Tuberkuloza i bolesti jetre

Poremećaji funkcije i strukture jetre u bolesnika s tuberkulozom mogu biti posljedica utjecaja tuberkulozne intoksikacije, hipoksemije, uzimanja antituberkulotskih lijekova, istodobnih bolesti i tuberkuloznih lezija hepatobilijarnog sustava.

Učinak tuberkulozne intoksikacije utječe na enzimske, proteinsko-sintetske, koagulacijske i ekskretorne funkcije jetre, uzrokuje smanjenje volumetrijskog protoka krvi u organu i usporavanje brzine eliminacije lijekova. Uobičajene oblike tuberkuloze mogu pratiti hepato- i splenomegalija. Kod opće amiloidoze, koja se razvija na pozadini tuberkuloze, oštećenje jetre primjećuje se u 70-85% slučajeva.

Na staničnoj razini, hipoksija dovodi do preusmjeravanja respiratornog lanca na kraći i energetski povoljniji put oksidacije jantarne kiseline, inhibicije monooksidaznog sustava, što dovodi do oštećenja strukture endoplazmatskog retikuluma i poremećaja staničnog transporta.

Utvrđen je slijed gubitka funkcije jetre kod hipoksije: sinteza proteina; stvaranje pigmenata; stvaranje protrombina; sinteza ugljikohidrata; izlučivanje; stvaranje uree; stvaranje fibrinogena; esterifikacija kolesterola; enzimska funkcija. Ekskretorna funkcija prvo pati; apsorpcijska funkcija je oštećena samo u respiratornom zatajenju trećeg stadija. Postoji i obrnuti odnos: dodavanje patologije jetre plućnoj bolesti pogoršava oštećenje ventilacije i izmjene plinova, što je uzrokovano oštećenjem stanica retikuloendotelnog i kardiovaskularnog sustava te oštećenom funkcijom hepatocita.

Kombinacija tuberkuloze s oštećenjem jetre

Oštećenje jetre jedan je od glavnih uzroka netolerancije na lijekove kod tuberkuloze zbog vodeće uloge ovog organa u sustavu detoksikacije. Učestalost toksičnog hepatitisa izazvanog lijekovima iznosi 4-16% komplikacija terapije lijekovima, a povećava se s trajanjem uzimanja lijekova. Hepatitis izazvan lijekovima karakterizira dispeptički poremećaj, sindrom boli u trbuhu, hepatomegalija, ponekad ikterus sluznica i bjeloočnica, svrbež kože; prodrom je rijedak. Prevladavaju upalni i citolitički sindromi s umjerenim kolestatskim sindromom. Laboratorijski testovi otkrivaju porast razine transaminaza, alkalne fosfataze, kolinesteraza i rjeđe bilirubina. Pri primjeni antituberkulotskih lijekova može se razviti fulminantni hepatitis, mehanizam razvoja je imunoalergijski i toksični. Razvijene disfunkcije jetre traju 2-4 mjeseca nakon nestanka kliničkih manifestacija. Uočena je veza između tolerancije liječenja i dobi pacijenta. Kod starijih bolesnika potrebno je promijeniti režim liječenja zbog nuspojava, a u starijoj dobi - smanjiti doze lijekova. Podaci o hepatotoksičnosti antituberkulotskih lijekova prilično su kontradiktorni, budući da je to svojstvo povezano ne samo s kemijskom strukturom lijeka, već i s osobitostima metaboličkih sposobnosti jetre svakog pacijenta, veličinom protoka krvi u jetri, razinom razvoja portokavalnih anastomoza, stupnjem vezanja lijekova na proteine plazme itd.

Sve veća učestalost kombinirane patologije (tuberkuloza i kronične nespecifične bolesti pluća, bolesti gastrointestinalnog trakta, hepatobilijarnog sustava, dijabetes melitusa) dovodi do sve veće učestalosti oštećenja jetre. Tijekom posljednjih desetljeća učestalost kombinirane plućne tuberkuloze i bolesti jetre povećala se 23 puta i činila je 16-22% novodijagnosticiranih pacijenata s tuberkulozom i 38-42% među kroničnim pacijentima. Kod ftiziopulmonalnih pacijenata neovisne bolesti jetre dijagnosticiraju se u 1% slučajeva, sekundarni hepatitis čini 10-15% svih komplikacija terapije lijekovima. Struktura sekundarnog hepatitisa: 36-54% - nespecifični reaktivni hepatitis. 16-28% - uzrokovan lijekovima. 3-8% - specifična tuberkuloza. 2% - alkoholna. Kombinacija plućne tuberkuloze s bolešću jetre nevirusne etiologije teče nepovoljno, s tendencijom progresije.

Kod kombinacije virusnog hepatitisa B i tuberkuloze, ikterično razdoblje je teže, dolazi do povećanja veličine jetre i odstupanja u biokemijskih parametrima, češće se primjećuju hemogram, usporava se neutralizacija i inaktivacija izonikotinskog kiselinskog hidrazida (IAH), povećava se hepatotoksičnost rifampicina i pirazinamida, a produljeni tijek hepatitisa razvija se 3 puta češće. Među pacijentima s plućnom tuberkulozom - nositeljima markera hepatitisa B, hepatotoksične reakcije na tuberkulostatike opažaju se u 85% slučajeva, bolest karakterizira akutniji početak, izražena klinička slika i niska učinkovitost liječenja. Izlučujuća funkcija jetre kod takvih pacijenata je oštećena čak i prije početka liječenja i ne normalizira se tijekom antituberkulotske terapije. Oštećenje hepatitisom C najtipičnije je za pacijente s kroničnom plućnom tuberkulozom. Pozitivna reakcija na antitijela na hepatitis C smatra se faktorom rizika za razvoj hepatotoksičnih reakcija pri propisivanju antituberkulotskih lijekova.

