Potpuni srčani blok

Među svim vrstama disfunkcije provodnog sustava srca, koji osigurava ritmičnost otkucaja srca i kontrolira koronarni protok krvi, najozbiljnija je potpuni srčani blok - s potpunim prestankom prolaska električnih impulsa između pretkomora i ventrikula. [ 1 ]

Epidemiologija

Procjenjuje se da je incidencija potpunog srčanog bloka 0,02-0,04% opće populacije. AV blokada trećeg stupnja opažena je kod 0,6% bolesnika s hipertenzijom, kod oko 5-10% bolesnika s infarktom miokarda donje stijenke i kod istog broja osoba starijih od 70 godina s anamnezom srčanih patologija.

Klinički dokazi upućuju na to da je idiopatska fibroza i skleroza provodnog sustava uzrok gotovo polovice slučajeva potpune AV blokade.

Kongenitalni srčani blok trećeg stupnja javlja se kod jednog djeteta na svakih 15 000 do 20 000 rođenih.

Uzroci potpunog srčanog bloka

Potpuni srčani blok je ono što kardiolozi nazivaju atrioventrikularnim ili atrioventrikularnim blokom trećeg stupnja.

Ovo je potpuni AV blok srca ili potpuni transverzalni blok srca, kod kojeg akcijski potencijali koje generira sinoatrijski (SA) čvor ne prolaze kroz AV čvor (atrioventrikularni ili atrijsko-ventrikularni) kao rezultat defekta provodnog sustava srca bilo gdje od AV čvora do Guisovog snopa, njegovih grana (nogu) i Purkinjeovih vlakana. [ 2 ]

Glavni uzroci poremećaja srčanog ritma i provođenja, koji dovode do potpunog srčanog bloka, povezani su sa:

• Akutna ishemijska bolest srca;
• Komplikacije infarkta miokarda, koje zahvaćaju donju stijenku srca i postinfarktnu kardiosklerozu;
• Ateroskleroza koronarnih žila koje opskrbljuju krvlju strukture provodnog sustava;
• Kardiomiopatije, uključujući dijabetičku hipertrofičnu i idiopatsku dilataciju;
• Kongenitalna srčana bolest;
• Idiopatska degeneracija (fibroza i kalcifikacija) provodnog sustava (najčešće proksimalnog kraka Hissovog snopa), koja se naziva senilna provodna degeneracija ili Leva bolest;
• Dugotrajna primjena antiaritmičkih lijekova svih klasa i kardiotoničnih sredstava iz skupine srčanih glikozida (digoksin, celanid, lanatozit i drugi pripravci naprstka);
• Neravnoteža elektrolita - kršenje omjera kalija i magnezija u prisutnosti hipermagnezijemije ili hiperkalemije.

U djece se AV blok visokog stupnja može pojaviti u strukturno potpuno normalnom srcu ili u kombinaciji s istodobnom kongenitalnom srčanom mana. Kongenitalni AV blok (s visokom neonatalnom smrtnošću) može biti posljedica autoimunog procesa koji utječe na fetalno srce u razvoju, posebno zbog izloženosti antinuklearnim anti-Ro/SSA autoantitijelima, koja su povezana s mnogim autoimunim bolestima.

Faktori rizika

Uz strukturne srčane patologije, koronarnu aterosklerozu i druge kardiovaskularne bolesti, faktori rizika za potpuni srčani blok su:

• Napredna dob;
• Arterijska hipertenzija;
• Dijabetes;
• Povećan tonus vagusnog živca;
• Endokarditis, Lajmska bolest i reumatska groznica;
• Kardiokirurgija i transdermalne koronarne intervencije;
• Sistemske bolesti poput eritemskog lupusa, sarkoidoze, amiloidoze.

Osim toga, faktori rizika mogu biti genetski određeni, kao kod Brugada sindroma, koji nastaje zbog mutacije u genu SCN5A, koji kodira alfa podjedinice integralnog membranskog proteina srčanih miocita koji tvori potencijalno ovisne natrijeve kanale (NaV1.5) u srčanom mišiću. Otprilike četvrtina ljudi s ovim sindromom ima člana obitelji s ovom mutacijom.

