Portalna hipertenzija

Portalna hipertenzija je porast tlaka u bazenu portalne vene uzrokovan poremećajem protoka krvi različitog podrijetla i mjesta - u portalnim žilama, jetrenim venama i donjoj šupljoj veni.

Kada se količina portalne krvi koja teče u jetru smanji zbog razvoja kolateralne cirkulacije, uloga jetrene arterije se povećava. Jetra se smanjuje u volumenu, a smanjuje se i njezina sposobnost regeneracije. To se vjerojatno događa zbog nedovoljne opskrbe hepatotropnim faktorima, uključujući inzulin i glukagon, koje proizvodi gušterača.

Portalnu hipertenziju najčešće uzrokuje ciroza jetre (u razvijenim zemljama), šistosomijaza (u endemskim područjima) ili vaskularni poremećaji u jetri. Posljedice uključuju ezofagealne varikozitete i portosistemsku encefalopatiju. Dijagnoza se temelji na kliničkim nalazima, slikovnim snimkama i endoskopiji. Liječenje uključuje endoskopsku profilaksu gastrointestinalnog krvarenja, terapiju lijekovima, kombinaciju ovih metoda, a ponekad i portokavalno shuntiranje.

Portalna vena, koju tvore gornja mezenterična i splenička vena, dovodi krv iz trbušnih organa, gastrointestinalnog trakta, slezene i gušterače u jetru. Unutar retikuloendotelnih krvnih žila (sinusoida), krv iz završnih portalnih venula jetre miješa se s arterijskom krvlju. Krv iz sinusoida ulazi u donju šuplju venu kroz jetrene vene.

Normalno, portalni tlak iznosi 5-10 mm Hg (7-14 cm H2O), što premašuje tlak u donjoj šupljoj veni za 4-5 mm Hg (portalni venski gradijent). Više vrijednosti karakteriziraju se kao portalna hipertenzija.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Uzroci i patofiziologija portalne hipertenzije

Portalna hipertenzija nastaje prvenstveno zbog povećanog otpora protoku krvi kao posljedice izravnih patoloških procesa u jetri, začepljenja slezenskih ili portalnih vena ili poremećenog venskog odljeva kroz jetrene vene. Povećani volumen dotoka krvi rijedak je uzrok, iako često doprinosi portalnoj hipertenziji kod ciroze jetre i kod hematoloških bolesti praćenih izraženom splenomegalijom.

Klasifikacija i uobičajeni uzroci portalne hipertenzije

Klasifikacija	Razlozi
Subhepatični	Tromboza portalne ili spleničke vene Povećani portalni protok krvi: arteriovenska fistula, teška splenomegalija kod hematoloških bolesti
Intrahepatični	Presinusoidni: šistosomijaza, druge periportalne lezije (npr. primarna bilijarna ciroza, sarkoidoza, kongenitalna hepatička fibroza), idiopatska portalna hipertenzija Sinusoidna: ciroza (bilo koje etiologije). Postsinusoidne: okluzivne lezije venula
Suprahepatični	Tromboza jetrene vene (Budd-Chiarijev sindrom) Opstrukcija donje šuplje vene Ometan protok krvi u desnu stranu srca (npr. konstriktivni perikarditis, restriktivna kardiomiopatija)

Ciroza jetre prati se fibrozom i regeneracijom tkiva, što povećava otpor u sinusoidima i terminalnim portalnim venulama. Istodobno, važni su i drugi, potencijalno reverzibilni čimbenici, poput kontraktilnosti sinusoidnih stanica, proizvodnje vazoaktivnih tvari (npr. endotelnih, dušikovog oksida), različitih sistemskih medijatora arteriolarne rezistencije i, moguće, oticanja hepatocita.

Tijekom vremena, portalna hipertenzija dovodi do razvoja portosistemskih venskih kolaterala. Oni doprinose određenom smanjenju portalnog tlaka, ali i razvoju komplikacija. Proširene vijugave submukozne žile (varikoziteti) distalnog jednjaka, a ponekad i fundusa želuca, mogu puknuti, uzrokujući iznenadno katastrofalno gastrointestinalno krvarenje. Krvarenje je rijetko osim ako gradijent portalnog tlaka nije manji od 12 mm Hg. Staza krvi u žilama želučane sluznice (gastropatija kod portalne hipertenzije) može uzrokovati akutno ili kronično krvarenje neovisno o varikozitetima. Vidljiva dilatacija kolaterala trbušne stijenke je česta; vene koje radijalno izlaze iz pupka (caput medusae) su rjeđe i ukazuju na značajan protok krvi u umbilikalnim i paraumbilikalnim venama. Kolaterale oko rektuma mogu dovesti do rektalnih varikoziteta i krvarenja.

Portosistemski kolaterali usmjeravaju krv pored jetre. Dakle, s povećanim portalnim protokom krvi, manje krvi dospijeva u jetru. Osim toga, otrovne tvari iz crijeva ulaze izravno u sistemsku cirkulaciju, doprinoseći razvoju portosistemske encefalopatije. Venska kongestija u visceri kod portalne hipertenzije doprinosi razvoju ascitesa kao posljedice Starlingovog fenomena. Splenomegalija i hipersplenizam obično su posljedica povećanog tlaka u spleničkoj veni. Mogu se javiti trombocitopenija, leukopenija i, rjeđe, hemolitička anemija.

