Skolioza 4. stupnja: što učiniti, liječenje, invaliditet

Kod skoliotičke deformacije kralježnice, stupanj zakrivljenosti je od odlučujuće važnosti za izbor taktike liječenja i predviđanje njegovog uspjeha, a najteži slučaj je skolioza 4. stupnja.

Ovaj stupanj znači da je lateralna devijacija kralježnice (Cobbov kut, mjeren na rendgenskoj snimci) 50° ili više. [ 1 ]

Epidemiologija

Prevalencija skolioze različitih stupnjeva procjenjuje se na 4-8% opće populacije. A prevalencija idiopatske skolioze, prema stranim izvorima, iznosi od 0,5% do 4,5%. Istovremeno, otprilike 30% pacijenata s idiopatskom skoliozom ima obiteljsku anamnezu bolesti.

Prema Američkoj akademiji ortopedskih kirurga, idiopatska skolioza je deset puta češća kod djevojčica starijih od 10 godina (kod kojih se proces osifikacije događa nešto brže) nego kod dječaka.

I stručnjaci iz Društva za istraživanje skolioze napominju da se skolioza 4. stupnja dijagnosticira u 0,04-0,3% slučajeva s omjerom žena i muškaraca pacijenata od 7:1.

80% idiopatskih skolioza javlja se kod adolescenata (11 do 18 godina), dok dječja skolioza (do tri godine) čini 1% slučajeva, a juvenilna skolioza (kod djece od 4 do 10 godina) 10-15%.

Skolioza koja se razvija kod odraslih (ako se ne razvije u adolescenciji) ima prevalenciju veću od 8% kod osoba starijih od 25 godina, a kod osoba starijih od 60 godina povećava se na 68%, međutim, statistika za četvrti stupanj ove vrste patologije nije poznata.

Uzroci Skolioza četvrtog stupnja

U većine pacijenata – otprilike 8 od 10 slučajeva – uzroci skolioze ne mogu se utvrditi, iako se, kao što je poznato, ova bolest često javlja u obiteljima: kod rođaka prve linije stopa incidencije je 11%, kod rođaka druge linije – 2,4%.

Dakle, razmatra se verzija genetske predispozicije u slučajevima obiteljske idiopatske skolioze, međutim, specifični geni, čiji polimorfizam, duplikacija ili mutacije uzrokuju anomalije u razvoju kralježnice i procesu njezine deformacije još nisu precizno identificirani. Studije o povezanosti gena pokazuju da lokusi na najmanje jedan i pol tuceta kromosoma mogu biti povezani s razvojem ove patologije. Na primjer, identificirana je uključenost gena GPR126 na kromosomu 6, koji kodira razvoj hrskavice i povezan je s rastom trupa. [ 2 ]

Iako se idiopatska skolioza 4. stupnja (tj. nepoznate etiologije) najčešće dijagnosticira, mogući uzroci lateralne deformacije kralježnice mogu biti povezani sa:

• s intrauterinim anomalijama ili ozljedama pri rođenju. Na primjer, torakolumbalna skolioza 4. stupnja kod djece može biti uzrokovana filogenetskom patologijom - defektom u embrionalnoj neuralnoj cijevi koji dovodi do nepotpunog zatvaranja spinalnog luka, tj. spina bifida ili transverzalno širenje kralježaka (plastinospondilija) ili takvom anomalijom leđne moždine kao što je dijastematomijelija;
• s deformacijom fasetnih zglobova kralježnice kod spinalne gliomatoze (siringomijelija);
• s spinalnom mišićnom atrofijom ili mišićnom distrofijom (takva skolioza se naziva neuromuskularna ili miopatska);
• s neurofibromatozom (nasljedna Recklinghausenova bolest);
• s spinalnom disrafizmom koja utječe na mišićno-koštane strukture i ligamente kralježnice;
• s tumorima kralježnice;
• s nasljednim poremećajem metabolizma metionina (homocistinurija) i mukopolisaharidozom;
• kod mezenhimalnih poremećaja kao što su Marfanov sindrom, Ehlers-Danlosov sindrom, Klippel-Feilov sindrom itd., dijagnosticira se kao mezenhimalna ili sindromska skolioza;
• kod starijih pacijenata - s degenerativnom spondilozom (stvaranje osteofita zbog proliferacije koštanog tkiva u zglobovima kralježaka).

