Hidrotoraks

Patološko nakupljanje serozne tekućine - transudata ili eksudata - u pleuralnoj šupljini definira se kao hidrotoraks.

Epidemiologija

Prema kliničkoj statistici, pacijenti sa zatajenjem srca razvijaju bilateralni hidrotoraks u 81% slučajeva, desnostrani hidrotoraks u 12% i lijevostrani hidrotoraks u 7%.

Kod raka pluća, hidrotoraks se nalazi u 7-15% pacijenata, kod reumatoidnog artritisa - u 3-5%. U prisutnosti ciroze jetre, ova patologija se primjećuje u 5-6% pacijenata, s udjelom hidrotoraksa u desnoj strani pleuralne šupljine u otprilike 80% slučajeva. A s hipoalbuminemijom i nefrotskim sindromom u 90% slučajeva bilateralnog hidrotoraksa.

Liječnici identificiraju hidrotoraks povezan s pankreatitisom kod oko 25% pacijenata.

Uzroci hidrotoraksa

Hidrotoraks je neupalni tip pleuralnog izljeva, a najčešći uzroci takvog izljeva serozne tekućine u prostore između slojeva okolne pleure uključuju kronično kongestivno zatajenje srca, cirozu, malignitet i/ili metastaze.

Edem donjih ekstremiteta i hidrotoraks kod zatajenja srca dio su sindroma edema, koji se javlja kod dilatativne kardiomiopatije i u slučajevima funkcionalnog zatajenja desne srčane klijetke. Povećanje količine tkivne (intersticijske) tekućine koja procuruje u pleuralnu šupljinu kroz visceralnu pleuru (njezin unutarnji listić) također se javlja kod dekompenziranog zatajenja lijeve klijetke.

Hidrotoraks kod ciroze jetre u pravilu se razvija kao komplikacija patofizioloških poremećaja u terminalnoj fazi bolesti. U tom slučaju, volumen pleuralnog transudata može premašiti 0,5 litara i češće se formira u desnoj strani pleuralne šupljine - desnostrani hidrotoraks.

U bolesnika s bubrežnim zatajenjem i nefrotskim sindromom, kongestivni hidrotoraks razvija se na pozadini teške hipoalbuminemije (smanjena koncentracija proteina u krvi). A tijekom nadomjesne bubrežne terapije u bolesnika na peritonealnoj dijalizi zbog zatajenja bubrega može se razviti akutni hidrotoraks.

Desnostrani ili lijevostrani hidrotoraks se također vidi u slučajevima plućne embolije - plućne embolije (TELA); smanjene funkcije štitnjače u bolesnika s hipotireozom, autoimunim tireoiditisom ili miksedemom; plućne sarkoidoze; autoimunih bolesti (reumatoidni artritis ili lupus).

Bilateralni ili bilateralni hidrotoraks (izljev u obje pleuralne šupljine) javlja se u slučajevima traume prsnog koša - traumatskog hidrotoraksa. Ako je ozljeda zatvorena, hidrotoraks se može razviti i u slučaju prijeloma rebara, ali prijelom rebara može dovesti do kršenja integriteta pleuralne šupljine i rupture pluća, što u takvim slučajevima dovodi do pneumotoraksa.

Bilateralni hidrotoraks je također karakterističan za eksudativni pleuritis, a u kombinaciji s hidroperikardijem može se vidjeti kod pacijenata sa zatajenjem srca, upalom miokarda, plućnom sarkoidozom i sistemskim eritemskim lupusom.

Eksudativni hidrotoraks razvija se kod eksudativnog pleuritisa i plućne embolije te, kao jedna od nepovoljnih plućnih komplikacija, kod akutnog pankreatitisa.

