Plućna embolija (TELA)

Plućna embolija (PE) je začepljenje jedne ili više plućnih arterija krvnim ugrušcima koji se stvaraju na drugim mjestima, obično u velikim venama nogu ili zdjelice.

Čimbenici rizika uključuju stanja koja smanjuju venski povratak i uzrokuju oštećenje ili disfunkciju endotela, posebno kod pacijenata s hiperkoagulabilnim stanjima. Simptomi plućne embolije (PE) uključuju dispneju, pleuritičnu bol u prsima, kašalj i, u teškim slučajevima, sinkopu ili srčani i respiratorni zastoj. Nalazi su nejasni i mogu uključivati tahipneju, tahikardiju, hipotenziju i pojačanu plućnu komponentu drugog srčanog tona. Dijagnoza se temelji na ventilacijsko/perfuzijskom skeniranju, CT angiografiji ili plućnoj arteriografiji. Liječenje plućne embolije (PE) uključuje antikoagulante, trombolitike, a ponekad i kirurško uklanjanje ugruška.

Plućna embolija (PE) javlja se kod otprilike 650 000 ljudi i uzrokuje do 200 000 smrtnih slučajeva godišnje, što čini otprilike 15% svih smrtnih slučajeva u bolnicama godišnje. Incidencija plućne embolije (PE) kod djece je otprilike 5 na 10 000 prijema.

Uzroci plućne embolije

Gotovo sve plućne embolije nastaju zbog tromboze u donjim ekstremitetima ili zdjeličnim venama (duboka venska tromboza [DVT]). Trombi u oba sustava mogu biti tihi. Tromboembolije se mogu pojaviti i u venama gornjih ekstremiteta ili na desnoj strani srca. Čimbenici rizika za duboku vensku trombozu i plućnu emboliju (PE) isti su kod djece i odraslih i uključuju stanja koja oštećuju venski povratak ili uzrokuju oštećenje ili disfunkciju endotela, posebno kod pacijenata s temeljnim hiperkoagulabilnim stanjem. Mirovanje u krevetu i ograničenje kretanja, čak i na nekoliko sati, česti su čimbenici koji uzrokuju nastanak tromboze.

Nakon što se razvije duboka venska tromboza, tromb se može odlomiti i putovati kroz venski sustav do desne strane srca, a zatim se zaglaviti u plućnim arterijama, gdje djelomično ili potpuno blokira jednu ili više krvnih žila. Posljedice ovise o veličini i broju embolusa, odgovoru pluća i sposobnosti unutarnjeg trombolitičkog sustava osobe da otopi tromb.

Mali embolusi možda nemaju akutne fiziološke učinke; mnogi počinju odmah lizirati i povlače se unutar nekoliko sati do dana. Veliki embolusi mogu uzrokovati refleksno povećanje ventilacije (tahipneja); hipoksemiju zbog neusklađenosti ventilacije/perfuzije (V/Q) i šanta; atelektazu zbog alveolarne hipokapnije i defekata surfaktanata; te povećanje plućnog vaskularnog otpora uzrokovano mehaničkom opstrukcijom i vazokonstrikcijom. Endogena liza povlači većinu embolusa, čak i onih znatne veličine, bez liječenja, a fiziološki odgovori se povlače unutar nekoliko sati do dana. Neki embolusi su otporni na lizu i mogu se organizirati i perzistirati. Povremeno, kronična rezidualna opstrukcija rezultira plućnom hipertenzijom (kronična tromboembolijska plućna hipertenzija), koja se može razviti tijekom godina i dovesti do kroničnog zatajenja desne klijetke. Kada veliki embolusi začepe glavne arterije ili kada mnogi mali embolusi začepe više od 50% distalnih arterija sustava, tlak u desnoj klijetki raste, uzrokujući akutno zatajenje desne klijetke, zatajenje sa šokom (masivna plućna embolija (PE)) ili iznenadnu smrt u teškim slučajevima. Rizik od smrti ovisi o stupnju i učestalosti porasta tlaka u desnom srcu te o prethodnom kardiopulmonalnom statusu pacijenta; viši tlakovi su češći kod pacijenata s već postojećom srčanom bolešću. Zdravi pacijenti mogu preživjeti plućnu emboliju koja začepi više od 50% plućnog krvnog žila.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Faktori rizika za duboku vensku trombozu i plućnu emboliju (PE)

• Dob > 60 godina
• Atrijalna fibrilacija
• Pušenje cigareta (uključujući pasivno pušenje)
• Modulatori estrogenskih receptora (raloksifen, tamoksifen)
• Ozljede udova
• Zatajenje srca
• Hiperkoagulabilna stanja
• Antifosfolipidni sindrom
• Nedostatak antitrombina III
• Mutacija faktora V Leiden (rezistencija na aktivirani protein C)
• Trombocitopenija i tromboza izazvana heparinom
• Nasljedni defekti fibrinolize
• Hiperhomocisteinemija
• Povećanje faktora VIII
• Povećanje faktora XI
• Povećani von Willebrandov faktor
• Paroksizmalna noćna hemoglobinurija
• Nedostatak proteina C
• Nedostatak proteina S
• Genetski defekti protrombina GA
• Inhibitor puta tkivnog faktora
• Imobilizacija
• Umetanje venskih katetera
• Maligni tumori
• Mijeloproliferativne bolesti (hiperviskoznost)
• Nefrotski sindrom
• Pretilost
• Oralni kontraceptivi/nadomjesna terapija estrogenom
• Trudnoća i postporođajno razdoblje
• Prethodna venska tromboembolija
• Anemija srpastih stanica
• Operacija u prethodna 3 mjeseca

