Alkoholna ciroza

Kronična alkoholna intoksikacija uzrokuje 50% ukupne ciroze jetre.

Bolest se razvija u 10-30% bolesnika s cirozom jetre 10-20 godina nakon početka alkoholizma.

[1], [2], [3], [4]

Simptomi alkoholna ciroza

Alkoholnu cirozu karakteriziraju sljedeće karakteristike:

• U ranim stadijima, alkoholna ciroza, u pravilu, mikronodularna, histološko ispitivanje uzoraka biopsije jetre često otkriva masnu hepatozu i znakove akutnog alkoholnog hepatitisa (hepatocitna nekroza, alkoholna hijalina, neutrofilna infiltracija);
• u kasnijim fazama razvijaju se makronodularne i mješovite varijante ciroze, smanjuju se učinci masne hepatoze;
• simptomi portalne hipertenzije prevladavaju u kliničkoj slici u usporedbi sa simptomima hepatocelularne insuficijencije;
• epizode akutnog alkoholnog hepatitisa, koje se obnavljaju uz kontinuiranu zlouporabu alkohola, obično su osnova pogoršanja ciroze jetre;
• poboljšanje općeg stanja i klinička laboratorijska remisija nakon prestanka uzimanja alkohola izuzetno su karakteristične;
• mnogo ranije nego kod virusne ciroze postoje izraženi znakovi nedostatka proteina i vitamina;
• postoje sustavne manifestacije kronične alkoholne intoksikacije (periferna polineuropatija; atrofija mišića; kardiovaskularne lezije s hiperdimatskim sindromom - tahikardija, kratak dah; kronični pankreatitis; crvenilo lica s proširenim kožnim kapilarama, osobito u području nosa, itd.).

Klasična "alkoholna ciroza" je mali čvor. Istodobno je nemoguće identificirati normalnu zonsku arhitekturu u jetri iu zoni 3 teško je detektirati venule. Stvaranje čvorova je često odgođeno, očito zbog inhibicijskog učinka alkohola na regeneraciju jetre. Različite količine masti mogu se deponirati u jetri; u slučaju ciroze jetre može se uočiti akutni alkoholni hepatitis. Uz stalnu nekrozu i zamjenu fibroze, ciroza može napredovati od malog do velikog čvora, međutim, u pravilu je to popraćeno smanjenjem steatoze. U terminalnom stadiju, na temelju histološke slike, postaje teško potvrditi alkoholnu etiologiju ciroze.

Ciroza se može razviti na pozadini pericelularne fibroze bez očite nekroze i upale. U lancu događaja koji dovodi do stvaranja alkoholne ciroze, prve vidljive promjene mogu biti proliferacija miofibroblasta i taloženje kolagena u zoni 3. \ t

Povećani sadržaj željeza u jetri može biti posljedica povećane apsorpcije željeza, prisutnosti željeza u pićima (posebno u vinima), hemolize i portocavalnog ranga; dok se u tijelu sadržaj željeza u depou povećava samo umjereno.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Liječenje alkoholna ciroza

Ciroza je nepovratno stanje pa liječenje treba biti usmjereno na ispravljanje komplikacija. To uključuje portalnu hipertenziju, encefalopatiju i ascites. Postoji povreda metabolizma lijekova, osobito sedativnih lijekova, što zahtijeva povećani oprez. Čini se da je najsigurniji lijek diazepam.

Oralno dodavanje pročišćene soje, polinezasićenih masnih kiselina, ekstrakta lecitina, koji sadrži 94-98% fosfatidilkolina (glavni aktivni sastojak lijeka Essentiale), spriječio je razvoj septalne fibroze i ciroze u babuna koji su dugo vremena primali alkohol. Mehanizam ovog učinka je nepoznat, međutim moguće je da je povezan s stimulacijom lipogen kolagenaze.

U bolesnika s alkoholizmom, portokavalno skretanje, uključujući transjugularni intrahepatični ranžir s stentovima, popraćeno je smanjenjem krvarenja iz proširenih vena, međutim, u 30% slučajeva razvija se hepatična encefalopatija, a preživljavanje se blago povećava. Rezultati dobiveni u selektivnoj operaciji bajpasa splenorealne bolesti su lošiji u bolesnika s alkoholizmom nego u bolesnika koji ne piju alkohol. Općenito, pacijenti s alkoholizmom, osobito ako i dalje konzumiraju alkohol, ne podnose nikakvu kiruršku intervenciju.

