Kronični endometritis

Dugotrajna upala unutarnje sluznice maternice, endometrija, definirana je kao kronični endometritis.

Epidemiologija

Kod uznapredovale upale grlića maternice (cervicitis), kronični endometritis otkriva se biopsijom endometrija kod gotovo 40% žena; Istodobni endometritis može se pojaviti u 70-90% prijavljenih slučajeva upale jajovoda (jajovoda) cijevi.

Prema kliničkoj statistici, kronični endometritis javlja se kod 3-10% žena koje su podvrgnute biopsiji endometrija zbog abnormalnog krvarenja u maternici; Bolesnici s gonokoknim ili klamidijskim infekcijama imaju kronični endometritis u 2735% slučajeva. Studije su pokazale da je prevalenca kroničnog endometritisa otprilike 10% do 11% na temelju biopsije bolesnika koji su podvrgnuti histerektomiji zbog benigne ginekološke bolesti. [1], [2]

Procjenjuje se da je prevalenca kronične upale endometrija kod neplodnih žena 45%; u žena s uobičajenim spontanim pobačajem, 60%; kod žena koje su imale ponovljene pobačaje, 68%; i kod žena s ponavljajućim IVF (In vitro gnojidbom ) neuspjeha, 42%. [3], [4]

Nakon carskog reza - u usporedbi s vaginalnim isporukom - ova se bolest događa 15 puta češće.

Uzroci kronični endometritis

Glavni uzroci većine upalne bolesti maternice, uključujući akutni ili kronični endometritis, su infekcija. Kod kroničnog endometritisa, zarazne lezije sluznice maternice mogu biti uzrokovane streptokoki skupine A i B, bakterijama roda Staphylococcus; Escherichia coli, Chlamydia trachomatis, Neisseria Gonorrhoeae, Mycobacterium tuberculosis, Mycoplasma genitalium i ureaplasma ureallicum; Protozoalna infekcija - Flagelirani protozoa Trichomonas vaginalis (Trichomonads), unutarćelijski paraziti toxoplasma gondii (Toxoplasma) i virus herpes simpleksa.

Ginekolozi pripisuju zdjelične upalne bolesti kod žena uzlaznom infekciji ženskog genitalnog trakta uzrokovanog širenjem bakterija-vaginalno i endocervikalno kontaminacije u SPD-u (seksualno prenosive bolesti), bakterijska vaginoza -ili kolpitis i kroz krajnji kolpitis Endometritis i cervicitis (Upala grlića maternice ) su etiološki povezani. [5], [6], [7]

Slično tome, upala dodataka maternice (salpinpioforitis) ili kronični adneksitis i endometritis su povezani. U mnogim slučajevima ne postoji izolirani patogen i infekcija se smatra polimikrobnim.

Osim toga, akušerski ili postporođajni endometritis -Kronični endometritis nakon porođaja može se dogoditi u dugotrajnom porođaju i nakon carskog reza. Kronični endometritis nakon histeroskopije (dijagnostička ili operativna) može se pojaviti kao zarazna komplikacija.

Faktori rizika

Kronični endometritis može se povezati s brojnim aktivnim čimbenicima, uključujući trajne infekcije (posebno SPD), česte sprejeve, prisutnost IUD-a, ponovljene pobačaje i seksualni odnos tijekom menstruacije.

Patogeneza

Zdravi endometrij, koji se neprestano podvrgava promjenama tijekom aktivne reproduktivne faze ženskog života, sadrži brojne imunokompetentne stanice, uključujući makrofage, ubojice (NK stanice ili granularne limfocite), subpopulacije B-limfocita i T-l-lymfocita). Tijekom ciklusa, kada se funkcionalni sloj endometrija ispliva tijekom menstruacije, sastav i gustoća ovih stanica obrane endometrija povremeno se mijenjaju. [8]

U kroničnom obliku endometritisa, patogeneza se objašnjava kroničnim upalnim odgovorom na bakterijsku kolonizaciju unutarnje sluznice maternice i poremećajem njegove integriteta-s izlučivanjem proupalnih citokina (uključujući interleukine IL-6 i IL-1β); Ekspresija hemotaktičkih citokina i molekula izvanstanične adhezije; aktiviranje makrofaga i priliv neutrofila (polimorfonuklearni leukociti koji mogu izravno prodrijeti u tkiva kako bi uništili invazivne bakterije); i povećana izlučivanje imunoglobulina (antitijela). [9], [10]

Kronični endometritis povezan s infektivnim i upalnim bolestima zdjelice smatra se endometrisom plazma stanica s akumulacijom limfocitnih plazmacita, plazma stanica koje igraju važnu ulogu u adaptivnom imunološkom odgovoru, jer su u mogućnosti izdvojiti imunoglobuline, u ekranu.

