnojni peritonitis razvija se prilično rijetko (3,1%), budući da je kronični gnojni proces obično ograničen na zdjeličnu šupljinu zbog brojnih gustih priraslica, peritoneum i ligamente zdjelice, omentum i susjedne organe, tj. prevladava gnojno-infiltrativni, „konglomeratni“ tip upale.

Češće se, kako bolest napreduje, pojavljuju komplikacije gnojnog procesa poput parametritisa, interintestinalnih apscesa i gnojnih fistula. Prisutnost parametritisa kod pacijenata s gnojnim tuboovarijskim formacijama može biti naznačena kliničkim znakovima:

• bol pri mokrenju, piurija (prednji parametritis);
• zatvor, poteškoće s defekacijom (posteriorni parametritis);
• bubrežna disfunkcija: pojava urinarnog sindroma, edema, smanjene diureze (lateralni parametritis);
• pojava infiltrata i hiperemije kože iznad ingvinalnog ligamenta (prednji parametritis);
• manifestacije periflebitisa vanjske ilijakalne vene (oticanje i cijanoza kože bedra, bol u nozi koja se širi) - gornji lateralni parametritis;
• manifestacije paranefritisa (u ranim fazama karakteristične su manifestacije psoitisa: pacijent je prisiljen ležati s adukcijom noge) - gornji lateralni parametritis.

Pojava boli u mezogastričnim regijama trbušne šupljine, praćena pojavama prolazne crijevne pareze ili djelomične crijevne opstrukcije (mučnina, povraćanje, zatvor), može ukazivati na stvaranje interintestinalnih apscesa.

Pojava boli u prsima na zahvaćenoj strani, bolnost u području rebarnog luka i vrata u području projekcije freničnog
živca može neizravno ukazivati na stvaranje subfreničnog apscesa.

Perforacija zdjeličnog apscesa (gnojna tubo-jajnička tvorba, apsces utero-rektalnog prostora) u šuplje organe opaža se kod pacijenata s dugotrajnim i rekurentnim tijekom gnojnog procesa. Prethodi joj takozvano "predperforacijsko" stanje:

• pogoršanje općeg stanja na pozadini remisije postojećeg gnojnog upalnog procesa;
• porast temperature na 38–39 °C, zimica;
• pojava boli u donjem dijelu trbuha "pulsirajuće", "trzajuće" prirode;
• pojava tenezmusa, rijetke stolice (prijetnja perforacije u distalnim dijelovima crijeva, rjeđe u dijelovima tankog crijeva uz apsces);
• pojava čestog mokrenja, mikrohematurije ili piurije (prijetnja perforacije u mjehur);
• pojava infiltrata i boli u području postoperativnog šava.

Višestruke perforacije u susjedni dio crijeva dovode do stvaranja genitalnih fistula. Najčešće se fistule stvaraju u različitim dijelovima debelog crijeva, češće u gornjem ampularnom dijelu ili rektosigmoidnom kutu, rjeđe u cekumu i sigmoidnom kolonu. Appendagealno-vezikalne fistule su mnogo rjeđe, budući da se peritoneum vezikuterinog nabora i prevezikalno tkivo tope mnogo sporije. Fistule se često dijagnosticiraju u fazi njihovog nastanka prema kliničkoj slici tzv. prijetnje perforacije u mjehur.

Tijekom vaginalnog pregleda, gnojne tubo-jajničke formacije u akutnoj fazi karakteriziraju nejasne konture, neujednačena konzistencija, potpuna nepokretnost i jaka bol. Istovremeno, uvijek se nalaze u jednom konglomeratu s maternicom, čija je palpacija i određivanje izuzetno teško. Veličina gnojnih formacija dodataka je vrlo varijabilna, ali u akutnoj fazi upale uvijek su nešto veće od pravih. U fazi remisije konglomerat ima jasnije konture, iako zadržava neujednačenu konzistenciju i potpunu nepokretnost.

U bolesnika s istodobnim parametritisom otkrivaju se infiltrati različite konzistencije (ovisno o stadiju upalnog procesa) - od drvenaste gustoće u fazi infiltracije do neravnomjernih, s područjima omekšavanja tijekom gnojenja. Upalni infiltrati mogu imati različite veličine. U težim slučajevima dosežu zdjelične kosti (bočni dijelovi zdjelice, sakrum, pubis) i mogu se proširiti na prednju trbušnu stijenku, pa čak i paranefričko tkivo. Oštećenje parametrija, posebno njegovih stražnjih dijelova, posebno se dobro otkriva rektovaginalnim pregledom, u kojem slučaju se neizravno procjenjuje stupanj oštećenja rektuma upalnim infiltratom (sluznica je pokretna, ograničeno pokretna, nepokretna).

