Kronični endometritis

Dugotrajna upala unutarnje sluznice maternice, endometrija, definira se kao kronični endometritis.

Epidemiologija

Kod uznapredovale upale vrata maternice (cervicitis), kronični endometritis se otkrije biopsijom endometrija u gotovo 40% žena; popratni endometritis može se pojaviti u 70-90% prijavljenih slučajeva upale jajovoda (jajovoda).

Prema kliničkim statistikama, kronični endometritis javlja se u 3-10% žena koje su podvrgnute biopsiji endometrija zbog abnormalnog krvarenja iz maternice; pacijentice s gonokoknom ili klamidijskom infekcijom imaju kronični endometritis u 2735% slučajeva. Studije su pokazale da je prevalencija kroničnog endometritisa otprilike 10% do 11% na temelju biopsija pacijentica koje su bile podvrgnute histerektomiji zbog benigne ginekološke bolesti. [1], [2]

Procjenjuje se da je prevalencija kronične upale endometrija u neplodnih žena 45%; u žena s habitualnim spontanim pobačajem, 60%; kod žena koje su imale ponovljene pobačaje, 68%; i kod žena s rekurentnom IVF-om (in vitro oplodnja) neuspjeh, 42%. [3], [4]

Nakon carskog reza - u usporedbi s vaginalnim porodom - ova se bolest javlja 15 puta češće.

Uzroci kronični endometritis

Glavni uzroci većineupalne bolesti maternice, uključujući akutne ili kroničneendometritis, su infekcija. Kod kroničnog endometritisa, zarazne lezije sluznice maternice mogu uzrokovati streptokoki skupine A i B, bakterije roda Staphylococcus; Escherichia coli, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycobacterium tuberculosis, Mycoplasma genitalium i Ureaplasma urealyticum; protozoalna infekcija - praživotinje s bičem Trichomonas vaginalis (trihomonade), intracelularni paraziti Toxoplasma gondii (toksoplazma) i Herpes simplex virus.

Ginekolozi upalne bolesti zdjelice kod žena pripisuju uzlaznoj infekciji ženskog genitalnog trakta uzrokovanoj širenjem bakterija - vaginalna i endocervikalna kontaminacija kod spolno prenosivih bolesti (SPB),bakterijska vaginozaili kolpitis, te kroz endocervikalni kanal (cervikalni kanal) kada se upali, tako da kronični endometritis i cervicitis (upala vrata maternice) su etiološki povezani. [5], [6], [7]

Slično tome,upala privjesaka maternice (salpingoophoritis) ilikronični adneksitis i endometritis su povezani. U mnogim slučajevima nema izoliranog uzročnika i infekcija se smatra polimikrobnom.

Osim toga, opstetrički odnpostporođajni endometritis - kronični endometritis nakon poroda može se javiti kod dugotrajnog poroda i nakon poroda carskim rezom. Kronični endometritis nakon histeroskopije (dijagnostičke ili operativne) može se pojaviti kao zarazna komplikacija.

Faktori rizika

Kronični endometritis može biti povezan s nizom izazivajućih čimbenika, uključujući dugotrajne infekcije (osobito spolno prenosive bolesti), česta prskanja, prisutnost IUD-a, opetovane pobačaje i spolni odnos tijekom menstruacije.

Patogeneza

Zdravi endometrij, koji se neprestano mijenja tijekom aktivne reproduktivne faze ženina života, sadrži brojne imunokompetentne stanice, uključujući makrofage, stanice ubojice (NK stanice ili granularni limfociti), subpopulacije B-limfocita i T-limfocita (T -stanice pomoćnice). Tijekom ciklusa, kada se funkcionalni sloj endometrija ljušti tijekom menstruacije, sastav i gustoća ovih obrambenih stanica endometrija povremeno se mijenjaju. [8]

Kod kroničnog oblika endometritisa patogeneza se objašnjava kroničnim upalnim odgovorom na bakterijsku kolonizaciju unutarnje sluznice maternice i narušavanje njezinog integriteta – uz izlučivanje proupalnih citokina (uključujući interleukine IL-6 i IL-1β); ekspresija kemotaktičkih citokina i ekstracelularnih adhezijskih molekula; aktivacija makrofaga i influks neutrofila (polimorfonuklearni leukociti koji mogu izravno prodrijeti u tkiva kako bi uništili invazivne bakterije); te pojačano lučenje imunoglobulina (protutijela). [9], [10]

Kronični endometritis povezan s infektivnim i upalnim bolestima zdjelice smatra se endometritisom plazma stanica s nakupljanjem limfocitnih plazmocita, plazma stanica koje igraju važnu ulogu u adaptivnom imunološkom odgovoru, budući da su sposobne lučiti imunoglobuline, u zahvaćenom endometriju.

