Minimalne promjene glomerula (lipofilna nefroza)

Nije utvrđeno minimalne promjene glomerula (lipidna nefroza) s svjetlosnom mikroskopijom i imunofluorescencijskom studijom. Samo elektronska mikroskopija otkriva fuziju legnih procesa epitelnih stanica (podocita), koja se smatra glavnim uzrokom proteinurije u ovom obliku glomerulonefritisa.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Uzroci minimalne promjene glomerula (lipofilna nefroza)

Prema jednoj hipotezi patogeneze, minimalne promjene glomerula (lipofilna nefroza) razvijaju se zbog faktora koji povećava glomerularnu vaskularnu propusnost koju proizvode T limfociti.

Ovaj morfološki oblik češće se opaža kod djece, au dječacima je 2 puta veća vjerojatnost nego kod djevojčica, ali se također javlja kod odraslih, uključujući i starije osobe. Tako je, u opažanjima A. Davison (1996), među 317 pacijenata s nefrotičkim sindromom starijim od 60 godina, 11% imalo je minimalne glomerularne promjene.

Često je bolest „minimalne promjene u glomerula (lipoid nephrosis)” razvija nakon gornjih dišnih infekcija, alergijske reakcije (alergija na hranu, ubodi insekata, lijekovi, cjepiva), te je često u kombinaciji s atopijskim bolestima, alergijske poremećaje (astma, ekcem, netolerancije mlijeko, peludna groznica) , Ponekad je prethodio i drugih infekcija. Uloga Streptococcus nije dokazano, antistreptokokne titar antitijela su ponekad manje nego u zdravih osoba. Opisuje određene slučajeve zbog maligne bolesti (limfomi, rak debelog crijeva, pluća i dr.), Ali je rjeđi nego u membranske nefropatije. Poznat obiteljska anamneza, češći kod braće i sestara, što ukazuje na mogućnost genetske predispozicije.

[11], [12], [13], [14]

Simptomi minimalne promjene glomerula (lipofilna nefroza)

Većina pacijenata primijetiti sljedeće simptome minimalnim promjenama glomelarnoj (lipoid nephrosis): nefrotski sindrom - s masivnom proteinurijom, teškog edema, anasarca, teške hipoalbuminemije, gapovolemiei vrlo ozbiljan hiperlipidemija; djeca često razvijaju  ascites, ponekad popraćena  bol u abdomenu. S oštrim hipovolemije može razviti nefrotski krizu s bolovima u trbuhu i crvenila kože i kardiovaskularnog udara sa zatajenje cirkulacije, hladnih ekstremiteta.

U maloj djeci u 80-90% svih slučajeva nefrotičnog sindroma, u adolescenata - u 50%, kod odraslih - u "10-20%" promatrane su "minimalne promjene". Dijete mlađe od 10 godina koji ima nefrotski sindrom sa selektivnim proteinurije i nema Hematurija, hipertenzija, azotemijom i smanjene razine dopuna „minimalne promjene” pa je vjerojatno da nema potrebe raditi biopsiju bubrega.

Međutim, kao što izolirani nefrotski sindrom (u „čistom” obliku) nije uvijek uočeno: 20-25% pacijenata sa srednjim otkrivanje crvenih krvnih stanica, 10% djece i 30-35% odraslih - dijastoličku hipertenziju. U 47% odraslih osoba s minimalnim promjenama glomelarnoj ima  hipertenziju, 33% - prolazno mikroskopsku hematurija, 96% - hipertrigliceridemije, 41% - prolazni hyperuricemia; omjer muškaraca i žena je 1: 1,4.

U rijetkim slučajevima, postoji glomerula (Lipoid nephrosis) Minimalne promjene simptome kao što su kašnjenje dušičnih troske ili čak akutnog zatajenja bubrega, od kojih je osnova može biti teška hipovolemije, vnutrinefronnaya blokada bjelančevina taloži, izrazio spayanie podocytes sa završnim praznine u bazalne membrane, teška edema intersticija , hiperkoagulacija.

ESR se oštro ubrzava. Tijekom egzacerbacije, razina IgG se obično smanjuje, može se povećati razina IgE ili IgM, fibrinogena. Razina C3-komplementa je normalna, a ponekad i povišena.