Obrasci

U inozemstvu se uglavnom koristi klasifikacija G. Monifa (1982.), koja uključuje akutne upalne procese unutarnjih genitalnih organa:

• akutni endometritis i salpingitis bez znakova upale zdjeličnog peritoneuma;
• akutni endometritis i salpingitis sa znakovima peritonealne upale;
• akutni salpingooforitis s okluzijom jajovoda i razvojem tubo-jajnih formacija;
• ruptura tuboovarijske formacije.

Ženevska međunarodna statistička klasifikacija bolesti, ozljeda i uzroka smrti (WHO, 1980.) uključuje sljedeće nozološke oblike upalnih bolesti unutarnjih spolnih organa.

• Akutni salpingitis i ooforitis:
  • apsces: jajovod, jajnik, tubo-jajnički;
  • ooforitis;
  • piosalpinks;
  • salpinitis;
  • upala dodataka maternice (adnextumor).
• Akutni parametritis i zdjelična flegmona.
• Kronični ili nespecificirani parametritis i zdjelična flegmona:
  • apsces: široki ligament maternice, rektuterina vrećica, parametrij, zdjelična flegmona.
• Akutni ili nespecificirani zdjelični peritonitis.

S praktičnog gledišta, klasifikacija koju su predložili VI Krasnopolsky i suradnici smatra se prikladnom, omogućujući određivanje taktike liječenja te prognozu razvoja i ishoda bolesti. Prema kliničkom tijeku bolesti i na temelju patomorfoloških studija, autori razlikuju dva klinička oblika gnojnih upalnih bolesti genitalija: nekomplicirani i komplicirani.

• Nekomplicirani oblici uključuju akutni gnojni salpingitis. Uz pravovremenu dijagnozu i ciljanu terapiju, proces se može ograničiti na oštećenje endosalpinksa s naknadnom regresijom upalnih promjena i oporavkom. U slučaju kasne ili neadekvatne terapije, akutni gnojni salpingitis komplicira se zdjeličnim peritonitisom s djelomičnim razgraničenjem gnojnog eksudata u uterorektalnoj vrećici (Douglasov apsces) ili se razvija u kronični ili komplicirani oblik - piosalpinks ili gnojnu tuboovarijsku formaciju. U tim slučajevima, promjene u svim slojevima jajovoda i strome jajnika su nepovratne, što potvrđuju rezultati morfoloških studija.
• Komplicirani oblici uključuju sve inkapsulirane upalne adneksalne tumore: piosalpinx, piovar, gnojne tubo-ovarijske formacije, dok su izgledi za naknadno rađanje oštro smanjeni ili problematični, a oporavak pacijentice može uslijediti tek nakon kirurškog liječenja. S odgođenom kirurškom intervencijom i daljnjim napredovanjem procesa razvijaju se teške gnojne komplikacije koje ugrožavaju život pacijentice: jednostavne i složene genitalne fistule, mikroperforacije apscesa u trbušnu šupljinu s nastankom interintestinalnih i subdijafragmalnih apscesa, gnojno-infiltrativni omentitis. Konačni ishod gnojnog procesa je sepsa.

[ 9 ]

Dijagnostika gnojne upalne bolesti zdjeličnih organa

Čak i uz mogućnost korištenja najmodernijih metoda istraživanja, glavna dijagnostička metoda koja određuje stručnu kvalifikaciju i kliničko razmišljanje liječnika je klinička. Sve gnojne bolesti imaju specifične simptome koji se odražavaju u subjektivnim pritužbama ili objektivnim podacima istraživanja. Razvoj komplikacija također "prolazi kroz" uzastopne faze i one se jasno odražavaju kod svih pacijenata prilikom prikupljanja informacija o povijesti bolesti, pod uvjetom da liječnik poznaje mogući tijek bolesti i postavlja ciljana pitanja. Čak i ako bolesti imaju sličnu kliničku sliku u određenoj mjeri (na primjer, gnojni salpingitis i gnojne tubo-jajničke formacije u akutnoj fazi), uvijek postoje klinički znakovi (početak bolesti, njezino trajanje, stupanj intoksikacije, simptomi), koji omogućuju razjašnjenje primarne kliničke dijagnoze.

Kod pacijenata s gnojnim upalnim bolestima unutarnjih genitalnih organa, preporučljiv je sustav pregleda u 3 stupnja.

• U nekompliciranim oblicima:
  • prva faza je klinički pregled, uključujući bimanualni pregled, bakteriološku i laboratorijsku dijagnostiku;
  • druga faza je transvaginalni ultrazvuk zdjeličnih organa;
  • Treća faza je laparoskopija za ginekološke pacijentice (histeroskopija za pacijentice nakon poroda).
• U složenim oblicima:
  • prva faza je klinički pregled, uključujući bimanualni i rektovaginalni pregled, bakteriološku i laboratorijsku dijagnostiku;
  • druga faza - transabdominalni i transvaginalni ultrazvuk zdjeličnih organa, trbušne šupljine, bubrega, jetre i slezene, ehokardiografija, ultrazvuk s dodatnim kontrastom rektuma;
  • Treća faza je rendgenski pregled pluća, dodatne invazivne metode pregleda: cistoskopija i kolonoskopija, fistulografija.

