Nespecifični ulcerozni kolitis.

Ulcerozni kolitis je kronična ulcerozna upalna bolest sluznice debelog crijeva, najčešće karakterizirana krvavim proljevom. Mogu se uočiti ekstraintestinalni simptomi nespecifičnog ulceroznog kolitisa, posebno artritisa. Dugoročni rizik od raka debelog crijeva je visok. Dijagnoza se postavlja kolonoskopijom. Liječenje nespecifičnog ulceroznog kolitisa uključuje 5-ASA, glukokortikoide, imunomodulatore, anticitokine, antibiotike, a ponekad i kirurški zahvat.

[ 1 ], [ 2 ]

Što uzrokuje ulcerozni kolitis?

Uzroci nespecifičnog ulceroznog kolitisa nisu poznati. Pretpostavljeni etiološki čimbenici su infekcija ( virusi, bakterije ), loša prehrana (prehrana s niskim udjelom vlakana). Mnogi smatraju da potonji čimbenik predisponira razvoj bolesti.

Uzroci ulceroznog kolitisa

Ulcerozni kolitis obično počinje u rektumu. Bolest može biti ograničena na rektum (ulcerozni proktitis) ili napredovati proksimalno, ponekad zahvaćajući cijelo debelo crijevo. Rijetko je cijelo debelo crijevo zahvaćeno odjednom.

Upala kod ulceroznog kolitisa zahvaća sluznicu i submukozni sloj, a održava se jasna granica između normalnog i zahvaćenog tkiva. Samo u teškim slučajevima zahvaćen je mišićni sloj. U ranim fazama, sluznica se pojavljuje eritematozna, fino granulirana i trošna, s gubitkom normalnog vaskularnog uzorka i često s nepravilnim područjima krvarenja. Velike ulceracije sluznice s obilnim gnojnim eksudatom karakteriziraju težak tijek bolesti. Otoci relativno normalne ili hiperplastične upaljene sluznice (pseudopolipi) strše iznad zona ulcerirane sluznice. Fistule i apscesi se ne stvaraju.

Fulminantni kolitis nastaje kada se pojavi transmuralna ulceracija, uzrokujući lokalni ileus i peritonitis. Tijekom nekoliko sati do dana, debelo crijevo gubi mišićni tonus i počinje se širiti.

Toksični megakolon (ili toksična dilatacija) odnosi se na hitno stanje u kojem teška transmuralna upala dovodi do dilatacije debelog crijeva, a ponekad i do perforacije. Najčešće se javlja kada poprečni promjer debelog crijeva prijeđe 6 cm tijekom egzacerbacije. Obično se javlja spontano tijekom vrlo teškog kolitisa, ali ga mogu izazvati opijati ili antikolinergički lijekovi protiv proljeva. Perforacija debelog crijeva značajno povećava smrtnost.

Patogeneza nespecifičnog ulceroznog kolitisa

Simptomi ulceroznog kolitisa

Krvavi proljev različitog intenziteta i trajanja izmjenjuje se s asimptomatskim intervalima. Obično pogoršanje počinje akutno s čestim porivom za defekacijom, umjerenim grčevitim bolovima u donjem dijelu trbuha, krvlju i sluzi koja se nalazi u stolici. Neki se slučajevi razvijaju nakon infekcija (npr. amebijaza, bakterijska dizenterija).

Ako je ulceracija ograničena na rektosigmoidno područje, stolica može biti normalna, čvrsta i suha, ali između stolica iz rektuma se može oslobađati sluz pomiješana s crvenim i bijelim krvnim stanicama. Opći simptomi ulceroznog kolitisa su odsutni ili blagi. Ako ulceracija napreduje proksimalno, stolica postaje tekuća i češća, do 10 puta dnevno ili više, s jakom spazmodičnom boli i uznemirujućim tenezmima, uključujući i noću. Stolica može biti vodenasta i sadržavati sluz, a često se gotovo u potpunosti sastoji od krvi i gnoja. U teškim slučajevima pacijenti mogu izgubiti puno krvi unutar nekoliko sati, što zahtijeva hitnu transfuziju.

Fulminantni kolitis se manifestira iznenadnim teškim proljevom, povišenom temperaturom do 40°C, bolovima u trbuhu, znakovima peritonitisa (npr. gravidirajućim sindromom, peritonealnim znakovima) i teškom toksemijom.