Plućni infarkt javlja se u manje od 10% pacijenata s dijagnozom plućne embolije (PE). Ovaj niski postotak pripisuje se dvostrukoj opskrbi krvlju pluća (tj. bronhijalnoj i plućnoj). Infarkt je obično karakteriziran radiografskim infiltratom, bolovima u prsima, vrućicom i ponekad hemoptizom.

Netrombotska plućna embolija (PE)

Plućna embolija (PE), koja nastaje iz različitih netrombotskih izvora, uzrokuje kliničke sindrome koji se razlikuju od trombotičke plućne embolije (PE).

Zračna embolija nastaje kada se veliki volumen zraka ubrizga u sistemske vene ili desnu stranu srca, koji se zatim kreće u plućni arterijski sustav. Uzroci uključuju kirurški zahvat, tupu traumu ili barotraumu (npr. tijekom mehaničke ventilacije), upotrebu neispravnih ili nepokrivenih venskih katetera i brzu dekompresiju nakon ronjenja. Stvaranje mikromjehurića u plućnoj cirkulaciji može uzrokovati oštećenje endotela, hipoksemiju i difuznu infiltraciju. Zračna embolija velikog volumena može uzrokovati opstrukciju plućnog izlaznog trakta, što može brzo biti kobno.

Masna embolija uzrokovana je ulaskom čestica masti ili koštane srži u sistemsku vensku cirkulaciju, a zatim u plućne arterije. Uzroci uključuju prijelome dugih kostiju, ortopedske zahvate, kapilarnu okluziju ili nekrozu koštane srži kod pacijenata sa krizom srpastih stanica i, rijetko, toksičnu modifikaciju nativnih ili parenteralnih serumskih lipida. Masna embolija uzrokuje plućni sindrom sličan akutnom respiratornom distres sindromu, s teškom hipoksemijom brzog početka, često praćenom neurološkim promjenama i petehijalnim osipom.

Embolija amnionske tekućine rijedak je sindrom uzrokovan ulaskom amnionske tekućine u majčinu vensku cirkulaciju, a zatim u plućni arterijski sustav tijekom ili nakon poroda. Sindrom se povremeno može pojaviti kod prenatalne manipulacije maternicom. Pacijenti se mogu javiti sa srčanim šokom i respiratornim distresom zbog anafilaksije, vazokonstrikcije koja uzrokuje akutnu tešku plućnu hipertenziju i izravne ozljede plućnih kapilara.

Septička embolija nastaje kada zaraženi materijal uđe u pluća. Uzroci uključuju uporabu droga, infektivni endokarditis desne strane pluća i septički tromboflebitis. Septička embolija uzrokuje simptome i znakove upale pluća ili sepse, a u početku se dijagnosticira nalazom fokalnih infiltrata na rendgenskom snimku prsnog koša koji se mogu periferno povećati i formirati apscese.

Embolija stranim tijelom uzrokovana je unošenjem čestica u plućni arterijski sustav, obično zbog intravenske primjene anorganskih tvari poput talka kod ovisnika o heroinu ili žive kod pacijenata s mentalnim poremećajima.

Tumorska embolija je rijetka komplikacija maligniteta (obično adenokarcinoma) kod koje tumorske stanice iz tumora ulaze u venski i plućni arterijski sustav, gdje se smještaju, proliferiraju i ometaju protok krvi. Pacijenti se obično javljaju sa simptomima dispneje i pleuritičke boli u prsima, kao i sa znakovima plućnog srca (cor pulmonale), koji se razvijaju tijekom tjedana do mjeseci. Dijagnoza, na koju se sumnja u prisutnosti finih nodularnih ili difuznih plućnih infiltrata, može se potvrditi biopsijom ili ponekad citološkim pregledom aspirirane tekućine i histološkim pregledom plućne kapilarne krvi.

Sistemska plinska embolija je rijedak sindrom koji se javlja kada se barotrauma dogodi tijekom mehaničke ventilacije s visokim tlakom u dišnim putovima, što rezultira curenjem zraka iz plućnog parenhima u plućne vene, a zatim u sistemske arterijske žile. Plinske embolije uzrokuju lezije središnjeg živčanog sustava (uključujući moždani udar), oštećenje srca i livedo reticularis u ramenima ili prednjoj stijenci prsnog koša. Dijagnoza se temelji na isključenju drugih vaskularnih procesa u prisutnosti utvrđene barotraume.