Patogeneza

Specijalisti objašnjavaju patogenezu potpunog AV bloka srca odsutnošću električne veze između atrija i ventrikula kroz atrioventrikularni (AV) čvor i njihovom potpunom disocijacijom.

Kako bi se osiguralo dovršetak ciklusa kontrakcije u atrijima prije početka kontrakcije u ventrikulima, impuls primljen iz sinoatrijalnog (SA) čvora mora se odgoditi u AV čvoru, ali kod blokade trećeg stupnja, atrioventrikularni čvor ne može provoditi signale. A poremećaj ovog puta dovodi do oslabljene aktivacije atrija i ventrikula putem Gis-Purkinjeovog sustava, uslijed čega se gubi njihova koordinacija (sinkronizacija).

U ovom slučaju - budući da CA čvor ne može kontrolirati otkucaje srca bez odgovarajućeg provođenja kroz AV čvor - pretklijetke i ventrikule počinju se kontrahirati neovisno jedna o drugoj. Budući da impulsi ne putuju do ventrikula, njihova kontrakcija nastaje zbog zamjenskog ili tzv. ektopičnog ritma klizanja, koji može biti posredovan AV čvorom, jednim od Gisovih snopova (ako se formira povratna petlja provođenja) ili samim ventrikularnim kardiomiocitima (a takav ritam se naziva idioventrikularni).

Posljedično, frekvencija ventrikularne kontrakcije pada na 40-45 otkucaja u minuti, što rezultira smanjenim minutnim volumenom srca i hemodinamskom nestabilnošću. [ 3 ]

Simptomi potpunog srčanog bloka

Kod potpune AV blokade, prvi znakovi mogu se očitovati osjećajem slabosti, općim umorom, vrtoglavicom.

Osim toga, klinički simptomi potpune blokade srčane provodljivosti mogu uključivati: dispneju, osjećaj pritiska ili boli u prsima (ako blokada prati akutni infarkt miokarda), promjene u otkucajima srca (u obliku pauza i treperenja), presinkopu ili iznenadni gubitak svijesti (sinkopa).

Iako je kod potpune AV disocijacije atrijski ritam veći od ventrikularnog ritma i postoji supraventrikularna tahikardija, fizikalni pregled obično otkriva bradikardiju. A pri HR <40 otkucaja u minuti, pacijenti mogu pokazivati znakove karakteristične za dekompenzirano zatajenje srca, respiratorno zatajenje i sistemsku hipoperfuziju: znojenje, snižena temperatura kože, ubrzano plitko disanje, periferni edem, mentalne promjene (do delirija).

Potpuni srčani blok može se razlikovati po lokalizaciji, a stručnjaci razlikuju proksimalne i distalne tipove bloka. Kod proksimalnog tipa, AV čvor postavlja supstitucijski ritam klizanja, a ventrikularni kompleks (QRS) na elektrokardiogramu nije proširen, a ventrikuli se kontrahiraju brzinom od oko 50 puta u minuti.

Distalni tip blokade definira se kada izvor ektopičnog klizanja ritma postane Hissov snop (atrioventrikularni snop miokardnih provodnih stanica u mišiću interventrikularnog septuma) s nožicama. U tom slučaju, brzina ventrikularnih kontrakcija unutar jedne minute pada na 30, a QRS kompleks na EKG-u je proširen.

Kod AV blokade trećeg stupnja postoji potpuna blokada desne grane snopa - blokada desne grane snopa i potpuna blokada lijeve grane snopa - blokada lijeve grane snopa.