Sistemski simptomi ulceroznog kolitisa karakterističniji su za teški oblik bolesti i uključuju malaksalost, vrućicu, anemiju, anoreksiju i gubitak težine. Ekstraintestinalne manifestacije (osobito manifestacije na zglobovima i koži) uvijek su prisutne u prisutnosti sistemskih simptoma.

Simptomi ulceroznog kolitisa

Dijagnoza nespecifičnog ulceroznog kolitisa

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Početne manifestacije ulceroznog kolitisa

Dijagnoza se postavlja razvojem tipičnih simptoma i znakova, osobito ako je bolest popraćena ekstraintestinalnim manifestacijama ili sličnim napadajima u anamnezi. Ulcerozni kolitis treba razlikovati od Crohnove bolesti i drugih uzroka akutnog kolitisa (npr. infekcije; kod starijih bolesnika ishemije).

Svim pacijentima treba pregledati stolicu na crijevne patogene, a Entamoeba histolytica treba biti isključena neposrednim pregledom stolice nakon mokrenja. Ako se sumnja na amebijazu kod putnika iz epidemioloških područja, treba napraviti serološke titre i biopsiju. Kod pacijenata s anamnezom upotrebe antibiotika ili nedavnom hospitalizacijom, stolicu treba testirati na toksin Clostridium difficile. Pacijente s rizikom treba testirati na HIV, gonoreju, herpes virus, klamidiju i amebijazu. Kod pacijenata koji uzimaju imunosupresivne lijekove treba isključiti oportunističke infekcije (npr. citomegalovirus, Mycobacterium avium-intracellulare) ili Kaposijev sarkom. Kolitis se može pojaviti kod žena koje koriste oralne kontraceptive; takav kolitis obično spontano prolazi nakon prekida hormonske terapije.

Treba provesti sigmoidoskopiju; ovaj test omogućuje vizualnu potvrdu kolitisa i izravnu kulturu za mikroskopsku i bakterijsku procjenu, kao i biopsiju zahvaćenih područja. Međutim, i vizualni pregled i biopsija mogu biti nedijagnostički jer se slične lezije javljaju kod različitih vrsta kolitisa. Teške perianalne lezije, oštećena rektalna funkcija, nedostatak krvarenja i asimetrična ili segmentalna zahvaćenost debelog crijeva ukazuju na Crohnovu bolest, a ne na ulcerozni kolitis. Kolonoskopiju ne treba odmah izvesti; treba je učiniti kada je indicirano ako se upala proteže proksimalno izvan dosega sigmoidoskopa.

Laboratorijski testovi trebaju se provesti kako bi se otkrila anemija, hipoalbuminemija i elektrolitske abnormalnosti. Testovi jetrene funkcije mogu otkriti povišene razine alkalne fosfataze i γ-glutamil transpeptidaze, što ukazuje na mogućnost primarnog sklerozirajućeg kolangitisa. Perinuklearna antineutrofilna citoplazmatska antitijela relativno su specifična (60-70%) za ulcerozni kolitis. Antitijela protiv Saccharomyces cerevisiae relativno su specifična za Crohnovu bolest. Međutim, ovi testovi ne razlikuju jasno dvije bolesti i ne preporučuju se za rutinsku dijagnostiku.

Radiografske studije nisu dijagnostičke, ali ponekad mogu otkriti abnormalnosti. Navadna abdominalna radiografija može pokazati edem sluznice, gubitak haustracije i odsutnost formirane stolice u zahvaćenom crijevu. Barijev enema pokazuje slične promjene, ali jasnije, a može pokazati i ulceraciju, ali se ne smije izvoditi u akutnoj fazi bolesti. Skraćeni, rigidni kolon s atrofičnom ili pseudopolipoznom sluznicom često se vidi nakon nekoliko godina bolesti. Radiografski otisak palca i segmentalna zahvaćenost više ukazuju na ishemiju crijeva ili moguće Crohnov kolitis nego na ulcerozni kolitis.

