Kronični endometritis

Dugotrajna upala unutarnje sluznice maternice, endometrija, definira se kao kronični endometritis.

Epidemiologija

Kod uznapredovale upale vrata maternice (cervicitisa), kronični endometritis se otkriva biopsijom endometrija kod gotovo 40% žena; istodobni endometritis može se pojaviti u 70-90% prijavljenih slučajeva upale jajovoda.

Prema kliničkoj statistici, kronični endometritis javlja se u 3-10% žena koje se podvrgavaju biopsiji endometrija zbog abnormalnog krvarenja iz maternice; pacijentice s gonokoknim ili klamidijskim infekcijama imaju kronični endometritis u 27-35% slučajeva. Studije su pokazale da je prevalencija kroničnog endometritisa približno 10% do 11% na temelju biopsija pacijentica koje su podvrgnute histerektomiji zbog benigne ginekološke bolesti. [ 1 ], [ 2 ]

Prevalencija kronične upale endometrija kod neplodnih žena procjenjuje se na 45%; kod žena s habitualnim spontanim pobačajem, 60%; kod žena koje su imale ponovljene pobačaje, 68%; i kod žena s ponovljenim neuspjehom IVF-a ( in vitro oplodnje ), 42%. [ 3 ], [ 4 ]

Nakon carskog reza - u usporedbi s vaginalnim porodom - ova se bolest javlja 15 puta češće.

Uzroci kroničnog endometritisa

Glavni uzroci većine upalnih bolesti maternice, uključujući akutni ili kronični endometritis, su infekcije. Kod kroničnog endometritisa, infektivne lezije sluznice maternice mogu biti uzrokovane streptokokima skupine A i B, bakterijama roda Staphylococcus; Escherichia coli, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycobacterium tuberculosis, Mycoplasma genitalium i Ureaplasma urealyticum; protozojske infekcije - flagelirane protozoe Trichomonas vaginalis (trihomonade), unutarstanični paraziti Toxoplasma gondii (toksoplazma) i virusom Herpes simplex.

Ginekolozi pripisuju upalne bolesti zdjelice kod žena uzlaznoj infekciji ženskog genitalnog trakta uzrokovanoj širenjem bakterija - vaginalnoj i endocervikalnoj kontaminaciji kod spolno prenosivih bolesti, bakterijske vaginoze ili kolpitisa, te kroz endocervikalni kanal (cervikalni kanal) kada se upali, tako da su kronični endometritis i cervicitis ( upala vrata maternice ) etiološki povezani. [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Slično tome, upala materničnih dodataka (salpingooforitis) ili kronični adneksitis i endometritis su povezani. U mnogim slučajevima ne postoji izolirani patogen i infekcija se smatra polimikrobnom.

Osim toga, opstetrički ili postporođajni endometritis - kronični endometritis nakon poroda može se pojaviti kod produženog trudova i nakon carskog reza. Kronični endometritis nakon histeroskopije (dijagnostičke ili operativne) može se pojaviti kao infektivna komplikacija.

Faktori rizika

Kronični endometritis može biti povezan s nizom okidajućih čimbenika, uključujući uporne infekcije (osobito spolno prenosive bolesti), česta prskanja, prisutnost spirale, ponovljene pobačaje i spolni odnos tijekom menstruacije.

Patogeneza

Zdravi endometrij, koji se stalno mijenja tijekom aktivne reproduktivne faze ženskog života, sadrži brojne imunokompetentne stanice, uključujući makrofage, stanice ubojice (NK stanice ili granularne limfocite), subpopulacije B-limfocita i T-limfocita (T-pomoćne stanice). Tijekom ciklusa, kada se funkcionalni sloj endometrija ljušti tijekom menstruacije, sastav i gustoća ovih obrambenih stanica endometrija periodično se mijenjaju. [ 8 ]

U kroničnom obliku endometritisa, patogeneza se objašnjava kroničnim upalnim odgovorom na bakterijsku kolonizaciju unutarnje sluznice maternice i narušavanjem njezina integriteta - s lučenjem proupalnih citokina (uključujući interleukine IL-6 i IL-1β); ekspresijom kemotaktičkih citokina i izvanstaničnih adhezijskih molekula; aktivacijom makrofaga i priljevom neutrofila (polimorfonuklearnih leukocita koji mogu izravno prodrijeti u tkiva kako bi uništili bakterije koje invadiraju); te povećanim lučenjem imunoglobulina (antitijela). [ 9 ], [ 10 ]

Kronični endometritis povezan s infektivnim i upalnim bolestima zdjelice smatra se plazmacelularni endometritis s nakupljanjem limfocitnih plazmacita, plazma stanica koje igraju važnu ulogu u adaptivnom imunološkom odgovoru, jer su sposobne lučiti imunoglobuline, u zahvaćenom endometriju.

