Plućna eozinofilija s astmatskim sindromom: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Bronhijalna astma

Bronhijalna astma (kao neovisni nozološki oblik) može se javiti s eozinofilijom krvi (obično ne više od 15-20%) i "letećim" plućnim infiltratima, ponekad s drugim kliničkim manifestacijama alergije ( urtikarija, Quinckeov edem, vazomotorni rinitis ).

Program pregleda je isti kao i za jednostavnu plućnu eozinofiliju.

Bronhopulmonalna aspergiloza

Aspergilozu uzrokuju gljivice roda Aspergillus. Rasprostranjene su u okolišu - u tlu, zraku, na biljkama, povrću, voću, u žitaricama, brašnu i drugim proizvodima, posebno ako se čuvaju u toplom i vlažnom okruženju. Osim toga, aspergile, saprofiti na koži i sluznicama zdravih osoba, mogu se značajno razmnožiti i uzrokovati teške bolesti u uvjetima smanjene obrane organizma.

Aspergiloza je češća kod ljudi određenih zanimanja: uzgajivača golubara, radnika na plantažama koji uzgajaju i prerađuju crvenu papriku, konoplju, ječam; radnika u tvornicama koje proizvode alkohol, pivo i pekarskoj industriji (saharifirajući enzimi nekih vrsta aspergila koriste se u obliku gljivičnog slada); u tvornicama ribe (fermentacija ribe za konzerviranje); u proizvodnji soja umaka, kao i kod češljača vune i kose. Prilikom dijagnosticiranja aspergiloze treba uzeti u obzir specifičnu prirodu zanimanja.

Trenutno je opisano oko 300 vrsta aspergilusa. Najpouzdaniji uzročnici aspergiloze kod ljudi i životinja su sljedeće vrste aspergilusa: A. fumigatus, A. niger, A. clavatus, A. flavus, A. candidus, A. nidulans, A. glaucus, A. versicolor.

Do infekcije kod ljudi najčešće dolazi udisanjem i dijelom alimentarnim putem, rjeđe kao posljedica izravnog kontakta (tijekom oštećenja i maceracije sluznice i kože) sa sporama gljivica, kao i autoinfekcijom kao posljedica biološke aktivacije aspergila koji žive na ljudskoj koži.

Kada uđu u ljudski organizam, aspergile oslobađaju niz tvari koje imaju toksični učinak. Aflatoksini su najvažniji. Oni potiskuju sintezu DNK, mitozu stanica, utječu na hematopoetski sustav te uzrokuju trombocitopeniju, leukopeniju i anemiju. Aflatoksin također uzrokuje značajna oštećenja jetre i drugih organa.

Ovisno o mjestu lezija, razlikuju se sljedeće vrste aspergiloze:

• bronhopulmonalna aspergiloza;
• ekstrapulmonalna visceralna aspergiloza sistemskih organa;
• aspergiloza ORL organa;
• aspergiloza oka;
• aspergiloza kostiju;
• aspergiloza kože i noktiju;
• aspergiloza sluznice;
• druge manifestacije aspergiloze.

Bronhopulmonalna aspergiloza je najčešći oblik aspergiloze kod ljudi.

Alergijska bronhopulmonalna aspergiloza

U patogenezi bronhijalne astme kod aspergiloze, primarni značaj ima razvoj alergijske reakcije neposrednog tipa uzrokovane proizvodnjom IgE reagina i degranulacijom mastocita. Zahvaćene alveole ispunjene su eozinofilima, nakon čega slijedi granulomatozni intersticijski pneumonitis s izraženom infiltracijom peribronhijalnog tkiva i interalveolarnih septa plazma stanicama, monocitima, limfocitima i velikim brojem eozinofila. Uz stalnu progresiju bolesti, formiraju se proksimalne bronhiektazije. Karakteristična je i hiperplazija mukoznih žlijezda i vrčastih stanica u bronhima i bronhiolama.

Alergijska bronhopulmonalna aspergiloza karakterizirana je napadima bronhijalne astme, čija klinička slika odgovara običnoj bronhijalnoj astmi, međutim, osim toga, pacijent može imati intermitentnu vrućicu. Karakteristično je i izlučivanje sputuma koji sadrži smećkaste ili žućkaste čestice ili čepove.

Aspergilozni bronhitis, traheobronhitis

Klinička slika aspergiloznog bronhitisa i traheobronhitisa slična je kliničkoj slici banalne upale bronha i dušnika. No, za razliku od njih, aspergilozni bronhitis i traheobronhitis karakteriziraju se oslobađanjem sivih grudica nalik vati, ponekad gnojnog sputuma s krvavim prugama, prilikom kašljanja. Aspergilozna priroda bolesti može se dokazati samo otkrivanjem aspergila u sputumu.

Aspergilusna bronhopneumonija

Najčešće se opažaju mali fokalni diseminirani procesi u plućima, a rjeđe opsežni pneumonični fokusi.

Aspergilozna bronhopneumonija klinički se javlja kao bronhopneumonija drugačije etiologije.

Rendgenskim pregledom otkrivaju se žarišta upalne infiltracije uglavnom u srednjim donjim dijelovima pluća, češće desnom. U ovom slučaju, sputum sadrži sivkastozelene pahuljice. Dijagnoza se potvrđuje detekcijom aspergiloze u sputumu. Treba uzeti u obzir da se kod nekih pacijenata može razviti apscesirajuća i nekrotična aspergilozna pneumonija, u kojem slučaju se pojavljuju hemoptiza i jaka zimica, a na rendgenskim snimkama prsnog koša otkrivaju se žarišta infiltracije s šupljinama raspadanja.