Simptomi plućne embolije

Većina plućnih embolija je mala, fiziološki beznačajna i asimptomatska. Čak i kada se pojave, simptomi plućne embolije (PE) su nespecifični i variraju u učestalosti i intenzitetu ovisno o stupnju okluzije plućnih krvnih žila i prethodno postojećoj kardiopulmonalnoj funkciji.

Veliki embolusi uzrokuju akutnu dispneju i pleuritičnu bol u prsima, a rjeđe kašalj i/ili hemoptizu. Masivna plućna embolija (PE) uzrokuje hipotenziju, tahikardiju, sinkopu ili srčani zastoj.

Najčešći simptomi plućne embolije (PE) su tahikardija i tahipneja. Rjeđe, pacijenti imaju hipotenziju, glasan drugi srčani ton (S2) zbog povećane plućne komponente (P) i/ili pucketanje i piskanje. U prisutnosti zatajenja desne klijetke, mogu biti vidljive distenzije unutarnjih jugularnih vena i podizanje desne klijetke, a može biti prisutan i ritam galopa desne klijetke (treći i četvrti srčani ton [S3 i S4]), sa ili bez trikuspidalne regurgitacije. Može biti prisutna vrućica; duboka venska tromboza i plućna embolija (PE) često se isključuju kao uzroci vrućice.

Kronična tromboembolijska plućna hipertenzija uzrokuje simptome i znakove zatajenja desnog srca, uključujući dispneju pri naporu, umor i periferni edem koji se razvijaju tijekom mjeseci do godina.

Dijagnoza plućne embolije

Dijagnoza je dvosmislena jer su simptomi i znakovi nespecifični, a dijagnostički testovi su ili nesavršeni ili invazivni. Dijagnoza započinje uključivanjem plućne embolije (PE) u diferencijalnu dijagnozu velikog broja stanja sa sličnim simptomima, uključujući srčanu ishemiju, zatajenje srca, pogoršanje KOPB-a, pneumotoraks, upalu pluća, sepsu, akutni sindrom prsnog koša (kod bolesnika sa srpastom anemijom) i akutnu anksioznost s hiperventilacijom. Početna obrada treba uključivati pulsnu oksimetriju, EKG i rendgen prsnog koša. Rendgenski snimak prsnog koša obično je nespecifičan, ali može pokazati atelektazu, fokalne infiltrate, visoko stojeći dijafragmu i/ili pleuralni izljev. Klasični nalazi uključuju fokalni nestanak vaskularne komponente (Westermarckov znak), periferni trokutasti infiltrat (Hamptonov trokut) ili dilataciju desne silazne plućne arterije (Pallov znak), ali to su sumnjivi, ali neosjetljivi znakovi.

Pulsna oksimetrija je brz način procjene oksigenacije; jedan od znakova plućne embolije (PE) je hipoksemija, ali treba istražiti i druge značajne abnormalnosti.

EKG najčešće otkriva tahikardiju i varijabilne promjene ST-T intervala koje nisu specifične za plućnu emboliju (PE). Znak SQT-a ili novi blok desne grane snopa mogu ukazivati na učinak akutnog povećanja tlaka u desnoj klijetki na provođenje u desnoj klijetki; specifični su, ali neosjetljivi, javljaju se samo u oko 5% pacijenata. Mogu biti prisutni devijacija desne osi i P pulmonale. Javlja se i inverzija T-vala u odvodima 1-4.

Klinička vjerojatnost plućne embolije (PE) može se procijeniti korelacijom EKG-a i rendgenskog snimka prsnog koša s anamnezom i fizikalnim pregledom. Pacijentima s niskom kliničkom vjerojatnošću plućne embolije (PE) mogu biti potrebni samo minimalni ili nikakvi daljnji testovi. Pacijentima sa srednjom kliničkom vjerojatnošću potrebni su daljnji testovi. Pacijenti s visokom vjerojatnošću mogu biti kandidati za hitno liječenje dok se ne dobiju rezultati daljnjih testova.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Neinvazivna dijagnostika plućne embolije

Neinvazivni testovi se obično mogu izvesti brže i imaju manje komplikacija od invazivnih testova. Najkorisniji testovi za dijagnosticiranje i isključivanje plućne embolije (PE) su D-dimer testovi, ventilacijsko-perfuzijsko skeniranje, dupleks ultrazvuk, spiralni CT i ehokardiografija.

Ne postoji univerzalno prihvaćeni algoritam za odabir i redoslijed testova, ali opći zahtjevi uključuju probirni test D-dimera i ultrazvuk donjih ekstremiteta. Ako je D-dimer pozitivan, a ultrazvuk negativan za tromb, sljedeće se provodi CT ili testiranje na plućnu emboliju. Pacijentima s umjerenom do visokom vjerojatnošću plućne embolije (PE) na temelju kliničkih kriterija, ali niskom ili dvosmislenom vjerojatnošću na temelju testiranja plućne embolije obično je potrebna plućna arteriografija ili spiralni CT kako bi se potvrdila ili isključila dijagnoza. Pozitivni rezultati ultrazvuka donjih ekstremiteta utvrđuju potrebu za antikoagulacijom i eliminiraju potrebu za daljnjim dijagnostičkim testiranjem. Negativni rezultati ultrazvuka ne eliminiraju potrebu za dodatnim testiranjem. Pozitivan D-dimer, EKG, mjerenja plinova u arterijskoj krvi, rendgenska snimka prsnog koša i ehokardiogram dodatni su testovi koji nisu dovoljno specifični da bi se smatrali dijagnostičkim bez drugih podataka.