Simptomi kroničnog endometritisa

Iako kronični endometritis može uzrokovati abnormalno krvarenje iz maternice i intermenstrualno krvarenje, u gotovo jednoj trećini slučajeva pacijentice nemaju simptome. [ 11 ]

Prvi neizravni znakovi kroničnog endometritisa mogu također biti odsutni ili se manifestirati općom nelagodom u zdjelici i pogoršanjem dobrobiti, na što pacijenti ne obraćaju pozornost.

Ova bolest može uzrokovati nadutost trbuha, dispareuniju (bolni osjećaji tijekom spolnog odnosa).

Iscjedak kod kroničnog endometritisa u obliku leukoreje (bjelančevine), u težim slučajevima gnojni vaginalni iscjedak. I bol kod kroničnog endometritisa vučne ili bolne prirode, u donjem dijelu trbuha ili zdjelice.

Ako dođe do pogoršanja kroničnog endometritisa, simptomatologija postaje izraženija: može doći do porasta temperature u obliku vrućice, pojačane boli i iscjetka (koji može biti serozno-gnojni).

Intenzitet upalnog procesa može varirati, a njegovi stupnjevi (određeni endoskopskom dijagnozom ili histološkim pregledom uzorka ozlijeđenog tkiva) opisani su na sljedeći način:

• Kronični neaktivni endometritis;
• Minimalni kronični endometritis;
• Kronični endometritis slabe aktivnosti, tromi ili kronični slabi endometritis;
• Umjereno aktivni kronični endometritis;
• Kronični aktivni endometritis ili teški kronični endometritis.

Kronični endometritis i trudnoća

Prema riječima stručnjaka, problematično je roditi dijete s kroničnim endometritisom, jer ova bolest dovodi do neželjene trudnoće. To je zbog činjenice da je smanjena sposobnost imunološkog sustava majčinog tijela da prihvati zigotu i embrij, jer je kod kronične upale endometrija u njegovom mukoznom epitelu poremećena ravnoteža NK-stanica (prirodnih stanica ubojica): na pozadini smanjenja CD56-limfocita koji proizvode imunoregulacijske citokine, dolazi do povećanja citotoksičnih CD16-limfocita. Drugi faktor su morfološke promjene u strukturi endometrija, zbog čega su poremećeni mehanizmi uvođenja oplođene jajne stanice u njega.

Trudnoća nakon kroničnog endometritisa - odnosno nakon njegovog učinkovitog liječenja - je moguća, a ako se normalna reproduktivna funkcija endometrija obnovi u procesu pregravidarne pripreme žene, dolazi do poroda.

Usput, kronični endometritis mora se liječiti prije IVF-a: neliječena upalna bolest maternice smanjuje vjerojatnost uspjeha ovog postupka, a može dovesti i do intrauterinih infekcija fetusa i prijevremenog poroda. [ 12 ]

Obrasci

Iako ne postoji jedinstvena klasifikacija ove upalne bolesti maternice, ginekolozi razlikuju nekoliko vrsta kronične upale endometrija.

Prema stupnju zahvaćenosti unutarnje sluznice maternice u upalni proces, razlikujemo fokalni kronični endometritis (ograničeni ili lokalizirani) i rašireni ili kronični difuzni endometritis.

Kada uzročnik uzrokuje blagu upalu i većina pacijenata nema značajne simptome ili ima nespecifične kliničke manifestacije, definira se kronični nespecifični endometritis.

Povećana dioba plazma stanica s povećanjem njihovog broja karakterizira kronični proliferativni endometritis. Ali zbog upalnog procesa proliferativni endometrij kod kroničnog endometritisa je oštećen. Proliferativni endometrij se naziva kada se zdrava unutarnja sluznica maternice u određenom razdoblju menstrualnog ciklusa priprema za pričvršćivanje oplođene jajne stanice. Kod endometritisa je proliferativna funkcija endometrija oštećena, što rezultira krvarenjem i narušavanjem uvjeta pod kojima može doći do trudnoće.