Vidi također –

• Neke bolesti praćene deformacijom kralježnice
• Skolioza kod djece
• Kongenitalna skolioza

Skolioza 4. stupnja kod odraslih sa zrelim kosturom razlikuje se od skolioze u djetinjstvu. Osim što kod odraslih može biti prisutna od adolescencije - nakon kirurškog liječenja ili bez njega (kao uznapredovali slučaj), lateralna zakrivljenost može se razviti kao nova patologija (skolioza de novo) - s degenerativnim promjenama u lumbalnoj i lumbosakralnoj kralježnici. [ 3 ]

Degenerativna lumbalna ili lumbalna skolioza 4. stupnja kod starijih osoba (u dobi od 65 godina i više) može biti posljedica nestabilnosti ili pomaka lumbalnih kralježaka (spondilolisteza), kao i posljedica kirurške intervencije (laminektomije) provedene zbog kompresije spinalnih živaca različitih etiologija. Međutim, u većini takvih slučajeva zakrivljenost kralježnice ne prelazi 2 stupnja.

Faktori rizika

U pravilu, skolioza počinje tijekom razdoblja skokova rasta prije ili tijekom puberteta (od 10 do 16 godina), kao i povećanog rasta prsnog koša (koji počinje u dobi od 11-12 godina). Stoga, prilikom navođenja čimbenika rizika za ovu vrstu deformacije kralježnice, vertebrolozi prvo navode faktor dobi.

Slijede ženski spol (skolioza se puno češće razvija kod djevojčica nego kod dječaka) i obiteljska anamneza skolioze.

Rizik od zakrivljenosti kralježnice povećava se u slučaju trajnih poremećaja posture u djetinjstvu i adolescenciji; ozljeda kralježaka i kostovertebralnih zglobova; miofascijalnog bolnog sindroma (s kompenzacijskim patološkim promjenama u posturi); kongenitalne deformacije prednje stijenke prsnog koša (pectus excavatum); prisutnosti artroze intervertebralnih zglobova (spondiloartroza) i drugih degenerativno-distrofičnih bolesti kralježnice u odraslih; hiperestrogenizma u adolescentnih djevojčica i hipoestrogenizma u žena (osobito u postmenopauzi); nedostatka magnezija, vitamina D i K u tijelu, kao i nedovoljne tjelesne težine.

Patogeneza

Pokušaji objašnjenja potencijalnih mehanizama razvoja – patogeneze skolioze – naveli su istraživače na prepoznavanje poligenske prirode ove bolesti s određenim utjecajem genetskih čimbenika, poremećaja neurocirkulacije, hormonalnih promjena (uključujući spolne steroide i melatonin, koji stimulira diobu osteoblasta) i značajki općeg metabolizma na strukture mišićno-koštanog sustava. [ 4 ]

Većina predloženih verzija svodi se na vodeću patogenetsku ulogu anomalija ploča rasta (epifiznih ploča) kralježaka - sekundarnih središta (točaka) njihove osifikacije, kao i asimetričnog rasta kralježnice. Mehanizam rasta kralježaka u visinu sličan je onome kod dugih kostiju: endohondralna osifikacija (okoštavanje) u pločama rasta. A povećanje njihovog promjera događa se apozicijskim rastom na točkama osifikacije uz intervertebralne diskove.

