Alkoholna ciroza jetre

Kronična alkoholna intoksikacija uzrok je 50% svih slučajeva ciroze jetre.

Bolest se razvija kod 10-30% pacijenata s cirozom jetre 10-20 godina nakon početka zlouporabe alkohola.

[ 1 ], [ 2 ]

Simptomi alkoholna ciroza jetre

Alkoholna ciroza jetre karakterizirana je sljedećim karakterističnim značajkama:

• u ranim fazama, alkoholna ciroza jetre obično je mikronodularna; histološki pregled biopsija jetre često otkriva masnu hepatozu i znakove akutnog alkoholnog hepatitisa (nekroza hepatocita, alkoholni hijalin, neutrofilna infiltracija);
• u kasnijim fazama razvijaju se makronodularne i miješane varijante ciroze jetre, a simptomi masne hepatoze se smanjuju;
• simptomi portalne hipertenzije prevladavaju u kliničkoj slici u usporedbi sa simptomima hepatocelularne insuficijencije;
• Osnova za pogoršanje ciroze jetre, u pravilu, su epizode akutnog alkoholnog hepatitisa, koje se obnavljaju s kontinuiranom zlouporabom alkohola;
• poboljšanje općeg stanja i klinička i laboratorijska remisija nakon prestanka konzumacije alkohola izuzetno su karakteristični;
• znatno ranije nego kod virusne ciroze jetre pojavljuju se izraženi znakovi nedostatka proteina i vitamina;
• postoje sistemske manifestacije kronične alkoholne intoksikacije (periferna polineuropatija; atrofija mišića; oštećenje kardiovaskularnog sustava s hiperdinamskim sindromom - tahikardija, kratkoća daha; kronični pankreatitis; hiperemija lica s dilatacijom kožnih kapilara, posebno u području nosa itd.).

Klasična "alkoholna ciroza" je mikronodularna. Normalna zonska arhitektura ne može se otkriti u jetri, a venule je teško otkriti u zoni 3. Formiranje čvorova često je sporo, očito zbog inhibitornog učinka alkohola na regeneraciju jetre. Jetra može akumulirati različite količine masti; akutni alkoholni hepatitis može se uočiti kod ciroze. S kontinuiranom nekrozom i fibrozom koja je zamjenjuje, ciroza može napredovati od mikronodularne do makronodularne, ali to je obično popraćeno smanjenjem steatoze. U terminalnoj fazi postaje teško potvrditi alkoholnu etiologiju ciroze na temelju histološke slike.

Ciroza se može razviti na pozadini pericelularne fibroze bez očite stanične nekroze i upale. U lancu događaja koji dovode do nastanka alkoholne ciroze jetre, prve vidljive promjene mogu biti proliferacija miofibroblasta i taloženje kolagena u zoni 3.

Povećana razina željeza u jetri može biti posljedica povećane apsorpcije željeza, željeza u pićima (osobito vinu), hemolize i portokavalnog shuntiranja; međutim, razina željeza u tjelesnim depoima povećava se samo umjereno.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Liječenje alkoholna ciroza jetre

Ciroza jetre je nepovratno stanje, stoga liječenje treba biti usmjereno na ispravljanje komplikacija. To uključuje portalnu hipertenziju, encefalopatiju i ascites. Dolazi do poremećaja u metabolizmu lijekova, posebno sedativa, što zahtijeva povećani oprez. Čini se da je diazepam najsigurniji lijek.

Oralna suplementacija pročišćenom sojom, polinezasićenim masnim kiselinama i ekstraktom lecitina koji sadrži 94-98% fosfatidilkolina (glavni aktivni sastojak Essentialea) spriječila je razvoj septalne fibroze i ciroze kod babuna koji su dugo bili izloženi alkoholu. Mehanizam ovog učinka nije poznat, ali može biti povezan sa stimulacijom lipocitne kolagenaze.

