Mesangioproliferativni glomerulonefritis

Mesangioproliferativni glomerulonefritis karakterizira proliferacija mezangialnih stanica, ekspanzija mezangija, taloženje imunoloških kompleksa u mezangiumu i ispod endotela.

Mesangioproliferativna glomerulonefritis - dovoljno često morfološke tipa glomerulonefritis naboja (za razliku od prethodnih ostvarenja) svi kriteriji kao glomerulonefritis imunoupalne bolesti. Glavni simptomi mesangioproliferativnog glomerulonefritisa: proteinurija, hematurija, u nekim slučajevima - nefrotski sindrom, arterijska hipertenzija. Tijek mesangioproliferativnog glomerulonefritisa je relativno povoljan. U našim ranijim opažanjima, preživljavanje od 10 godina (prije terminalnog zatajenja bubrega) bilo je 81%. Trenutno postoji tendencija identificiranja različitih kliničkih i morfoloških opcija, ovisno o klasi imunoglobulina koji prevladavaju u glomerularnim naslagama.

[1], [2], [3], [4], [5]

Uzroci i patogeneza IgA-nefropatije

Intenzivno se proučavaju uzroci i patogeneza IgA-nefropatije. Jedna hipoteza ukazuje na abnormalnu glikozilaciju IgA, koja dovodi do njegovog taloženja u glomerulu i uzrokuje aktivaciju leukocita i kaskadu upale.

Kao mogući etiološki čimbenici, raspravlja se o virusnim (i drugim zaraznim), hranama i endogenim antigenima. Među virusima se proučava moguća uloga respiratornih virusa, citomegalovirusa i Epstein-Barr virusa . UHF-zračenje krajnika (moguće, stimulirajući ARVI) uzrokuje pogoršanje testova urina, osobito kod onih pacijenata koji su imali povijest makrohematurije.

Postoje izvještaji o etiološkoj ulozi mikotoksina. Vjeruje se da mikotoksin, koji ulazi u crijeva i narušava imunološki sustav sluznice, može biti uzrok IgA-H kod ljudi.

Među hranidbenim antigenima kod nekih bolesnika, dokazana je uloga glutena. U serumu bolesnika s IgA-H, titri IgA-AT povećani su na gliadin i druge proteine hrane. Uloga endogenih antigena, uključujući hit-šok proteina, je moguća.

Genetski čimbenici također su važni. Opisane su asocijacije između lgA-nefritisa i HLA-BW35, kao i antigena HLA-DR4. Obiteljski slučajevi su mogući. Postoji dokaz veze između napredovanja IgA-H i polimorfizma ACE gena.

Oštećenje bubrega karakterizira fokalni ili difuzni mesangioproliferativni glomerulonefritis ili druge vrste proliferativnog glomerulonefritisa. Trenutačno postoji tendencija da se odnosi na IgA-H i druge morfološke vrste glomerulonefritisa s bubrežnim taloženjem IgA. Morfološki se aktivnost IgA-H procjenjuje istim znakovima kao i aktivnost drugih morfoloških tipova.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12],

Simptomi IgE nefropatije

Simptomi IgA nefropatije razvijaju se u mladoj dobi, češće kod muškaraca. U 50% pacijenata ima povratni hematurija javlja u febrilnih respiratornih bolesti u prvih nekoliko dana ili čak sati bolesti ( „sinfaringitnaya bruto hematurija”), ponekad nakon druge bolesti, cjepivo ili teškim fizičkim aktivnosti. Često, makroematičnost je praćena neučinkovitom dosadnom boli u donjem dijelu leđa, prolazne hipertenzije, ponekad s groznicom. Epizode bruto hematurije može biti prolazna oliguričan akutno zatajenje bubrega, vjerojatno uzrokovane cjevčica okluziji eritrocita cilindara.

U većini slučajeva ove epizoda prolaze bez tragova, ali pacijenti su opisani u kojima nakon renalnog zatajenja bubrežna funkcija nije potpuno obnovljena.

U ostalim pacijentima, IgA-nefritis je latentan, s mikroemijatorijom, često s malom proteinurijom. U 15-50% bolesnika (često starije i / ili mikroskopskih Hematurija) u kasnijim fazama može se pridružiti nefrotski sindrom (u našem istraživanju, 25% bolesnika), 30-35% - hipertenzije. Među našim bolesnicima s mikroemvarija često su zabilježeni sistemski znakovi: artralgija, mialgija, Raynaudov sindrom, polineuropatija, hiperuricemija.

IgA nefropatija

Glavni među realizacijama mesangioproliferativna glomerulonefritisa zauzimaju glomerulonefritis s taloženjem u glomeruli IgA - IgA nefritis, IgA nefropatija-(IgA-H), Berger-ova bolest. Opisano od J. Berger i sur. 1967. Kao rekurentnu benignu hematuriju. U narednim godinama, s dugotrajnim praćenjem, ustanovljeno je da se u 20-50% odraslih pacijenata bubrežna funkcija pogoršava s vremenom. Sada se smatra kao trajna ili polagano napredujuća bolest.

