Pneumonije uzrokovane legionelama: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Trenutno je opisano više od 30 vrsta legionele, od kojih 19 uzrokuje upalu pluća kod ljudi. Najčešća je Legionella pneumophila. Legionella pneumophila prvi je put izolirana 1977. godine. Ovaj je mikroorganizam dobio ime po Američkoj legiji, među čijim je sudionicima konferencije izbila epidemija upale pluća.

Legionele su gram-negativne bakterije, nisu dio fiziološke flore ljudi, široko su rasprostranjene u vodenom okolišu, žive u sustavima klimatizacije, ventilaciji, u vodovodu u tuševima, kadama, bojlerima, u jezerima, rijekama, potocima. Glavni izvori izbijanja infekcije su aerosoli koji sadrže legionele iz sustava klimatizacije, kao i u kadama, tuševima. Postoje naznake da se legionele mogu naći i u vodi za piće koja teče kroz kontaminirane slavine, kao i u kanalizacijskom sustavu. Pronađene su i u umjetnim termalnim rezervoarima, navodnjavačkim objektima.

Legionella pneumophila ulazi u pluća kapljicama u zraku. Infekcija legionelom može uzrokovati i upalu pluća stečenu u zajednici i u bolnici.

Sljedeće skupine ljudi su najosjetljivije na legionelnu pneumoniju:

• pati od kroničnog alkoholizma;
• pacijenti s istodobnom kroničnom bronhopulmonalnom patologijom;
• pušači;
• pacijenti s dijabetesom;
• pacijenti s imunodeficijencijskim stanjima;
• primanje imunosupresiva;
• osobe koje rade u klimatiziranim prostorijama, kao i one čiji rad uključuje vodeni okoliš, industrijske otpadne vode, kanalizaciju i tuševe.

Kliničke značajke pneumonije uzrokovane legionelom

Legionella pneumonia pogađa ljude bilo koje dobi, ali češće obolijevaju muškarci srednje dobi. Inkubacija je od 2 do 10 dana (u prosjeku 7 dana). Bolest počinje malaksalošću, općom slabošću, glavoboljama, bolovima u mišićima i zglobovima.

2.-3. dana od početka bolesti većina pacijenata osjeća jaku zimicu, tjelesna temperatura raste na 39-40 C pa čak i više. Od 4.-7. dana pojavljuje se kašalj, u početku suh, zatim s odvajanjem sluzavog sputuma, često s primjesom krvi, kod mnogih pacijenata sputum je mukopurulentan. Može se primijetiti izražena dispneja.

Kod legionelne pneumonije u većini slučajeva zahvaćeni su donji režnjevi pluća, posebno desni, što se tijekom fizikalnog pregleda očituje tupošću perkusionog zvuka, krepitusom i finim mjehurićavim hropcima.

Često je pleura uključena u upalni proces, ali ne baš jasno. Pleuritis je pretežno fibrinozan, manifestira se bolovima u prsima pri disanju i kašljanju te šumom pleuralnog trenja. Otprilike 50% pacijenata razvija eksudativni pleuritis, koji se manifestira tupim zvukom pri perkusiji i odsutnošću vezikularnog disanja na istom području. Međutim, količina eksudata u pleuralnoj šupljini obično nije velika.

Legionella pneumonia često može poprimiti težak tijek s razvojem teškog respiratornog zatajenja, infektivno-toksičnog šoka, plućnog edema. Moguć je razvoj sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije s oštećenom mikrocirkulacijom, plućnim infarktima, želučanim, crijevnim, materničnim krvarenjem, hemoptizom, hematurijom.

Legionella pneumonia često zahvaća i druge organe i sustave. Gastrointestinalni poremećaji (povraćanje, proljev); oštećenje jetre (povećanje, hiperbilirubinemija, sindrom citolize s povišenom razinom alanin aminotransferaze u krvi); oštećenje bubrega (mikrohematurija, proteinurija, mogući razvoj akutnog zatajenja bubrega); oštećenje središnjeg živčanog sustava (glavobolja, vrtoglavica, gubitak svijesti, parestezija, u težim slučajevima - delirij, halucinacije, gubitak svijesti).