Ponavljajući simptomi ulceroznog kolitisa

Pacijente s utvrđenom bolešću i ponovnim pojavljivanjem tipičnih simptoma treba pregledati, ali opsežna obrada nije uvijek potrebna. Ovisno o trajanju i težini simptoma, može se učiniti sigmoidoskopija ili kolonoskopija te kompletna krvna slika. Kulture stolice na mikrofloru, jajašca i parazite te testiranje na toksin C. difficile treba provesti u slučajevima atipičnih značajki relapsa ili pogoršanja simptoma nakon dulje remisije, tijekom zarazne bolesti, nakon upotrebe antibiotika ili ako postoji klinička sumnja na bolest.

Fulminantni simptomi ulceroznog kolitisa

Pacijentima je potrebna daljnja procjena kod teških akutnih egzacerbacija. Treba napraviti rendgenske snimke abdomena u ležećem i uspravnom položaju; one mogu otkriti megakolon ili intraluminalni plin koji u potpunosti ispunjava cijelu duljinu paralitičkog debelog crijeva kao rezultat gubitka mišićnog tonusa. Kolonoskopiju i barijevu enemu treba izbjegavati zbog rizika od perforacije. Treba napraviti kompletnu krvnu sliku, ESR, elektrolite, protrombinsko vrijeme, APTT, krvnu grupu i cross-match test.

Pacijenta treba pratiti zbog peritonitisa ili perforacije. Pojava znaka "povlačenja jetrene tuposti" pri perkusiji može biti prvi klinički znak slobodne perforacije, posebno kod pacijenata kod kojih abdominalni simptomi ulceroznog kolitisa mogu biti prikriveni primjenom visokih doza glukokortikoida. Abdominalne rendgenske snimke treba raditi svakih 1 ili 2 dana kako bi se pratila dilatacija debelog crijeva, intraluminalni plin i slobodni zrak u peritonealnoj šupljini.

Dijagnoza nespecifičnog ulceroznog kolitisa

Liječenje nespecifičnog ulceroznog kolitisa

Općenito liječenje ulceroznog kolitisa

Izbjegavanje sirovog voća i povrća ograničava traumu upaljene sluznice debelog crijeva i može smanjiti simptome. Izbjegavanje mlijeka može biti učinkovito, ali se ne smije nastaviti ako je neučinkovito. Loperamid 2,0 mg oralno 2-4 puta dnevno indiciran je za relativno blagi proljev; veće oralne doze (4 mg ujutro i 2 mg nakon svake stolice) mogu biti potrebne za teži proljev. Lijekove protiv proljeva treba koristiti s izuzetnim oprezom u teškim slučajevima jer mogu izazvati toksičnu dilataciju.

Lezije lijevog boka debelog crijeva

Za pacijente s proktitisom ili kolitisom koji se proteže proksimalno ne više od splenične fleksure, koriste se klistiri s 5-aminosalicilnom kiselinom (5-ASA, mesalamin) jednom ili dva puta dnevno, ovisno o težini procesa. Supozitoriji su učinkoviti za distalnije lezije i pacijenti ih obično preferiraju. Klistiri s glukokortikoidima i budezonidom su manje učinkoviti, ali ih treba koristiti i ako je liječenje s 5-ASA neučinkovito i dobro se podnosi. Kada se postigne remisija, doza se postupno smanjuje na razinu održavanja.

Teoretski, kontinuirana oralna primjena 5-ASA mogla bi biti učinkovita u smanjenju vjerojatnosti širenja bolesti u proksimalni dio debelog crijeva.

Umjerena ili raširena šteta

Pacijentima s upalom koja se proteže proksimalno od splenične fleksure ili cijelog lijevog boka, a koja ne reagira na lokalne pripravke, treba dati oralni 5-ASA uz klistire s 5-ASA. Za teže manifestacije dodaju se visoke doze glukokortikoida; nakon 1 do 2 tjedna dnevna doza se smanjuje za oko 5 do 10 mg svaki tjedan.

Teški tijek bolesti

Pacijente s krvavom stolicom više od 10 puta dnevno, tahikardijom, visokom temperaturom i jakim bolovima u trbuhu treba hospitalizirati radi primjene visokih doza intravenskih glukokortikoidnih lijekova. Liječenje ulceroznog kolitisa s 5-ASA može se nastaviti. Intravenske tekućine treba davati zbog dehidracije i anemije. Pacijente treba pratiti zbog razvoja toksičnog megakolona. Parenteralna hiperalimentacija ponekad se koristi kao nutritivna potpora, ali nema vrijednost kao primarna terapija; pacijente koji ne podnose hranu treba hraniti oralno.