Laboratorijska dijagnostika

Trenutno se, čak i u prisutnosti teških oblika gnojne upale, često opažaju "izbrisani" laboratorijski simptomi, uzrokovani, između ostalog, primjenom masivne antibakterijske terapije i lokalne sanacije. Stoga je neprimjereno usredotočiti se na leukocitozu kao glavni marker gnojnog procesa (uočava se samo kod 1/3 pacijenata). Osim toga, leukopenija se primjećuje kod 11,4% pacijenata s teškim oblicima gnojne PID u žena. Povezana je s perzistencijom patoloških autoantitijela na neutrofilne membrane u krvi.

Općenito, ove pacijente najviše karakterizira povećanje ESR-a, prisutnost limfopenije i anemije. Anemija se smatra intoksikacijom i njezin stupanj korelira s težinom pacijentovog stanja.

Periferni krvni indeksi odražavaju stadij gnojnog procesa. U akutnoj fazi najčešće se otkrivaju leukocitoza, povećana ESR (do 60–70 mm/h) i C-reaktivni protein. Tijekom remisije gnojnog procesa opaža se smanjenje broja eritrocita i hemoglobina, limfopenija i povećana ESR.

Produženi tijek gnojnog procesa prati poremećaj metabolizma proteina (hipo- i disproteinemija), minerala, lipida i enzimske funkcije jetre.

Izraženi poremećaji hemostaznog sustava (s prevlasti hiperkoagulacijskih procesa) opaženi su u 35,7% pacijenata s kompliciranim oblicima gnojne upale, poremećaji cirkulacijskog sustava - u 69,4% (hipokinetički tip cirkulacije krvi u 22% pacijenata, smanjena kontraktilna funkcija miokarda u 13% i poremećena brzina cerebralnog protoka krvi u 52% pacijenata).

Glavna dodatna dijagnostička metoda je ehografiju. Gnojne tubo-jajničke formacije karakteriziraju:

• njihov oblik je često nepravilan, ali ipak blizu jajolikog;
• unutarnja struktura karakterizirana je polimorfizmom: heterogena je i, u pravilu, predstavljena je srednje disperznom eho-pozitivnom suspenzijom na pozadini povećane razine vodljivosti zvuka;
• Konture gnojne tubo-jajničke formacije mogu se predstaviti: ehopozitivnom debelom kapsulom s jasnim konturama, kapsulom s područjima neravnomjerne debljine i područjima oštrog stanjivanja, kao i formacijom bez jasnih kontura; u ovom slučaju otkriva se odsutnost vaskularne mreže unutar formacije.

[ 10 ], [ 11 ]

Diferencijalna dijagnoza

Akutni salpingitis se diferencira.

• Akutni apendicitis. Bolest nije povezana s gore navedenim čimbenicima rizika; bolest se javlja iznenada, rani znak je paroksizmalna bol, u početku lokalizirana u pupku ili epigastriju, zatim u cekumu. Odlučujuću važnost u dijagnozi akutnog apendicitisa ima identifikacija Sitkovskyjevih simptoma (povećana bol u desnoj ilijačnoj regiji kada pacijent leži na lijevoj strani) i Rovsingovih simptoma (povećana bol u cekumu s pritiskom nalik guranju u lijevoj ilijačnoj regiji). Akutni apendicitis također karakterizira satno povećanje broja leukocita u krvnom testu tijekom dinamičke studije.
• Izvanmaternična trudnoća, posebno u slučaju stvaranja i gnojenja hematoma maternice, kada sekundarne upalne promjene koje se pridružuju maskiraju izvornu bolest. Izvanmaternična trudnoća karakterizirana je: poremećajima menstrualnog ciklusa (obično odgođena menstruacija nakon čega slijedi dugotrajno krvavo mrljanje), bolovima koji se šire u rektum, razdobljima kratkotrajnog gubitka svijesti (vrtoglavica, nesvjestica itd.). Određivanje hCG-a u krvi i mokraći (u laboratoriju ili ekspresnim testovima) pomaže u postavljanju diferencijalne dijagnoze. U složenim slučajevima, izvođenje punkcije stražnjeg forniksa ili laparoskopije rješava dijagnostički problem.