Simptomi kronični endometritis

Iako kronični endometritis može uzrokovati abnormalno krvarenje iz maternice i međumenstrualno krvarenje, u gotovo jednoj trećini slučajeva pacijentice nemaju simptome. [11]

Prvi neizravni znakovi kroničnog endometritisa također mogu biti odsutni ili se manifestirati općom nelagodom u zdjelici i pogoršanjem dobrobiti, na što se pacijenti ne usredotočuju.

Ova bolest može uzrokovati nadutost trbuha, dispareuniju (bolni osjećaji tijekom spolnog odnosa).

Iscjedak kod kroničnog endometritisa u obliku leukoreje (bjeonjače), u teškim slučajevima gnojni iscjedak iz rodnice. I bol u kroničnom endometritisu vučne ili bolne prirode, u donjem dijelu trbuha ili zdjelice.

Ako dođe do pogoršanja kroničnog endometritisa, simptomatologija postaje izraženija: može doći do povećanja temperature u obliku vrućice, pojačane boli i iscjetka (koji može biti serozno-gnojni).

Intenzitet upalnog procesa može biti različit, a njegovi stupnjevi (određeni endoskopskom dijagnostikom ili histološkim pregledom uzorka ozlijeđenog tkiva) opisani su na sljedeći način:

• kronični neaktivni endometritis;
• minimalni kronični endometritis;
• kronični endometritis slabe aktivnosti, trom ili kronični slabi endometritis;
• umjereno aktivni kronični endometritis;
• Kronični aktivni endometritis ili teški kronični endometritis.

Kronični endometritis i trudnoća

Prema stručnjacima, teško je nositi dijete s kroničnim endometritisom, jer ova bolest dovodi do neželjene trudnoće. To je zbog činjenice da je sposobnost imunološkog sustava majčinog tijela da prihvati zigotu i embrij smanjena, jer s kroničnom upalom endometrija u njegovom sluznom epitelu dolazi do poremećaja ravnoteže NK-stanica (stanica prirodnih ubojica). poremećen: na pozadini smanjenja CD56-limfocita koji proizvode imunoregulacijske citokine, dolazi do povećanja citotoksičnih CD16-limfocita. Drugi čimbenik su morfološke promjene u strukturi endometrija, zbog čega su poremećeni mehanizmi uvođenja oplođenog jajašca u njega.

Trudnoća nakon kroničnog endometritisa - odnosno nakon njegovog učinkovitog liječenja - moguća je, a ako se uspostavi normalna reproduktivna funkcija endometrija u procesu pregravidarne pripreme žene dolazi do poroda.

Inače, kronični endometritis mora se liječiti prije IVF-a: neliječena upalna bolest maternice smanjuje vjerojatnost uspjeha ovog postupka, a može dovesti i do intrauterinih infekcija ploda i prijevremenog poroda. [12]

Obrasci

Iako ne postoji jedinstvena klasifikacija ove upalne bolesti maternice, ginekolozi razlikuju nekoliko vrsta kronične upale endometrija.

Prema stupnju uključenosti unutarnje sluznice maternice u upalni proces razlikuju se žarišni kronični endometritis (ograničeni ili lokalizirani) i rašireni ili kronični difuzni endometritis.

Kada uzročnik uzrokuje manju upalu, a većina bolesnica nema izražene simptome ili ima nespecifične kliničke manifestacije, definira se kronični nespecifični endometritis.

Povećana dioba plazma stanica s povećanjem njihovog broja karakterizira kronični proliferativni endometritis. Ali zbog upalnog procesa proliferativni endometrij u kroničnom endometritisu je oštećen. Proliferativni endometrij se naziva kada se zdrava unutarnja sluznica maternice u određenom razdoblju menstrualnog ciklusa priprema za pričvršćivanje oplođenog jajašca. Kod endometritisa je oštećena proliferativna funkcija endometrija, što dovodi do krvarenja i remeti uvjete u kojima može doći do trudnoće.