Trenutno, okvir IgA-H se znatno širi. U ovoj skupini broj istraživača i uključuju druge vrste nefritisa, u kojoj glomerula detektiraju IgA. U isto vrijeme, uvjeti «IgA-nefritis” ili više «IgA nefropatija” postupno počinju zamijeniti pojam ‘mesangioproliferativna glomerulonefritis’, iako se spominje da IgA-H se odnosi na velike grupe mesangioproliferativna nefritis, koji uključuje i glomerulonefritis s naslagama C3 i IgG, i glomerulonefritis s depozitima IgM.

Problem je komplicirana odnos nesigurnosti IgA-H s hemoragijski vaskulitis (purpura Johann Lukas Schonlein-Henoch), pri čemu je također povećana IgA u serumu i bubrezima su IgA naslage, te stoga pretpostaviti da IgA-H monoorgannoy oblik hemoragijski vaskulitis.

Incidencija IgA nefritisa među ostalim vrstama glomerulonefritisa je oko 30% u Aziji i 10-12% u Europi i Australiji. U nekim zemljama (Japan), IgA-nefritis je prevladao (25-50%) među svim slučajevima kroničnog glomerulonefritisa. Prema našoj klinici otkriveno je 12,7% 1218 morfološki potvrđenih slučajeva glomerulonefritisa (8,5% svih biopsija).

Dijagnoza IgA-nefropatije

U serumu krvi u 35-60% bolesnika povećava se sadržaj IgA, prevladavaju polimerni oblici. Stupanj povećanja IgA ne odražava klinički tijek bolesti i ne utječe na prognozu. Serum također otkriva visoke titre imunoloških kompleksa koji sadrže IgA, koji u nekim slučajevima sadrže protutijela protiv bakterijskih, virusnih i hranidbenih antigena. Kompletna sirutka obično je normalna.

Diferencijalna dijagnoza IgA nefropatije provodi se urolitijazu bubrežnih tumora, s IgA nefritisa u hemoragičnog vaskulitis i kroničnog alkoholizma, Alport sindrom, bolest tankog bazalne membrane.

Bolest tankih bazalnih membrana (benigna familialna hematurija) je bolest koja ima dobru prognozu, koja se odvija uz mikroemijaturaciju; obično naslijedio autosomno dominantan tip; nema deponova IgA u bubrezima; za konačnu potvrdu dijagnoze, potrebno je izmjeriti debljinu GBM na elektronskoj mikroskopiji, koja je 191 nm za tanku membranu i 326 nm za IgA-H.

Tijek IgA-H je relativno povoljan, posebno kod bolesnika s makrogemurijom. Poremećaj bubrega razvija se u 10-15 godina u 15-30% bolesnika, polako napreduje.

Čimbenici koji pogoršavaju prognozu za IgA-nefropatiju:

• izražena mikrohematuracija;
• izražena proteinurija;
• arterijska hipertenzija;
• zatajenje bubrega;
• težina morfoloških promjena (skleroza glomerula, intersticija);
• taloženje IgA u zidovima perifernih posuda;
• muški spolni odnos;
• starije dobi na početku bolesti.

L. Frimat et al. (1997) u prospektivnoj studiji identificirali su tri glavna klinička čimbenika slabe prognoze: mužjaci, dnevna razina proteinurije iznad 1 g i razina kreatinina u serumu viša od 150 mmol / l.

IgA-H se često javlja u transplantaciji, u 50% primatelja - u roku od 2 godine. Međutim, kada presađivanje kadaverskog bubrega, preživljavanje presatka je bolje nego kod ostalih bolesti bubrega. Nije preporučljivo presaditi iz HLA-identičnih braće i sestara.

[13], [14], [15]

Liječenje mesangioproliferativnog glomerulonefritisa i lgA-nefropatije

Trenutno, liječenje mesangioproliferativnog glomerulonefritisa i IgA-nefropatije nije razvijeno. To se djelomično može objasniti velikom varijabilnošću u kliničkim ishodima (završni stadij zatajenja bubrega razvija samo u nekih bolesnika, te s različitim brzinama) i teškoće u predviđanju prognoze za svakog pojedinog pacijenta, čak i uz već etabliranih kliničkih i morfoloških prognostičkim čimbenicima. Većina do sada provedena istraživanja koja zaključiti da snižavanje proteinurije ili stabiliziranje funkciju kao rezultat terapije, odnosno na temelju individualne promatranja ili retrospektivnoj analizi podataka.