Portalna hipertenzija često je povezana s hiperdinamičkom cirkulacijom. Mehanizmi su složeni i vjerojatno uključuju povećani simpatički tonus, proizvodnju dušikovog oksida i drugih endogenih vazodilatatora te povećanu aktivnost humoralnih faktora (npr. glukagona).

Uzroci portalne hipertenzije

Patogeneza portalne hipertenzije

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Simptomi portalne hipertenzije

Portalna hipertenzija razvija se asimptomatski; simptomi i znakovi rezultat su razvoja komplikacija. Najopasnije je akutno krvarenje iz proširenih vena. Pacijenti se obično žale na iznenadno, često masivno, bezbolno krvarenje iz gornjeg gastrointestinalnog trakta. Krvarenje kod gastropatije s portalnom hipertenzijom često je subakutno ili kronično. Mogu se uočiti ascites, splenomegalija ili portosistemska encefalopatija.

Simptomi portalne hipertenzije

Dijagnoza portalne hipertenzije

Kod pacijenata s kroničnom bolešću jetre, portalna hipertenzija zahtijeva prisutnost proširenih kolaterala, splenomegalije, ascitesa ili portosistemske encefalopatije. Potvrda zahtijeva mjerenje izravnog portalnog tlaka kateterizacijom jugularne vene, što je invazivni postupak i ne provodi se rutinski. Ako se sumnja na cirozu, slikovne pretrage su korisne. Ultrazvuk ili CT često pokazuju proširene intraabdominalne kolaterale, a Doppler ultrazvuk može procijeniti portalnu venu i brzinu protoka krvi.

Varikoziteti jednjaka i želuca te gastropatija uzrokovana portalnom hipertenzijom najbolje se dijagnosticiraju endoskopski, što omogućuje predviđanje krvarenja iz varikoziteta jednjaka i želuca (npr. crvene mrlje na varikozitetima).

Dijagnoza portalne hipertenzije

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Prognoza i liječenje portalne hipertenzije

Smrtnost od akutnog krvarenja iz varikoznih vena može premašiti 50%. Prognoza ovisi o rezervnom kapacitetu jetre i težini krvarenja. Za preživjele, rizik od krvarenja u sljedećih 1-2 godine iznosi 50 do 75%. Endoskopska i medikamentozna terapija smanjuju rizik od krvarenja, ali samo neznatno povećavaju očekivano trajanje života.

Dugotrajna terapija gastroezofagealnih proširenih vena, koje su izvor krvarenja, sastoji se od postupne endoskopske ligacije ili skleroterapije za obliteraciju čvorova, nakon čega slijedi obavezna mjesečna endoskopska kontrola. Ligacija proširenih vena je poželjnija od skleroterapije zbog manjeg rizika.

Dugotrajna medicinska terapija za krvarenje iz varikoznih vena jednjaka i želuca uključuje beta-blokatore; ovi lijekovi snižavaju portalni tlak prvenstveno smanjenjem portalnog protoka krvi, iako učinak nije uvijek trajan. Poželjni su propranolol (40 mg do 80 mg oralno dva puta dnevno) ili nadolol (40 do 160 mg jednom dnevno) titrirani kako bi se smanjio broj otkucaja srca za oko 25%. Dodatak izosorbid mononitrata 10 mg do 20 mg oralno dva puta dnevno može dodatno smanjiti portalni tlak. Učinkovitiji pristup je kombiniranje dugotrajne endoskopske i medicinske terapije. Pacijentima kod kojih su ovi tretmani neučinkoviti ili nisu indicirani potrebno je transjugularno intrahepatično portalno-sistemsko shuntiranje (TIPS) ili portokavalno shuntiranje. TIPS je stent koji se postavlja između portalne i jetrene venske cirkulacije unutar jetre. Istovremeno, TIPS je sigurniji od portokavalnog shuntiranja u smislu smrtnosti, posebno u slučaju akutnog krvarenja. Međutim, s vremenom se krvarenje često ponavlja zbog stenoze ili opstrukcije stenta. Dugoročni učinak nije poznat. Određenoj skupini pacijenata indicirana je transplantacija jetre.

Kod pacijenata s proširenim venama koje nisu bile komplicirane krvarenjem, primjena beta-blokatora smanjuje njegov rizik.

Kod gastropatije komplicirane krvarenjem, terapija lijekovima može se koristiti za smanjenje portalnog tlaka. Indikacije za bypass treba razmotriti kada je terapija lijekovima neučinkovita, ali njezini rezultati mogu biti manje pozitivni u usporedbi s bypassom kod krvarenja iz varikoziteta jednjaka.

Budući da rijetko uzrokuje kliničke probleme, hipersplenizam ne zahtijeva nikakvo specifično liječenje i splenektomiju treba izbjegavati.

Liječenje portalne hipertenzije

Endoskopska skleroterapija je metoda koja se smatra "zlatnim standardom" hitnog liječenja krvarenja iz varikoziteta jednjaka. U vještim rukama omogućuje zaustavljanje krvarenja, ali obično se, radi poboljšanja vidljivosti, prvo izvodi tamponada i propisuje somatostatin. Tromboza proširenih vena postiže se uvođenjem sklerozirajuće otopine u njih putem endoskopa. Podaci o učinkovitosti planirane skleroterapije varikoziteta jednjaka su kontradiktorni.