Primarna bilijarna ciroza jetre

Bilijarna ciroza - poseban oblik ciroze razvija zbog duge lezije bilijarnog trakta i kolestaza. Primarna bilijarna ciroza - autoimuna bolest jetre počinje kronični nonsuppurative destruktivne kolangitis, dugo teče bez teških simptoma, što je dovelo do razvoja dugog kolestaza i tek u kasnijim fazama formiranja ciroze.

Bolest je prvi put opisao Addison i Gall 1851, a zatim Hano. Zbog visoke razine kolesterola u serumu i prisutnosti ksantoma na koži, bolest je postala poznata kao xantomatousna bilijarna ciroza. Pojam "primarna bilijarna ciroza" predložio je Ahrens i sur. Ovaj pojam nije posve precizan, jer u ranoj fazi bolesti, regeneracijska mjesta nisu otkrivena i još uvijek ne postoji ciroza. Točnije bi bilo naziv "kronični ne-venski destruktivni kolangitis", međutim, nije zamijenio opće prihvaćeni pojam "primarna bilijarna ciroza".

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Epidemiologija

Primarna bilijarna ciroza (PBC) je najčešća kronična kolestatska bolest jetre kod odraslih osoba. Više od 90% slučajeva javljaju se kod žena u dobi od 35 do 70 godina. Prevalencija bolesti je 23-25 bolesnika na 1 milijun odraslih osoba. U obiteljima je prisutan skupni poremećaj.

Primarna bilijarna ciroza se nalazi diljem svijeta. Morbidnost u različitim zemljama i različitim područjima jedne zemlje značajno varira. Povećani morbiditet povezan je s povećanom svjesnošću liječnika, osobito s poboljšanom dijagnozom, s mogućnošću postavljanja odgovora na AMA seruma i identifikacijom pacijenata u ranim fazama bolesti, a pojavljuju se s minimalnim simptomima. Bolest može biti obiteljska priroda; primarna bilijarna ciroza opisana je kod sestara, blizanaca, majki i kćeri. U New Yorku incidencija primarne bilijarne ciroze u obiteljima iznosila je 1,33%, au Londonu 5,5%. Obično, bolest se prenosi od majki do kćeri, au drugoj generaciji se razvija u mlađoj dobi. Cirkulirajući AMA javlja se u rođacima pacijenata češće nego u populaciji.

U studiji u Sheffieldu, Engleska, primarna bilijarna ciroza bila je povezana s određenim izvorom vodoopskrbe. Međutim, posebni čimbenici povezani s ovim izvorom nisu mogli biti identificirani. U studiji provedenom u Ontario, Kanada, nije bilo rasne ili zemljopisne predispozicije. Kako bi se razjasnila uloga ovih čimbenika, potrebne su dodatne epidemiološke studije.

Postoji povezanost između incidencije primarne bilijarne ciroze i antigena histokompatibilnosti. Među bijelom populacijom SAD-a, koji pati od primarne bilijarne ciroze, često je pronađen antigen HLA-DRw8.

C4A-QO antigen i HLA klase III alel se detektiraju u mnogim autoimunim bolestima. Kod genetskog tipiranja, C4A-QO alel je bio otkriven češće nego kod zdravih osoba, a vrlo značajan dio bolesnika s primarnom bilijarnom cirozom imao je i DRw8 i C4A-QO alele. Kod majke i dvije sestre, koje su patile od primarne bilijarne ciroze, haplotip antigenima histokompatibilnosti bio je identičan. Antigeni HLA klase III pripadaju komplementarnom sustavu. To omogućuje objašnjenje parcijalnog nedostatka komponente C4A kompleksa u bolesnika s primarnom bilijarnom cirozom. Osim toga, Nijemci su identificirali odnos primarne bilijarne ciroze s genotipom DRB1 * 0301 HLA, a japanski - s DRB1 * 0803 HLA.

Sva ta zapažanja teško je ujediniti. Oni pokazuju da u patogenezi primarne bilijarne ciroze važnu ulogu ima imunogenetski background, koji određuje nasljednu predispoziciju. Nemoguće je isključiti važnost čimbenika okoline, osobito infekcija; ti čimbenici uglavnom utječu na one koji su predisponirani za bolest.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Uzroci primarne bilijarne ciroze

Njezin je uzrok nepoznat, ali postoji sumnja na autoimunski mehanizam, budući da su antitijela na antigene locirane na unutarnjim mitohondrijskim membranama detektirana u više od 95% slučajeva. Ova antimiokondrijska protutijela nisu citotoksična i nisu uključena u uništavanje žučnih kanala.