D-dimer je nusprodukt intrinzične fibrinolize; stoga povišene razine ukazuju na nedavno stvaranje tromba. Test je izuzetno osjetljiv; više od 90% pacijenata s DVT/PE ima povišene razine. Međutim, pozitivan rezultat nije specifičan za venski tromb, jer su razine povišene kod mnogih pacijenata bez DVT/PE. Nasuprot tome, nizak D-dimer ima negativnu prediktivnu vrijednost veću od 90%, što omogućuje isključivanje duboke venske tromboze i plućne embolije, posebno kada je početna procjena vjerojatnosti manja od 50%. Postoje prijavljeni slučajevi plućne embolije (PE) u prisutnosti negativnog testa D-dimera korištenjem starijih enzimsko-imunosorbentnih testova, ali noviji, visoko specifični i brzi testovi čine negativni D-dimer pouzdanim testom za isključivanje dijagnoze PE u rutinskoj praksi.

V/P skeniranje može otkriti područja pluća koja su ventilirana, ali nisu perfuzirana, što se događa kod plućne embolije (PE); rezultati se ocjenjuju kao niska, srednja ili visoka vjerojatnost PE na temelju V/P rezultata. Potpuno normalni rezultati skeniranja u biti isključuju PE s gotovo 100%-tnom točnošću, ali rezultati niske vjerojatnosti i dalje zadržavaju 15% šanse za PE. Deficiti perfuzije mogu se pojaviti u mnogim drugim stanjima, uključujući pleuralni izljev, tumore prsnog koša, plućnu hipertenziju, upalu pluća i KOPB.

Dupleksno skeniranje je sigurna, netraumatska, prijenosna metoda za otkrivanje tromba u donjim ekstremitetima (prvenstveno femoralnoj veni). Tromb se može otkriti na tri načina: vizualizacijom obrisa vene, demonstracijom nekompresibilnosti vene i identificiranjem smanjenog protoka tijekom Doppler pregleda. Studija ima osjetljivost preko 90% i specifičnost preko 95% za trombozu. Metoda ne otkriva pouzdano trombe u venama telećeg ili ilijačnog vena. Odsutnost tromba u femoralnim venama ne isključuje mogućnost tromboze na drugim mjestima, ali pacijenti s negativnim rezultatima dupleks ultrazvuka imaju stopu preživljavanja preko 95% bez razvoja slučajeva plućne embolije (PE), budući da su trombi iz drugih izvora mnogo rjeđi. Ultrazvuk je uključen u mnoge dijagnostičke algoritme jer nalazi tromboze femoralne vene ukazuju na potrebu za antikoagulantnom terapijom, što može učiniti daljnja istraživanja na plućnu emboliju ili druge tromboze nepotrebnim.

Spiralni CT s kontrastom je u mnogim slučajevima alternativa VP skeniranju i plućnoj arteriografiji jer je brz, pristupačan i neinvazivan te pruža više informacija o drugoj plućnoj patologiji. Međutim, pacijent mora biti u stanju zadržati dah nekoliko sekundi. Osjetljivost CT-a je najveća za plućnu emboliju (PE) u lobarnim i segmentnim žilama, a najniža za embolije u malim subsegmentnim žilama (otprilike 30% svih PE) te je stoga općenito manje osjetljiv od perfuzijskog skeniranja (60% naspram >99%). Također je manje specifičan od plućnih arteriograma (90% naspram >95%) jer se slikovni nalazi mogu pojaviti zbog nepotpunog miješanja kontrasta. Pozitivni snimci mogu biti dijagnostički za plućnu emboliju (PE), ali negativni snimci ne isključuju nužno subsegmentalnu bolest, iako klinički značaj embolije u malim subsegmentnim žilama zahtijeva pojašnjenje. Novi skeneri s većom rezolucijom vjerojatno će poboljšati dijagnostičku točnost i stoga mogu zamijeniti perfuzijsko skeniranje i arteriograme.

Korisnost ehokardiografije kao dijagnostičkog testa za plućnu emboliju (PE) je kontroverzna. Ima osjetljivost >80% za otkrivanje disfunkcije desne klijetke (npr. dilatacija i hipokineza, koja se javlja kada tlak u plućnoj arteriji prijeđe 40 mmHg). To je koristan test za određivanje težine hemodinamskog kompromisa kod akutne PE, ali disfunkcija desne klijetke prisutna je u mnogim stanjima, uključujući KOPB, zatajenje srca i apneju u snu, te je stoga nespecifičan test. Procjena sistoličkog tlaka u plućnoj arteriji, korištenjem Doppler studija protoka, pruža dodatne korisne informacije o težini akutne PE. Odsutnost disfunkcije desne klijetke ili plućne hipertenzije čini dijagnozu velike PE malo vjerojatnom, ali je ne isključuje.