Kod pacijenata s alkoholizmom, portokavalno šantno liječenje, uključujući transjugularno intrahepatično šantno liječenje stentovima, povezano je sa smanjenjem krvarenja iz varikoznih vena, ali hepatička encefalopatija javlja se u 30% slučajeva, a preživljavanje se samo neznatno povećava. Rezultati dobiveni selektivnim splenorenalnim šantno liječenjem lošiji su kod pacijenata s alkoholizmom nego kod pacijenata koji ne piju alkohol. Općenito, pacijenti s alkoholizmom, posebno ako nastave piti alkohol, ne podnose dobro nikakvu kiruršku intervenciju.

Transplantacija jetre za alkoholnu cirozu jetre

U Sjedinjenim Državama 20 000 pacijenata umire svake godine od zatajenja jetre kao završne faze alkoholne bolesti jetre. Rana smrtnost kod transplantacije jetre među pacijentima s alkoholnom bolešću jetre ista je kao i među pacijentima s drugim bolestima jetre. Odabir pacijenata za transplantaciju je težak.

Alkoholičari su sami krivi za razvoj ciroze jetre. Nakon transplantacije, pacijent može ponovno početi piti, što komplicira imunosupresivnu terapiju. Trebaju li alkoholičari konkurirati drugim pacijentima ako je broj donorskih organa ograničen? Pacijenti odabrani za transplantaciju jetre trebaju imati stabilan mentalni status i potrebne socioekonomske preduvjete, posao na koji se mogu vratiti nakon operacije, te ne smiju imati ekstrahepatične, poput cerebralnih, alkoholnih lezija. Trebaju se suzdržavati od alkohola najmanje 6 mjeseci, što je najznačajniji prognostički faktor za recidiv nakon transplantacije. Pacijenta treba konzultirati psihijatar, potpisati "ugovor protiv alkohola" u kojem se obvezuje suzdržavati se od alkohola i proći rehabilitacijski tečaj prije i nakon operacije. Što je praćenje dulje, recidivi su teži. Alkoholni hepatitis može se brzo razviti u "novoj" jetri. Od 23 primatelja transplantirane jetre koji su nastavili zlouporabu alkohola, 22 su imala nalaze biopsije jetre alkoholnog hepatitisa unutar 177-711 dana, a 4 su imala cirozu.

Odabir pacijenata izuzetno je važan. Pacijente kojima je odbijena transplantacija uz obrazloženje da je njihovo stanje još uvijek dovoljno dobro treba pratiti, jer se njihovo stanje naknadno može pogoršati. Pacijenti kojima se ne izvrši transplantacija jer im je stanje preteško ili im je mentalno stanje nestabilno imaju znatno kraće preživljavanje od primatelja transplantata. Mnogo je teže opravdati transplantaciju jetre kod pacijenta s akutnim alkoholnim hepatitisom, kod kojeg je razdoblje trijeznosti prije operacije manje vjerojatno, nego kod pacijenta s terminalnom alkoholnom cirozom koji se pridržava liječenja. Transplantacija jetre ne bi se trebala izvoditi kod akutnog alkoholnog hepatitisa dok ne budu dostupne pouzdane metode za predviđanje relapsa, a posebno mogućeg recidiva alkoholizmu. Proučavanje ovih pitanja zahtijeva dobro osmišljena kontrolirana ispitivanja.

Kriteriji odabira za transplantaciju jetre kod pacijenata s alkoholnom bolešću jetre

• Apstinencija od konzumiranja alkohola tijekom 6 mjeseci
• Dječja grupa C
• Stabilna socioekonomska situacija
• Posao kojem će se pacijent vratiti nakon operacije
• Odsutnost oštećenja drugih organa uzrokovanih alkoholom