Kako se skolioza 4. stupnja može razviti kod djece? Uzdužni rast tijela kralješka od primarnih točaka okoštavanja događa se tijekom cijelog djetinjstva (osobito brzo u prve tri godine djetetova života), adolescencije i mladosti. Ali tijekom puberteta rast se intenzivira pojavom i aktivacijom pet sekundarnih centara okoštavanja na tijelu svakog kralješka. [ 5 ]

Kršenje procesa osifikacije tijekom preopterećenja ploča rasta na konkavnoj strani kralježaka rezultira njihovom klinastom deformacijom, što izaziva lateralno savijanje spinalnog segmenta u frontalnoj ravnini i aksijalno uvijanje kralježaka - torziju. To je kada su kralježci rotirani u odnosu na vlastitu os u transverzalnoj ravnini: njihova tijela okreću se prema konveksnosti skoliotičnog luka, dok su spinalni nastavci koji se protežu od kralježaka rotirani u smjeru konkavnog dijela luka.

Kod mišićne distrofije ili atrofije spinalnih mišića može se razviti skolioza ili kifoza ili obje zakrivljenosti istovremeno. Kako kralježnica raste, snaga koja podupire vertikalni položaj kralježnice slabi, te na kraju dolazi do njezine zakrivljenosti udesno ili ulijevo u gornjem ili srednjem dijelu, formirajući skoliozu u obliku slova C, koja može napredovati do 4. stupnja (s Cobbovim kutom od 80° ili više). [ 6 ]

Simptomi Skolioza četvrtog stupnja

Kod pacijenata sa skoliozom 4. stupnja, simptomi su uzrokovani ne samo zakrivljenošću, već i uvrtanjem kralježnice. Kao rezultat toga, prsni koš gubi simetriju i deformira se, što dovodi do pomicanja prsnih organa.

Dakle, torakalna skolioza 4. stupnja ili torakalna skolioza, kod koje luk zakrivljenosti tvori nekoliko torakalnih kralježaka - u intervalu između trećeg i devetog, očituje se deformacijom prsnog koša, iskrivljenjem supraskapularne regije, izbočenjem lopatice, stvaranjem rebarne grbe (sprijeda ili straga), bolovima u leđima i nedostatkom daha.

Druga zakrivljenost u suprotnom smjeru može se formirati malo ispod sredine torakalne kralježnice, a tada se određuje torakolumbalna (torakolumbalna) skolioza u obliku slova S 4. stupnja. Kod nje se, zbog torzije kralježaka, prsni koš i zdjelica okreću u različitim ravninama - s iskrivljenjem zdjelične regije (iskošenost), različitim duljinama donjih udova i hromošću pri hodanju.

Lumbalna ili lumbalna skolioza 4. stupnja u 75% slučajeva popraćena je bolovima u kralježnici povezanim s nagibom zdjelice i protruzijom gornjeg ruba iliuma, degenerativnim promjenama u fasetnim zglobovima i pomaknutim intervertebralnim diskovima, kao i preopterećenjem paravertebralnih mišića koji se opiru progresivnoj deformaciji.

Lumbalno-sakralna skolioza 4. stupnja razvija se u rijetkim slučajevima, budući da se svih pet kralježaka sakralnog dijela postupno spajaju u dobi od 18-25 godina, tvoreći čvrstu kost - sakrum. Ali ako dođe do lateralne zakrivljenosti ove lokalizacije, tada su njezini simptomi slični lumbalnoj skoliozi.

Trudnoća i skolioza četvrtog stupnja

Stručnjaci skoliozu tako visokog stupnja svrstavaju u faktor koji povećava rizik od poremećaja tijekom trudnoće - i za ženu i za buduće dijete.

Prvo, kako se gestacijsko razdoblje povećava, povećava se opterećenje kralježnice, posebno u lumbalnom području (gdje se formira hiperlordoza), a trudnica s lumbalnom skoliozom 4. stupnja osjećat će značajno povećanu bol. [ 7 ]

Drugo, maternica raste s povećanjem visine fundusa, a kod torakalne ili torakolumbalne skolioze 4. stupnja to će dovesti do ozbiljnih problema povezanih s pomicanjem maternice, budući da su prsa deformirana, unutarnji organi pomaknute, a zdjelični dio asimetričan. Stoga se opaža placentalna insuficijencija i poremećaji u mehanizmima uteroplacentalne cirkulacije krvi. Osim toga, smanjenje volumena pluća s takvom bolešću kralježnice prepuno je nedovoljne opskrbe fetusa kisikom, odnosno perinatalne hipoksije.