Kronični hiperplastični endometritis pratihiperplazija endometrija polipozni oblik, i hipertrofični - prekomjerni rast epitela sluznice unutarnje sluznice maternice. Kronična upala endometrija uzrokovana Mycobacterium tuberculosis naziva se kronični granulomatozni endometritis.

S obzirom na to da uzrok kroničnog endometritisa ostaje neutvrđen u gotovo 15% slučajeva, prepoznaje se i kronični autoimuni endometritis koji može biti posljedica transformacije kronične upale u autoimunu bolest. Jedna verzija ove transformacije temelji se na činjenici da upalne reakcije posredovane T-limfocitima igraju važnu ulogu u razvoju autoimunih bolesti kroz reakcije T-pomoćnih (Th) stanica adaptivnog imunološkog sustava, koje uključuju Th1, Th2 i Th17 limfociti.

Komplikacije i posljedice

Kronični endometritis i neplodnost predstavljaju ozbiljan problem: upala dovodi ne samo do promjena u strukturi endometrija, već i do njegove endokrine disfunkcije, što negativno utječe na implantaciju embrija i može biti uzrok neplodnosti iliuobičajena netrudnoća. [13]

Među komplikacijama kronične upale endometrija također se ističu: poremećaji cirkulacije u materničnim žilama i vaskularnom bazenu zdjelice, menstrualni poremećaji, kronična bol u zdjelici, upala jajnika i jajovoda, razvoj fibroze sluznice i stvaranje intrauterinih sinehija. (priraslice).

U teškim slučajevima, zdjelični peritonitis (generalizirana infekcija zdjeličnih organa), stvaranje apscesa maternice ili zdjelice,septikemija.

Dijagnostika kronični endometritis

Laboratorijske pretrage u dijagnostici kronične upale endometrija uključuju krvne pretrage (ukupnu, na C-reaktivni protein, na antitijela), bakteriološku analizu vaginalnog razmaza i mikroskopski pregled vaginalnog iscjetka. Iako se verifikacija uzlaznih patogena smatra problematičnom zbog značajne mase vaginalnih mikroorganizama.

Standard dijagnostike jebiopsija endometrija: histološkim pregledom bioptata utvrđuje se debljina unutarnje sluznice maternice u određenoj fazi ovarijski-menstrualnog ciklusa i otkrivaju neizravni znakovi njezine upale u vidu prisutnosti barem jedne plazma stanice (diferencirani leukocitni B-limfocit) a više od pet neutrofila u vidnom polju u površinskom epitelu endometrija. [14]

Provodi se i imunohistokemijska dijagnostika kroničnog endometritisa, koja se u okviru reproduktivne medicine definira kao IHC pretraga za kronični endometritis. Ova metoda omogućuje otkrivanje specifičnih imunohistokemijskih markera kroničnog endometritisa: prisutnost plazma stanica CD 138 i prirodnih stanica ubojica - NK-stanica CD 56 u sluznici maternice. [15], [16]

Potrebna je instrumentalna dijagnostika. Teško je dijagnosticirati kronični endometritis naultrazvuk zdjelice i maternice, kao i s transvaginalnim ultrazvukom, iako stručnjaci primjećuju takve eho znakove kroničnog endometritisa kao što su: hiperehogene mrlje na endometriju, smanjenje debljine površinskog mukoznog epitela ili asinkrono s fazom menstrualnog ciklusa zadebljanje endometrija, Ashermanov sindrom - intrauterine sinehije (adhezije), prisutnost eksudata i nakupljanje krvi u šupljini maternice.

U proliferativnoj fazi menstrualnog ciklusa,dijagnostička histeroskopija, što omogućuje otkrivanje morfoloških znakova kroničnog endometritisa: površinske edematozne promjene endometrija; žarišna hiperemija; endometrijem prekrivena pojedinačna ili difuzno vaskularizirana izbočenja sluznice (koja se nazivaju mikropolipi) - s nakupljanjem upalnih stanica (limfociti, plazma stanice. eozinofili); povećana gustoća strome s vretenastim stanicama i upalnom infiltracijom plazmocitima. [17], [18]Čak iu usporedbi s histološkom dijagnozom kroničnog endometritisa, tekuća histeroskopija pokazala je vrlo visoku dijagnostičku točnost (93,4%). [19], [20]

U diferencijalnoj dijagnozi razlikuju se:

• Hiperplazija endometrija i kronični endometritis;
• Polip endometrija i kronični endometritis;
• Adenomioza maternice i kronični endometritis;
• kronični endometritis iendometrioza (endometrioidna bolest).