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Prognoza

Prognoza za alkoholnu cirozu je mnogo bolja nego za druge oblike ciroze i uvelike ovisi o tome može li pacijent prevladati ovisnost o alkoholu. To pak ovisi o podršci obitelji, financijskim resursima i socioekonomskom statusu. U Bostonu je proučavana velika skupina radnika s alkoholnom cirozom jetre, od kojih su mnogi živjeli u sirotinjskim četvrtima. Prosječno vrijeme preživljavanja u ovoj skupini bilo je 33 mjeseca od dijagnoze, u usporedbi sa 16 mjeseci za pacijente s nealkoholnom cirozom. Studija na Yaleu uključivala je pacijente iz više socioekonomske skupine koji su bolovali od ciroze komplicirane ascitesom, žuticom i povraćanjem na sondu. Njihovo vrijeme preživljavanja premašilo je 60 mjeseci u više od 50% slučajeva. Ako su pacijenti nastavili piti alkohol, ta je brojka pala na 40%, dok je ako su prestali piti alkohol, porasla na 60%. Slični podaci dobiveni su u Engleskoj. Kontinuirana teška konzumacija alkohola bila je povezana s lošim preživljavanjem.

Žene s alkoholnom cirozom jetre žive kraće od muškaraca.

Nalazi biopsije jetre najbolji su prediktor prognoze. Fibroza zone 3 i perivenularna skleroza izuzetno su nepovoljne prognostičke značajke. Trenutno se takve promjene mogu otkriti samo biopsijom jetre s odgovarajućim bojenjem vezivnog tkiva.

Kod alkoholnog hepatitisa, prisutnost histoloških znakova kolestaze služi kao nepovoljan prognostički znak. Kod pacijenata koji su preživjeli akutni alkoholni hepatitis, biopsije jetre otkrivaju veći broj faktora proliferacije hepatocita, TGF-a i faktora rasta hepatocita.

Jedna studija je otkrila da je 50% pacijenata s alkoholnim hepatitisom razvilo cirozu nakon 10 do 13 godina. U drugoj studiji, 23% pacijenata s alkoholnom bolešću jetre, ali bez ciroze, razvilo je cirozu nakon prosječno 8,1 godine. Masna jetra vjerojatno ne doprinosi cirozi.

Pacijenti koji imaju samo fibrozu i čvoriće u jetri bez znakova hepatitisa imaju istu prognozu koja se obično opaža kod pacijenata s masnom jetrom bez ciroze i hepatitisa.

Neovisne loše prognostičke značajke uključuju encefalopatiju, nizak serumski albumin, povišeno PT i nizak hemoglobin. Pacijenti s perzistentnom žuticom i azotemijom koji su u prekomatozi imaju visok rizik od razvoja hepatorenalnog sindroma.

U bolesnika u stanju dekompenzacije, poboljšanje nastupa sporo. Izražena žutica i ascites tijekom 3 mjeseca ili dulje ukazuju na tešku prognozu. U kasnoj fazi ne može se očekivati da apstinencija od alkohola može utjecati na prognozu. Šteta je nepovratna. Najveća stopa smrtnosti među bolesnicima koji boluju od ciroze jetre ili alkoholnog hepatitisa, kao i njihove kombinacije, zabilježena je u prvoj godini promatranja.

Otkrivanje gigantskih mitohondrija u biopsiji jetre ukazuje na "blagu" bolest i veće preživljavanje.

Pacijenti s alkoholnim hepatitisom često doživljavaju pogoršanje simptoma tijekom prvih nekoliko tjedana hospitalizacije. Rješavanje upalnog procesa može potrajati 1-6 mjeseci, pri čemu 20-50% pacijenata umire. Pacijenti čiji je PV značajno povećan i ne reagira na intramuskularni vitamin K i čija razina bilirubina u serumu prelazi 340 μmol (20 mg%) imaju posebno lošu prognozu. Alkoholni hepatitis se sporo povlači čak i kod pacijenata koji apstiniraju od alkohola.

Multicentrična studija provedena u bolnici za veterane pokazala je da je najgora prognoza uočena kod pacijenata s alkoholnim hepatitisom i cirozom. Prognostički čimbenici za preživljavanje bili su dob, količina konzumiranog alkohola, omjer AST/ALT i težina bolesti na temelju morfoloških i kliničkih nalaza. Visoka stopa smrtnosti uočena je kod pothranjenih pacijenata koji su postili neposredno prije prijema. Serumski bilirubin i PT korišteni su za određivanje diskriminantne funkcije za procjenu prognoze kod alkoholnog hepatitisa.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]