Hemorrhagijski moždani udar

Hemorrhagijski moždani udar - bilo koja spontana (ne-traumatska) krvarenja u šupljinu lubanje. Međutim, pojam „hemoragijski moždani udar”, u kliničkoj praksi obično koristi da se odnosi na intracerebralno krvarenje uzrokovano najčešćih cerebrovaskularnih bolesti: hipertenzija, ateroskleroza i amiloidne angiopatije.

[1], [2], [3], [4]

Epidemiologija

Epidemiologija hemoragijskog moždanog udara

Hemoragijski moždani udar je 8-15% svih poteza.

Poli etiologija hemoragijski moždani udar čini mogućnost njegovog razvoja u bilo kojoj dobi, uključujući i djecu, međutim, ako uzmemo u obzir najčešće etiološke čimbenike, najčešći krvarenjem u mozgu prebačen u dobi od 50-70 godina.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14],

Uzroci hemoragijski moždani udar

Uzroci hemoragijskog moždanog udara

Uzrok hemoragičnog moždanog udara je oslobađanje krvi izvan vaskularnog kreveta u mozgu tvari, ventrikula ili ispod membrane mozga. Hemoragični potezi čine do 15% svih poremećaja moždane cirkulacije.

Uzrok hemoragijski moždani udar može biti raznih bolesti i patoloških stanja: hipertenzija razne geneze, amiloidna angiopatija, vaskularne malformacije i aneurizmi, CNS bolesti krvi (erythremia, tromboembolije), vaskulitis, sistemske bolesti vezivnog tkiva. Krvarenja može pojaviti tijekom liječenja zgrušavanja i fibrinolytic sredstava, kao i zloupotrebe drugih lijekova (na primjer, amfetamin, kokain).

Najčešći uzroci hemoragijskog moždanog udara su hipertenzija i amiloidna angiopatija. Patogeneza krvarenja u tih bolesti povezanih s patološkim promjenama arterija i arteriola u parenhimu mozga, tako da je najtipičniji od njih, sa stvaranjem intracerebralno krvarenje intracerebralnog hematoma.

Uzroci hemoragijskog moždanog udara su sljedeći:

• U 60-70% pacijenata, uzrok je arterijska hipertenzija.
• U 20% slučajeva - arterijska aneurizma ili arteriovenska malformacija.
• Otprilike 8-10% - različite vaskularne lezije na pozadini ateroskleroze.
• Spontano krvarenje u subarahnoidnom prostor u 70-80% slučajeva zbog arterijske aneurizme pukne (AA), 5-10% - arteriovenske malformacije (DML).
• Razbijanje sustava zgrušavanja krvi i uzimanje antikoagulanata vrlo su rijetki uzrok subarahnoidne krvarenja (SAA).
• U 15% slučajeva izvor krvarenja ostaje nepromijenjen.

[15], [16], [17]

Simptomi hemoragijski moždani udar

Simptomi hemoragijskog moždanog udara

Klinička slika intrakerebralne krvarenja je prilično tipična. Hemoragijski moždani udar ima oštar nagli napad, često na pozadini visokog krvnog tlaka. Karakteristično za tešku glavobolju, vrtoglavicu, mučninu i povraćanje, brzi razvoj fokalnih simptoma, nakon čega slijedi progresivno smanjenje razine budnosti - od umjerenog stanja do kome. Protivljenje svijesti može prethodi kratko razdoblje psihomotorne agitacije. Subkortikalna krvarenja mogu započeti s epileptiformnim napadajima.

Fokalni neurološki simptomi hemoragičnog moždanog udara ovise o lokalizaciji hematoma. Tipični fokalni simptomi, uzimajući u obzir najčešu lokalizaciju intracerebralnih hematoma su hemiparesis, poremećaji govora i osjetljivosti, frontalni simptomi u obliku poremećaja pamćenja, kritike, ponašanja.