Uklanjanje žarišta infekcije, tonzilektomije

Još uvijek se raspravlja o učinkovitosti drugih mjera za sprječavanje pogoršanja infekcije, naime uklanjanje žarišnih infekcija (tonsilektomija) i produljena terapija antibioticima. Tonsillectomija smanjuje broj epizoda makro-matemature, a ponekad i proteinurija i serum IgA. Postoji dokaz mogućeg inhibitorskog učinka tonzilektomije na napredovanje procesa bubrega. U svezi s tim, tonzilektomija se može preporučiti bolesnicima s čestim pogoršanjem tonsilitisa.

Neki autori vjeruju da je kratkotrajno liječenje antibioticima akutnih respiratornih ili gastrointestinalnih infekcija opravdano, pogotovo kada infekcija izaziva epizode makroematije.

[16], [17], [18], [19]

Glukokortikosteroidi i citotoksični agensi

Dokaz o značajnom učinku imunosupresiva (glukokortikoida ili njihova kombinacija s citostaticima) na tijeku polagano naprednih oblika bolesti nije.

Veliki multicentrično talijanski studija koja ocjenjuje učinkovitost glukokortikoida (naizmjenično mod) u bolesnika s visokim rizikom od progresije - razina proteinurija 1-3.5 g / dan, potvrdio smanjenje proteinurije i stabiliziranja bubrežne funkcije.

U našim opažanjima, citostatska terapija bila je učinkovita u 59% bolesnika s mesangioproliferativnim glomerulonefritisom. U randomiziranoj prospektivnoj studiji, učinkovitost pulsne terapije ciklofosfamidom bila je ista kao i za oralnu primjenu, ali je bilo značajno manje nuspojava.

Ciklofosfamide, dipiridamol, varfarin (fenil)

Ova trokomponentna metoda (ciklofosfamid 6 mjeseci, preostala dva lijeka tijekom 3 godine) u kontroliranoj studiji iz Singapura smanjila je proteinuriju i stabilizirala funkciju bubrega. Međutim, petogodišnja procjena pacijenata u Singapurnoj studiji nije otkrila nikakve razlike u brzini progresije zatajenja bubrega kod liječenih i netretiranih pacijenata.

Ciklosporin u dozi od 5 mg / kg) u randomiziranom ispitivanju smanjio je proteinuriju, koncentraciju serumske IgA i ekspresiju interleukin-2 receptora na T stanicama. V. Chabova i sur. (1997) tretira s ciklosporinom A 6 bolesnika s IgA-nefropatijom s proteinurijom viši od 3.5 g / dan (prosječno 4.66 g / dan) i razinu kreatinina manju od 200 μmol / l; proteinuria se smanjila nakon 1 mjeseca na 1,48 i nakon 12 mjeseci na 0,59 g / dan. Komplikacije: hipertenzija (4 pacijenta), hipertrkoza (2 bolesnika), povraćanje (1 pacijent). U našim istraživanjima ciklosporin A izazvao je remisiju kod 4 od 6 bolesnika s rezistentnim ili steroidno ovisnim MSGN s nefrotskim sindromom.

Riblje ulje sadrži omega-3 višestruko nezasićenih masnih kiselina (suzbijanju proizvodnje upalnih prostaglandina) pokazali neučinkoviti kod bolesnika s IgA nefritisa u tri kontrolirane studije i usporeno napredovanje bolesti bubrega u kontroliranom pokusu u bolesnika s umjereno oslabljene funkcije (kreatinina <3 mg %), koji je primio riblje ulje za 12 g / dan 2 godine.

Prema tome, na temelju ozbiljnosti prognoze različitih varijanti IgA-nefropatije, mogu se preporučiti sljedeći terapeutski pristupi:

• bolesnici s izoliranom hematurija (posebno s episphanting macrogematuria), male proteinurije (<1 g / dan) i normalne renalne funkcije, agresivna terapija nije indicirana. ACE inhibitori (za nefroprotektivne svrhe) mogu se propisati dipiridamol;
• mogu se propisati bolesnici s rizikom od progresije (proteinurija> 1 g 24 h, hipertenzija, normalna ili umjereno smanjena funkcija bubrega ili morfološki znak aktivnosti bolesti)
  • ACE inhibitori: produljena uporaba čak i pri normalnom arterijskom tlaku;
  • ulje jetre bakalara: 12 g / dan 2 godine (učinkovitost je još uvijek upitna);
  • kortikosteroidi: uzimanje prednisolona oralno svaki drugi dan, počevši od 60 mg / dan kroz 3 mjeseca s postupnim smanjenjem doze;
• pacijenti s teškim proteinuriju (> 3 g / dan), ili nefrotski sindrom pokazuje aktivan terapije glukokortikoidima, - citostatska sredstva kao što su (DSC-puls terapije).

[20], [21], [22], [23]