Pacijentima koji ne pokazuju učinak liječenja unutar 3-7 dana daje se intravenski ciklosporin ili se provodi kirurško liječenje. Ako je liječenje učinkovito, pacijenti se prebacuju na oralni prednizolon 60 mg jednom dnevno tijekom otprilike jednog tjedna, a ovisno o kliničkom učinku, doza se može postupno smanjivati prilikom prelaska na ambulantno liječenje.

Fulminantni kolitis

Ako se razvije fulminantni kolitis ili se posumnja na toksični megakolon:

1. svi lijekovi protiv proljeva su isključeni;
2. unos hrane je zabranjen, a crijevna intubacija se provodi dugom cijevi s periodičnom aspiracijom;
3. Propisuje se aktivna intravenska transfuzija tekućina i elektrolita, uključujući 0,9% otopinu NaCl i kalijev klorid; ako je potrebno, transfuzija krvi;
4. Visoke doze glukokortikoida daju se intravenski i
5. antibiotici (npr. metronidazol 500 mg IV svakih 8 sati i ciprofloksacin 500 mg IV svakih 12 sati).

Pacijenta treba okretati u krevetu i rotirati u trbušni položaj svaka 2-3 sata kako bi se plin preraspodijelio po cijelom debelom crijevu i spriječilo napredovanje distenzije. Umetanje meke rektalne cijevi također može biti učinkovito, ali to treba učiniti s krajnjim oprezom kako bi se izbjegla perforacija debelog crijeva.

Ako intenzivna njega ne rezultira značajnim poboljšanjem unutar 24 do 48 sati, potrebno je kirurško liječenje; u suprotnom, pacijent može umrijeti od sepse zbog perforacije.

Terapija održavanja za ulcerozni kolitis

Nakon učinkovitog liječenja egzacerbacije, doza glukokortikoida se smanjuje i, ovisno o kliničkom učinku, prekida; neučinkoviti su kao terapija održavanja. Pacijenti trebaju uzimati 5-ASA oralno ili rektalno, ovisno o lokalizaciji procesa, budući da prekid terapije održavanja često dovodi do recidiva bolesti. Intervali između rektalne primjene lijeka mogu se postupno povećavati na jednom svaka 2-3 dana.

Pacijente kod kojih se ne može prekinuti uzimanje glukokortikoida treba prebaciti na azatioprin ili 6-merkaptopurin.

Kirurško liječenje nespecifičnog ulceroznog kolitisa

Gotovo 1/3 pacijenata s raširenim ulceroznim kolitisom na kraju zahtijeva kirurško liječenje. Totalna kolektomija je lijek: očekivano trajanje života i kvaliteta života vraćaju se u statističke norme, bolest se ne ponavlja (za razliku od Crohnove bolesti) i rizik od raka debelog crijeva je eliminiran.

Hitna kolektomija indicirana je kod masivnog krvarenja, fulminantnog toksičnog kolitisa ili perforacije. Subtotalna kolektomija s ileostomijom i šivanjem rektosigmoidnog kraja crijeva ili popravak fistule uobičajeni su postupci izbora, budući da većina kritično bolesnih pacijenata ne može podnijeti opsežniju intervenciju. Rektosigmoidna fistula može se kasnije zatvoriti ako je indicirano ili se koristiti za stvaranje ileorektalne anastomoze s izoliranom petljom. Normalno rektalno područje ne smije se ostaviti bez nadzora u nedogled zbog rizika od aktivacije bolesti i maligne transformacije.

Elektivni kirurški zahvat indiciran je za mucinoznu displaziju visokog stupnja koju potvrđuju dva patologa, očiti rak, klinički evidentnu strikturu cijelog crijeva, zaostajanje u rastu kod djece ili, najčešće, tešku kroničnu bolest koja dovodi do invaliditeta ili ovisnosti o glukokortikoidima. Povremeno su teške ekstraintestinalne manifestacije povezane s kolitisom (npr. pioderma gangrenosum) također indikacija za kirurško liječenje. Elektivni postupak izbora kod pacijenata s normalnom funkcijom sfinktera je restorativna proktokolektomija s ileorektalnom anastomozom. Ovim postupkom stvara se zdjelični crijevni spremnik ili vrećica iz distalnog ileuma, koji je spojen s anusom. Netaknuti sfinkter zadržava funkciju obturatora, obično s 8 do 10 stolica dnevno. Upala vrećice posljedica je upalne reakcije koja se opaža nakon ovog postupka kod otprilike 50% pacijenata. Smatra se da je posljedica prekomjernog rasta bakterija i liječi se antibioticima (npr. kinolonima). Probiotici imaju zaštitna svojstva. Većina slučajeva upale vrećice dobro reagira na liječenje, ali 5-10% ne reagira zbog netolerancije na terapiju lijekovima. Alternativne kirurške mogućnosti uključuju ileostomiju s crijevnim rezervoarom (Koeck) ili, češće, tradicionalnu ileostomiju (Brooke).