Endometritis također treba razlikovati od miometritisa i endomiometritisa (širenje upale na mišićni sloj stijenke maternice); endoparametritis - zarazna upala koja zahvaća okolna tkiva maternice; prekancerozna hiperplastična polipoza maternice. [21]

Liječenje kronični endometritis

Antibiotici za kronični endometritis glavni su lijekovi za liječenje zaraznih lezija sluznice maternice. [22]

Terapijski režim ili protokol za liječenje kroničnog endometritisa uključuje prilično dugotrajnu primjenu različitih vrsta antibakterijskih lijekova u odgovarajućim dozama.

Prva linija terapije: uzimanje antibiotika tetraciklinske skupine Doksiciklin - 0,1 g dva puta dnevno tijekom dva tjedna). [23]

U terapiji druge linije, čiji tijek traje 14 dana, kombinirajte antibiotik iz skupine fluorokinolona Ofloxacin (dva puta dnevno po 0,4 g) i nitroimidazolski antibiotik Metronidazol (oralno po 0,5 g dva puta dnevno).

Ako ti lijekovi ne daju očekivani rezultat, tada se na temelju bakteriološke pretrage uzorka tkiva endometrija s relativnim antibiogramom koriste:

• u detekciji gram-negativnih bakterija - fluorokinolonski antibiotik Ciprofloksacin (C-flox) 0,5 g dva puta dnevno 10 dana; cefalosporinski antibioticiCeftriakson (Cefotaxime, Cefaxone, Ceruroxime) 0,25 g intramuskularno jednom + doksiciklin (0,1 g dva puta dnevno tijekom 14 dana);
• za Gram-pozitivne bakterije - Amoxiclav (tijekom 8 dana, 1 g dva puta dnevno);
• za mikoplazmu i ureaplazmu - antibiotik skupine makrolida Josamycin ili Vilprafen (dva puta dnevno, 1 g tijekom 12 dana).

Dobar učinak daju intrauterine instilacije kod kroničnog endometritisa - uvođenje otopine ciprofloksacina u šupljinu maternice (u koncentraciji 200 mg/100 ml svaka 3 dana, 10 postupaka) ili otopineKlorofilin.

U slučajevima kroničnog granulomatoznog endometritisa provodi se antituberkulozna terapija: izoniazid + rifampicin + etambutol + pirazinamid.

Ako su prisutne priraslice na maternici, preporučuju se vaginalni čepićiLongidaza.

Dodatno se može provesti sustavna enzimska terapija Vobenzymeom ili Flogenzymeom; također se mogu propisati imunomodulatori kao što su Inflamafertin ili Pyrogenal.

Sintetski progesteron, odnosno sredstvo hormonske nadomjesne terapije - lijek Duphaston u kroničnom endometritisu može se koristiti samo u slučajevima hiperplazije endometrija.

Tijekom remisije može se koristiti fizioterapija za kronični endometritis: UHF, elektroforeza, dijadinamička terapija i magnetoterapija, koji poboljšavaju vaskularnu hemodinamiku u slivu zdjelice i mogu smanjiti upalu. Može se provesti kavitacija maternice kod kroničnog endometritisa - izlaganje ultrazvučnim valovima niske frekvencije u kombinaciji s otopinama lijekova.

Kirurško liječenje uključuje kiretažu(struganje) šupljine maternice te uklanjanje intrauterinih sinehija.

Prevencija

Kako bi se spriječile zarazne lezije sluznice maternice, potrebno je zaštititi se od spolno prenosivih bolesti korištenjem barijerskih kontraceptiva; što ranije liječiti spolno prenosive infekcije, kao i bolesti organa ženskog reproduktivnog sustava.

Prognoza

U većini slučajeva (60% do 99%) kronični endometritis se izliječi antibioticima, no ako upala endometrija traje dugotrajno, ne može se isključiti mogućnost malignizacije. Carski rez dovodi do 25-strukog povećanja smrtnosti povezane s endometritisom. [24]