Hidrotoraks u onkologiji može se pojaviti kod bilo kojeg tumora koji metastazira u pleuru ili pluća, ali hidrotoraks se najčešće vidi kod raka pluća, pleuralnog mezotelioma i raka dojke. Nakupljanje eksudata u pleuralnoj šupljini može se pojaviti i kod pacijenata s medijastinalnim ne-Hodgkinovim limfomom, hepatocelularnim karcinomom i Meigsovim sindromom kod raka jajnika.

Hidrotoraks u trudnoći moguć je kod teške preeklampsije, Burhaveovog sindroma - spontane perforacije jednjaka zbog hiperemeze (neukrotivo povraćanje trudnica), kao i kod primjene IVF-a (in vitro oplodnje) - zbog razvoja sindroma hiperstimulacije jajnika, koji se može pojaviti nakon stimulacije razvoja folikula jajnika (indukcija ovulacije) - injekcijama hCG-a (humanog korionskog gonadotropina).

U većini slučajeva, hidrotoraks se kod djece razvija kod difuznih bolesti bubrega: akutnog i kroničnog nefritisa, lipoidne nefroze, anomalija i bolesti bubrežnih arterija, zatajenja bubrega i nakon peritonealne dijalize.

Budući da hidrotoraks nije povezan s infektivnom upalom, serozni izljev tekućine kod upale pluća virusne ili bakterijske etiologije, kompetentni pulmolozi definiraju kao parapneumonični pleuralni izljev, a ne kao hidrotoraks kod pneumonije. A takav se izljev razvija u gotovo polovici slučajeva pneumokokne pneumonije. [ 1 ], [ 2 ]

Faktori rizika

Uz prisutnost etiološki povezanih bolesti, faktori rizika za razvoj hidrotoraksa su:

• Pušenje i zlouporaba alkohola;
• Benigni azbestni pleuritis;
• Dresslerov sindrom;
• Policistična bolest bubrega;
• Sindrom žutog nokta na nožnom palcu, također poznat kao primarni limfedem;
• Bolesti vezivnog tkiva, uključujući sistemsku sklerozu, granulomatozu s poliangiitisom, Stillovu bolest (juvenilni reumatoidni artritis);
• Povećana propusnost kapilara;
• Ambulantna peritonealna dijaliza;
• Koronarni bypass;
• Radioterapija područja prsnog koša;
• Dugotrajna upotreba lijekova s ergot alkaloidima, kao i metotreksata (antimetaboličkog sredstva), antiaritmičkog lijeka amiodarona i antiseptika nitrofurantoina (furodonina).

Patogeneza

Kod zatajenja srca, mehanizam nastanka hidrotoraksa posljedica je patogeneze zatajenja srca, posebno smanjenja srčanog minutnog volumena i bubrežnog protoka krvi, promjena u ravnoteži vode i elektrolita (zadržavanje natrija i hipernatremija zbog povećanja njegove reverzne apsorpcije), povećanog volumena izvanstanične tekućine, hipervolemije (povećanog volumena cirkulirajuće krvi), povećane propusnosti vaskularne stijenke i hidrostatskog tlaka u oba krvotoka.

Patogeneza hidrotoraksa u bolesnika s cirozom jetre objašnjava se razvojem ascitesa zbog povećanog tlaka u portalnoj veni - portalne hipertenzije. Kombinacijom povećanog intraabdominalnog tlaka i negativnog intratorakalnog tlaka (koji nastaje tijekom udisaja) dolazi do kretanja tekućine iz trbušne šupljine u pleuralnu šupljinu kroz male defekte dijafragme (u blizini njihovih tetiva).

Osim toga, ključnu ulogu igra značajno smanjenje proizvodnje serumskog globularnog proteina albumina u jetri - hipoalbuminemija - pri čemu se poremeti ravnoteža raspodjele izvanstanične tekućine između krvne plazme i izvankrvnog toka te se smanji intravaskularni onkotski (koloidno-osmotski) tlak, što rezultira ulaskom intravaskularne tekućine u tkiva.