CD4 nCD8 T-limfociti tipični su medijatori upale u sloju epitela malih žučnih kanala. Postoji proliferacija žučnih kanala. Bile kiseline održavaju i uzrokuju upalu parenhima jetre, što dovodi do razvoja fibroze u periportalnim područjima. Na kraju, upala se smanjuje, a fibrozna jetra napreduje do ciroze.

Uzroci primarne bilijarne ciroze su nepoznati. Genetički čimbenici mogu igrati ulogu, što se očituje u obiteljskim slučajevima bolesti, iako je njihova učestalost niska (1-7%).

Primarna bilijarna ciroza je primjer slabije imunoreagulacije, u kojem je izgubljena tolerancija na tkiva koja nose veliki broj antikoma histokompatibilnosti. Kako i zašto se ovi poremećaji javljaju u žučnim kanalima i koja je priroda tih "autoantigena" nije poznata. Polazni čimbenici imunopatološke reakcije mogu poslužiti kao virusni, bakterijski, neki drugi neoantigeni, možda samo kršenje imunoregulacije.

Primarna bilijarna ciroza u mnogočemu podsjeća na "bolest nasuprot domaćinu" koja se promatra, na primjer, nakon transplantacije koštane srži, kada imunološki sustav postaje osjetljiv na strane proteine HLA sustava. Kod ovih bolesti nastaju slične strukturne promjene u žučnim kanalima. Pod utjecajem drugih kanala, epitel koji sadrži velike količine antigena klase II HLA, na primjer, kanali suznih žlijezda i gušterače. Bolest se može nastaviti prema vrsti suhog sindroma.

U bolesnika s primarnom bilijarnom cirozom često se nalaze HLADR3, DR4, DR2.

[16], [17], [18], [19]

Faktori rizika

Primarne bilijarne ciroze je povezan s drugim autoimunim bolestima kao što su reumatoidni artritis, Sjogrenov sindrom, CREST sindrom,-autoimuni tiroiditis i renalna tubularna acidoza, u kojima je također razmatrane autoimunu razvoj mehanizam.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]

Patogeneza

Glavni patogenetski čimbenici primarne bilijarne ciroze:

1. Razvoj autoimunih reakcija usmjerenih protiv žučnih kanala.

Osnova primarne bilijarne ciroze leže sterilan destruktivnog kolangitis i autoimune cholangioles koji je povezan sa formiranjem autoantitijela prema intrahepatičkih žučnih putova (septuma i interloburalnih žučnih vodova). Ciljne antigene imunološkog agresije viriti histokompatibilnog kompleksa (HLA) žučnog kanala. Na membrane bilijarna epitel utjecajem prekomjernom proizvodnjom interferona y strane T-limfocita i stanica prirodnih ubojica se izražava antigen HLA I i II. Kao rezultat toga, žuči stanice postaju predmet utjecaja citotoksične T limfocite i antitijela. Primarna antitijela imaju vodeći patogenog važnosti su antitijela unutarnje membrane žuči - Antimitiohondrijska antitijela. Trenutno poznato antitijela na antigene unutrašnjih 9 i vanjske membrane mitohondrija. Antitijela na antigen unutrašnje mitohondrijske membrane M ₂ otkriven u gotovo svim slučajevima primarne bilijarne ciroze i smatraju ih pathognomonic. Antimitohovdrialnye protutijela (antigen mitohondrija M ₄ ) otkrivena je u primarna bilijarna ciroza, autoimuni hepatitis kombinaciji s, antigen mitohondrija M ₈ - uz brzo progresivnog oblika primarne bilijarne ciroze, antigen M ₉ - u ranim fazama primarne bilijarne ciroze.

Antimiokondrijska protutijela klasificirana su kao IgM. Formirani su imuni kompleksi koji sadrže hepatobilni aritmetički i mitohondrijski antigeni, antimiokondrijska protutijela i komplementarna C3 frakcija. Imunološki kompleksi u velikom broju cirkuliraju u krvi i pohranjena u žučnih, što uzrokuje upalu imuno - kolangitis autoimunih nonbacterial cholangioles. Zvjezdastih retikuloendoteliotsity (Kupfferove stanice), primarna bilijarna ciroza nije u mogućnosti ukloniti imuno komplekse koji stvara uvjete za dugoročnu postojanost imunološkog upale.