Rentgenske manifestacije legionelne pneumonije su raznolike. U ranim fazama bolesti otkrivaju se jednostrane nehomogene infiltrativne sjene, koje mogu biti fokalne po opsegu ili zauzimati cijeli režanj. Upalni infiltrati mogu biti bilateralni i često se spajaju.

Treba naglasiti da se u 15-25% slučajeva mogu uočiti pretežno intersticijske lezije.

Pleuralni izljevi se opažaju prilično često, a ponekad se formiraju plućni apscesi.

Laboratorijski podaci. Pri pregledu periferne krvi otkriva se leukocitoza (broj leukocita se povećava na 10-15 x 10 ⁷ l), pomak leukocitne formule ulijevo, limfopenija, ponekad trombocitopenija, nagli porast ESR-a (do 60-80 mm/h).

Biokemijska analiza krvi karakterizirana je hiponatremijom, hipofosfatemijom, povećanom aktivnošću aminotransferaza, alkalne fosfataze, bilirubina i smanjenom razinom albumina.

Nozokomijalna legionarska bolest

Nozokomijalna legionarska bolest je nozokomijalna epidemija bolesti sa zajedničkim izvorom infekcije, s visokom stopom smrtnosti (15-20%).

Postoje tri varijante kliničkog tijeka nozokomijalne legioneloze:

• akutna pneumonija - karakterizirana akutnim početkom;
• akutni alveolitis - po kliničkom tijeku podsjeća na akutnu pneumoniju (akutni početak, vrućica, glavobolja, mialgija, opća slabost, suhi kašalj, sve veća dispneja). Karakterističan auskultatorni znak je raširena bilateralna glasna krepitacija. Moguć je produženi tijek akutnog alveolitisa i naknadni razvoj fibroznog alveolitisa s progresivnim respiratornim zatajenjem;
• akutni ili kronični bronhitis.

Kao što je gore navedeno, stopa smrtnosti od legionarske bolesti je visoka. Glavni uzroci smrti su bilateralno subtotalno oštećenje pluća i teško respiratorno ili hepatorenalno zatajenje, infektivni toksični šok i toksična encefalopatija.

Dijagnostički kriteriji za nozokomijalnu legionarsku bolest

Prilikom dijagnosticiranja legionelne pneumonije uzimaju se u obzir sljedeće glavne točke.

1. Uzimajući u obzir epidemiološke čimbenike (prisutnost klima uređaja, rad u kupaonicama, tuševima itd.).
2. Analiza gore navedene kliničke slike.
3. Korištenje Nottinghamskih dijagnostičkih kriterija
4. Izolacija Legionella iz sputuma, transtrahealnih aspirata, bronhoskopskih aspirata, pleuralnog izljeva, krvi kada se uzgaja na agaru s ekstraktom kvasca i aktivnim ugljenom. Rast Legionella u kulturi najvažniji je dijagnostički znak, budući da Legionella nisu predstavnici normalne mikroflore. Legionella se može otkriti u kulturama sputuma samo u 30-70% slučajeva.
5. Određivanje legionele u sputumu i drugim biološkim materijalima imunofluorescentnom metodom koja se temelji na bojenju razmaza monoklonskim antitijelima koja su ili izravno konjugirana s fluorescentnom bojom (izravna metoda) ili se u razmazu detektiraju sekundarnim antigenima obilježenim fluoresceinom (indirektna metoda). Razmazi se pregledavaju pod fluorescentnim mikroskopom.
6. Detekcija Legionella u sputumu i drugim biološkim materijalima pomoću lančane reakcije polimeraze. Metoda se temelji na detekciji fragmenata DNA ili RNA specifičnih za određeni patogen u biološkom materijalu. Metoda ima izuzetno visoku osjetljivost i praktički eliminira lažno pozitivne rezultate, ali se trenutno prvenstveno koristi u istraživačkim laboratorijima. Detekcija antitijela na Legionella u krvnom serumu pacijenta. Četverostruko povećanje titra antitijela na razinu od najmanje 1:128 smatra se potvrdom dijagnoze. Titar od najmanje 1:128 u jednom uzorku seruma pacijenta koji se oporavlja potvrđuje dijagnozu Legionella pneumoniae u prisutnosti odgovarajuće kliničke slike. Međutim, dijagnostički značajno povećanje titra antitijela najčešće se primjećuje 3-6 tjedana nakon početka bolesti. Jednokratno određivanje titra antitijela na Legionella ima dijagnostičku vrijednost pri vrijednosti većoj od 1:1024. Detekcija antigena Legionella u urinu.