Transplantacija jetre kod alkoholne ciroze

U Sjedinjenim Američkim Državama, 20.000 pacijenata umire od zatajenja jetre kao terminalni stadij alkoholne bolesti jetre svake godine. Rana smrtnost u transplantaciji jetre u bolesnika s alkoholnom bolešću jetre je ista kao kod bolesnika s drugim bolestima jetre. Izbor pacijenata za transplantaciju je težak.

Pacijenti s alkoholizmom sami su krivi za razvoj ciroze jetre. Nakon transplantacije, pacijent može ponovno početi konzumirati alkohol, što komplicira provedbu imunosupresivne terapije. Trebaju li se pacijenti s alkoholom natjecati s drugim pacijentima ako je broj organa donora ograničen? Pacijenti odabrani za transplantaciju jetre trebaju imati stabilan mentalni status i potrebne društveno-ekonomske preduvjete, posao na koji se mogu vratiti nakon operacije, i ne bi trebali imati ekstrahepatične, primjerice, cerebralne, alkoholne lezije. Najmanje 6 mjeseci treba se suzdržavati od konzumiranja alkohola, što je najznačajniji prediktor recidiva nakon transplantacije. Pacijenta mora savjetovati psihijatar, potpisati "ugovor protiv alkohola", u kojem se obvezuje da će odustati od konzumacije alkohola i proći rehabilitaciju prije i poslije operacije. Što je katamneza dulja, to su teži recidivi. Alkoholni hepatitis može se brzo razviti u "novoj" jetri. Od 23 pacijenta koji su bili podvrgnuti transplantaciji jetre, koji su nastavili sa zlouporabom alkohola, 22 su pokazala znakove alkoholnog hepatitisa u biopsiji jetre u 22 do 177 dana, a ciroza u 4 bolesnika.

Izbor pacijenata je izuzetno važan. Bolesnike kojima je odbijena transplantacija treba i dalje pratiti na temelju činjenice da je njihovo stanje još uvijek prilično dobro, jer se kasnije mogu pogoršati. Pacijenti kojima se transplantacija jetre nije izvodila zbog prejakog stanja ili nestabilnog mentalnog statusa, žive značajno manje od pacijenata nakon transplantacije. Mnogo je teže opravdati transplantaciju jetre u bolesnika s akutnim alkoholnim hepatitisom, u kojem je razdoblje trezvenosti prije operacije manje vjerojatno nego u bolesnika u terminalnom stadiju alkoholne ciroze koji je predan liječenju. Kod akutnog alkoholnog hepatitisa, transplantacija jetre ne bi trebala biti provedena dok se ne osiguraju pouzdane metode za predviđanje recidiva, a posebno moguće ponovno uspostavljanje alkoholizma. Proučavanje ovih pitanja zahtijeva dobro osmišljene kontrolirane studije.

Kriteriji odabira bolesnika s alkoholnom bolešću jetre za transplantaciju jetre

• 6 mjeseci apstinencije od alkohola
• Grupa C po djetetu
• Stabilna društveno-ekonomska situacija
• Posao na koji će se pacijent vratiti nakon operacije
• Nedostatak alkohola na drugim organima

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Prognoza

Kod alkoholne ciroze prognoza je mnogo bolja nego kod drugih oblika ciroze, i uvelike ovisi o tome je li pacijent u stanju prevladati ovisnost o alkoholu. Zauzvrat, to ovisi o podršci obitelji, financijskim mogućnostima i društveno-ekonomskom statusu. Velika skupina radnika koji pate od alkoholne ciroze jetre, od kojih su mnogi živjeli u sirotinjskim četvrtima, proučavana je u Bostonu. Prosječno očekivano trajanje života u ovoj skupini bilo je 33 mjeseca od trenutka postavljanja dijagnoze, za razliku od skupine bolesnika s bezalkoholnom cirozom u kojoj je bila 16 mjeseci. Studija provedena na Yaleu uključivala je pacijente iz više socioekonomske skupine koji su patili od ciroze, kompliciranog ascitesa, žutice i povraćanja. Njihov životni vijek premašio je 60 mjeseci u više od 50% slučajeva. Ako su pacijenti nastavili konzumirati alkohol, onda se taj pokazatelj smanjio na 4 0%, dok je kod odbijanja konzumacije alkohola porastao na 60%. Slični podaci dobiveni su u Engleskoj. Kontinuirano pijenje u kombinaciji sa slabim opstankom.