Trudnoća sa skoliozom 3. i 4. stupnja može se prekinuti u bilo kojem trenutku zbog abrupcije posteljice (čak i kada je normalno smještena); kod nekih žena s takvom dijagnozom, progresija skolioze i deformiteta kralježnice opaža se i tijekom trudnoće i nakon poroda.

Prirodni porod kod skolioze torakalne kralježnice 4. stupnja moguć je ako je pacijentica nekoliko godina ranije podvrgnuta kirurškom liječenju skolioze. Ali čak i u takvim slučajevima, prema nekim podacima, gotovo polovica žena podvrgava se carskom rezu. [ 8 ]

Komplikacije i posljedice

Koja je opasnost od skolioze 4. stupnja? S ovim stupnjem deformacije kralježnice dolazi do nepopravljive promjene težišta tijela, što zauzvrat dovodi do neravnoteže opterećenja mišića, kralježaka i ligamenata, što uzrokuje ograničenu pokretljivost i bol različitog intenziteta.

Normalan anatomski položaj i funkcije organa smještenih u prsima su poremećeni. Posebno se zbog smanjenja volumena pluća kod torakalne i torakolumbalne skolioze razvija plućna hipertenzija, dispneja i kronični bronhitis. Tlak u plućnoj cirkulaciji također se povećava, što uzrokuje širenje desnih dijelova srca (tzv. plućno srce).

Promjena veličine prsnog koša pod Cobbovim kutom od 60° dovodi do poremećaja mehaničkih funkcija rebara i dišnih mišića (međurebrenih i dijafragme), smanjenja ukupnog kapaciteta pluća i klinički izražene plućne disfunkcije u obliku kratkoće daha tijekom fizičkog napora i smanjenja količine kisika koji ulazi u tijelo. Pod Cobbovim kutom od 80° opaža se hipopneja/apneja tijekom spavanja.

Osim toga, posljedice i komplikacije skolioze 4. stupnja uključuju: bol u području crijeva; razvoj deformirajuće spondiloartroze; grčeve asimetrično preopterećenih mišića; neuropatije koje se manifestiraju parestezijom ekstremiteta.

Skolioza od 1-3 stupnja kod djece ili adolescenata - prije potpune osifikacije kralježaka - smatra se progresivnom. Unatoč činjenici da je koštano spajanje skeletnih struktura (sinestoza) i osifikacija kralježaka završeno do oko 25 godina, progresija skolioze 4. stupnja primjećuje se u odrasloj dobi. Kao što klinička praksa pokazuje, lumbalna skolioza je manje sklona progresiji od drugih; najčešće napreduje skolioza 4. stupnja torakalne kralježnice. Prema studijama, prosječno povećanje odstupanja iznosi 2,4° godišnje tijekom pet godina, a kod adolescenata skolioza napreduje tijekom 20 godina u prosjeku za 10-12°.

Dijagnostika Skolioza četvrtog stupnja

Za više detalja o tome kako se provodi dijagnostika, pogledajte – Dijagnostika skolioze

Instrumentalna dijagnostika vidi - RTG kralježnice u tri projekcije, CT kralježnice. [ 9 ]

Pročitajte i:

• Metode pregleda kralježnice
• Spondilometrija

Liječenje Skolioza četvrtog stupnja

Pokušaji konzervativnog liječenja ovog stupnja skolioze mogu se poduzeti samo kod djece prije početka puberteta.