Antimikondrijska protutijela (AMA) otkrivena su u krvi gotovo 100% bolesnika s primarnom bilijarnom cirozom. Oni nisu organski ili specifični. Antigeni protiv kojih se ova protutijela usmjeravaju nalaze se na unutarnjoj membrani mitohondrija. Za serum bolesnika s primarnom bilijarnom cirozom, antigenska komponenta M2 je specifična. Prepoznaje četiri antigeni polipeptid M2, svi od njih su dio piruvat dehidrogenaze (PDH) kompleksom mitohondrijskog enzima. El-2-oksokislotodegidrogenazny kompleks molekulske mase 50 kD E2 - digidrolipoamidatsiltransferazy kompleks molekulske težine 74 kDa, E3-2-oksoglutaratny kompleks s molekularnom težinom od 50 kDa. U PDH ulazi i protein X (52 kDa), koji križ reagira s E2. E2 i komponente kompleksa M2 mogu se detektirati enzimskim imunoenzimom (ELISA). Ova studija omogućuje dijagnosticiranje primarne bilijarne ciroze u 88% slučajeva. Njegova specifičnost iznosi 96%. U nedostatku protutijela na M2 u serumu, dijagnoza primarne bilijarne ciroze je malo vjerojatna. Provođenje specifične osjetljive ELISA nije uvijek moguće; U takvim slučajevima se obično provodi studiju serumskih antitijela u mitohondrije indirektnom imunofluorescencijom, a kao podlogu bubrega štakora. Ovo je složena tehnika koja u laboratorijima koji nemaju dostatno iskustvo može dati lažne negativne rezultate.

Postoje i drugi mitohondrijski antigeni i antitijela. Anti-M9 antitijela otkrivena u ranoj fazi primarne bilijarne ciroze, mogu se naći iu zdravih rođaka bolesnika i tehničara koji rade s serumu bolesnika s primarne bilijarne ciroze. Anti-M9 protutijela nalaze se u 10-15% zdravih ljudi. U prisutnosti M2, M4 i M8 također se mogu detektirati; eventualno, njihova prisutnost ukazuje na progresivniji tijek bolesti. M3 je povezan s reakcijama na lijekove, MB - s unosom iproniazida i M5 - sa sustavnim bolestima vezivnog tkiva.

Antinuklearna antitijela (AHA) na polipeptid s molekularnom masom od 200 kDa uzrokuju perinuklearnu emisiju u 29% bolesnika s primarnom bilijarnom cirozom. Njihov odnos s AMA u primarnoj bilijarnoj cirozi nije jasan.

Uz antimitohondrijska antitijela nalaze se i druga antitijela u primarnoj bilijarnoj cirozi: antinuklearna (u 20-40% slučajeva); antitijela na komponente glatkih mišića (u 10-50%); antitijela na komponente žučnog kanala (u 60%); reumatoidni faktor; antithyroid, antilymphocytic, antiplatelet antitijela; antitijela na ribonukleoprotein, na receptor acetilkolina. Međutim, antimitokondrijska protutijela su najtipičnija, otkrivena su u 80-100% bolesnika s primarnom bilijarnom cirozom.

2. Ekspresija molekula adhezije staničnih stanica na epitelnim stanicama bilijarnih tubula.

Posljednjih godina uspostavljena je velika patogenetska uloga određene klase staničnih membranskih proteina - intercellularnih adhezijskih molekula (MKAM). Indukciju i održavanje citotoksičnost T stanica u epitelu žuči kanalića obavlja adheziju limfocita na ciljnim stanicama i imunih stanica. S druge strane, adheziju limfocita ostvaruje se kroz interakciju antigena leukocita i međustaničnih adhezivnih molekula MKAM-1 i MKAM-2.

Ekspresija MKAM-1 na epitelnim stanicama bilijarnih tubula promatrana je samo kod bolesnika s primarnom bilijarnom cirozom i primarnim sklerozirajućim kolangitisom.

MKAM-1 je ključni posrednik adhezije limfocita, stoga povećana ekspresija ovih molekula u interlobularnim kanalima povećava njihovu štetu koju posreduju 1-stanice.