Srčani markeri smatraju se korisnima u stratifikaciji rizika smrtnosti kod pacijenata s akutnom plućnom embolijom (PE). Povišene razine troponina mogu ukazivati na ozljedu desne klijetke. Povišene razine moždanog natriuretskog peptida (BNP) i npo-BNP nisu dijagnostičke, ali niske razine vjerojatno odražavaju dobru prognozu. Klinički značaj ovih testova treba utvrditi, jer nisu specifični ni za distenziju desne klijetke ni za PE.

Mjerenja PaCO2 u arterijskoj krvi i izdahnutom zraku daju procjenu fiziološkog mrtvog prostora (tj. udjela pluća koji je ventiliran, ali ne i perfundiran). Kada je mrtvi prostor manji od 15% i razina D-dimera niska, negativna prediktivna vrijednost za akutnu plućnu emboliju (PE) iznosi 98%.

Invazivna dijagnostika plućne embolije

Plućna angiografija je indicirana kada je vjerojatnost plućne embolije (PE) na temelju prethodnih studija umjerena do visoka, a neinvazivni testovi su nejasni; kada postoji hitna potreba za potvrdom ili isključivanjem dijagnoze, kao što je to slučaj kod akutno bolesnog pacijenta; i kada je antikoagulantna terapija kontraindicirana.

Plućna arteriografija ostaje najtočniji test za dijagnosticiranje plućne embolije (PE), ali je mnogo rjeđe potrebna zbog osjetljivosti ultrazvuka i spiralnog CT-a. Arteriogram s intraluminalnim defektima punjenja ili naglim smanjenjem protoka je pozitivan. Sumnjivi nalazi, ali ne i dijagnostički za PE, uključuju djelomičnu okluziju grana plućnih arterija s povećanim proksimalnim i smanjenim distalnim kalibrom, hipovolemična područja i zadržavanje kontrasta u proksimalnoj arteriji tijekom kasne (venske) faze arteriograma. U segmentima pluća s opstruiranim arterijama, vensko punjenje kontrastom je odgođeno ili odsutno.

Liječenje plućne embolije

Početno liječenje plućne embolije (PE) uključuje terapiju kisikom za korekciju hipoksemije i intravensku primjenu 0,9%-tne fiziološke otopine i vazopresora za liječenje hipotenzije. Sve pacijente s jakom sumnjom ili potvrđenom plućnom embolijom (PE) treba hospitalizirati i, idealno, pratiti zbog životno opasnih kardiovaskularnih komplikacija u prvih 24 do 48 sati. Naknadno liječenje uključuje antikoagulaciju, a ponekad i uklanjanje ugruška.

Uklanjanje krvnog ugruška

Liza ili uklanjanje tromba treba se razmotriti kod pacijenata s hipotenzijom. Može se razmotriti i kod pacijenata s kliničkim, EKG i/ili ehokardiografskim dokazima preopterećenja ili zatajenja desne klijetke, ali podaci koji podupiru ovaj pristup nisu apsolutni. Uklanjanje tromba postiže se embolektomijom ili intravenskom trombolitičkom terapijom.

Embolektomija je indicirana za pacijente s plućnom embolijom (PE) koji su u riziku od srčanog ili respiratornog zastoja (perzistentni sistolički krvni tlak < 90 mmHg nakon _terapije tekućinom i O2 ili ako je potrebna vazopresorska terapija). Usisavanje ili fragmentacija embolusa kroz kateter plućne arterije smanjuje morbiditet kirurške embolektomije, ali korist od ove tehnike nije dokazana. Kirurška embolektomija vjerojatno poboljšava preživljavanje kod pacijenata s masivnom PE, ali nije široko dostupna i povezana je s visokom smrtnošću. Odluka o izvođenju embolektomije i izbor tehnike ovise o lokalnim mogućnostima i iskustvu.

Trombolitička terapija aktivatorom tkivnog plazmogena (tPA), streptokinazom ili urokinazom nudi neinvazivan način brzog obnavljanja plućnog protoka krvi, ali je kontroverzna jer dugoročna korist ne nadmašuje značajno rizik od krvarenja. Trombolitici ubrzavaju rješavanje radiografskih promjena i oporavak hemodinamskih funkcija (otkucaji srca i funkcija desne klijetke) te sprječavaju kardiopulmonalnu dekompenzaciju u bolesnika sa submasivnom plućnom embolijom (PE), ali ne poboljšavaju preživljavanje. Neki autori preporučuju trombolitike za normotenzivne bolesnike s PE s ehokardiografskim dokazima proksimalne (velike) plućne embolije ili disfunkcije desne klijetke zbog PE ili postojeće bolesti. Drugi preporučuju trombolitičku terapiju za bolesnike s masivnom plućnom embolijom (PE) (hipotenzija, hipoksemija ili opstrukcija 2 ili više lobarnih arterija). Apsolutne kontraindikacije za trombolizu uključuju prethodni hemoragični moždani udar; aktivno krvarenje iz bilo kojeg izvora; intrakranijalnu traumu ili operaciju unutar 2 mjeseca; nedavnu punkciju femoralne ili druge glavne arterije; gastrointestinalno krvarenje uključujući pozitivne testove okultnog krvarenja (< 6 mjeseci); i kardiopulmonalna reanimacija. Relativne kontraindikacije uključuju nedavnu operaciju (< 10 dana), hemoragijsku dijatezu (npr. zbog zatajenja jetre), trudnoću i tešku hipertenziju (sistolički krvni tlak > 180 ili dijastolički krvni tlak > 110 mmHg).

