Fokalna segmentna glomeruloskleroza

Fokalna segmentna glomeruloskleroza je vrlo rijetka varijanta glomerulonefritisa, uočava se kod 5-10% odraslih bolesnika s kroničnim glomerulonefritisom (u zadnjih 20 godina - u 6%).

[1], [2], [3], [4],

Uzroci žarišna-segmentna glomeruloskleroza

Kao i sa minimalnim promjenama glomerula, s žarišna segmentna glomerulosklerozu velike patologije je gubitak epitelnih stanica (podocytes), mogu otkriti samo elektronskim mikroskopom, a raspravljalo na moguću ulogu istih čimbenika odgovornih za te vaskularne propusnosti, i „podotsitoz”. Međutim, kada je žarišna segmentna glomerulonekrozu mijenja podocytes, koji su nesposobni za replikaciju, postupno dovodi do razvoja multiple skleroze. Potvrda o mogućoj ulozi kruži patoloških faktora može poslužiti kao opis žene s steroidrezistentnym žarišne segmentalne glomerulosklerozu, koja je rodila dvoje djece s proteinurijom i hipoalbuminemije: I djeca proteinurije i nefrotski sindrom nestale, odnosno na 2 i 3 tjedna nakon poroda.

Unatoč umjerenim morfološkim promjenama, tijek bolesti je progresivan, potpune remisije su rijetke. Prognoza je ozbiljna, osobito s nefrotskim sindromom; ovo je jedna od najnepovoljnijih varijanti glomerulonefritisa, koja rijetko reagira na aktivnu imunosupresivnu terapiju. Spontane remisije su iznimno rijetke. U odraslih, stopa preživljavanja od 5 godina iznosi 70-73%.

Ako je općenito kod odraslih osoba vrlo rijetka varijanta nefritisa, tada se kod bolesnika s terminalnim zatajivanjem bubrega njegov udio značajno povećava. Tako je, prema podacima USRDS (slučaju pacijenata s terminalnim bubrežnom insuficijencijom u SAD), objavljen 1998, na 12,970 kod pacijenata s poznatom morfološki oblik glomerulonefritis, koja je primila bubrega nadomjesnu terapiju kod 1992-1996., U 6497 (50%) fokalne segmentalne glomeruloskleroze.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]

Simptomi žarišna-segmentna glomeruloskleroza

Simptomi žarišnoj segmentalna glomeruloskleroza karakterizirane nefrotički sindrom (67%) ili zbog stalnog proteinurijom, većina bolesnika u kombinaciji s (hematurija bruto hematuriju iako je rijetko), polu - od  hipertenzije.

Promatra se u 15-20% pacijenata s nefrotičnim sindromom, češće kod djece, kod kojih je fokalna segmentalna glomeruloskleroza najčešći uzrok nefrotičnog sindroma otpornih na steroide.

Morfološki se karakterizira segmentalna glomeruloskleroza (neki segmenti glomerula su sklerizirani) dijela glomerula (žarišne promjene); preostali glomeruli na početku bolesti su netaknuti.

Imunohistokemijski pregled otkrio je IgM. Često se taj morfološki tip promjena teško razlikuje od "minimalnih promjena" u glomerulu; raspravlja se o mogućem prijelazu "minimalnih promjena" na fokalnu segmentnu glomerulosklerozu (FSSS). Postoji mišljenje koje ne dijele svi autori, da su - različite varijante varijante ili različite faze iste bolesti, ujedinjene pojmom "idiopatski nefrotski sindrom".

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Liječenje žarišna-segmentna glomeruloskleroza

Pacijenti žarišnu segmenta glomerulonekrozu bez nefrotski sindrom s kliničkom latencije ili hipertonične nefritisa imaju relativno povoljnu prognozu (10-godišnji bubrega preživljavanje> 80%). Ovi pacijenti su obično aktivan imunosupresivna terapija nije indiciran (osim u slučajevima gdje je povećana aktivnost prikazanih drugi znakovi - ostronefriticheskim sindrom). Kada je fokalna segmentalna glomeruloskleroza bez nefrotskog sindroma prikazuje antihipertenzivi, ponajprije ACE inhibitora koji imaju anti- učinak i usporiti razvoj i napredovanje kroničnog zatajenja bubrega, naznačena time što je ciljani tlak treba biti 120 do 125/80 mmHg

U bolesnika s fokalna segmentalna glomeruloskleroza s nefrotični sindrom, ozbiljna prognoza: krajnjim stadijem bolesti bubrega (ESRD) javlja 6-8 godine, a proteinurije u> 14 g / 24 h - u 2-3 godina.