Osobe s cirozom jetre imaju povećan rizik od razvoja tuberkuloze, a pacijenti s akutnom tuberkulozom i cirozom jetre imaju lošu prognozu.

Kada se kombiniraju plućna tuberkuloza i alkoholizam, moguća je slaba tolerancija antituberkuloznih lijekova (do 60%) i oštećenje jetre (do 80%). Alkohol remeti metabolizam lipida, uzrokujući masnu infiltraciju jetre, smanjuje intenzitet metabolizma biološki aktivnih tvari, inhibira sintezu proteina u hepatocitima i njihovu sposobnost regeneracije. Moguć je izravan nekrobiotički učinak etanola na jetru. Takve pacijente karakteriziraju toksične, toksično-alergijske i nealergijske reakcije. S visokom prevalencijom toksikomanije i ovisnosti o drogama, može se predvidjeti porast problema hepatotoksičnih reakcija.

Incidencija tuberkuloze u bolesnika sa šećernom bolešću je 5 puta veća od incidencije u općoj populaciji. U bolesnika s hiperglikemijom, hiperlipidemijom i ketoacidozom u kombinaciji s tuberkuloznom intoksikacijom, u 100% slučajeva punkcijska biopsija otkriva patologiju u obliku proteinske i masne distrofije, upalnih i cirotičnih promjena. To sprječava učinkovitu kemoterapiju plućne tuberkuloze, što je jedan od razloga česte netolerancije na liječenje. Kombinacija plućne tuberkuloze i šećerne bolesti dijagnosticira se 3 puta češće u bolesnika s raširenim destruktivnim promjenama u plućima nego u lokalnim oblicima tuberkuloze bez diseminacije i destrukcije.

Tuberkuloza jetre može biti jedina manifestacija bolesti ili dio diseminiranog procesa. Morfološki se razlikuju tri glavna oblika oštećenja jetre: milijarna diseminirana, velikonodularna i tumorska tuberkuloza jetre. Glavni put oštećenja jetre je hematogeni. Kod milijarne tuberkuloze, jetra je gotovo uvijek zahvaćena akutnom granulomatoznom upalom; tuberkuloza jetre zahtijeva standardnu sistemsku antituberkulotičku terapiju.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Liječenje bolesti jetre kod tuberkuloze

Sprječavanje oštećenja funkcije jetre kod tuberkuloze i pravovremena korekcija poremećaja od vitalne su važnosti, jer određuju mogućnost adekvatne kemoterapije, manipulacija i operacija uz korištenje anestezije.

Proces lipidne peroksidacije intenzivniji je kod infiltrativnih oblika plućne tuberkuloze nego kod kroničnih raširenih destruktivnih. To diktira uključivanje lijekova s antioksidativnim i antihipoksičnim djelovanjem, koji štite parenhim jetre, u uobičajeno korišteni kompleks terapijskih mjera. Imaju protuupalna, antifibrotička, antitoksična svojstva, ograničavaju stvaranje kolagena i aktiviraju njegovu resorpciju. Hepatoprotektori se preporučuju za smanjenje lipidne peroksidacije i stabilizaciju membrana hepatocita. Metaboliti Krebsovog ciklusa koriste se kao korektor oksidativne fosforilacije. U slučaju izraženih toksičnih reakcija indicirano je otkazivanje specifične terapije i intravenska infuzija inhibitora proteaze. Glukokortikoidi smanjuju toksični učinak antibakterijskih lijekova i, kada se uključe u kompleksnu terapiju, pouzdano smanjuju učestalost disfunkcije jetre. Metode sorpcijske detoksikacije i hiperbarične oksigenacije pronašle su široku primjenu u slučajevima disfunkcije jetre.

Od velike praktične važnosti je korekcija oštećenja jetre kod tuberkuloze bez lijekova. U ovom slučaju potrebno je odrediti vrstu acetilacije - što je brža, to je veći štetni učinak metabolita GINK-a. Odabir parenteralnog puta primjene, intermitentna metoda primjene lijeka. Prekidi u primjeni lijekova GINK skupine tijekom 1-2 dana značajno smanjuju njegovu hepatotoksičnost. Distrofične promjene u jetri rjeđe se opažaju ako se cijela dnevna doza izoniazida primjenjuje jednom dnevno, posebno parenteralno. Interakcija lijekova može se ispraviti promjenom režima liječenja. Kada se rifampicin, pirazinamid i streptomicin propisuju 2 puta tjedno, hepatotoksičnost ove kombinacije se smanjuje. U polikemoterapiji koja koristi 4 do 7 antituberkulotskih lijekova, prihvatljivi su različiti režimi, ali pod uvjetom da se ne uzima više od 3-4 lijeka dnevno, a isključena je istovremena primjena rifampicina i izoniazida, protionamida, etionamida i pirazinamida.

Treba uzeti u obzir da sami gastro- i hepatoprotektori mogu utjecati na metabolizam lijekova. Posebno, alohol ubrzava metabolizam izoniazida, povećavajući njegovu hepatotoksičnost i smanjujući terapijski učinak, antacidi koji sadrže aluminij sposobni su apsorbirati izoniazid i fluorokinolone, smanjujući njihovu apsorpciju i koncentraciju u krvi.

Dakle, stanje funkcije jetre kod tuberkuloze ovisi o mnogim endogenim i egzogenim čimbenicima koje ftizijatar mora uzeti u obzir u svom radu.