Treba razlikovati gnojne tubo-jajničke formacije:

• s lokalizacijom na desnoj strani - s apendikularnim infiltratom;
• s pretežno lijevostranom lokalizacijom procesa - s divertikulitisom;
• s primarnim karcinomom cijevi;
• s rakom jajnika;
• s infiltrativnim oblicima endometrioze.

Konzultacije sa stručnjacima

U nekim slučajevima postoje indikacije za konzultacije s kirurgom, urologom, nefrologom, vaskularnim kirurgom (vidi 3. fazu pregleda za komplicirane oblike).

[ 12 ]

Liječenje gnojne upalne bolesti zdjeličnih organa

Cilj liječenja gnojno-upalnih bolesti zdjeličnih organa je uklanjanje gnojnog procesa (žarišta) u trbušnoj šupljini: očuvanje života, zdravlja i, ako je moguće, reproduktivnih, menstrualnih i hormonalnih specifičnih ženskih funkcija. Izostanak liječenja kod svih pacijentica s gnojnim PID-om dovodi do teških komplikacija (gnojni peritonitis, sepsa) i smrtnosti.

Indikacije za hospitalizaciju

Apsolutno. Sve pacijente s gnojnim VZOT-om ili sumnjom na prisutnost ovih bolesti (vidi rizične skupine i kliniku) treba hospitalizirati. Kašnjenje u hospitalizaciji, ambulantno liječenje, nedostatak pravovremene kirurške intervencije samo pogoršava stanje pacijenata i ograničava daljnje liječenje koje čuva organe.

Liječenje bez lijekova

Kod ovih pacijenata, zbog težine patologije, to nije od odlučujuće važnosti.

Liječenje lijekovima i kirurško liječenje

S obzirom na težinu općih i lokalnih promjena kod pacijenata s gnojnim bolestima zdjeličnih organa i ekstremni rizik generalizacije procesa, važne se smatraju sljedeće taktičke odredbe: za bilo koji oblik gnojne upale liječenje može biti samo složeno, konzervativno-kirurško, koje se sastoji od:

• patogenetski usmjerena preoperativna priprema;
• pravovremena i adekvatna količina kirurške intervencije usmjerene na uklanjanje izvora uništenja;
• intenzivno i racionalno liječenje postoperativnog razdoblja, te što se ranije provede kirurško uklanjanje lezije, to je ishod bolesti bolji.

Taktike liječenja pacijenata s nekompliciranim oblicima gnojne upale

Preoperativna priprema kod pacijenata s gnojnim salpingitisom usmjerena je na zaustavljanje akutnih manifestacija upale i suzbijanje agresije mikrobnog patogena. Za liječenje pacijenata s akutnim gnojnim salpingitisom preporučljivo je koristiti antibiotike (ili njihove kombinacije) uz obaveznu intraoperativnu (tijekom laparoskopije) intravenoznu primjenu i nastavak antibakterijske terapije u postoperativnom razdoblju tijekom 5-7 dana.

• Penicilini zaštićeni inhibitorima, kao što su amoksicilin + klavulanska kiselina (klavulanat). Pojedinačna doza lijeka je 1,2 g intravenski, dnevna doza je 4,8 g, tekuća doza je 24 g s intraoperativnom (tijekom laparoskopije) intravenskom primjenom 1,2 g lijeka.
• Fluorokinoloni (kinoloni druge generacije) u kombinaciji s nitroimidazolima (metronidazol), na primjer ciprofloksacin ili ofloksacin u jednoj dozi od 0,2 g intravenski putem kapanja (dnevna doza 0,4 g, doza za tečaj 2,4 g) s intraoperativnom intravenskom primjenom 0,2 g lijeka.
• Cefalosporini treće generacije u kombinaciji s nitroimidazolima (metronidazol).

Također prikazano:

• infuzijska terapija (kristaloidi, korektori elektrolitne ravnoteže, nadomjesci plazme i proteinski pripravci) u transfuzijskom volumenu od 1000–1500 ml/dan. Trajanje terapije je individualno (u prosjeku 3–5 dana);
• propisivanje desenzibilizirajućih i antihistaminskih lijekova;
• upotreba NSAID-a koji imaju protuupalne, analgetske i antitrombocitne učinke (lijekovi se propisuju nakon prestanka uzimanja antibiotika);
• primjena imunokorektora od prvog dana liječenja. U tu svrhu preporučljivo je koristiti natrijev aminodihidroftalazindion prema sljedećoj shemi: 1. dana 0,2 g intramuskularno, zatim 0,1 g intramuskularno dnevno tijekom 3 dana, od 5. dana liječenja - 0,1 g 5 injekcija svaki drugi dan (10 injekcija lijeka po ciklusu). Svim pacijentima koji nisu primili imunokorektivnu terapiju u bolnici treba preporučiti da je prime ambulantno nakon otpusta kako bi se spriječio recidiv gnojnog procesa.