Težina stanja bolesnika odmah nakon krvarenja, au sljedećim danima prije svega ovisi o težini mozga te dislokacije simptoma, pak, zbog obujma intracerebralnog hematoma i njegovog lokalizacije. Uz opsežna krvarenja i hemoragije duboke lokalizacije, klinički je prikazan sekundarni klinički simptom, uslijed dislokacije mozga. Za krvarenje u moždanom stablu i opsežni hematomi malog mozga, karakterističan je brzi poremećaj svijesti i vitalnih funkcija. Najozbiljnije krvarenje javlja se s probojem u ventrikularni sustav. Oni su karakterizirani pojavom hormonskih konvulzija, hipertermije, meningealnih simptoma, brzog suzbijanja svijesti, razvoja simptoma krvarenja.

Ozbiljnost fokalnih simptoma u parenhima krvarenja ovisi uglavnom o lokalizaciji hematoma. Mali hematomi na području unutarnje kapsule mogu dovesti do mnogo grubog fokalnog sindroma od većih hematoma smještenih u funkcionalno manje značajnim dijelovima mozga.

Tijek hemoragijskog moždanog udara

Najteže razdoblje krvarenja, osobito s opsežnim hematomima, prva je 2-3 tjedna bolesti. Ozbiljnost stanja pacijenta u ovoj fazi zbog oba hematoma, a povećava se u prvim danima oticanje bolesti mozga, koja se očituje u razvijanju mozga i dislokacijskog simptoma. Edem i dislokacija mozga postali su glavni uzrok smrti pacijenata u akutnom razdoblju bolesti. Za ovo razdoblje također su tipični dodavanje ili dekompenziranje prethodno postojećih somatskih komplikacija (upala pluća, disfunkcija jetre i bubrega, dijabetes melitus itd.). U vezi s nepokretnošću pacijenta, plućna embolija predstavlja veliku opasnost u ovoj fazi bolesti. Do kraja 2-3 tjedna bolesti u koje su preživjele mozga počinje povlačenje simptoma do izražaja učinci žarišnim oštećenja mozga, dodatno definiraju stupanj invalidnosti pacijenta.

Obrasci

Klasifikacija hemoragijskog moždanog udara

Intrakranijalnog krvarenja, ovisno o lokalizaciji žile krvi je podijeljena na intracerebralno (parenhimalno), subarahnoidno, ventrikularnih i mješoviti (parenhimsko ventrikularne, subarahnoidno-parenhima, subarahnoidno-parenhimalno ventrikularne i sur.). Vrsta krvarenja u velikoj mjeri ovisi o etiološkom faktoru.

Intracerebralni hematomi

ICD-10 kodovi:

I61.0-I61.9. Intracerebralno krvarenje.

Intracerebralni hematomi, osim etiologije, podijeljeni su prema lokalizaciji i volumenu. U velikom broju slučajeva (do 90%), hematomi su lokalizirani u supratentornim područjima mozga. Postoje lobari, lateralni, medijski i miješani intracerebralni hematomi.

• Lobarna krvarenja su krvarenja u kojima krv ne prelazi korteks i bijelu tvar odgovarajućeg režnja ili režnjeva mozga.
• Krvarenja u subkortikalne jezgre (prema van od unutarnje kapsuli) može biti označen kao bočnog udar i krvarenje u talamusa - medijalni i udara (prema unutra od unutarnjeg kapsuli).
• U praksi se najčešće susreću miješani intracerebralni hematomi kada se krv širi unutar nekoliko anatomskih struktura.

Hematomi stražnjih kranijalnih fossa čine oko 10% svih intracerebralnih hematoma. Najčešće se nalaze u cerebelumu, rjeđe - u moždanom stablju, gdje je njihova "omiljena" lokalizacija most.

Krvarenje u srednjim dijelovima moždane hemisfere, kao i modrice stražnjih kranijalnih fossa, oko 30% slučajeva praćeno je prodorom krvi u ventrikularni sustav.