Kronični hiperplastični endometritis prati hiperplazija endometrija u polipoznom obliku, a hipertrofični - prekomjerni rast mukoznog epitela unutarnje sluznice maternice. Kronična upala endometrija uzrokovana Mycobacterium tuberculosis naziva se kronični granulomatozni endometritis.

S obzirom na činjenicu da uzrok kroničnog endometritisa ostaje neidentificiran u gotovo 15% slučajeva, prepoznaje se i kronični autoimuni endometritis, koji može biti rezultat transformacije kronične upale u autoimunu bolest. Jedna verzija ove transformacije temelji se na činjenici da upalne reakcije posredovane T-limfocitima igraju važnu ulogu u razvoju autoimunih bolesti putem reakcija T-pomoćnih (Th) stanica adaptivnog imunološkog sustava, koje uključuju Th1, Th2 i Th17 limfocite.

Komplikacije i posljedice

Kronični endometritis i neplodnost ozbiljan su problem: upala dovodi ne samo do promjena u strukturi endometrija, već i do njegove endokrine disfunkcije, što negativno utječe na implantaciju embrija i može biti uzrok neplodnosti ili uobičajenog neplodnosti. [ 13 ]

Među komplikacijama kronične upale endometrija također se ističu: poremećaji cirkulacije u žilama maternice i zdjeličnom vaskularnom bazenu, menstrualni poremećaji, kronična bol u zdjelici, upala jajnika i jajovoda, razvoj mukozne fibroze i stvaranje intrauterinih sinehija (priraslica).

U težim slučajevima, pelvični peritonitis (generalizirana infekcija zdjeličnih organa), stvaranje materničnog ili zdjeličnog apscesa, sepsa.

Dijagnostika kroničnog endometritisa

Laboratorijski testovi u dijagnozi kronične upale endometrija uključuju krvne pretrage (ukupne, na C-reaktivni protein, na antitijela), bakteriološku analizu vaginalnog razmaza i mikroskopski pregled vaginalnog iscjetka. Iako se verifikacija uzlaznih patogena smatra problematičnom zbog značajne mase vaginalnih mikroorganizama.

Standard dijagnoze je biopsija endometrija: histologija uzorka biopsije određuje debljinu unutarnje sluznice maternice u određenoj fazi jajničko-menstrualnog ciklusa i otkriva neizravne znakove njezine upale u obliku prisutnosti barem jedne plazma stanice (diferencirani leukocitni B-limfocit) i više od pet neutrofila u vidnom polju u površinskom epitelu endometrija. [ 14 ]

Također se provodi imunohistokemijska dijagnoza kroničnog endometritisa, koja se u okviru reproduktivne medicine definira kao IHC pregled za kronični endometritis. Ova metoda omogućuje otkrivanje specifičnih imunohistokemijskih markera kroničnog endometritisa: prisutnosti plazma stanica CD 138 i prirodnih stanica ubojica - NK-stanica CD 56 u sluznici maternice. [ 15 ], [ 16 ]

Instrumentalna dijagnostika je neophodna. Teško je dijagnosticirati kronični endometritis ultrazvukom zdjelice i maternice, kao i transvaginalnim ultrazvukom, iako stručnjaci primjećuju takve eho znakove kroničnog endometritisa kao što su: hiperehogene endometrijske mrlje, smanjenje debljine površinskog mukoznog epitela ili asinkrono s fazom menstrualnog ciklusa zadebljanje endometrija, Ashermanov sindrom - intrauterine sinehije (priraslice), prisutnost eksudata i nakupljanja krvi u šupljini maternice.

U proliferativnoj fazi menstrualnog ciklusa, dijagnostička histeroskopija, koja omogućuje otkrivanje morfoloških znakova kroničnog endometritisa: površinske edematozne promjene endometrija; fokalna hiperemija; endometrijem prekrivena pojedinačna ili difuzna vaskularizirana mukozna izbočenja (koja se nazivaju mikropolipi) - s nakupljanjem upalnih stanica (limfociti, plazma stanice, eozinofili); povećana gustoća strome s vretenastim stanicama i upalnom infiltracijom plazmocitima. [ 17 ], [ 18 ] Čak i u usporedbi s histološkom dijagnozom kroničnog endometritisa, tekućinska histeroskopija pokazala je vrlo visoku dijagnostičku točnost (93,4%). [ 19 ], [ 20 ]

Diferencijalna dijagnoza razlikuje:

• Hiperplazija endometrija i kronični endometritis;
• Endometrijski polip i kronični endometritis;
• Adenomioza maternice i kronični endometritis;
• Kronični endometritis i endometrioza (endometrioidna bolest).