Streptokinaza, urokinaza i alteplaza (rekombinantni tPA) mogu se koristiti za trombolizu. Nijedan od ovih lijekova nije pokazao jasnu superiornost nad ostalima. Standardni intravenski režimi su streptokinaza 250 000 U tijekom 30 minuta, zatim kontinuirana infuzija od 100 000 U/sat tijekom 24 sata; urokinaza 4 400 U/kg tijekom 10 minuta, nastavljeno s 4 400 U/kg/sat tijekom 12 sati; ili alteplaza 100 mg kontinuiranom primjenom dulje od 2 sata, nakon čega slijedi dodatna primjena 40 mg tijekom još 4 sata (10 mg/sat) ili tenekteplaza (doza se izračunava ovisno o tjelesnoj težini, maksimalna doza ne smije prelaziti 10 000 IU 50 mg. Potrebna doza lijeka primjenjuje se brzom jednokratnom intravenskom injekcijom tijekom 5-10 sekundi). Ako kliničke manifestacije i ponovljeni plućni angiogrami ukazuju na odsutnost lize tromba i početne doze ne uzrokuju krvarenje. Streptokinaza se sada rijetko koristi, budući da često uzrokuje alergijske i pirogene reakcije te zahtijeva produljenu primjenu.

Početna infuzijska doza heparina treba se dati istovremeno, ali treba dopustiti da aktivirani PTT padne na 1,5-2,5 puta veću od početne razine prije početka kontinuirane infuzije. Izravna tromboliza s tromboliticima koji se primjenjuju kroz kateter plućne arterije ponekad se koristi kod pacijenata s masivnom plućnom embolijom (PE) ili kod pacijenata s relativnim kontraindikacijama za sistemsku trombolizu, ali ovaj pristup ne sprječava sistemsku trombolizu. Ako dođe do krvarenja, može se potpuno kontrolirati krioprecipitatom ili svježe smrznutom plazmom i kompresijom dostupnih vaskularnih mjesta.

Antikoagulantna terapija

Budući da venske tromboze rijetko potpuno emboliziraju, hitno se započinje antikoagulacijska terapija kako bi se spriječilo povećanje rezidualnog tromba i uzrokovanje embolije. Pacijenti kod kojih su antikoagulanti kontraindicirani ili kod kojih se tromboembolija javlja unatoč terapijskoj antikoagulaciji trebaju se podvrgnuti perkutanom postupku filtera donje šuplje vene.

Heparin, bilo nefrakcionirani ili niske molekularne težine, glavni je oslonac liječenja akutne duboke venske tromboze i plućne embolije (PE) i treba ga dati odmah pri dijagnozi ili što je prije moguće ako je klinička sumnja visoka; neadekvatna antikoagulacija u prvih 24 sata povezana je s povećanim rizikom od ponovne plućne embolije unutar 3 mjeseca. Heparin ubrzava djelovanje antitrombina-III, inhibitora faktora zgrušavanja; nefrakcionirani heparin također ima protuupalna svojstva posredovana antitrombinom-III koja mogu potaknuti organizaciju tromba i smanjiti tromboflebitis. Nefrakcionirani heparin daje se bolusom i infuzijom prema protokolu, postižući aktivirani PTT 1,5-2,5 puta veći od normalnog kontrolnog ispitanika. Potkožni heparin niske molekularne težine (LMWH) jednako je učinkovit kao i nefrakcionirani heparin i uzrokuje manje trombocitopenije. Njegov dugi poluživot čini ga prikladnim za ambulantno liječenje pacijenata s dubokom venskom trombozom i olakšava raniji otpust pacijenata koji nisu postigli terapijsku antikoagulaciju varfarinom.

Svi heparini mogu uzrokovati krvarenje, trombocitopeniju, urtikariju i, rijetko, trombozu ili anafilaksiju. Dugotrajna primjena heparina može uzrokovati hipokalemiju, povišene jetrene enzime i osteoporozu. Pacijente treba pregledati na krvarenje ponovljenim kompletnim krvnim slikama i testovima stolice na okultno krvarenje. Krvarenje zbog prekomjerne heparinizacije može se kontrolirati s maksimalno 50 mg protamina u 5000 U nefrakcioniranog heparina (ili 1 mg u 20 mL fiziološke otopine infuzirane tijekom 10 do 20 minuta za LMWH, iako točna doza nije sigurna jer protamin samo djelomično poništava inaktivaciju faktora Xa LMWH). Liječenje heparinom ili LMWH treba nastaviti dok se ne postigne potpuna antikoagulacija oralnim varfarinom. Primjena LMWH u dugotrajnoj antikoagulacijskoj terapiji nakon akutne plućne embolije (PE) nije proučavana, ali je vjerojatno ograničena cijenom i složenošću primjene u usporedbi s oralnim varfarinom.