Iako su brojne kliničke studije pokazale da je liječenje skolioze 4. stupnja bez operacije - fizioterapije (lateralne električne stimulacije mišića), terapije vježbanjem, masaže - neučinkovito.

Neki stručnjaci tvrde da su vježbe za skoliozu 4. stupnja kontraindicirane zbog teške deformacije kostura i ozbiljnih fizičkih ograničenja. Drugi vjeruju da u slučajevima juvenilne zakrivljenosti kralježnice, odnosno kod djece u dobi od 4 do 11 godina, trodimenzionalne vježbe i posebne tehnike disanja prema metodi Katharine Schroth mogu imati terapijski učinak: jačanje i normalizacija tonusa mišića trupa, zdjelice, donjih udova; poboljšanje funkcije pluća i srca. [ 10 ]

Terapeutska masaža za skoliozu 4. stupnja provodi se u tečajevima - s ciljem ispravljanja opterećenja paravertebralnih mišića.

Za zakrivljenosti veće od 40-50° obično se preporučuje kirurško liječenje spondilodezom - fuzija nekoliko kralježaka koštanim transplantatima s mehaničkom fiksacijom pomoću posebno dizajniranih metalnih struktura; umjesto statičnih struktura koriste se metode jednofazne korekcije deformacije s naknadnom dinamičkom fiksacijom posebnim endokorektorom. Odrasli s degenerativnom skoliozom i spinalnom stenozom mogu zahtijevati dekompresijsku operaciju sa fuzijom kralježaka; za lumbalnu skoliozu koristi se klinasta osteotomija.

Pročitajte više – Skolioza: operacija

Kod idiopatske skolioze 4. stupnja vrlo je rijetko potpuno ispraviti kralježnicu, ali je moguće postići značajnu korekciju i torakalnog i lumbalnog skoliotskog luka: smanjiti glavnu frontalnu krivulju za otprilike 50%, torziju kralježaka za 10% i vertikalni položaj kralježnice u prosjeku za otprilike 60%. [ 11 ]

Tijekom postoperativnog rehabilitacijskog razdoblja, gimnastika za skoliozu 4. stupnja individualno se odabire, a usmjerena je na ublažavanje grčeva mišića, vraćanje pokretljivosti zglobova i normalnu cirkulaciju krvi.

S druge strane, ne mogu se isključiti rane i kasne komplikacije i posljedice nakon operacije skolioze 4. stupnja:

• tijekom operacije može doći do značajnog gubitka krvi, venske zračne embolije, sindroma respiratornog distresa, ozljede leđne moždine;
• razvoj sekundarne infekcije;
• pogreške u fiksaciji kralježaka s razvojem pseudoartroze;
• neurološka oštećenja s gubitkom nekih funkcija.

Korekcija skolioze s uspješnom fuzijom stražnjih kralježaka kod djece i adolescenata može biti komplicirana kontinuiranim rastom prednjeg dijela kralješka, što pogoršava njegovu zakrivljenost i uvijanje. [ 12 ]

Prevencija

Ako skoliozu 4. stupnja promatrate kao uznapredovali slučaj skoliotičke bolesti, onda odmah postaje jasno u čemu se sastoji njezina prevencija.

To su preventivni ortopedski pregledi školaraca - za prepoznavanje početne faze bilo kakve zakrivljenosti kralježnice, objašnjenje (i djeci i roditeljima) principa pravilnog držanja i posljedica njihovog kršenja, izvođenje vježbi za držanje za djecu i satovi plivanja.

Otkrivena skoliotična deformacija mora se odmah liječiti!

Prognoza

Skolioza ovog stupnja može se samo kontrolirati, budući da je to doživotna dijagnoza. I često prognoza nije baš ohrabrujuća čak ni uz sve pokušaje zaustavljanja progresije.

Mnogim pacijentima je teško raditi, pa medicinski i socijalni pregled na utvrđeni način može odobriti invaliditet za skoliozu 4. stupnja (uz naknadnu registraciju odgovarajućih socijalnih naknada).