Razvoj remisije nefrotičkog sindroma značajno poboljšava prognozu. Dakle, kod pacijenata koji su odgovorili na liječenje s potpunom ili djelomičnom remisijom, učestalost terminalnog zatajenja bubrega u 5.5 godina praćenja bila je 28% u usporedbi s 60% kod bolesnika s otpornošću. Prognoza također ovisi o stabilnosti remisije: recidiv nefrotičkog sindroma čini prognozu lošom kao kod pacijenata otpornih na primarnu primjenu. Međutim, na početku bolesti nema pouzdanih kliničkih ili morfoloških znakova koji mogu predvidjeti rezultate liječenja fokalne segmentalne glomeruloskleroze. Najbolji pokazatelj prognozu u bolesnika s žarišne segmentalne glomerulosklerozu s nefrotski sindrom je činjenica odgovora na liječenje fokalne segmentalne glomerulosklerozu - razvoj otpust nefrotski sindrom.

Dugo je vremena vjerovalo da je liječenje žarišne segmentalne glomeruloskleroze s nefrotskim sindromom imunosupresivima uzaludno. Trenutno se pokazalo da u nekim pacijentima s dugotrajnim liječenjem može doći do potpune ili djelomične remisije. Povećanje učestalosti remisija povezano je s povećanjem trajanja početne terapije glukokortikoidima. U studijama u kojima je bilo moguće ostvariti visoke frekvencije remisije, početno dozu prednisona [tipično 1 mg / kghsut) do 80 mg / dan] su održavani tijekom 2-3 mjeseci, a zatim postupno smanjuje za vrijeme naknadne obrade.

Kod odraslih pacijenata koji su odgovorili na liječenje fokalna segmentalna glomeruloskleroza glukokortikoida, manje od 1/3 puni remisija razvijen u 2 mjeseca, a većina - nakon 6 mjeseci terapije. Vrijeme potrebno prije razvoja potpune remisije je u prosjeku 3-4 mjeseca. Na temelju sada nudi odrediti steroidni otpora u odraslih bolesnika s primarnim fokalna segmentalna glomeruloskleroza kao očuvanje nefrotski sindrom nakon 4 mjeseca liječenja s prednisolonom u dozi od 1 mg / kghsut).

Terapija kortikosteroidima fokalne segmentalne glomeruloskleroze s primarnom fokalnom segmentnom glomerulosklerozom naznačena je u prisutnosti nefrotičnog sindroma; u odnosu na očuvana funkcija bubrega (kreatinin ne više od 3 mg%); Nedostatak apsolutnih kontraindikacija za kortikosteroidnu terapiju.

S prvim nastankom nefrotskog sindroma imenovati:

• prednisolon u dozi od 1-1,2 mg / kghsut) tijekom 3-4 mjeseca;
• u razvoju potpune ili djelomične doze remisije sniženim do 0,5 mg / kghsut) (60 mg, ili svaki drugi dan), te tretman fokalna segmentalna glomeruloskleroza nastavi još 2 mjeseca, nakon čega se postepeno prednizolon (unutar 2 mjeseca) poništavanje;
• u bolesnika koji nisu reagirali na početni tečaj, doza prednizolona može se brže smanjiti - u roku od 4-6 tjedana;
• bolesnici starije od 60 godina propisani su prednisolon svaki drugi dan (1-2 mg / kg za 48 sati, maksimalno 120 mg za 48 sati) - rezultati su usporedivi s učinkom kod mladih bolesnika koji primaju prednizolon svaki dan. To se može objasniti starenjem smanjenog uklanjanja  kortikosteroida, koji produljuje njihov imunosupresivni učinak;
• citostatici u kombinaciji s glukokortikoidima kao inicijalnom terapijom ne povećavaju učestalost remisije u usporedbi sa samim glukokortikoidima. Međutim, u budućnosti pacijenti koji su uzimali citotoksične lijekove imaju manje relapsa od onih koji su primali samo kortikosteroide (18% u usporedbi s 55%), tj. Remisije su stabilnije. Ako remisija traje više od 10 godina, vjerojatnost recidiva je mala.