S ovim oblikom je najučinkovitija terapija kortikosteroidima, koja često vodi tjedan dana do nestanka edema. Kasnije, bolest može uzeti povratni put s razvojem steroidne ovisnosti, ali kronično zatajenje bubrega rijetko se razvija.

Među komplikacijama najteže su hipovolemički šok, nefrotske krize, tromboze, teške infekcije. U prošlosti - prije uporabe antibiotika i glukokortikoida - ove komplikacije uzrokovale su da više od 60% djece umre u prvih 5 godina bolesti. Trenutno, prognoza je prilično povoljna unatoč mogućnostima recidiva i komplikacija: petogodišnja stopa preživljavanja od 95% ili više.

Liječenje minimalne promjene glomerula (lipofilna nefroza)

Spontana remisija nefrotičnog sindroma s urinarnim infekcijama je moguća, ali oni se razvijaju nakon dugo vremena. Rizik od komplikacija produljenog nefrotičnog sindroma, osobito kardiovaskularnog (ranog ateroskleroze) i tromboze, povećava se kod odraslih i starijih pacijenata. Budući da su te komplikacije opasne, imunosupresivna terapija (kortikosteroidi, citostatici, ciklosporin) općenito se prihvaća.

Kod prvog nefrotskog sindroma koji se pojavljuje preporučujemo:

• prednisolona u dozi od 1 mg / kg do postizanja potpune remisije (proteinuria <0,3 g / dan) tijekom najmanje 6-8 tjedana;
• u roku od 8 tjedana od remisije se razvija u 50% pacijenata, tijekom 12-16 tjedana - u 60-80% bolesnika. Ako dođe djelomične remisije (proteinurije <2,0-3,0 g / dan, ali> 0,3 g / dan), tretman minimalnim promjenama glomerularnim (lipoid nephrosis) i dalje čak i za 6 tjedana ili više, a zatim i prijelaz na uzimanje lijeka svaki drugi dan s kapom od 0,2-0,4 mg / kg svaki mjesec tijekom 48 sati. U 20-40% pacijenata, naknadno se pojavljuju recidivi;
• ako nema remisije, prednizolon se preporuča dati stalnim smanjenjem doze kao cjeline za 4-6 mjeseci, a tek nakon toga bolesnik se smatra otpornim na kortikosteroide.

U bolesnika starijih od 65 godina koji imaju visoki rizik od nuspojava steroidne terapije i relativno nizak rizik od recidiva, smanjuju se dozu i brže ukidaju prednisolon. S razvojem ozbiljnih komplikacija steroidne terapije treba brzo otkazati lijek.

Pedijatrijske preporučuju prednizolon [60 mg / m ²  površine tijela, ili 2-3 mg / (maksimalno kghsut) 80-100 mg / dan]. Ova doza se daje do vremena remisije (bez proteinurije u trajanju od najmanje 3 dana) u 90% bolesnika tijekom prvih 4 tjedna terapije, a zatim uzimanje prednizolona svaki drugi dan.

Kada kontraindikacije za visokim dozama kortikosteroida (npr, dijabetes, kardiovaskularne bolesti, teške dislipidemije, arterioskleroze začepljenje, periferne vaskularne bolesti, mentalnih poremećaja, osteoporoze, etc.), liječenje minimalnih promjena u glomerulama (Lipoid nephrosis) početak s ciklofosfamidom [2 mg / kghsut)] ili klorambucil [0,15 mg / (kghsut)] koji se mogu dovesti u remisiji 8-12 tjedana infekcije mokraćnog. Učinkovitost ovog pristupa potvrđena je i kod odraslih i starijih pacijenata.

