Bronhiektatička bolest

Bronhiektatička bolest je kronična stečena, a u nekim slučajevima i kongenitalna bolest, karakterizirana lokalnim gnojnim procesom (gnojni endobronhitis) u ireverzibilno promijenjenim (proširenim, deformiranim) i funkcionalno neispravnim bronhima, uglavnom u donjim dijelovima pluća.

Bronhiektazija je proširenje i uništavanje velikih dišnih putova uzrokovano kroničnom infekcijom i upalom. Uobičajeni uzroci su cistična fibroza, imunološki poremećaji i infekcije, iako su neki slučajevi vjerojatno idiosinkratični. Simptomi su kronični kašalj i gnojni ispljuvak; neki pacijenti mogu imati vrućicu i dispneju. Dijagnoza se temelji na anamnezi i slikovnim snimkama, obično CT-u visoke rezolucije, iako standardna radiografija prsnog koša može biti dijagnostička. Liječenje i prevencija egzacerbacija uključuju antibiotike, drenažu sekreta i praćenje komplikacija poput superinfekcije i hemoptize. Temeljne uzroke bronhiektazije treba liječiti kad god je to moguće.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Uzroci bronhiektatička bolest

Difuzne bronhiektazije javljaju se kod pacijenata s genetskim, imunološkim ili anatomskim defektima koji uzrokuju oštećenje dišnih putova. Cistična fibroza je najčešći uzrok; rjeđi genetski uzroci uključuju cilijarnu diskineziju i teški nedostatak alfa1-antitripsina. Hipogamaglobulinemija i imunodeficijencije također mogu uzrokovati difuzno oštećenje bronhijalnog stabla, kao i rijetke abnormalnosti strukture dišnih putova (npr. traheobronkomegalija [Mounier-Kuhn sindrom], nedostatak hrskavice [Williams-Campbell sindrom]). Difuzne bronhiektazije su rijetka komplikacija češćih poremećaja poput reumatoidnog artritisa, Sjögrenovog sindroma i alergijske bronhopulmonalne aspergiloze, vjerojatno zbog više mehanizama.

Fokalna bronhiektazija razvija se s neliječenom upalom pluća ili opstrukcijom (npr. zbog stranih tijela i tumora, vanjske kompresije ili promjena u anatomiji nakon resekcije lobusa).

Sva ova stanja oštećuju mehanizme čišćenja dišnih putova i imunološku obranu, što rezultira nemogućnošću uklanjanja sekreta i predisponira za infekcije i kronične upale. Kao rezultat čestih infekcija, obično s Haemophilus influenzae (35%), Pseudomonas aeruginosa (31%), Moraxella catarrhalis (20%), Staphylococcus aureus (14%) i Streptococcus pneumoniae (13%), dišni putovi se pune viskoznim sluzavim sekretima koji sadrže upalne medijatore i patogene te se polako šire, ožiljavaju i iskrivljuju. Histološki, bronhijalne stijenke su zadebljane edemom, upalom i neovaskularizacijom. Uništavanje okolnog intersticija i alveola uzrokuje fibrozu, emfizem ili oboje.

Netuberkulozne mikobakterije mogu uzrokovati bronhodilataciju, a također i kolonizirati pluća pacijenata s bronhiektazijama koje su se razvile zbog drugih uzroka.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Simptomi bronhiektatička bolest

Glavni simptomi bronhiektazije su kronični kašalj, koji može proizvesti veliku količinu gustog, viskoznog, gnojnog sputuma. Kratkoća daha i piskanje su česti. Hemoptiza, koja može biti masivna, nastaje zbog stvaranja novih krvnih žila u dišnim putovima iz bronhijalnih (ali ne i plućnih) arterija. Subfebrilna temperatura javlja se tijekom pogoršanja bolesti, tijekom kojih se povećava intenzitet kašlja i volumen sputuma. Kronični bronhitis može nalikovati bronhiektaziji u svojim kliničkim manifestacijama, ali bronhiektazije se odlikuju obilnijim ispuštanjem gnojnog sputuma dnevno i tipičnim promjenama na CT-u.

Tipični simptomi bronhiektazije uključuju loš zadah i abnormalne zvukove disanja, uključujući pucketanje i piskanje. Vrhovi prstiju također mogu biti zadebljani.

Simptomi se obično razvijaju podmuklo i češće se ponavljaju, postupno se pogoršavajući tijekom godina. U teškim slučajevima mogu se javiti hipoksemija, plućna hipertenzija i zatajenje desne klijetke.

