Želučana polipoza

Želučani polipi su diskretne intraintestinalne izbočine sluznice ili submukoznog tkiva. Ove lezije predstavljaju proliferativne izrasline koje mogu sadržavati potencijal za malignu transformaciju. [ 1 ] Želučani polipi imaju više podtipova, a najčešće se susreću i opisuju trijada želučanih hiperplastičnih polipa (GHP), karakteriziranih izraženom hiperplazijom foveolarnih stanica, polipi fovealnih žlijezda (FGP), karakterizirani proširenim i nepravilno raspoređenim želučanim žlijezdama pretežno prekrivenim pozicijskim stanicama s manjim udjelom glavnih stanica, te adenomatozni polipi, karakterizirani niskom displazijom žljezdanih stanica. [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Međutim, skupina želučanih polipa također uključuje mnogo širu diferencijaciju lezija, uključujući karcinoide (skupine endokrinih stanica koje rezultiraju izbočenom masom), infiltrativne lezije (ksantomi, limfoidne proliferacije), mezenhimalne proliferacije (gastrointestinalni tumori, leiomiomi, fibrozni polipi) i hamartomatozne lezije (Peutz-Jager, Cowden, juvenilna), koje sve mogu uzrokovati mukozalnu/submukoznu protruziju koja se prezentira kao želučani polip. Teško je prepoznati vjerojatnu histopatologiju polipa jednostavnom endoskopijom; u većini slučajeva, biopsija i histopatološka procjena su potrebne za vođenje liječenja.

Epidemiologija

Prevalencija i distribucija želučanih polipa uvelike varira ovisno o izvoru, ali prema pregledu nekoliko studija s dobrom statističkom snagom, prevalencija želučanih polipa kod pacijenata koji su podvrgnuti endoskopiji kretala se od 2% do 6%.[ 5 ] Od toga, GHP-ovi čine 17% do 42%, FGP-ovi čine 37% do 77%, adenomi čine 0,5% do 1%, a maligniteti čine približno 1% do 2%.[ 6 ] Želučani polipi najčešće se nalaze na fundusu, a njihova prevalencija raste s dobi. Spolna distribucija u literaturi uvelike varira. Međutim, FGP-ovi su češći kod žena, a adenomi kod muškaraca. Razlike u prehrani i načinu života u različitim populacijama doprinose velikim razlikama zabilježenim u različitim studijama.[ 7 ]

Uzroci želučani polip

Velika većina želučanih polipa otkrije se slučajno tijekom endoskopskog pregleda ili autopsije, tako da uzrok njihovog nastanka nije dobro shvaćen.

Smatra se da je razvoj želučanih hiperplastičnih polipa povezan s kroničnom upalom, obično povezanom s infekcijom H. pylori i atrofičnim gastritisom. Povezanost s H. pylori posljedica je činjenice da se u mnogim slučajevima (70%) želučani hiperplastični polipi povlače unutar godine dana nakon iskorjenjivanja infekcije H. pylori, pod uvjetom da ne dođe do ponovne infekcije. Manje se zna o uzrocima želučanih polipa. Međutim, nekoliko je studija pokazalo povezanost s kroničnom primjenom inhibitora protonske pumpe, što sugerira da bi njihov razvoj mogao biti posredovan mehanizmom koji uključuje supresiju želučane kiselosti.

Najčešći povezani rizici za razvoj adenoma uključuju dob i kroničnu upalu/iritaciju zahvaćenog tkiva, što dovodi do crijevne metaplazije i posljedičnog rizika od maligne transformacije, obično povezane sa stečenim mutacijama koje uključuju ekspresiju gena p53 i Ki-67. Ovdje vrijedi napomenuti da otkrivanje želučanog adenoma kod mladog pacijenta može ukazivati na prisutnost ozbiljnijeg genetskog poremećaja, obiteljske adenomatozne polipoze (FAP), koja zaslužuje daljnja istraživanja. [ 8 ], [ 9 ]