Stanja u kojima su blokirani i desna grana snopa i lijevi prednji ili lijevi stražnji snop nazivaju se bifascikularne blokade. A kada su blokirani desna grana Gisovog snopa, lijevi prednji snop i lijevi stražnji snop, blokada se naziva trifascikularna (trosnopna). To je potpuna blokada Gisovog snopa ili potpuna trifascikularna transverzalna blokada distalnog tipa. [ 4 ]

Komplikacije i posljedice

Koja je opasnost od potpunog srčanog bloka? Opasan je sam po sebi jer može uzrokovati iznenadni potpuni srčani zastoj - asistoliju. [ 5 ]

Također su u opasnosti komplikacije potpunog AV bloka srca, uključujući:

• Pogoršanje opskrbe krvlju svih sustava i organa, uključujući cerebralnu ishemiju s Morgagni-Adams-Stokesovim sindromom;
• Razvoj dilatirane kardiopatije;
• Ventrikularna fibrilacija;
• Ventrikularna tahikardija;
• Pogoršanje zatajenja srca i pogoršanje angine pektoris;
• Kardiovaskularni kolaps.
• Aritmijski kardiogeni šok.

Dijagnostika potpunog srčanog bloka

Početnu dijagnozu potpunog srčanog bloka često postavlja liječnik hitne pomoći ili liječnik hitne pomoći.

Samo instrumentalna dijagnostika može potvrditi ili opovrgnuti početnu dijagnozu: EKG (elektrokardiografija) u 12 odvoda ili Holter monitoring.

Nakon stabilizacije stanja, rendgenska snimka i ultrazvuk prsnog koša, kao i krvne pretrage (opće i biokemijske, za razinu elektrolita, C-reaktivnog proteina i kreatin kinaze, mioglobina i troponina) omogućuju otkrivanje uzroka ovog stanja i identificiranje povezanih bolesti.

Više pročitajte u publikaciji - Istraživanje srca

I diferencijalna dijagnoza je potrebna za razlikovanje drugih vrsta poremećaja srčane provodljivosti i patologija sa sličnom simptomatologijom.

Liječenje potpunog srčanog bloka

Pacijenti s AV blokadom trećeg stupnja zahtijevaju hitnu hospitalizaciju. Prema protokolu liječenja, intravenski Atropin se koristi kao terapija prve linije (u prisutnosti uskog QRS kompleksa, tj. nodalnog klizanja ritma). Koriste se i beta-adrenomimetici (Adrenalin, Dopamin, Orciprenalin sulfat, Izoproterenol, Izoprenalin hidroklorid) koji, imajući pozitivan kronotropni učinak, mogu povećati HR.

U hitnim situacijama - kod akutne hemodinamske nestabilnosti pacijenata - treba provesti privremenu perkutanu srčanu stimulaciju, a ako je neučinkovita, može biti potrebna transvenska ugradnja pacemakera.

Privremena perkutana ili transvenozna elektrostimulacija srca potrebna je ako usporavanje srčanog ritma (ili asistola) uzrokovano AV blokadom zahtijeva korekciju, a trajna elektrostimulacija nije odmah indicirana ili nije dostupna.

Trajna elektrokardiostimulacija, tj. operacija ugradnje pacemakera, terapija je izbora za pacijente sa simptomatskom potpunom AV blokadom praćenom bradikardijom.

Prevencija

Mogućnost sprječavanja razvoja potpunog srčanog bloka može se ostvariti liječenjem bolesti koje ga uzrokuju.

Prognoza

Kardiolozi povezuju prognozu potpunog srčanog bloka s osnovnim bolestima koje su uzrokovale težinu poremećaja ritma i provođenja te težinu njegovih kliničkih manifestacija kod pacijenata.

Obnavljanjem koronarne perfuzije u akutnom infarktu miokarda, potpuni transverzalni srčani blok može biti reverzibilan, ali rizik od iznenadne srčane smrti ostaje visok.

Korištena literatura

1. "Srčani blok: uzroci, simptomi i liječenje" - Charles M. McFadden (2018).
2. "Potpuni srčani blok: Liječenje i prikazi slučajeva" - Isabella Y. Kong, Jason P. Davis (2020).
3. "Srčani blok: Medicinski rječnik, bibliografija i komentirani vodič za istraživanje internetskih referenci" - Icon Health Publications (2004).
4. "Potpuni srčani blok i kongenitalna srčana bolest" - Eli Gang, Kadambari Vijay (2019).