Liječenje recidiva

• Liječenje prvi povratak nefrotski sindrom izvodi prema ista pravila kao u bolesti: prednisolonske daje u dozi od 1 mg / kghsut) za odrasle i 60 mg / m ² / dan za djecu do razvoja remisije. Zatim se doza postepeno smanjuje i prenese na recepciji prednizona svakog drugog dana (40 mg / m ²  tijekom 48 sati za djecu i 0,75 mg / kg tijekom 48 sati za odrasle) koji se pruža više od 4 tjedna.
• S čestim relapsima ili steroidnom ovisnošću ili naglašenim nuspojavama glukokortikoida (hiperkortikoza), propisane su citostatike (smanjenje doze prednizolona). Obično se alkilirajući citotoksični lijekovi upotrebljavaju 12 tjedana (razdoblje manje nego u drugim morfološkim varijantama); dok oko 2/3 bolesnika ovisnih o steroidu ostaje u remisiji za 2 godine. Dugotrajno liječenje s minimalnim promjenama glomerula (Lipoid nephrosis) citostatika ne samo da povećava vjerojatnost razvoja i trajanja remisije, ali rizik od ozbiljnih nuspojava.
• Uz nastavak recidiva, ne preporučuje se preraspodjela citotoksičnih lijekova, budući da su njihovi toksični učinci kumulativni. Ako ne express hiperkortizolizma ponovno primijeniti kortikosteroide: najprije u obliku impulsa metilprednisolona (10-15 mg / kg intravenozno 3 dana za redom), a zatim oralno prednisolon [0,5 mg / kghsut)] prije razvoja remisije. Ovaj režim smanjuje rizik od komplikacija kortikosteroidne terapije. Ako se razvije hiperkortij, a zatim nakon propisa s glukokortikoidima propisuje ciklosporin u početnoj dozi od 5 mg / kghsut). Zadržavajući remisija 12 mjeseci 6- doza ciklosporina početi smanjivati sporije (25% u dva mjeseca) za određivanje minimalne doze održavanja [obično barem oko 2,5-3 mg / kghsut)]. U svakom slučaju, nakon 2 godine liječenja, ciklosporin je poželjan otkazati zbog rizika od nefrotoksičnosti.

U usporedbi s djecom, odrasle osobe reagiraju na glukokortikoide sporije i u manjem postotku slučajeva. Kompletna remisija nefrotičnog sindroma u 90% djece se javlja u prva 4 tjedna liječenja, dok je kod odraslih samo u 50-60% - 8 tjedana i 80% za 16 tjedana liječenja. To se objašnjava razlikama u režimu liječenja djece i odraslih, posebice zbog većih doza glukokortikoida kod djece (2-3 puta po 1 kg tjelesne težine).

Istodobno, rizik ponovnog pojavljivanja kod odraslih je niži nego kod djece, što je, očigledno, povezano s dužim početnim razdobljem liječenja. Utvrđeno je da što je dulje početno liječenje minimalnih promjena glomerula (lipofilne nefroze) s glukokortikoidima, to je duže remisiju.

Rizik od razvoja neuspjeha bubrega kod djece je minimalan, ali kod pacijenata starijih od 60 godina u 14% slučajeva dolazi do kroničnog zatajenja bubrega.

Kada steroidni otpor dogodila tijekom prve epizode ili rekurentnim, primjenjuju citostatici (u roku od 2-3 mjeseci) ili ciklosporin A - na gornjoj shemi. Treba napomenuti da su bolesnici s morfološke dijagnozu MI koji ne ispunjavaju na prilično dugotrajno liječenje minimalnih glomerularnim promjena (Lipoid nephrosis) s visokim dozama prednizon, u ponovljenom biopsije, prije ili kasnije otkriti žarišnu segmenta glomerulosklerozu, što zahtijeva poseban terapijski pristup. Stoga, kod liječenja bolesnika s urinarnim simptomima treba imati na umu sljedeće odredbe:

• Rizik od komplikacija nefrotskog sindroma kod odraslih, a posebno kod starijih pacijenata, veći je nego kod djece.
• Standardni 6-8 tjedni tretman s prednisolonom daje remisiju kod samo polovice odraslih bolesnika s MI.
• Nastavak liječenja na 12-16 tjedana uzrokuje remisiju kod većine bolesnika.
• Uz kontraindikacije na terapiju steroidima, liječenje počinje s citostaticima.
• Uz često ponavljajuće tijek ili steroidnu ovisnost koriste se citostatici ili ciklosporin.