Simptomi želučani polip

Velika većina želučanih polipa je asimptomatska, a preko 90% ih se otkrije slučajno tijekom endoskopije. Najčešće tegobe povezane s otkrivanjem želučanih polipa su dispepsija, refluks kiseline, žgaravica, bol u trbuhu, rana sitost, opstrukcija želučanog izlaza, gastrointestinalno krvarenje, anemija, umor i nedostatak željeza. Samo rijetko fizički pregled može pomoći u otkrivanju želučanih polipa, jer je većina manja od 2 cm.[ 10 ]

Dijagnostika želučani polip

Budući da je većina želučanih polipa asimptomatska ili se otkrije slučajno, procjena najčešće započinje pritužbama na dispepsiju ili otkrićem anemije na rutinskim krvnim pretragama. Želučani polipi mogu se vidjeti neinvazivnim snimanjem, poput računalne tomografije (CT) ili magnetske rezonancije (MRI), ali samo u rijetkim slučajevima vrlo velikog polipa. Zlatni standard za dijagnosticiranje želučanih polipa je ezofagogastroduodenoskopija (EGD) koju izvodi iskusni liječnik.

Diferencijalna dijagnoza

U nastavku su navedene neke važne razlike koje treba uzeti u obzir pri dijagnosticiranju polipa želuca:

• Hiperplastični polip želuca
• Polip fundične žlijezde
• Adenom
• Obiteljska adenomatozna polipoza
• Karcinom
• Karcinoid
• Ksantom
• Gastrointestinalni stromalni tumori
• Leiomiom
• Vlaknasti polipi
• Peutz-Jegherov sindrom
• Cowdenov sindrom
• Juvenilni polipi
• Hemangiom
• Limfangiom
• Limfom
• Neurom

Liječenje želučani polip

Budući da je teško razaznati temeljnu histopatologiju želučanog polipa samo na temelju endoskopskog snimanja, biopsija i en bloc resekcija su neophodne za usmjeravanje liječenja.[ 11 ]

Dobro je poznato da se potencijal za malignost povećava s veličinom lezije, stoga se preporučuje da se sve lezije veće od 10 mm uklone endoskopskom resekcijom sluznice (EMR). Konzervativniji pristup koji koriste neki praktičari uključuje uklanjanje svih polipa većih od 5 mm. Prije bilo kakve manipulacije sluznicom, intravenski se primjenjuje doza inhibitora protonske pumpe (PPI) kako bi se smanjila kiselost sluznice i poboljšala hemostaza. U mnogim slučajevima, PPI se nastavlja 4 do 8 tjedana nakon endoskopije s biopsijom kako bi se potaknulo zacjeljivanje na mjestima biopsije/resekcije. Ako se na patologiji otkrije infekcija H. pylori, započinje se antibiotska terapija. Kada se polipi uklone ili biopsiraju, ili se otkrije gastritis, endoskopist obično provodi simultano mapiranje želuca kako bi utvrdio etiologiju gastritisa, uključujući biopsije sluznice hladnim forcepsom na više mjesta u želucu.[ 12 ]

Liječenje i praćenje nakon biopsije određuju se histopatološkim nalazima polipa uklonjenih tijekom ezofagogastroduodenoskopije (EGD). Za GHP-ove uklonjene EGD-om bez otkrivanja displazije, preporučuje se jedna ponovljena EGD nakon 1 godine praćenja. Ako se H. pylori otkrije u biopsijama povezanim s GHP-om, ponovljena EGD se često izvodi nakon 3 do 6 mjeseci radi ponovljene biopsije kako bi se potvrdilo iskorjenjivanje infekcije i pratila regresija želučanih polipa. Za FGP, ako postoji anamneza kronične upotrebe inhibitora protonske pumpe (PPI), preporučuje se prekinuti uzimanje lijeka ako je moguće i provesti kontrolni EGD unutar 1 godine ako su lezije veće od 5 do 10 mm otkrivene na početnom EGD-u te pratiti odgovor na terapiju. Otkrivanje adenoma mikroskopskom procjenom želučanog polipa ukazuje na potrebu za EGD-om unutar 1 godine. Kod pacijenta mlađeg od 40 godina koji ima više adenoma otkrivenih na EGD-u, preporučuje se opsežna obiteljska anamneza i kolonoskopija kako bi se isključio FAP. Ako se mikroskopskom procjenom želučanog polipa otkrije displazija ili rani adenokarcinom, ponovljeni EGD se izvodi 1 godinu i ponovno 3 godine nakon početne endoskopije.[ 13 ]