3. Razvoj zakašnjelog tipa preosjetljivosti.

Kao odgovor na antigene mitohondrijske bilijarna epitel razvijen reakcije preosjetljivosti odgođenog tipa koji uzrokuje citolizu intrahepatičnog epitela žučnog trakta (ili antigen-antitijelo stanice-K). To je olakšano ekspresijom MKAM-1 na epitelnim stanicama žučnih tubula.

4. Poremećaj u subpopulacijama T limfocita.

U bolesnika s primarna bilijarna ciroza razvija kongenitalni ili stečeni nedostatak supresorskih T-limfocita i funkcija značajnog povećanja aktivnosti T-limfocite helper stanice koje doprinosi razvoju autoimunih reakcija s obzirom na komponente žučnih tubula.

5. Poremećaj metabolizma žučne kiseline.

Oštećenje žučnih putova epitela vodi ulazak žučnih kiselina u periductular prostoru koji promiče razvoj upalnih reakcija, fibrozu, cirozu formacije.

[27], [28], [29], [30]

Simptomi primarne bilijarne ciroze

Oko 30-50% pacijenata razvija bolest bez kliničkih manifestacija; primarna bilijarna ciroza jetre slučajno je otkrivena promjenama u funkcionalnim testovima jetre s povećanjem alkalne fosfataze koja se obično određuje. Simptomi se mogu pojaviti u bilo kojoj fazi bolesti i simptomi uključuju umor ili kolestazu (i, kao rezultat, apsorpcija nedostatak vitamina i masti, osteoporoza), hepatocelularni disfunkcije ili cirozu jetre. Simptomi se obično pojavljuju postupno. Simptomi kože, umor ili oba simptoma zajedno su početni simptomi kod više od 50% pacijenata i mogu mjesečno ili godinama nadmašiti pojavu drugih simptoma. Drugi česti znakovi u razvoju bolesti uključuju povećanje jetre, zgušnjavanje, blaga nježnost (25%); splenomegalija (15%); hiperpigmentacija (25%); xanthelasma (10%) i žutica (10%). Na kraju, svi simptomi i komplikacije ciroze se razvijaju. Također, može se razviti periferna neuropatija i drugi autoimuni poremećaji povezani s PBC.

Primarna bilijarna ciroza jetre uglavnom su pogođene ženama, češće u dobi od 35-50 godina. Muškarci pate od primarne bilijarne ciroze vrlo rijetko. Uglavnom su žene bolesne, češće u dobi od 35-50 godina. Muškarci pate od primarne bilijarne ciroze vrlo rijetko.

Bolest počinje iznenada, najčešće s svrbežom, a ne praćena žuticom. U početku se bolesnici, u pravilu, obrate dermatologu. Žutica može biti odsutna, ali se u većini slučajeva razvija unutar 6 mjeseci - 2 godine nakon pojave pruritusa. Oko četvrtina slučajeva žutice i svrbež se pojavljuju istovremeno. Razvoj žutice prije pojave pruritusa je vrlo rijedak; prisutnost žutice bez svrbeža nije karakteristična za bilo koju fazu bolesti. Svrbe se mogu pojaviti tijekom trudnoće i smatrat će se kolestatičnom žuticom posljednjeg tromjesečja. Pacijenti su često zabrinuti zbog upornog bola u desnom gornjem kvadrantu trbuha (17%). Tijekom vremena mogu nestati. Kako bi se razjasnila dijagnoza, neophodna je endoskopska provjera gornjih dijelova gastrointestinalnog trakta. Često se povećava umor.

Početna faza primarne bilijarne ciroze

1. Svrbež kože je najkarakterističniji simptom početnog razdoblja primarne bilijarne ciroze. U početku, svrbež može biti promjenjiv, a zatim postaje stalan, bolan i lošiji noću i nakon tople kupke.

Najčešće se svrbež povezuje sa žuticom, ali kod nekih bolesnika prethodi žutici, koji se mogu pojaviti tek nekoliko mjeseci ili čak godinama kasnije. Svrhu kože popraćeno je grebanjem, a često i infekcijom kože. Svrbež tako loše smeta bolesnima da se čini nepodnošljivima, pacijenti se ogrebljaju čak i za vrijeme spavanja. Svrbež je uzrokovan akumulacijom žučnih kiselina u krvi i nadraženjem konačnih živčanih završetaka. Također se pretpostavlja da jetra proizvodi specifične tvari - pruritigeni koji uzrokuju svrbež kože. Lihenizacija kože (zadebljanje, grubost, naglašavanje njegovog uzorka).