Na pozadini konzervativnog liječenja potrebno je evakuirati gnojni eksudat (kirurška komponenta liječenja) u prva 2-3 dana. Najučinkovitijom metodom kirurškog liječenja gnojnog salpingitisa u sadašnjoj fazi smatra se laparoskopija, posebno kod mladih, nerotkinja.

U slučaju gnojnog salpingitisa, adekvatan opseg intervencije je adhezioliza, sanacija i transvaginalna (kroz otvor kolpotoma) drenaža male zdjelice. U slučajevima gnojnog salpingo-ooforitisa i zdjeličnog peritonitisa s nastankom inkapsuliranog apscesa u rektuterinoj vrećici, adekvatnom pomoći smatra se mobilizacija privjesaka maternice, pražnjenje apscesa, sanacija i aktivna aspiracijska drenaža kroz otvor kolpotoma. U slučaju formiranog piosalpinksa potrebno je ukloniti jajovod ili jajovode. U slučaju malog pioovarija (do 6-8 cm u promjeru) i očuvanja netaknutog tkiva jajnika, preporučljivo je enukleirati gnojnu tvorbu. U slučaju apscesa jajnika, jajnik se uklanja. Indikacija za uklanjanje privjesaka maternice je prisutnost ireverzibilnih gnojno-nekrotičnih promjena u njima. Sve operacije moraju se završiti ponovljenim temeljitim ispiranjem zdjelice i revizijom suprahepatičnog prostora kako bi se spriječilo istjecanje gnoja i krvi. Kako bi se stvorili povoljni uvjeti za reparaciju i aktivnu evakuaciju eksudata, preporučljivo je provesti aktivnu aspiraciju pomoću uređaja OP-1 [19]. To je posebno važno kod pacijenata s izraženim gnojno-nekrotičnim promjenama, kada se nakon odvajanja priraslica formiraju velike površine rane, što dovodi do stvaranja značajne količine sekreta rane i doprinosi stvaranju seroznih ili gnojnih šupljina, tj. produženom tijeku bolesti i njezinim recidivima.

Za izvođenje aspiracijsko-pralne drenaže (AWD) dovode se jedna ili dvije dvostruko lumenske silikonske gumene cijevi promjera 11 mm do područja najveće destrukcije u maloj zdjelici i izvode kroz otvor za kolpotomiju (ili, ako nema uvjeta za kolpotomiju, kroz dodatne kontra-otvore u hipogastričnim dijelovima). Spaja se kirurška aspiracija (OP-O1). AWD se provodi uvođenjem otopine furacilina (1:5000) kroz uski lumen cijevi brzinom od 20 kapi u minuti i aspiracijom pod tlakom od 30 cm H2O tijekom 2-3 dana, ovisno o težini procesa uz periodično ispiranje cijevi mlazom u prisutnosti gnojnih "čepova".

Ova metoda je metoda patogenetske terapije koja utječe na primarni fokus. U ovom slučaju:

1. provodi se aktivno ispiranje i mehaničko uklanjanje zaraženog i toksičnog sadržaja trbušne šupljine;
2. Hipotermički učinak ohlađenog furacilina zaustavlja daljnji rast mikrobne invazije, pomaže u ublažavanju oteklina u zahvaćenom organu i okolnim tkivima, sprječava ulazak toksina i mikroorganizama u krvožilni i limfni sustav;
3. pouzdan odljev tekućine za ispiranje pod negativnim tlakom eliminira mogućnost nakupljanja otopine u trbušnoj šupljini, omogućuje čišćenje peritoneuma od fibrina, nekrotičnog detritusa te smanjenje oteklina i infiltracije tkiva;

Alternativa je tehnika dinamičke laparoskopije, počevši od 2. dana postoperativnog razdoblja s učestalošću od 2 dana. Tehnika omogućuje praćenje dinamike upalnog procesa, odvajanje nastalih priraslica, isporuku lijekova izravno izvoru infekcije i provođenje programirane sanitacije trbušne šupljine.

U postoperativnom razdoblju (do 7 dana) preporučuje se antibakterijska, infuzijska i resorpcijska terapija. Treba naglasiti da pacijenti s gnojnim salpingitisom nakon ublažavanja akutne upale trebaju dugotrajnu rehabilitaciju usmjerenu na sprječavanje recidiva bolesti i vraćanje plodnosti.