Superinfekciju organizmima otpornim na više lijekova, uključujući netuberkulozne mikobakterije, treba uzeti u obzir kao mogući temeljni uzrok simptoma u bolesnika s ponavljajućim egzacerbacijama ili pogoršanjem testova plućne funkcije.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Obrasci

Neovisnost bronhiektatske bolesti kao zasebnog nozološkog oblika trenutno se može smatrati dokazanom sljedećim okolnostima. Infektivni i upalni proces kod bronhiektatske bolesti odvija se uglavnom unutar bronhijalnog stabla, a ne u plućnom parenhimu. Osim toga, uvjerljiva potvrda je operacija, u kojoj uklanjanje bronhiektazija dovodi do oporavka pacijenata.

Uz bronhiektazije kao neovisnu nozološki entitet, čiji je patomorfološki supstrat primarna bronhiektazija (bronhiektazija), razlikuju se sekundarne bronhiektazije (bronhiektazije), koje su komplikacija ili manifestacija druge bolesti. Najčešće se sekundarne bronhiektazije javljaju kod plućnog apscesa, plućne tuberkuloze, kronične upale pluća. Kod sekundarnih bronhiektazija obično postoje patološke promjene u respiratornom dijelu pluća, što razlikuje sekundarne bronhiektazije od bronhiektazija.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Dijagnostika bronhiektatička bolest

Dijagnoza se temelji na anamnezi, fizikalnom pregledu i radiografskom pregledu, počevši s rendgenskim snimanjem prsnog koša. Radiografski nalazi koji ukazuju na bronhiektazije uključuju nepravilne raspršene opaciteta uzrokovane sluznim čepovima, saćaste strukture te prstenove i tragove uzrokovane zadebljanim, proširenim bronhima smještenim okomito ili uzdužno na rendgenski snop. Radiografski obrasci mogu varirati ovisno o osnovnoj bolesti: bronhiektazije kod cistične fibroze javljaju se prvenstveno u gornjim režnjevima, dok su one zbog drugih uzroka difuznije ili pretežno u donjim režnjevima. CT visoke rezolucije je slikovna metoda izbora za otkrivanje bronhiektazija. Studija je gotovo 100% osjetljiva i specifična. CT obično pokazuje bronhijalna proširenja i ciste (ponekad nalik grožđu), raspršene sluzne čepove i dišne putove koji su više od 1,5 puta većeg promjera od susjednih krvnih žila. Prošireni bronhi srednje veličine mogu se protezati gotovo do pleure. Atelektaza, konsolidacija i smanjena vaskularnost dodatne su nespecifične promjene. Diferencijalna dijagnoza proširenih dišnih putova uključuje bronhitis i "trakcijsku bronhiektaziju", koja nastaje kada plućna fibroza rasteže dišne putove i drži ih otvorenima.

Treba provesti testove plućne funkcije kako bi se dokumentirala početna funkcija i potom pratilo napredovanje bolesti. Bronhiektazije su povezane s ograničenjem protoka zraka (smanjeni forsirani ekspiracijski volumeni u 1 s [FEV1], forsirani vitalni kapacitet [FVC] i FEV/FVC); FEV se može poboljšati kao odgovor na beta-agoniste bronhodilatatore. Volumeni pluća i difuzijski kapacitet za ugljični monoksid (DLCo) mogu se smanjiti.

Istraživanja usmjerena na dijagnosticiranje temeljnog uzroka uključuju pregled sputuma s bojenjem i kulturom na bakterije, mikobakterije (Mycobacterium avium complex i Mycobacterium tuberculosis) i gljivične (Aspergillus) infekcije. Mikobakterijska superinfekcija dijagnosticira se ponovljenim uzgojem atipičnih mikobakterija (s visokim brojem kolonija) i pronalaskom granuloma na biopsiji s paralelnim radiografskim dokazima bolesti. Dodatne pretrage mogu uključivati testiranje znojnog klorida za dijagnosticiranje cistične fibroze, što treba provesti čak i kod starijih pacijenata; reumatoidni faktor i druge serološke testove za isključivanje sistemskih bolesti vezivnog tkiva; imunoglobuline, uključujući IgG podklase, za dokumentiranje određenih imunodeficijencija; testove Aspergillus precipitina, IgE i eozinofilije za isključivanje alergijske bronhopulmonalne aspergiloze i alfa1-antitripsina za dokumentiranje nedostatka. Kada kliničke manifestacije ukazuju na cilijarnu diskineziju (u prisutnosti bolesti sinusa i bronhiektazija srednjeg i donjeg režnja sa ili bez neplodnosti), treba provesti biopsiju nosnog ili bronhijalnog epitela i biopsiju pregledati transmisijom elektronskom mikroskopijom na abnormalnu strukturu cilijara. Manje invazivna alternativa je testiranje pokretljivosti spermija. Dijagnozu cilijarne diskinezije treba s oprezom postavljati iskusni kliničar obučen za specijalizirane tehnike, budući da nespecifični strukturni defekti mogu biti prisutni u do 10% cilija u zdravih pacijenata i u pacijenata s plućnim bolestima; infekcija može uzrokovati prolaznu diskineziju. Ultrastruktura cilijara može biti normalna u pacijenata s primarnim sindromima cilijarne diskinezije karakteriziranim abnormalnom funkcijom cilijara.