Volumen intracerebralnih hematoma s hemoragijskim moždanim udarom može varirati u vrlo širokim granicama - od nekoliko mililitara do 100 ml ili više. Postoje različiti načini za određivanje volumena hematoma. Najjednostavniji od njih je metoda izračunavanja volumena iz CT podataka pomoću sljedeće formule: maksimalna visina x maksimalna duljina x maksimalna širina: 2. Distribucija hematoma po volumenu je vrlo uvjetovana. Prihvaća se da se podijeli u male (do 20 ml), srednje (20-50 ml) i velike (> 50 ml) hematome. Mali, srednji i veliki hematomi javljaju se otprilike na istoj frekvenciji.

[18], [19], [20], [21], [22]

Dijagnostika hemoragijski moždani udar

Dijagnoza hemoragijskog moždanog udara

Glavna dijagnostička metoda za akutno oštećenje cerebralne cirkulacije je CT ili MRI. Ove metode omogućuju nam razlikovati vrstu moždanog udara, kako bi se utvrdilo mjesto i volumen intracerebralnog hematoma, oteklina i pojmovima stupanj iščašenja mozga, prisutnosti i rasprostranjenosti klijetke krvarenja. Istraživanja se trebaju provesti što je ranije moguće, budući da njezini rezultati uglavnom određuju taktiku upravljanja i liječenja bolesnika. Ponovljene CT studije također su potrebne za praćenje evolucije hematoma i stanja tkiva mozga u dinamici. Ovo je osobito važno za pravovremenu korekciju terapije lijekovima. Evaluacija CT podataka, u pravilu, ne predstavlja poteškoće, bez obzira na razdoblje koje je proteklo od početka bolesti. Tumačenje MRI podataka izgledalo je složenije zbog promjene MP signala ovisno o evoluciji hematoma. Najčešća pogrešna dijagnoza je "intracerebralni oteklina s krvarenjem".

[23], [24]

Diferencijalna dijagnoza hemoragijskog moždanog udara

Hemoragijski moždani udar treba razlikovati prvenstveno na ishemijski, čine 80-85% svih moždanih udara. Točna dijagnoza potrebno je da što prije započeti odgovarajuću terapiju. Diferencijalna dijagnoza kliničkih podataka nije uvijek moguće, tako da je poželjno da se hospitalizirati bolesnika s dijagnozom „udara” u bolnicama, opremljen sa CT ili MRI uređaja. Za ishemijskog moždanog udara karakterizira sporiji rast simptoma mozga, nedostatku meningealni simptoma, u nekim slučajevima - prisutnost prekursora u obliku prolaznih ishemijskih napada, poremećaja srčanog ritma u povijesti. Otopina se putem lumbalne punkcije u ishemijski udar ima normalnu pripravka u hemoragijski - mogu sadržavati smjese krvi. Treba naglasiti da je opći grob stanje pacijenta lumbalne punkcije je bolje ne raditi ili obavljati s velikom pažnjom, kao izlučivanje CSF može uzrokovati pomicanje mozga. Intracerebralno hematomi hipertenzijom također treba razlikovati od hematoma različite etiologije, kao i od krvarenja u srcu s ishemijom ili tumora. Od velike važnosti u ovom slučaju imaju povijest bolesti, dobi pacijenta, lokalizacija hematoma u pitanju mozga. Krvarenje iz aneurizmu hematoma imaju tipičnu lokalizaciju - mediobasal dijelove frontalnog režnja cerebralnih aneurizme prednje / prednje komuniciranje arterije i bazalnih dijelove frontalnog i temporalnog režnja susjednih prerezati Sylvian, aneurizme unutarnje karotidne ili srednje cerebralne arterije. MR također mogu vidjeti vrlo aneurizme ili abnormalne krvne žile arteriovenske malformacijskim. Ako sumnjate na rupturu aneurizme ili arteriovenske malformacije, na što prije svega može ukazivati mlada dob bolesnika je potrebno provesti angiografski pregled.