Taktike liječenja pacijenata s kompliciranim oblicima gnojnih bolesti

Osnovna komponenta je kirurško liječenje. "Točke primjene" antibakterijske terapije kod pacijenata s kompliciranim oblicima gnojnog PID-a određene su posebnim vremenskim razdobljima složenog i produljenog tijeka bolesti. Primjena antibiotika preporučljiva je u sljedećim kliničkim situacijama:

• kod svih pacijenata s akutnom gnojnom infekcijom (manifestacijom bolesti);
• u slučaju kliničkih manifestacija aktivacije subakutne ili kronične gnojne infekcije i pojave prijetnje perforacije apscesa ili generalizacije infekcije;
• intraoperativno kod svih pacijenata u svrhu perioperativne zaštite i prevencije septičkog šoka (lijek se primjenjuje u maksimalnoj pojedinačnoj dozi);
• u postoperativnom razdoblju kod svih pacijenata.

Kod generaliziranih oblika infekcije (peritonitis, sepsa), antibakterijska terapija se propisuje odmah, nastavljajući se tijekom intraoperativnog (prevencija bakterijskog šoka i postoperativnih komplikacija) i postoperativnog razdoblja.

Unatoč značajnom napretku u mikrobiološkoj dijagnostici u posljednjih 10-15 godina, početni izbor antibakterijske terapije ostaje empirijski. Ovisno o težini bolesti, lijekovi se propisuju u prosječnim ili maksimalnim pojedinačnim i dnevnim dozama. Sljedeći lijekovi su prikladni za liječenje ovih pacijenata.

• Penicilini zaštićeni inhibitorima, kao što su tikarcilin + klavulanska kiselina (timetin), piperacilin + tazobaktam (tazocin). Prednost ovih lijekova je njihova visoka aktivnost protiv aerobnih i anaerobnih bakterija, uključujući enterokoke i mikroorganizme koji proizvode β-laktamazu.
• Cefalosporini treće generacije u kombinaciji s nitroimidazolima (metronidazol). Imaju visoku aktivnost protiv gram-negativnih bakterija, kao i stafilokoka, ali imaju nisku antianaerobnu aktivnost, što zahtijeva njihovu kombinaciju s antianaerobnim lijekovima.
• Cefalosporini treće generacije zaštićeni inhibitorima (cefoperazon + sulbaktam). Lijek širokog spektra koji, između ostalog, ima visoku antianaerobnu aktivnost.
• Kombinacija linkozamida i aminoglikozida, na primjer, kombinacija klindamicina + aminoglikozida. Linkozamidi su vrlo aktivni protiv anaerobne i gram-pozitivne kokne flore, aminoglikozidi su aktivni protiv gram-negativnih bakterija, dok "pulsna terapija" aminoglikozidima (primjena dnevne doze odjednom) ima prednost u odnosu na tradicionalne sheme primjene (2-3 puta dnevno) i u pogledu kliničke učinkovitosti i niže nefro- i ototoksičnosti.
• Karbapenemi: imipenem + cilastin (tienam) ili meropenem (meronem) - lijekovi s najširim spektrom antimikrobnog djelovanja, uključujući i protiv sojeva gram-negativnih bakterija otpornih na cefalosporine. Detoksikacija i terapija detoksikacije od primarne su važnosti u preoperativnoj pripremi. Učinak detoksikacije i pripreme pacijenata za operaciju značajno se pojačava evakuacijom gnojnog eksudata.

Indikacije za drenažne palijativne operacije (punkcija ili kolpotomija) kod pacijenata s kompliciranim oblicima gnojne upale:

• prijetnja perforacije apscesa u trbušnu šupljinu ili šuplji organ (kako bi se spriječio peritonitis ili stvaranje fistula);
• prisutnost akutnog zdjeličnog peritonitisa, u pozadini kojeg je kirurško liječenje najmanje povoljno;
• teški stupanj opijenosti.

Nakon što se postigne remisija, pacijente je potrebno operirati. Ponovljene punkcije stražnjeg forniksa i kolpotomije nisu prikladne, jer to doprinosi stvaranju apendovaginalnih fistula. Trajanje preoperativne pripreme određuje se individualno. Stadij remisije gnojnog procesa smatra se optimalnim za operaciju.

Intenzivno konzervativno liječenje ne smije trajati dulje od 5 dana, a u slučaju razvoja kliničkih manifestacija prijetnje perforacije - ne dulje od 12-24 sata, ako se palijativna intervencija ne može provesti kako bi se uklonila prijetnja perforacije.

U slučaju hitnih indikacija za operaciju, preoperativna priprema provodi se unutar 1,5-2 sata, uključujući kateterizaciju subklavijske vene i transfuzijsku terapiju pod kontrolom centralnog venskog tlaka u volumenu od najmanje 1200 ml koloida, proteina i kristaloida u volumenu 1:1:1.

Indikacije za hitnu intervenciju:

• perforacija apscesa u trbušnu šupljinu s razvojem difuznog gnojnog peritonitisa;
• perforacija apscesa u mjehur ili prijetnja istog;
• septički šok.

Priroda kirurškog liječenja razlikuje se od taktike liječenja pacijenata s nekompliciranim oblicima. Takvim pacijentima indicirana je samo laparotomija.