Varfarin je oralni lijek izbora za dugotrajnu antikoagulaciju kod svih pacijenata osim trudnica i pacijenata s novom ili pogoršanom venskom tromboembolijom tijekom terapije varfarinom. Lijek se započinje u dozi od 5-10 mg u obliku tableta jednom dnevno u prvih 48 sati nakon početka učinkovite heparinacije ili, rijetko, kod pacijenata s nedostatkom proteina C, tek nakon što je postignuta terapijska hipokoagulacija. Terapijski cilj je obično INR od 2-3.

Liječnici koji propisuju lijekove trebaju biti svjesni višestrukih interakcija lijekova, uključujući interakcije s biljnim lijekovima koji se mogu kupiti bez recepta. Pacijenti s prolaznim čimbenicima rizika za duboku vensku trombozu ili plućnu emboliju (PE) (npr. prijelom, operacija) mogu prekinuti uzimanje lijeka nakon 3 do 6 mjeseci. Pacijenti s neprolaznim čimbenicima rizika (npr. hiperkoagulabilnost), bez identificiranih čimbenika rizika ili s anamnezom rekurentne duboke venske tromboze ili plućne embolije trebaju nastaviti s varfarinom najmanje 6 mjeseci, a moguće i doživotno ako se ne razviju komplikacije terapije. Kod pacijenata s niskim rizikom, varfarin se daje niskim intenzitetom (za održavanje INR-a između 1,5 i 2,0) i može biti siguran i učinkovit najmanje 2 do 4 godine, ali ovaj režim zahtijeva daljnje dokaze o sigurnosti prije nego što se može preporučiti. Krvarenje je najčešća komplikacija terapije varfarinom; Pacijenti stariji od 65 godina i oni s postojećim zdravstvenim stanjima (osobito dijabetes melitus, nedavni infarkt miokarda, hematokrit <30%, kreatinin >1,5 mg/dL) i anamnezom moždanog udara ili gastrointestinalnog krvarenja vjerojatno su izloženi najvećem riziku. Krvarenje se može potpuno kontrolirati potkožnom ili oralnom primjenom 2,5–10 mg vitamina K, a u težim slučajevima i svježe smrznutom plazmom. Vitamin K može uzrokovati znojenje, lokalnu bol i, rijetko, anafilaksiju.

Postavljanje filtera u donju šuplju venu (IVC filter, IF) indicirano je kod pacijenata s kontraindikacijama za antikoagulantnu terapiju i trombolizu, s rekurentnim embolijama na adekvatnoj antikoagulaciji ili nakon plućne embolektomije. Postoji nekoliko vrsta filtera, koji se razlikuju po veličini i mogućnosti zamjene. Filter se postavlja kateterizacijom unutarnje jugularne ili femoralne vene; optimalna lokacija je odmah ispod ulaza u bubrežnu venu. Filteri smanjuju akutne i subakutne tromboembolijske komplikacije, ali su povezani s kasnijim komplikacijama; na primjer, mogu se razviti venske kolaterale i osigurati obilazni put kojim plućna embolija (PE) može zaobići filter. Pacijentima s rekurentnom dubokom venskom trombozom ili kroničnim rizikom za razvoj duboke venske tromboze stoga i dalje može biti potrebna antikoagulacija; Filteri pružaju određenu zaštitu dok kontraindikacije za antikoagulaciju ne nestanu. Unatoč širokoj upotrebi filtera, njihova učinkovitost u sprječavanju plućne embolije (PE) nije proučavana niti dokazana.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Prevencija plućne embolije

Profilaksa plućne embolije (PE) znači sprječavanje duboke venske tromboze; potreba ovisi o riziku pacijenta. Najveće potrebe imaju nepokretni pacijenti i pacijenti koji se podvrgavaju operaciji, posebno ortopedskoj, a većinu tih pacijenata treba identificirati prije stvaranja ugruška. PE se sprječava niskim dozama nefrakcioniranog heparina (UFH), niskomolekularnim heparinom (LMWH), varfarinom, novijim antikoagulansima, kompresijskim uređajima i čarapama.

Izbor lijeka ili uređaja ovisi o trajanju liječenja, kontraindikacijama, relativnim troškovima i jednostavnosti upotrebe.

NDNFG se daje u dozi od 5000 jedinica potkožno 2 sata prije operacije i svakih 8-12 sati nakon toga tijekom 7-10 dana ili dok pacijent potpuno ne bude pokretljiv. Imobilizirani pacijenti koji se ne podvrgavaju operaciji trebaju primati 5000 jedinica potkožno svakih 12 sati neograničeno ili dok rizik ne nestane.