Bronhoskopija je indicirana kada se sumnja na anatomske abnormalnosti ili vanjsku kompresiju.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Liječenje bronhiektatička bolest

Liječenje uključuje sprječavanje egzacerbacija, liječenje temeljnih uzroka, intenzivno liječenje egzacerbacija i praćenje razvoja komplikacija.

Ne postoji konsenzus o najboljem pristupu sprječavanju ili ograničavanju egzacerbacija. Predlaže se dnevna profilaksa oralnim antibioticima (npr. ciprofloksacin 500 mg dva puta dnevno) i, kod pacijenata s cističnom fibrozom koloniziranom P. aeruginosa, inhalacijski tobramicin (300 mg dva puta dnevno tijekom 1 mjeseca uzimanja i 1 mjeseca pauze). Osim toga, aerosolizirani gentamicin (40 mg dva puta dnevno) može biti učinkovit kod pacijenata s difuznim bronhiektazijama uzrokovanim drugim uzrocima.

Kao i kod svake kronične plućne bolesti, pacijentima se preporučuje godišnje cijepljenje protiv gripe i pneumokokne bolesti.

Različite tehnike mogu potaknuti uklanjanje sekreta, uključujući posturalnu drenažu i perkusiju prsnog koša, uređaje za pozitivni ekspiratorni tlak, intrapulmonalne perkusijske ventilatore, pneumatske prsluke i autogenu drenažu (tehnika disanja koja potiče kretanje sekreta iz perifernih u središnje dišne putove). Pokazalo se da je mukolitik (rhDNa3a) klinički učinkovit kod pacijenata s cističnom fibrozom. Pacijenti bi trebali isprobati tehnike disanja pod vodstvom respiratornog terapeuta te odabrati i koristiti tehniku koja je najučinkovitija; nijedna druga metoda izbora nije opravdana.

Dodatno liječenje bronhiektazija ovisi o temeljnom uzroku. Alergijska bronhopulmonalna aspergiloza liječi se glukokortikoidima i eventualno u kombinaciji s azolidnim antifungalnim lijekovima. Pacijenti s nedostatkom imunoglobulina trebaju primati nadomjesnu terapiju. Pacijenti s nedostatkom alfa1-antitripsina također trebaju primati nadomjesnu terapiju.

Liječenje egzacerbacija bronhiektazija provodi se antibioticima koji su učinkoviti protiv H. influenzae, P. aeruginosa, M. catarrhalis aureus i S. pneumoniae (npr. ciprofloksacin 400 mg intravenski 2-3 puta, zatim 500 mg oralno 2 puta dnevno ili levofloksacin 750-500 mg intravenski, zatim oralno jednom dnevno tijekom 7-14 dana). Azitromicin 500 mg 3 puta tjedno učinkovit je kod bronhiektazija uzrokovanih cističnom fibrozom, ali nije jasno jesu li makrolidi učinkoviti kod drugih nozoloških entiteta. Terapija antibioticima trebala bi biti popraćena pojačanim učinkom na uklanjanje sputuma iz dišnih putova.

Liječenje akutnih komplikacija uključuje liječenje mikobakterijske superinfekcije i krvarenja.

Empirijski režim liječenja kompleksa M. avium može uključivati istodobnu primjenu nekoliko (najmanje tri) lijekova: klaritromicin oralno 500 mg dva puta dnevno ili azitromicin 250-500 mg jednom dnevno; rifampin 600 mg oralno jednom dnevno ili rifabutin 300 mg oralno jednom dnevno; i etambutol 25 mg/kg oralno jednom dnevno (2 mjeseca), zatim nastaviti s 15 mg/kg jednom dnevno. Sve lijekove treba uzimati dugotrajno (do 12 mjeseci), sve dok kulture sputuma ne budu negativne. Kirurška resekcija rijetko je potrebna, ali se može razmotriti kada je terapija antibioticima neučinkovita, a bronhiektazije prilično lokalizirane.

Masivno krvarenje se obično liječi embolizacijom bronhijalnih arterija uz antibiotsku terapiju za egzacerbacije.

Prevencija

Prevencija bronhiektazija zahtijeva pravovremeno otkrivanje i liječenje temeljnih uzroka. Nažalost, većina pacijenata traži liječničku pomoć tek kada se bolest bronhiektazija u potpunosti razvije.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Prognoza

Sveukupno, 80% pacijenata s bronhiektazijama koji nemaju daljnje pogoršanje plućne funkcije zbog izoliranih bronhiektazija imaju dobru prognozu. Međutim, pacijenti s cističnom fibrozom imaju srednji životni vijek od 32 godine, a većina pacijenata ima ponavljajuće egzacerbacije.

[ 24 ], [ 25 ]