Prognoza

Općenito, prognoza želučanih polipa je dobra: neke studije ukazuju na otkrivanje maligniteta u manje od 2% pregledanih polipa. Karakteristike polipa koje ukazuju na lošu prognozu uključuju veliku veličinu, stariju dob pacijenta i prisutnost višestrukih adenoma. Poznato je da se rizik od otkrivanja displazije ili maligniteta značajno povećava s lezijama većim od 20 mm kod starijih pacijenata te da prisutnost višestrukih adenoma može ukazivati na prisutnost FAP-a, koji ima visok rizik od adenokarcinoma.

Izvori

1. Park DY, Lauwers GY. Želučani polipi: klasifikacija i liječenje. Arch Pathol Lab Med. Travanj 2008.;132(4):633-40.
2. Markowski AR, Markowska A, Guzinska-Ustymowicz K. Patofiziološki i klinički aspekti hiperplastičnih polipa želuca. World J Gastroenterol. 2016. 28. listopada;22(40):8883-8891.
3. Carmack SW, Genta RM, Graham DY, Lauwers GY. Liječenje želučanih polipa: vodič za gastroenterologe temeljen na patologiji. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. lipanj 2009.;6(6):331-41.
4. Burt RW Polipi želučane fundusa. Gastroenterologija. 2003. studeni;125(5):1462-9.
5. Islam RS, Patel NC, Lam-Himlin D, Nguyen CC. Želučani polipi: pregled kliničkih, endoskopskih i histopatoloških značajki i odluka o liječenju. Gastroenterol Hepatol (NY). 2013. listopad;9(10):640-51.
6. Markowski AR, Guzinska-Ustymowicz K. Želučani hiperplastični polip s fokalnim rakom. Gastroenterol Rep (Oxf). Svibanj 2016.;4(2):158-61.
7. Abraham SC, Singh VK, Yardley JH, Wu TT. Hiperplastični polipi želuca: povezanost s histološkim obrascima gastritisa i želučane atrofije. Am J Surg Pathol. Travanj 2001.;25(4):500.
8. Cao H, Wang B, Zhang Z, Zhang H, Qu R. Trendovi distribucije želučanih polipa: analiza endoskopske baze podataka 24 121 pacijenta iz sjeverne Kine. J Gastroenterol Hepatol. srpanj 2012.;27(7):1175-80.
9. Carmack SW, Genta RM, Schuler CM, Saboorian MH. Trenutni spektar želučanih polipa: jednogodišnja nacionalna studija na više od 120 000 pacijenata. Am J Gastroenterol. Lipanj 2009.;104(6):1524-32.
10. Argüello Viúdez L, Córdova H, Uchima H, Sánchez-Montes C, Ginès À, Araujo I, González-Suárez B, Sendino O, Llach J, Fernández-Esparrach G. Želučani polipi: Retrospektivna analiza 41 253 gornje endoskopije. Gastroenterol Hepatol. Listopad 2017;40(8):507-514.
11. Goddard AF, Badreldin R, Pritchard DM, Walker MM, Warren B, Britansko društvo za gastroenterologiju. Liječenje želučanih polipa. Gut. rujan 2010.;59(9):1270-6.
12. Sonnenberg A, Genta RM. Prevalencija benignih želučanih polipa u velikoj patološkoj bazi podataka. Dig Liver Dis. veljača 2015.;47(2):164-9.
13. Odbor za standarde prakse ASGE-a. Evans JA, Chandrasekhara V, Chathadi KV, Decker GA, Early DS, Fisher DA, Foley K, Hwang JH, Jue TL, Lightdale JR, Pasha SF, Sharaf R, Shergill AK, Cash BD, DeWitt JM. Uloga endoskopije u liječenju premalignih i malignih stanja želuca. Gastrointest Endosc. srpanj 2015.;82(1):1-8.
14. Ji F, Wang ZW, Ning JW, Wang QY, Chen JY, Li YM. Učinak liječenja lijekovima na hiperplastične želučane polipe zaražene bakterijom Helicobacter pylori: randomizirano, kontrolirano ispitivanje. World J Gastroenterol. 21. ožujka 2006.;12(11):1770-3.