Simptomi kronični endometritis

Iako kronični endometritis može uzrokovati nenormalno krvarenje maternice i intermenstrualno krvarenje, u gotovo jednoj trećini slučajeva, pacijenti nemaju simptome. [11]

Prvi neizravni znakovi kroničnog endometritisa također mogu biti odsutni ili se očituju općom nelagodom u zdjelici i pogoršanju dobrobiti, na koje se pacijenti ne usredotočuju.

Ova bolest može uzrokovati nadimanje trbuha, dispareuniju (bolne senzacije tijekom seksualnog odnosa).

Ispust u kroničnom endometritisu u obliku leukoreje (bijelci), u teškim slučajevima vaginalnog pražnjenja. I bol u kroničnom endometritisu povlačenja ili bolne prirode, u donjem trbuhu ili zdjelici.

Ako dođe do pogoršanja kroničnog endometritisa, simptomatologija postaje izraženija: može doći do povećanja temperature u obliku groznice, povećane boli i pražnjenja (što može biti serozno-purulentno).

Intenzitet upalnog procesa može varirati, a njegovi stupnjevi (određeni endoskopskom dijagnozom ili histološkim pregledom uzorka ozlijeđenog tkiva) opisani su na sljedeći način:

• Kronični neaktivni endometritis;
• Minimalni kronični endometritis;
• Kronični endometritis slabe aktivnosti, sporog ili kroničnog slabog endometritisa;
• Umjereno aktivni kronični endometritis;
• Kronični aktivni endometritis ili jak kronični endometritis.

Kronični endometritis i trudnoća

Prema stručnjacima, problematično je roditi dijete s kroničnim endometritisom, jer ova bolest dovodi do nenamjerne trudnoće. To je zbog činjenice da je sposobnost imunološkog sustava majčinog tijela da prihvati zigot i embrio smanjuje se, jer je s kroničnom upalom endometrija u njegovom sluznom epitelu poremećena ravnoteža NK-stanica (prirodne ubojice): Protiv porijekla CD56-a, ujednostira, ujedno je imunitoks, a imunitocythocyt-a CD16-limfociti. Drugi faktor su morfološke promjene u strukturi endometrija, zbog čega su poremećeni mehanizmi uvođenja gnojinog jajeta u njega.

Trudnoća nakon kroničnog endometritisa - to je, nakon njegovog učinkovitog liječenja - moguće, a ako se u procesu pregravidarskih priprema žena dovodi do porođaja dovodi do normalne reproduktivne funkcije endometrija.

Usput, kronični endometritis mora se liječiti prije IVF-a: neobrađena upalna bolest maternice smanjuje vjerojatnost uspjeha ovog postupka, a može dovesti i do intrauterinih infekcija fetusa i preuranjenog rada. [12]

Obrasci

Iako ne postoji jedinstvena klasifikacija ove upalne bolesti maternice, ginekolozi razlikuju nekoliko vrsta kronične upale endometrija.

Prema stupnju uključenosti unutarnje sluznice maternice u upalnom procesu razlikuju žarišni kronični endometritis (ograničen ili lokaliziran) i široko rasprostranjeni ili kronični difuzni endometritis.

Kad uzročno sredstvo uzrokuje manju upalu, a većina bolesnika nema značajne simptome ili ima nespecifične kliničke manifestacije, definirana je kronični nespecifični endometritis.

Povećana podjela plazma stanica s povećanjem njihovog broja karakterizira kronični proliferativni endometritis. Ali zbog upalnog procesa proliferativni endometrij kod kroničnog endometritisa oštećen je. Proliferativni endometrij naziva se kada se zdrava unutarnja sluznička membrana maternice u određenom razdoblju menstrualnog ciklusa priprema za pričvršćivanje oplođenog jaja. Kod endometritisa je proliferativna funkcija endometrija oslabljena, što rezultira krvarenjem i ometanjem stanja u kojima se može pojaviti trudnoća.