Liječenje recidiva u bolesnika koji odgovaraju na liječenje glukokortikoidima

• Odrasli bolesnici s žarišnim segmentna glomerulonekrozu steroidchuvstvitelnym relapsa se pojavljuju rjeđe od djece, te u većini slučajeva (> 75%) u drugoj tretman možete vratiti remisiju nefrotski sindrom. 
• U kasnim recidivima (nakon 6 mjeseci i više nakon ukidanja kortikosteroida), ponovljeni slijed glukokortikoida dovoljan je za dobivanje remisije.
• S čestim egzacerbacije (2 ponovne pojave ili više od 6 mjeseci ili po 3-4 ponovne pojave unutar 1 godine), te steroidni i ovisnosti željnosti visokih doza glukokortikoida pokazuje citotoksičnih lijekova ili ciklosporin A.
• Citostatska terapija vam omogućuje da više puta primate remisiju kod 70% bolesnika osjetljivih na steroide. Ciklofosfamid (2 mg / kg) ili hlorbutin (0.1-0.2 mg / kg) na 8-12 tjedana često u kombinaciji s kratkom tijekom prednizona [1 mg / kghsut) 1 mjesec, a zatim povlačenje].
• Ciklosporin [5-6 mg / (kghsut) u dvije doze] također je vrlo učinkovit kod pacijenata osjetljivih na steroide: većina remisija javlja se unutar 1 mjeseca. Međutim, obično za održavanje remisije, potrebno je stalno uzimanje lijeka: smanjenje ili ukidanje doze u 75% slučajeva završava recidivom.

Liječenje fokalne segmentalne glomeruloskleroze, otporne na steroide

Ovo je najteži problem. Koristite dva pristupa - liječenje citostatikom ili ciklosporinom A.

• Ciklofosfamid ili klorbutin, bez obzira na trajanje (od 2 do 3 mjeseca do 18 mjeseci), uzrokuje remisiju u manje od 20% bolesnika otpornih na steroide. U našim opažanjima, 25% njih razvilo je remisiju nakon 8-12 ciklusa pulsne terapije s ciklofosfamidom.
• Ciklosporin, osobito u kombinaciji s niskim dozama prednizolona, uzrokuje remisije pri gotovo istoj frekvenciji (25% pacijenata); ako se remisija ne razvije unutar 4-6 mjeseci, daljnje liječenje žarišne segmentalne glomeruloskleroze s ciklosporinom nije impresivno. U našim opažanjima ciklosporin je izazvao remisiju u 7 od 10 bolesnika s fokalnom segmentnom glomerulosklerozom sa steroidom ovisnim ili rezistentnim nefrotičkim sindromom.

S. Ponticelli i sur. (1993) izvijestio je remisija od 50% (21% potpune i djelomične 29%) steroidrezistentnyh ciklosporin u liječenju odraslih s nefrotski sindrom i fokalna segmentalna glomeruloskleroza. Međutim, autori određuje steroidni otpor kao nedostatak odgovor nakon 6 tjedana liječenja s prednizon 1 mg / (kghsut) koja nije u skladu sa suvremenim standardima (4 mjeseca neuspješno liječenje žarišna segmentna glomerulonekrozu). Nakon povlačenja lijekova, učestalost recidiva bila je visoka, ali broj slučajeva terminalnog bubrežnog zatajenja bio je 3 puta manji nego kod pacijenata koji su primali placebo. U nekih bolesnika u kojih ciklosporin se održava remisiju za dugo vremena (barem godišnje), mogućnost da se polako zaustavi lijek bez recidiva.