Žene koje pate od alkoholne ciroze jetre, žive manje od muškaraca.

Podaci dobiveni iz biopsije jetre najbolje ukazuju na prognozu bolesti. Fibroza zone 3 i perivenularna skleroza izrazito su nepovoljni prognostički znakovi. Trenutno se takve promjene mogu otkriti samo biopsijom jetre s odgovarajućim bojanjem vezivnog tkiva.

Kod alkoholnog hepatitisa prisutnost histoloških znakova kolestaze nepovoljan je prognostički znak. U bolesnika koji su iskusili akutni alkoholni hepatitis, u uzorcima jetrene biopsije otkriveni su veći broj čimbenika proliferacije hepatocita, TGF-a i faktor rasta hepatocita.

Prema jednoj studiji, 50% bolesnika s alkoholnim hepatitisom razvija cirozu nakon 10-13 godina. U drugoj studiji, 23% bolesnika s alkoholnim oboljenjem jetre, ali bez ciroze, u prosjeku nakon 8,1 godina razvilo je cirozu. Masna jetra vjerojatno nije čimbenik rizika za cirozu jetre.

Pacijenti kod kojih su u jetri otkrivene samo fibroze i čvorovi u nedostatku znakova hepatitisa imaju istu prognozu koja se obično primjećuje u bolesnika s masnom jetrom bez ciroze i hepatitisa.

Čini se da nezavisni prognostički znakovi uključuju encefalopatiju, nisku razinu serumskog albumina, povećanje PV i nisku razinu hemoglobina. U bolesnika s trajnom žuticom i azotemijom, koji su u predkomatoznom stanju, vjerojatnost razvoja hepatorenalnog sindroma je vrlo visoka.

U bolesnika s dekompenzacijom poboljšanje je usporeno. Očita žutica i ascites tijekom 3 mjeseca i više ukazuju na ozbiljnu prognozu. U kasnoj fazi nemoguće je očekivati da odbijanje korištenja alkohola može utjecati na prognozu. Poraz je nepovratan. Najviša stopa smrtnosti kod pacijenata oboljelih od ciroze jetre ili alkoholnog hepatitisa, kao i njihova kombinacija, zabilježena je u prvoj godini promatranja.

Otkrivanje divovskih mitohondrija u biopsiji jetre ukazuje na "blagu" bolest i višu stopu preživljavanja.

Pacijenti s alkoholnim hepatitisom često se pogoršavaju u prvih nekoliko tjedana boravka u bolnici. Rezolucija upalnog procesa može trajati 1-6 mjeseci, dok 20-50% bolesnika umire. Pacijenti kod kojih je PV značajno povećan i ne reagira na intramuskularnu primjenu vitamina K, a razina serumskog bilirubina prelazi 340 µmol (20 mg%), imaju posebno lošu prognozu. Alkoholni hepatitis se sporo rješava čak i kod pacijenata koji se suzdržavaju od alkohola.

Prema multicentričnoj studiji koju je provela bolnica za veterane, najgora prognoza bila je u kombinaciji s alkoholnim hepatitisom i cirozom jetre. Prognostički čimbenici koji određuju preživljavanje bili su dob, količina konzumiranog alkohola, omjer AST / ALT i težina bolesti prema morfološkim i kliničkim podacima. Velika je vjerojatnost smrti zabilježena u bolesnika sa smanjenom ishranom koji su gladovali neposredno prije prijema u bolnicu. Za određivanje diskriminativne funkcije korištene su razine serumskog bilirubina i PV, koje su korištene za procjenu prognoze alkoholnog hepatitisa.

[26], [27], [28], [29], [30], [31]