Kronični hiperplastični endometritis popraćen je hiperplazijom endometrija polipoza formira i hipertrofičan-prekoračenje epitela sluznice unutarnje maternice. Kronična upala endometrija uzrokovana mikobakterijom tuberkulozom naziva se kronični granulomatozni endometritis.

S obzirom na činjenicu da uzrok kroničnog endometritisa ostaje neidentificiran u gotovo 15% slučajeva, prepoznat je i kronični autoimuni endometritis, što može biti rezultat transformacije kronične upale u autoimunu bolest. Jedna verzija ove transformacije temelji se na činjenici da upalne reakcije posredovane T-limfocitima igraju važnu ulogu u razvoju autoimunih bolesti kroz reakcije T-helpera (TH) stanica adaptivnog imunološkog sustava, koji uključuju limfocite TH1, Th2 i Th2 i Th17.

Komplikacije i posljedice

Kronični endometritis i neplodnost ozbiljan je problem: upala dovodi ne samo do promjena u strukturi endometrija, već i na njegovu endokrinu disfunkciju, što negativno utječe na implantaciju embrija i može biti uzrok neplodnosti ili uobičajenih ne-dosadnih >. [13]

Među komplikacijama kronične upale endometrija također su zabilježene: cirkulacijski poremećaji u materničnim žilama i zdjelični vaskularni bazen, menstrualni poremećaji, kronična bol u zdjelici, upala jajnika i fallopijskih cijevi, razvoj mukoznog fibroze i formacije admionskog fibroze.

U teškim slučajevima, zdjelični peritonitis (generalizirana infekcija zdjeličnih organa), stvaranje apscesa maternice ili zdjelice, septikemija.

Dijagnostika kronični endometritis

Laboratorijski testovi u dijagnozi kronične upale endometrija uključuju krvne testove (ukupno za C-reaktivni protein, za antitijela) bakteriološku analizu vaginalnog razmaza i mikroskopskog ispitivanja vaginalnog pražnjenja. Iako se provjera uzlaznih patogena smatra problematičnom zbog značajne mase vaginalnih mikroorganizama.

Standard dijagnoze je biopsija endometrija: histologija uzorka biopsije određuje debljinu sluznice unutarnje maternice u određenoj fazi ciklusa i minstruacije jajnika i otkriva neizravne potpise u obliku najmanje jednog PLagmation-a ( Neutrofili u vidnom polju u površnom epitelu endometrija. [14]

Također se provodi imunohistokemijska dijagnoza kroničnog endometritisa, koji je u okviru reproduktivne medicine definirano kao IHC ispitivanje kroničnog endometrisa. Ova metoda omogućuje otkrivanje specifičnih imunohistokemijskih markera kroničnog endometritisa: prisutnost plazma stanica CD 138 i prirodnih stanica ubojica - NK-stanica CD 56 u sluznici maternice. [15], [16]

Instrumentalna dijagnostika je potrebna. Teško je dijagnosticirati kronični endometritis na ultrazvuk zdjelice i maternice, kao i s transvaginalnim ultrazvukom, iako stručnjaci primjećuju takve znakove odjeka kroničnog endometrisa kao: hiperogenogena maska ili smanjenja debljine debljine Zadebljanje endometrija, Ashermanovog sindroma - intrauterine Synechiae (adhezije), prisutnost eksudata i akumulacije krvi u materničnoj šupljini.

U proliferativnoj fazi menstrualnog ciklusa, dijagnostička histeroskopija, što omogućava otkrivanje morfoloških znakova kroničnog endometritisa: površne edematozne promjene endometrija; žarišna hiperemija; Jednostruke ili difuzne vaskularizirane mukozne izbočine prekrivene endometrijom (koji se nazivaju mikropolipi) - s akumulacijom upalnih stanica (limfociti, plazma stanice. Eozinofili); Povećana stromalna gustoća s stanicama u obliku vretena i upalnu infiltraciju plazmacitima. [17], [18] Čak i u usporedbi s histološkom dijagnozom kroničnog endometritisa, tekuća histeroskopija pokazala je vrlo visoku dijagnostičku točnost (93,4%). [19], [20]

Diferencijalna dijagnoza razlikuje se između:

• Hiperplazija endometrija i kronični endometritis;
• Polip endometrija i kronični endometritis;
• Adenomioza maternice i kronični endometritis;
• Kronični endometritis i endometrioza (endometrioidna bolest).