Aspergiloma pluća

Aspergiloma je jedinstveni tumorski oblik aspergiloze, karakteriziran prisutnošću šupljine u plućima obložene epitelom s različitim količinama granulacijskog tkiva. Šupljina obično komunicira s bronhom i unutra sadrži gljivične mase - bisus. Šupljina se lako oštećuje bisusom tijekom kretanja, što dovodi do krvarenja aspergiloma.

Dijagnoza aspergiloma temelji se na sljedećim znakovima:

• ponovljena hemoptiza (ponekad krvarenje);
• kronični valoviti tijek (febrilni i subfebrilni s razdobljima remisije);
• Karakteristična radiološka slika je prisutnost, najčešće u apikalnim segmentima gornjih režnjeva, „elitne okrugle tankostijene šupljine bez perifokalne infiltracije s središnjim zatamnjenjem u obliku kugle i rubnim prosvjetljenjem u obliku polumjeseca;
• pozitivne serološke reakcije sa specifičnim antigenima iz aspergila;
• ponovljena izolacija iste vrste aspergilusa iz sputuma, biopsijskog materijala ili bronhijalnog ispirka.

Dijagnostički kriteriji

Glavni dijagnostički kriteriji za alergijsku bronhopulmonalnu aspergilozu su:

• ponavljajući napadi atopijske bronhijalne astme;
• proksimalne bronhiektazije (otkrivene radiografijom ili kompjuteriziranom tomografijom, bronhografija se ne preporučuje);
• visok postotak eozinofila u perifernoj krvi; eozinofilija sputuma;
• visoke razine IgE u krvi;
• ponavljajući plućni infiltrati (otkriveni rendgenskim pregledom); mogu se pomicati iz jednog režnja u drugi;
• detekcija precipitirajućih antitijela na aspergilusni antigen;
• rast aspergila u kulturi sputuma;
• otkrivanje kristala kalcijevog oksalata u sputumu - metabolita aspergilusa;
• povećane razine mokraćne kiseline u bronhijalnom ispirku;
• pozitivni kožni testovi sa specifičnim alergenom. Kožni test može dati dvofaznu pozitivnu reakciju: prvo, trenutni tip s papulom i eritemom, a zatim odgođeni tip u obliku eritema, edema i bolnosti, koji se maksimalno manifestiraju nakon 6-8 sati.

Laboratorijski podaci

Kod aspergiloze se provodi analiza sputuma, pregledavaju se bronhijalne lavažne vodice i sluz iz ždrijela. Materijal koji se pregledava tretira se 20%-tnom otopinom KOH, zatim se provodi mikroskopija nativnih neobojenih preparata, a septirani micelij aspergiloze već je vidljiv pri malom povećanju, ali posebno dobro - pri velikom povećanju. Često se uz micelij nalaze i konvdijalne glave aspergiloze.

Za identifikaciju vrste aspergilusa, kao i za izolaciju čiste kulture, patološki materijal se sije na Chapekov hranjivi medij, wort agar i Sabouraud glukozni agar.

Određivanje serumskih precipitirajućih antitijela na aspergilusni antigen i papulo-eritematozna kožna reakcija na aspergilusni antigen također su od velikog dijagnostičkog značaja.

Program anketiranja

1. Analiza subjektivnih manifestacija bolesti i profesionalne anamneze.
2. Opće pretrage krvi i urina.
3. Analiza sputuma - fizikalna svojstva (boja, miris, prozirnost, prisutnost žutih i smeđih grudica), citološki pregled (broj eozinofila, neutrofila, limfocita, atipičnih stanica), pregled na prisutnost micelija aspergilusa, kultura sputuma na posebnim hranjivim podlogama.
4. Imunološke studije - sadržaj T- i B-limfocita, subpopulacije T-limfocita, cirkulirajući imunološki kompleksi, imunoglobulini, uključujući IgE.
5. Određivanje serumskih precipitirajućih antitijela na aspergilusni antigen.
6. Kožni test s aspergilusnim antigenom.
7. Rendgenski pregled pluća.
8. EKG.
9. Spirometrija.
10. Kompjuterizirana tomografija pluća.
11. Konzultacije s ftiziologom, onkologom, alergologom.

Tropska plućna eozinofilija

Tropska plućna eozinofilija (Weingartenov sindrom) uzrokovana je invazijom i naknadnom migracijom larvalnih oblika mikrofilarija helminta. Glavne manifestacije bolesti su:

• teški napadi bronhijalne astme;
• porast tjelesne temperature na 38°C, ponekad i do 39°C;
• simptomi intoksikacije (glavobolja, gubitak apetita, gubitak težine, znojenje);
• kašalj s teško odvojivim sluzavim ispljuvkom;
• bolna, ponekad paroksizmalna bol u trbuhu bez jasne lokalizacije;
• sistemske manifestacije bolesti - povećanje perifernih limfnih čvorova, razni kožni osipi, poliartralgija (rjeđe - prolazni poliartritis), splenomegalija;
• fokalne infiltrativne, često diseminirane, miliarne radiološke promjene u plućima;
• karakteristični laboratorijski podaci - visoka eozinofilija (60-80%) u perifernoj krvi, visoke razine IgE u krvi, lažno pozitivna Wassermanova reakcija (čest, ali ne i stalan simptom).

Prilikom dijagnosticiranja ove bolesti velika važnost pridaje se epidemiološkoj anamnezi (bolest se najčešće opaža kod stanovnika jugoistočne Azije, Indije, Pakistana), otkrivanju mikrofilarija u debeloj kapi krvi i otkrivanju antifilarijatičnih antitijela u krvi pomoću reakcije fiksacije komplementa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]