Endometritis treba razlikovati i od miometritisa i endomiometritisa (širenje upale na mišićni sloj stijenke maternice); endoparametritis - infektivna upala koja zahvaća okolna tkiva maternice; prekancerozna hiperplastična polipoza maternice. [ 21 ]

Liječenje kroničnog endometritisa

Antibiotici za kronični endometritis glavni su lijekovi za liječenje infektivnih lezija sluznice maternice. [ 22 ]

Terapijski režim ili protokol za liječenje kroničnog endometritisa uključuje prilično dugotrajnu upotrebu različitih vrsta antibakterijskih lijekova u odgovarajućim dozama.

Terapija prve linije: uzimanje antibiotika tetraciklinske skupine (doksiciklin - 0,1 g dva puta dnevno tijekom dva tjedna). [ 23 ]

U terapiji druge linije, čiji tijek traje 14 dana, kombinirajte antibiotik fluorokinolonske skupine Ofloksacin (dva puta dnevno po 0,4 g) i nitroimidazolni antibiotik Metronidazol (oralno po 0,5 g dva puta dnevno).

Ako ovi lijekovi ne daju očekivani rezultat, tada se na temelju bakteriološkog pregleda uzorka endometrijskog tkiva s relativnim antibiogramom koriste:

• U detekciji gram-negativnih bakterija - fluorokinolonski antibiotik Ciprofloksacin ( C-flox ) 0,5 g dva puta dnevno tijekom 10 dana; cefalosporinski antibiotici ceftriakson (cefotaksim, cefakson, ceruroksim) 0,25 g intramuskularno jednom + doksiciklin (0,1 g dva puta dnevno tijekom 14 dana);
• Za gram-pozitivne bakterije - Amoxiclav (8 dana, 1 g dva puta dnevno);
• Za mikoplazmu i ureaplazmu - antibiotik makrolidne skupine Josamycin ili Vilprafen (dva puta dnevno, 1 g tijekom 12 dana).

Dobar učinak daju intrauterine instilacije kod kroničnog endometritisa - uvođenje otopine ciprofloksacina u materničnu šupljinu (u koncentraciji 200 mg/100 ml svaka 3 dana, 10 postupaka) ili otopine klorofilina.

U slučajevima kroničnog granulomatoznog endometritisa provodi se antituberkulozna terapija: izoniazid + rifampicin + etambutol + pirazinamid.

Ako su prisutne priraslice maternice, preporučuju se vaginalni supozitoriji Longidase.

Osim toga, može se provesti sistemska enzimska terapija s Vobenzymom ili Floenzymom; mogu se propisati i imunomodulatorni agensi poput Inflamafertina ili Pyrogenala.

Sintetski progesteron, odnosno sredstvo hormonske nadomjesne terapije - lijek Duphaston kod kroničnog endometritisa može se koristiti samo u slučajevima hiperplazije endometrija.

Tijekom remisije može se koristiti fizioterapija za kronični endometritis: UHF, elektroforeza, dijadinamička terapija i magnetoterapija, koje poboljšavaju vaskularnu hemodinamiku u zdjeličnom bazenu i mogu smanjiti upalu. Može se izvesti kavitacija maternice kod kroničnog endometritisa - izlaganje niskofrekventnim ultrazvučnim valovima u kombinaciji s otopinama lijekova.

Kirurško liječenje uključuje kiretažu (struganje) maternične šupljine i uklanjanje intrauterinih sinehija.

Prevencija

Kako bi se spriječile zarazne lezije sluznice maternice, treba se zaštititi od spolno prenosivih bolesti korištenjem barijernih kontracepcijskih sredstava; što je prije moguće liječiti spolno prenosive infekcije, kao i bolesti organa ženskog reproduktivnog sustava.

Prognoza

U većini slučajeva (60% do 99%), kronični endometritis se izliječi antibioticima, ali ako je upala endometrija produljena, mogućnost malignizacije se ne može isključiti. Carski rez dovodi do 25 puta veće smrtnosti povezane s endometritisom. [ 24 ]