Dakle, iako u bolesnika s rezistencijom na steroide, nijedan pristup nije dovoljno djelotvoran, ciklosporin očito ima prednost u odnosu na citotoksične lijekove.

Ciklosporin u bolesnika s fokalnom segmentnom glomerulosklerozom s već postojećim bubrežnim zatajivanjem i tubulointersticijskim promjenama treba koristiti s oprezom. Pacijenti koji trebaju nastaviti liječenje ciklosporinom duže od 12 mjeseci trebaju ponoviti biopsiju bubrega kako bi se procijenio stupanj nefrotoksičnosti (težina intersticijske skleroze).

Nemimune metode liječenja fokalne segmentalne glomeruloskleroze

S fokalnom segmentnom glomerulosklerozom, ACE inhibitori su najučinkovitiji; može se postići određeni uspjeh i terapija koja snižava lipide.

Stoga, kod liječenja bolesnika s fokalnom segmentnom glomerulosklerozom treba slijediti sljedeće smjernice:

• zaključak o steroidnoj otpornosti bolesnika s fokalnom segmentnom glomerulosklerozom i nefrotičkim sindromom može se obaviti tek nakon 3-4 mjeseca liječenja kortikosteroidima;
• citostatici i ciklosporin A je učinkovitiji u bolesnika s nefrotski sindrom steroidchuvstvitelnym (prikazano s čestim recidiva ili steroidnog ovisnosti), a može dovesti do 20-25% u remisiji slučajeva steroidrezistentnyh;
• s neučinkovitosti ili nemogućnosti provođenja imunosupresivne terapije, naznačeni su ACE inhibitori i hipolipidemični lijekovi.

Prognoza

Sljedeći čimbenici pogoršavaju prognozu žarišne segmentalne glomeruloskleroze:

• prisutnost nefrotičkog sindroma;
• izražena hematuria;
• arterijska hipertenzija;
• teška hiperkolesterolemija;
• nedostatak odgovora na terapiju.

Desetogodišnji opstanak bolesnika s fokalnom segmentnom glomerulosklerozom s nefrotičnim sindromom (91) bio je 50%, a bez nefrotičnog sindroma (44) 90%. Prema literaturi, utvrđeno je da se terminalni zatajenje bubrega razvija u 5 godina u 55% bolesnika koji nisu reagirali na terapiju pri prvom primanju, a samo 3% onih koji su reagirali. Među morfoloških karakteristika lošom prognozom pokazuje razvoj glomerularne skleroze u ruci, ozbiljne promjene u tubulima, međuprostoru i vaskularnih i glomerularne hipertrofiju. Veličina glomerula dobro predviđa preživljavanje bubrega i odgovor na steroide.

Izolirani i poseban morfološki oblik fokalna segmentalna glomeruloskleroza s vrlo lošom prognozom - urušavanja glomerulopatija, u kojem trenutku spadenie (raspad) glomerularne kapilara, i označen hipertrofije i hiperplazije epitelne stanice tubula microcysts epitela distrofija tubula intersticijski edem. Isti obrazac je opisan u HIV infekcije i zloporabe heroina. Klinika karakterizira teškim nefrotskog sindroma, rano porasta serumskog kreatinina.

Ponekad se opaža slabost i groznica, pa se tako raspravlja o mogućnosti viralne etiologije.

Fokalna segmentalna glomeruloskleroza često se javlja u presadku - otprilike u 1/4 pacijenata, češće kod djece. Opisana porodičnu fokalna segmentalna glomeruloskleroza, koji karakterizira progresivnim naravno, otpornost na terapiji steroidima i fokalna segmentalna glomeruloskleroza recidiva nakon transplantacije.

Fokalna segmentalna glomeruloskleroza problem komplicirana činjenicom da su moguće isti morfološke promjene u druga patološka stanja - u refluks nefropatije, smanjena bubrežna masa parenhim (npr bubrega remnantnoy - nakon uklanjanja eksperimenta 5/6 funkcionira parenhim) morbidnog pretilost, genetski , metabolizam (lipidi, glukoza) povrede djelovanje hemodinamski faktori (hipertenzija, ishemija, hiperfiltracijom) i drugi.

[17], [18]