Nottinghamski dijagnostički kriteriji za legionelnu pneumoniju

U prvih 24 sata od prijema pacijenta	U sljedećih 2-4 dana
Prethodna bolest, praćena toksikozom i hipertermijom (manje od 39°C tijekom 4-5 dana) Kašalj, proljev, zbunjenost ili kombinacija ovih simptoma Limfocitopenija (limfociti manji od 10 x 10 9 /l) u kombinaciji s leukocitozom (leukociti ne manji od 15 x 10 9 /l) Hiponatremija (natrij manje od 130 mmol/L)	Rentgenski dokazi plućne konsolidacije (unatoč konvencionalnoj antibiotskoj terapiji) Disfunkcija jetre u odsutnosti očitog hepatitisa - razine bilirubina ili aminotransferaza više od 2 puta iznad gornje granice normale Hipoalbuminemija (razina albumina manja od 25 g/l)

Liječenje upale pluća uzrokovane legionelom

Značajka legionelne pneumonije je unutarstanična lokacija patogena (unutar alveolarnih makrofaga i drugih stanica). Optimalni lijekovi za liječenje legionelne pneumonije su lijekovi koji se akumuliraju u visokim koncentracijama unutar fagocita i dobro prodiru u bronhalni sekret. Legionela je vrlo osjetljiva na makrolide (eritromicin i posebno na nove makrolide: azitromicin, roksitromicin, klaritromicin itd.), tetracikline, fluorokinolone, rifampicin, trimetoprim, sulfametoksazol.

Lijek prve linije je eritromicin. Može se koristiti oralno u dozi od 0,5 g 4 puta dnevno, ali oralna primjena ne daje uvijek stabilne rezultate i često uzrokuje dispeptičke poremećaje (mučnina, povraćanje, bolovi u trbuhu). Stoga se prednost daje intravenskoj primjeni eritromicin fosfata ili eritromicin askorbata kapanjem u dozi od 1 g dnevno (postoje preporuke za do 2-4 g dnevno) u izotoničnoj otopini natrijevog klorida ili 5%-tnoj otopini glukoze u koncentraciji ne većoj od 1 mg/ml.

Intravenska primjena eritromicina nastavlja se 5-7 dana. Međutim, kod nekih pacijenata liječenje eritromicinom može biti neučinkovito zbog nedostatka baktericidnog učinka. U tom slučaju mogu se preporučiti azitromicin (sumamed), roksitromicin, klaritromicin. Tetraciklini, posebno doksiciklin i minociklin, kao i rifampicin (0,15-0,3 g svakih 6 sati oralno) prilično su učinkoviti. Ovi lijekovi mogu se uzimati 10-14 dana. Najizraženija aktivnost protiv legionele opažena je kod fluorokinolona: ciprofloksacin, ofloksacin, nefloksacin, lomefloksacin, fleroksacin, sparfloksacin. U posebno teškim slučajevima preporučuje se imipenem (tienam).

• Upala pluća - režim liječenja i prehrana
• Antibakterijski lijekovi za liječenje upale pluća
• Patogenetsko liječenje pneumonije
• Simptomatsko liječenje upale pluća
• Suzbijanje komplikacija akutne pneumonije
• Fizioterapija, terapija vježbanjem, vježbe disanja za upalu pluća
• Liječenje i rehabilitacija upale pluća u sanatorijama i odmaralištima

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]