[25], [26]

Liječenje hemoragijski moždani udar

Liječenje hemoragijskog moždanog udara

Liječenje bolesnika s intracerebralnim hematomom može biti konzervativno i kirurško.

Pitanje taktike liječenja treba odlučiti na temelju rezultata sveobuhvatne kliničke i instrumentalne procjene pacijenta i obveznog konzultacija neurokirurga.

Lijekovi za hemoragijski moždani udar

Načela konzervativnog liječenja bolesnika s intracerebralnim hematomom odgovaraju općim načelima liječenja bolesnika s bilo kojom moždanom kapi. Postupci za liječenje bolesnika s sumnjivim intracerebralnim hematomom trebali bi započeti u fazi prethospitalizacije, gdje se prvo mora ocijeniti adekvatnost vanjskog disanja i kardiovaskularne aktivnosti. S znakovima respiratornog zatajenja potrebna je intubacija s priključkom ventilacije. U korekciji stanja kardiovaskularnog sustava, najvažnije je normalizacija krvnog tlaka: u pravilu, u bolesnika s hemoragijskim moždanim udarom oštro se povećava.

U bolnici bi se trebala nastaviti osigurati odgovarajuće vanjsko disanje i oksigenaciju krvi, normalizaciju funkcija kardiovaskularnog sustava, održavajući ravnotežu vode i elektrolita. Najvažniji događaj je pružanje terapije usmjerene na smanjenje edema mozga. Preporučena uporaba hemostatičkih lijekova i lijekova koji smanjuju propusnost vaskularne stijenke. Potrebno je spriječiti tromboembolizam. Pažljiva briga pacijenta je vrlo važna.

Kod korekcije krvnog tlaka treba izbjegavati njeno oštre i značajno smanjenje jer to može dovesti do smanjenja perfuzijskog tlaka, osobito u uvjetima intrakranijalne hipertenzije. Preporuča se održavanje srednjeg arterijskog tlaka na razini od 130 mm Hg. Za smanjenje intrakranijalnog tlaka osmo-koristiti u kombinaciji s diureticima saluretikami osigurava nadzor krvnih elektrolita barem 2 puta dnevno, barbituratima, intravenskih provode koloidnih rješenja. Korištenje glukokortikoida je nedjelotvorno. Liječnička terapija treba provoditi u uvjetima praćenja glavnih pokazatelja koji karakteriziraju stanje cerebrovaskularnog sustava i vitalnih funkcija. Količina praćenja ovisi o ozbiljnosti pacijenta.

Kod liječenja bolesnika s intracerebralnim hematomom potrebno je uzeti u obzir da hipertenzija dovodi do poraza ne samo cerebralnog sustava krvnih žila već i drugih organa i sustava. Pacijenti s hipertenzijom često imaju različite popratne bolesti (dijabetes, ateroskleroza, gojaznost), stoga pacijenti s intracerebralnim hematomom karakteriziraju brzo povezivanje različitih somatskih komplikacija.

Kirurško liječenje hemoragijskog moždanog udara

Odluka o indikacijama za kiruršku intervenciju koja se odnosi na intracerebralni hematom ovisi o mnogim čimbenicima, od kojih su najvažniji - volumen, mjesto odlaganja krvi i stanje pacijenta. Unatoč brojnim studijama o preporučljivosti kirurškog liječenja intrakerebralnih hematoma, nema konsenzusa o ovom pitanju. Slučajni testovi nisu dokazali prednosti određene metode. Ne-randomizirane studije pokazuju učinkovitost operacije pod određenim uvjetima iu određenim skupinama bolesnika.