Fizički i psihološki problemi povezani s bilo kojom vrstom resekcije debelog crijeva moraju se riješiti te se mora paziti da pacijent slijedi sve preporuke i prima psihološku podršku koja je potrebna prije i nakon operacije.

Liječenje nespecifičnog ulceroznog kolitisa

Kakva je prognoza za ulcerozni kolitis?

Ulcerozni kolitis je obično kroničan s ponavljajućim egzacerbacijama i remisijama. U otprilike 10% pacijenata, prvi napadi bolesti razvijaju se akutno s masivnim krvarenjem, perforacijom ili sepsom i toksemijom. Potpuna regeneracija nakon jedne epizode opažena je u 10%.

Pacijenti s lokaliziranim ulceroznim proktitisom imaju povoljniju prognozu. Teške sistemske manifestacije, toksične komplikacije i neoplastična degeneracija su malo vjerojatne, a dugoročno se širenje bolesti javlja samo u oko 20-30% pacijenata. Kirurška intervencija rijetko je potrebna, a očekivano trajanje života je unutar statističke norme. Međutim, tijek bolesti može biti uporan i slabo reagirati na liječenje. Osim toga, budući da diseminirani oblik ulceroznog kolitisa može započeti u rektumu i napredovati proksimalno, proktitis se ne može smatrati lokaliziranim procesom dulje od 6 mjeseci. Lokalizirani proces koji kasnije napreduje često je teži i manje podnosi liječenje.

Rak debelog crijeva

Rizik od razvoja raka debelog crijeva proporcionalan je trajanju bolesti i opsegu zahvaćenosti debelog crijeva, ali ne nužno aktivnosti bolesti. Rak se obično počinje manifestirati 7 godina nakon početka bolesti kod pacijenata s raširenim kolitisom. Ukupna vjerojatnost raka je približno 3% nakon 15 godina od početka bolesti, 5% nakon 20 godina i 9% nakon 25 godina, s godišnjim porastom rizika od raka od približno 0,5-1% nakon 10 godina bolesti. Vjerojatno ne postoji rizik od raka među pacijentima koji imaju kolitis od djetinjstva, unatoč duljem trajanju bolesti.

Redoviti kolonoskopski nadzor, po mogućnosti tijekom remisije, indiciran je kod pacijenata s trajanjem bolesti duljim od 8-10 godina (osim izoliranog proktitisa). Endoskopsku biopsiju treba provoditi svakih 10 cm duž cijele duljine debelog crijeva. Bilo koji stupanj utvrđene displazije unutar područja zahvaćenog kolitisom sklon je progresiji u uznapredovaliju neoplaziju, pa čak i rak, te je stroga indikacija za totalnu kolektomiju; ako je displazija strogo ograničena na jedno područje, polip treba potpuno ukloniti. Važno je razlikovati utvrđenu neoplastičnu displaziju od reaktivne ili sekundarne regenerativne atipije kod upale. Međutim, ako je displazija jasno definirana, odgađanje kolektomije u korist daljnjeg nadzora rizična je strategija. Pseudopolipi nemaju prognostičku vrijednost, ali ih može biti teško razlikovati od neoplastičnih polipa; stoga svaki sumnjivi polip treba biti ekscizijski biopsiran.

Optimalna učestalost kolonoskopskog nadzora nije definirana, ali neki autori preporučuju probir svake 2 godine tijekom 2 desetljeća bolesti, a zatim godišnje.

Dugoročno preživljavanje nakon dijagnoze raka povezanog s ulceroznim kolitisom iznosi približno 50%, što je usporedivo s kolorektalnim karcinomom u općoj populaciji.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]