Doziranje LMWH ovisi o lijeku: enoksaparin 30 mg potkožno svakih 12 sati, dalteparin 2500 IU jednom dnevno i tinzaparin 3500 IU jednom dnevno samo su tri od mnogih jednako učinkovitih LMWH koji nisu inferiorni u odnosu na NDNFH u smislu sprječavanja duboke venske tromboze i plućne embolije (PE).

Varfarin je obično učinkovit i siguran u dozi od 2-5 mg jednom dnevno ili u dozi prilagođenoj kako bi se INR održao između 1,5 i 2.

Noviji antikoagulansi, uključujući hirudin (subkutani izravni inhibitor trombina), ksimelagatran (oralni izravni inhibitor trombina) te danaparoid i fondaparinuks, koji su selektivni inhibitori faktora Xa, pokazali su učinkovitost u prevenciji duboke venske tromboze i plućne embolije (PE), ali zahtijevaju daljnja istraživanja kako bi se utvrdila njihova isplativost i sigurnost u odnosu na heparine i varfarin. Aspirin je učinkovitiji od placeba, ali manje učinkovit od svih ostalih dostupnih lijekova u prevenciji duboke venske tromboze i plućne embolije (PE).

Intermitentna pneumatska kompresija (IPC) pruža ritmičku vanjsku kompresiju na noge ili od nogu prema bedrima. Učinkovitija je u sprječavanju tromboze potkoljenice nego proksimalne duboke venske tromboze te se stoga smatra neučinkovitom nakon operacije kuka ili koljena. IPC je kontraindiciran kod pretilih pacijenata i teoretski može uzrokovati plućnu emboliju kod imobiliziranih pacijenata koji su razvili tihu duboku vensku trombozu ili koji nisu primili profilaktički tretman.

Postupno elastične čarape su upitne učinkovitosti osim kod pacijenata s niskim kirurškim rizikom. Međutim, kombiniranje čarapa s drugim preventivnim mjerama može biti učinkovitije od bilo koje mjere zasebno.

Za operacije s visokim rizikom od VTE, poput ortopedskih operacija kuka i donjih ekstremiteta, NDFG i aspirin sami po sebi nisu dovoljni; preporučuju se LMWH i titrirani varfarin. Kod zamjene koljena, smanjenje rizika koje pružaju LMWH i IPC je usporedivo; kombinacija se razmatra za pacijente s povezanim kliničkim rizicima. U ortopedskoj kirurgiji, lijekovi se mogu započeti preoperativno i nastaviti najmanje 7 dana nakon operacije. Kod nekih pacijenata s vrlo visokim rizikom i od VTE i od krvarenja, intravenski CF je profilaktička mjera.

Visoka incidencija venske tromboembolije također je povezana s nekim vrstama neurokirurških zahvata, akutnom ozljedom leđne moždine i politraumom. Iako su se fizikalne metode (IPC, elastične čarape) koristile kod neurokirurških pacijenata zbog zabrinutosti oko intrakranijalnog krvarenja, LMWH je vjerojatno prihvatljiva alternativa. Kombinacija IPC-a i LMWH može biti učinkovitija od bilo koje metode zasebno kod pacijenata s visokim rizikom. Ograničeni podaci podupiru kombinaciju IPC-a, elastičnih čarapa i LMWH kod ozljede leđne moždine ili politraume. Za pacijente s vrlo visokim rizikom može se razmotriti postavljanje CF-a.

Najčešća nekirurška stanja kod kojih je indicirana profilaksa duboke venske tromboze su infarkt miokarda i ishemijski moždani udar. Kod pacijenata s infarktom miokarda, NDNFH je učinkovit. Ako su antikoagulansi kontraindicirani, mogu se koristiti IPC, elastične čarape ili oboje. Kod pacijenata s moždanim udarom mogu se koristiti NDNFH ili LMWH; IPC, elastične čarape ili oboje mogu biti korisni.

Preporuke za neka druga nekirurška stanja uključuju NDNEF za pacijente sa zatajenjem srca; titrirani varfarin (INR 1,3-1,9) za pacijente s metastatskim rakom dojke; i varfarin 1 mg/dan za pacijente s rakom s centralnim venskim kateterom.

Prognoza

Plućna embolija (PE) ima lošu prognozu. Otprilike 10% pacijenata s plućnom embolijom (PE) umire unutar jednog sata. Od onih koji prežive prvi sat, samo oko 30% se dijagnosticira i liječi; više od 95% tih pacijenata preživi. Stoga se većina fatalnih plućnih embolija (PE) javlja kod pacijenata kojima nikada nije postavljena dijagnoza, a najbolji izgledi za smanjenje smrtnosti leže u poboljšanju dijagnoze, a ne liječenja. Pacijenti s kroničnom tromboembolijskom bolešću čine vrlo mali udio preživjelih od PE. Antikoagulantna terapija smanjuje stopu recidiva PE na otprilike 5% kod svih pacijenata.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]