Mehanizam nastanka eksudativnog hidrotoraksa u onkologiji i autoimunim bolestima pripisuje se ili povećanoj propusnosti kapilara ili neadekvatnoj limfnoj resorpciji.

Razvoj neupalnog pleuralnog izljeva kod zatajenja bubrega kao dijela nefrotskog sindroma posljedica je smanjenja onkotičkog tlaka zbog povećanog izlučivanja albumina urinom i smanjenja njegove razine u krvnoj plazmi.

Ako postoje priraslice (adhezije) u pleuralnoj šupljini, kao i nakupljanje serozne tekućine u visceralnim pleuralnim naborima, formira se ograničeni ili drenirani hidrotoraks. Ovisno o lokalizaciji, dijeli se medijastinalni, paramedijastinalni, interradijalni (lobarni), kosto-dijafragmalni (perikostalni), dijafragmalni ili bazalni hidrotoraks. [ 3 ]

Simptomi hidrotoraksa

Hidrotoraks je uključen u pleuralni sindrom, čiji su prvi znakovi osjećaj težine i pritiska u prsima, iako možda nema očitih simptoma ako postoje male količine izljeva u pleuralnoj šupljini.

Značajno nakupljanje tekućine uzrokuje tipične respiratorne simptome. Dakle, različit intenzitet inspiratorne dispneje kod hidrotoraksa posljedica je kompresije pluća viškom intrapleuralne tekućine.

Kod hidrotoraksa se javlja povećan umor, vlažno piskanje pri disanju, cijanoza kože, oticanje vratnih vena i neproduktivan kašalj. Duboki udisaji mogu uzrokovati bol u medijastinumu.

Kliničke manifestacije hidrotoraksa kod ciroze variraju od asimptomatskog tijeka do teškog respiratornog zatajenja. Kod hidrotoraksa povezanog s cirozom može postojati i subfebrilna temperatura, iako u drugim slučajevima dolazi do blagog sniženja tjelesne temperature.

Komplikacije i posljedice

Koja je opasnost od hidrotoraksa? Posljedica značajnog volumena izljeva u pleuralnoj šupljini može biti pomicanje srca, kao i kompresija plućnog tkiva, što izaziva njegovo zbijanje - atelektazu pluća (ili njegovih pojedinačnih segmenata) s restriktivnim respiratornim zatajenjem i razvojem respiratornog zatajenja.

Zbog toga se smanjuje minutni volumen disanja, razvija se hipoksija (nedostatak kisika u arterijskoj krvi) i hiperkapnija (povećanje razine ugljikovog dioksida u krvi), što dovodi do sistemskih multiorganskih komplikacija.

Osim toga, u mnogim slučajevima serozna tekućina može se ponovno nakupiti u pleuralnoj šupljini, što znači da se hidrotoraks može ponoviti.

Dijagnostika hidrotoraksa

U dijagnozi patološkog nakupljanja serozne tekućine u pleuralnoj šupljini, pulmolozi koriste različite metode:

• Palpacija pluća;
• Auskultacija pluća; auskultacija za hidrotoraks pokazuje vezikularno disanje - značajno smanjenje respiratornog šuma;
• Perkusija pluća, koja otkriva prigušen zvuk pri kuckanju, odnosno zvuk pri perkusiji kod hidrotoraksa karakterizira prigušeno-timpanični ton, što je karakteristično za nakupljanje tekućine u pleuralnoj šupljini.

Punkcija za hidrotoraks se izvodi - dijagnostička torakocenteza, za više informacija pogledajte - punkcija pleuralne šupljine.

I obavlja se opći klinički pregled pleuralne tekućine, uzimaju se krvne pretrage (opće i biokemijske) te opća analiza urina.

Instrumentalna dijagnostika za vizualizaciju pleuralne šupljine uključuje rendgensko snimanje pluća, endoskopski pregled pleuralne šupljine - torakoskopiju, ultrazvučni pregled s kontrastom - pleuralni ultrazvuk, te CT - kompjutoriziranu tomografiju prsnog koša i CT plućne angiografije.