Potvrđujući operaciju, glavni cilj je spašavanje života pacijenta, tako da se većina intervencija izvodi što je prije moguće nakon krvarenja. U nekim slučajevima, hematomi se mogu ukloniti kako bi se učinkovitije eliminirali fokalni neurološki poremećaji. Takve operacije mogu biti odgođene.

Komparativna analiza konzervativnih i kirurških rezultata pokazala je da kad hematomi supratentorial volumen do 30 ml operacije nepraktično bez obzira na lokalizaciju hematoma, hematoma od malog volumena rijetko uzrokuju bitne poremećaje. S hematomom većim od 60 ml, rezultat je općenito lošiji konzervativnom liječenju. U bolesnika s hematoma srednjeg volumena (30-60 ml) najteže je odrediti indikacije kirurškog zahvata i odabrati metodu kirurške intervencije. U tim slučajevima, prognostički značaj stupnju oštećenja svijesti su, ozbiljnost simptoma dislokacijom, lokalizacija hematoma, težina perifocal edem mozga, prisutnost istodobne krvarenja klijetke. Kontraindikacija za operaciju u obzir koma, posebno označena na poremećaje matične funkcije, kao i kad se pokuša vršiti takve pacijente doseže 100% smrtnosti. Lokalizacija hematoma u dubokim strukturama nepovoljna je.

S hematoma malog mozga, znak za operaciju je širi, budući da hematomi ove lokalizacije mogu dovesti do brzog poremećaja vitalnih funkcija.

Tako, kirurški zahvati za uklanjanje intracerebralnog hematoma, prikazani prvenstveno kod pacijenata s lobarne ili bočnog volumen hematoma više od 50 ml, kao i pacijenata s cerebralne hematoma.

Izbor načina rada prvenstveno ovisi o lokaciji i veličini hematoma. Lobarske i lateralne modrice najbolje se uklanjaju izravno. Posljednjih godina naširoko se koristi metoda probijanja s lokalnom fibrinolizom. S medijalnim i mješovitim potezima smatra se štetnijima stereotaksički ukloniti hematome. Međutim, sa stereotaksijnim uklanjanjem, recidivi krvarenja javljaju češće, jer je tijekom operacije nemoguće provesti temeljitu hemostazu.

Pored uklanjanja hematoma s hemoragijskim moždanim udarom, može postojati potreba za odvajanjem ventrikula. Nametanje vanjske drenaže ventrikularne je naznačeno u masivnim krvarenjem ventrikula, okluzivnu hidrocefalus u pacijenata s cerebralna hematoma, kao i za praćenje intrakranijalnog tlaka.

Prevencija

Kako spriječiti hemoragijski moždani udar?

Nepovoljni ishodi hemoragijskog moždanog udara još jednom naglašavaju ključnu važnost prevencije bolesti. Ključne aktivnosti u ovom području leže u činjenici da je već moguće identificirati i provoditi sustavnu odgovarajuće liječenje pacijenata koji boluju od hipertenzije, što smanjuje rizik od moždanog udara za 40-50%, kao i eliminirati faktora rizika za hipertenziju i moždani udar: pušenje, recepcija velike doze alkohola, dijabetesa, hiperkolesterolemije.

Prognoza

Kakvu prognozu ima hemoragični moždani udar?

Prognoza za hemoragični moždani udar općenito je nepovoljna. Ukupna letalnost doseže 60-70%, nakon uklanjanja intracerebralnih hematoma - oko 50%. Glavni uzroci smrti operiranih i neoperativnih bolesnika su povećani edem i dislokacija mozga (30-40%). Drugi najčešći uzrok je povratak krvarenja (10-20%). Oko 2/3 pacijenata koji su pretrpjeli moždani udar ostaju onesposobljeni. Glavni čimbenici koji određuju ishod bolesti, prema volumenu hematoma pratećeg prebacivanje krvi u klijetki, lokalizaciju hematoma u moždanog debla, prije primanja antikoagulansa, prethodne bolesti srca, starost.