Opseg kirurške intervencije je individualan i ovisi o sljedećim glavnim točkama: prirodi procesa, popratnoj genitalnoj patologiji i dobi pacijentica. Ideju o opsegu operacije treba formirati prije operacije nakon primitka podataka pregleda i utvrđivanja stupnja oštećenja maternice, dodataka, utvrđivanja prirode komplikacija i prisutnosti ekstragenitalnih gnojnih žarišta. Indikacije za izvođenje rekonstruktivne kirurgije s očuvanjem maternice su prvenstveno odsutnost gnojnog endomiometritisa ili panmetritisa, višestrukih ekstragenitalnih gnojnih žarišta u maloj zdjelici i trbušnoj šupljini, kao i popratne teške genitalne patologije (adenomioza, miom). U prisutnosti bilateralnih gnojnih tuboovarijalnih apscesa kompliciranih genitalnim fistulama, izraženog opsežnog gnojno-destruktivnog procesa u maloj zdjelici s višestrukim apscesima i infiltratima zdjeličnog i parametralnog tkiva, potvrde gnojnog endometritisa ili panmetritisa, potrebno je izvršiti ekstirpaciju maternice uz očuvanje, ako je moguće, barem dijela nepromijenjenog jajnika.

Osnovni princip drenaže je postavljanje drenova duž glavnih putova migracije tekućine u trbušnoj šupljini i maloj zdjelici, tj. glavni dio drenova trebao bi biti u lateralnim kanalima i retrouterinom prostoru, što osigurava potpuno uklanjanje patološkog supstrata. Preporučljivo je koristiti aspiracijsko-ispirirajuću drenažu s uvođenjem drenažnih cijevi s dvostrukim lumenom:

• transvaginalno kroz otvorenu vaginalnu kupolu nakon ekstirpacije maternice (drenaže promjera 11 mm);
• stražnjom kolpotomijom uz očuvanje maternice (preporučljivo je koristiti drenažu promjera 11 mm ili dvije drenaže promjera 8 mm);
• transabdominalno (uz transvaginalno) kroz kontra-otvore u mezo- ili epigastričnim regijama u prisutnosti subhepatičnih ili interintestinalnih apscesa - drenovi promjera 8 mm.

Optimalni način rada vakuuma u aparatu za drenažu trbušne šupljine smatra se 30–40 cm H2O. Prosječno trajanje drenaže je 3 dana. Kriteriji za prekid drenaže su poboljšanje stanja pacijenta, obnova funkcije crijeva, ublažavanje upalnog procesa u trbušnoj šupljini i tendencija normalizacije kliničkih krvnih nalaza i tjelesne temperature.

Principi postoperativnog liječenja

• Primjena adekvatnog ublažavanja boli. Optimalna metoda je primjena dugotrajne epiduralne anestezije. Ako iz bilo kojeg razloga koji nije povezan s prisutnošću kontraindikacija, kombinirana anestezija nije korištena tijekom operacije, tada bi se ova metoda ublažavanja i liječenja boli trebala koristiti u postoperativnom razdoblju. Ako postoje kontraindikacije za primjenu DEA metode, ublažavanje boli treba provoditi narkotičkim analgeticima tijekom prva 3 dana. Za pojačavanje učinka, treba ih kombinirati s antihistaminicima i sedativima.
• Infuzijska terapija. Za korekciju poremećaja u postoperativnom razdoblju važna je i kvaliteta infuzijskog medija i volumen infuzije. Indicirana je primjena koloida (400-800 ml/dan), proteinskih pripravaka u količini od 1-1,5 g nativnog proteina na 1 kg tjelesne težine (u teškim slučajevima doza proteina može se povećati na 150-200 g/dan); preostali volumen se nadomješta kristaloidima. Količina primijenjene tekućine, pod uvjetom da je očuvana bubrežna funkcija, iznosi 35-40 ml/kg/dan. Kod teških komplikacija (peritonitis, sepsa), količina primijenjene tekućine može se povećati na 4-6 l (hipervolemijski način rada) uz regulaciju mokrenja (prisilna diureza). Kod septičkog šoka, količina primijenjene tekućine ne smije premašiti količinu izlučenog urina za više od 800-1000 ml.
• Intestinalna stimulacija. Adekvatna "meka", fiziološka stimulacija crijeva postiže se, prije svega, epiduralnom blokadom, drugo - adekvatnom infuzijskom terapijom u količini normo- ili blage hipervolemije, treće - zbog pretežnog korištenja metoklopramida, koji ima regulirajući učinak na gastrointestinalnu pokretljivost. U liječenju intestinalne pareze, važnu ulogu igra i korekcija hipokalemije. Kalijevi pripravci moraju se davati polako, u razrijeđenom obliku, po mogućnosti u zasebnu venu, pod kontrolom njegovog sadržaja u krvnom serumu. U prosjeku se dnevno daje 6-8 g kalija, uzimajući u obzir njegov sadržaj u drugim otopinama (svježa smrznuta plazma, hemodez itd.).
• Preporučljivo je koristiti inhibitore proteaze.
• Kod svih pacijenata, u odsutnosti kontraindikacija, preporučljivo je koristiti niskomolekularni heparin - kalcijev nadroparin u dozi od 0,3 ml (285 IU anti-Xa aktivnosti) pod kožu trbuha tijekom 5-7 dana, kao i sredstva koja poboljšavaju reološka svojstva krvi. Potrebno je koristiti kompresivne čarape (elastične zavoje), kao i pneumatsku kompresiju manžetom od prvog dana postoperativnog razdoblja.
• Liječenje glukokortikoidima. Preporučljivo je koristiti prednizolon u dnevnoj dozi od 90-120 mg/dan (ovisno o tjelesnoj težini) s postupnim smanjenjem i ukidanjem lijeka nakon 5-7 dana.
• Indicirana je upotreba NSAID-a (propisuju se nakon prestanka uzimanja antibiotika).
• Prema indikacijama, terapija poremećaja organa provodi se hepatotropnim [fosfolipidi + multivitamini (Essentiale)] i kardiološkim sredstvima, antispazmodicima te metodama ekstrakorporalne detoksikacije (plazmafereza).
• Imunokorekcija. Preporučljivo je koristiti lijek natrijev aminodihidroftalazion, koji također ima izražen protuupalni i antioksidativni učinak. Lijek se koristi prema sljedećoj shemi: prvog dana 0,2 g intramuskularno, zatim 3 dana dnevno 0,1 g intramuskularno, zatim svaki drugi dan 5 injekcija; zatim 2 puta tjedno 0,1 g intramuskularno (tijek liječenja - 20 injekcija).