Rendgenska snimka kod hidrotoraksa pokazat će zatamnjenje plućnog polja ili njegovog dijela.

Hidrotoraks na ultrazvuku izgleda kao homogeno anehogeno područje, čije su granice dvije anehogene horizontalne sjene stražnjih rebara i plućne linije - parijetalna i visceralna pleura.

Kompjuterizirana tomografija omogućuje vizualizaciju pluća, pleure i pleuralne šupljine; hidrotoraks se na CT-u vizualizira kao prisutnost homogene tekućine nalik vodi u pleuralnoj šupljini. CT također pruža informacije za kvantificiranje pleuralnog izljeva.

Diferencijalna dijagnoza

Za potvrdu hidrotoraksa potrebna je diferencijalna dijagnoza, prvenstveno diferencijalna dijagnoza eksudata i transudata.

Potrebno je razlikovati hidrotoraks i visceralno pleuralno zadebljanje, koje uzrokuje slične simptome kao eksudativni pleuritis i hidrotoraks, hidrotoraks i edem kod medijastinitisa (nastao kao posljedica infekcije, nakon endoskopije gornjeg medijastinuma ili nakon operacije prsnog koša); zrak u pleuralnoj šupljini - pneumotoraks i hidrotoraks; zadebljanje plućnog tkiva - atelektaza i hidrotoraks; prisutnost krvi u pleuralnoj šupljini - hemotoraks i hidrotoraks. Također je potrebno razlikovati hidrotoraks i plućni emfizem.

Liječenje hidrotoraksa

Prilikom liječenja hidrotoraksa treba liječiti i osnovnu bolest, tj. Osnovnu bolest treba liječiti:

• Liječenje zatajenja srca
• Liječenje kroničnog pankreatitisa
• Liječenje raka jajnika, itd.

Liječenje hidrotoraksa jetre može se sastojati od ograničenja unosa soli i vode uz primjenu diuretika. Liječenje hidrotoraksa lijekovima kod ciroze može uključivati lijekove za smanjenje portalne hipertenzije: beta-blokatore (propranolol, nadolol itd.) i statine (npr. simvastatin).

Serozna tekućina se uklanja iz pleuralne šupljine perkutanom toracentezom (pleurocentezom), odnosno drenažom pleuralne šupljine kod hidrotoraksa pod ultrazvučnom kontrolom pomoću trokara - fiksne kanile kroz koju se drenažna cijev postavlja na pravo mjesto.

Transjugularni intrahepatični portosistemski šant (TIPS), spajanje portalne vene sa susjednim žilama pod nižim tlakom koje smanjuje intrahepatični tlak protoka krvi i odljev tekućine u pleuralnu šupljinu, ima pozitivne rezultate kod hepatičkog hidrotoraksa. [ 4 ]

Antibiotici kod hidrotoraksa, s obzirom na njegovo neinfektivno podrijetlo, nisu propisani.

Alternativa - narodni lijekovi za hidrotoraks - koristite fitoterapiju: Dekokcije i/ili infuzije korijenja i rizoma biljaka kao što su diskurenija (Descurainia sophia), gomoljasti perajasti (Asclepias tuberosa), kansuijski mliječnik (Euphorbia kansui) ili pekinški mliječnik (Euphorbia pekinensis), lakonos (Phytolacca americana), šumski dudnik (Angelica sylvestris), ljekovita rabarbara (Rheum officinale).

Prevencija

Sprječavanje hidrotoraksa olakšava se pravovremenim liječenjem etiološki povezanih bolesti.

Prognoza

Uspješna torakocenteza i ispravan etiološki tretman osnovne patologije stvaraju preduvjete za povoljnu prognozu ishoda hidrotoraksa, osim u terminalnoj fazi ciroze jetre i autoimunih bolesti.