Endometritis se također treba razlikovati s miometritisom i endomiometritisom (širenje upale na mišićni sloj stijenke maternice); Endoparametritis - zarazna upala koja uključuje okolna maternična tkiva; Prekancerozna hiperplastična polipoza maternice. [21]

Liječenje kronični endometritis

Antibiotici za kronični endometritis glavni su lijekovi za liječenje zaraznih lezija sluznice maternice. [22]

Režim terapije ili protokol za liječenje kroničnog endometritisa uključuje prilično dugotrajnu uporabu različitih vrsta antibakterijskih lijekova u odgovarajućim dozama.

Terapija prve linije: Uzimanje antibiotika tetraciklinske skupine doksiciklin - 0,1 g dva puta dnevno u trajanju od dva tjedna). [23]

U terapiji druge linije, čiji tijek traje 14 dana, kombinirajte antibiotik skupine fluorokinolona (dva puta dnevno za 0,4 g) i nitroimidazol antibiotskog metronidazola (oralno za 0,5 g dva puta dnevno).

Ako ovi lijekovi ne daju očekivani rezultat, tada se koriste na temelju bakteriološkog pregleda uzorka tkiva endometrija s relativnim antibiogramom:

• U otkrivanju gram-negativnih bakterija-fluorokinolonski antibiotik ciprofloksacin (C-flox ) 0,5 g dva puta dnevno tijekom 10 dana; Cefalosporinski antibiotici ceftriakson (cefotaksim, cefaxon, ceruroksim) 0,25 g intramuskularno jednom + doksiciklin (0,1 g dva puta dnevno tijekom 14 dana);
• Za gram-pozitivne bakterije - amoksiclav (8 dana, 1 g dva puta dnevno);
• Za Mycoplasma i UreAplasma - antibiotik makrolidne skupine Josamycin ili Vilprafen (dva puta dnevno, 1 g tokom 12 dana).

Dobar učinak daje intrauterinim instilacijama u kroničnom endometritisu-uvođenje otopine ciprofloksacina u šupljinu maternice (u koncentraciji 200 mg/100 ml svaka 3 dana, 10 postupaka) ili otopine klorofillin.

U slučajevima kroničnog granulomatoznog endometritisa, provodi se terapija antituberkulozom: izoniazid + rifampicin + etambutol + pirazinamid.

Ako su prisutne adhezije maternice, preporučuju se vaginalni čepići longidase.

Uz to, može se provesti sistemska enzimska terapija vobenzimom ili flogenzimom; Također se mogu propisati imunomodulatorna sredstva poput inflamafertina ili pirogena.

Sintetički progesteron, to jest, sredstvo zamjenske terapije hormonom - lijek duphaston kod kroničnog endometritisa može se koristiti samo u slučajevima hiperplazije endometrija.

Tijekom remisije, može se koristiti fizioterapija za kronični endometritis: UHF, elektroforeza, dijadynamička terapija i magnetoterapija, koja poboljšavaju vaskularne hemodinamike u zdjeličnom bazenu i mogu smanjiti upalu. Kavitacija maternice u kroničnom endometritisu može se provesti - izloženost niskofrekventnim ultrazvučnim valovima u kombinaciji s otopinama lijekova.

Kirurški tretman uključuje Curettage (struganje) šupljine maternice i uklanjanje intrauterine Synechiae.

Prevencija

Kako bi se spriječile zarazne lezije sluznice maternice, treba zaštititi sebe od SPD-a pomoću barijerskih kontracepcijskih sredstava; Tretirajte seksualno prenesene infekcije što je ranije moguće, kao i bolesti organa ženskog reproduktivnog sustava.

Prognoza

U većini slučajeva (60% do 99%) kronični endometritis izliječi se antibioticima, ali ako se upala endometrija produži, mogućnost malignizacije ne može se isključiti. Cezarski dio dovodi do 25-puta povećanja smrtnosti vezanog za endometritis. [24]