Daljnje upravljanje

Svim pacijentima koji su bolovali od gnojno-upalnih bolesti zdjeličnih organa potrebna je dugotrajna rehabilitacija.

Prevencija

• Isključenje ili drastično ograničenje upotrebe spirale, uklanjanje spirale bez kiretaže maternične šupljine na pozadini antibakterijske terapije.
• Proširenje upotrebe barijernih kontracepcijskih metoda.
• Pravovremena hospitalizacija pacijenata s akutnom upalnom bolešću zdjelice, isključenje iz ambulantnog liječenja pacijenata s postporođajnim, postabortalnim, postoperativnim infektivnim komplikacijama, kao i pacijenata s komplikacijama intrauterine infekcije mokraćnog sustava (osim faze rehabilitacije).
• Teorijska obuka osoblja, postupna obuka u kirurškoj tehnici.
• Korištenjem optimalne kirurške tehnike i adekvatnog materijala za šivanje, izvođenje kirurških zahvata uz minimalnu kiruršku traumu i gubitak krvi.
• Primjena racionalne antibiotske profilakse i antibiotske terapije kod ginekoloških pacijentica.
• Pravovremena primjena kompleksa aktivnih terapijskih i dijagnostičkih mjera kod pacijenata s kompliciranim postporođajnim ili postoperativnim razdobljem.
• Aktivna taktika liječenja pacijenata s gnojnim upalnim bolestima unutarnjih genitalnih organa, a prije svega pravovremeno kirurško liječenje.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Prognoza

Uz pravilnu rehabilitaciju, ishod nekompliciranih oblika gnojne upale je klinički oporavak, što ne isključuje reproduktivne probleme kod pacijenata. Posljedice gnojnog salpingitisa su prilično ozbiljne: progresija bolesti (20%), recidivi gnojnog procesa (20–43%), neplodnost (18–40%), sindrom kronične zdjelične boli (24%), izvanmaternična trudnoća (33–56%).

Kod pacijenata s kompliciranim oblicima gnojne upale, odsutnost smrtnog ishoda i invaliditeta smatra se prioritetom u ishodu bolesti; naknadno (prilikom izvođenja operacije očuvanja organa) moguće je koristiti tehnologije potpomognute oplodnje, a ako je očuvana samo hormonska funkcija, surogatstvo.

Treba priznati da u bliskoj budućnosti ne bismo trebali očekivati smanjenje broja gnojnih bolesti genitalnog sustava i postoperativnih gnojnih komplikacija. To je posljedica ne samo povećanja broja pacijenata s imunološkom i ekstragenitalnom patologijom (pretilost, anemija, dijabetes melitus), već i značajnog povećanja kirurške aktivnosti u opstetriciji i ginekologiji. To se posebno odnosi na značajan porast broja abdominalnih porođaja, endoskopskih i općih kirurških operacija.