2. Tamno smeđa pigmentacija kože promatrana je u 55-60% bolesnika u početnoj fazi bolesti. To je uzrokovano taloženjem melanina, pojavljuje se prvo na području škapule, a zatim u području ekstenzorske površine zglobova i preostalih dijelova tijela.
3. Polagano povećanje žutice kolestatskog tipa - u ranom razdoblju primarne bilijarne ciroze javlja se u oko 50% bolesnika. Brzo povećanje žutice u ranom razdoblju bolesti smatra se prognostički nepovoljnim znakom, što ukazuje na visoku aktivnost i brzu napredovanje bolesti.
4. Xanthelasi - promatrani u 20-35% pacijenata. Oni predstavljaju formiranje žute boje iznad kože meke konzistencije, zbog taloženja kolesterola. Xanthelasi se nalaze uglavnom u gornjem dijelu kapaka, ali se mogu naći i na dlanovima, prsima, leđima, ekstenzorskoj površini laktova, zglobovima koljena i stražnjici.
5. Ekstrahepatske manifestacije - "jetreni dlanovi", "vaskularne klice" u početnom razdoblju primarne bilijarne ciroze vrlo su rijetke (samo kod pojedinačnih pacijenata).
6. U većini bolesnika otkrivena je hepatomegalija - karakterističan znak primarne bilijarne ciroze. Jetra probijaju iz ruba obalne arke za 2-3 cm, gusta je, rub nježan, šiljast.
7. Splenomegalija - otkrivena je u 50-60% bolesnika, stupanj splenomegalije je mali, nema znakova hipersplenizma.
8. Nespecifični simptomi - u početnoj fazi primarne bilijarne ciroze mogu se pojaviti bolovi u pravom hipohondrija, zglobova, mialgija, dispeptički simptomi (gubitak apetita, mučnina, gorčine u ustima), eventualno vrućicom.

Razvijen stadij primarne bilijarne ciroze

1. Opći simptomi (nespecifične manifestacije). U proširenoj fazi primarne bilijarne ciroze izražavaju se nespecifični simptomi bolesti. Pacijenti su uznemireni izraženom općom slabosti, groznicom do subfebrilnih figura (ponekad do febrilne), značajnim gubitkom težine i nedostatkom apetita.
2. Svrab kože, promjene kože i njenih dodataka. U ovoj fazi, bolna svrbež nastavlja. Pigmentirana koža se zgusne i rasteže, naročito na području dlanova i potplata, u dalekosežnoj fazi postoji guma oteklina kože (slično sklerodermi, sličnost je dodatno pojačana pigmentacijom). Postoje tragovi brojnih ogrebotina koji mogu postati zaraženi. Foci depigmentacije često se promatraju (nalikuju vitiligo), papularnom, vezikularnom osi, nakon otvaranja vezikula postoje kore. Moguće je pigmentirati nokte i zgušnjavati ih u obliku satenskih naočala, a terminalne falange prstiju ruku zgušnjavaju se u obliku štapića. U rijetkim slučajevima, povećan rast kose na licu i udovima. Karakteristično za ksantelazam. Karakteristična je pojava "jetrenih dlanova" i "vaskularnih zvjezdica".
3. Proširivanje jetre i slezene. U proširenoj fazi primarne bilijarne ciroze, jetra se oštro povećava, postaje gusta, njezin je rub oštri. Veličina slezene značajno raste, kod nekih pacijenata razvija se sindrom hipersplenizma (pancitopenija).
4. Sindrom vrata hipertenzije. U naprednom stadij primarna bilijarna ciroza sindrom karakteriziran razvojem portalne hipertenzije, posebno, određene varikozitete jednjaka i želuca krvarenja su moguće. Međutim, ascites u ovoj fazi su rijetki, to je tipičnije za konačnu (terminalnu) fazu bolesti.
5. Malapsorpcijski sindrom vitamina topljivih u masti. Povreda sekrecije i izlučivanje žuči dovodi do atrofije villus tankog crijeva i sindroma malapsorpcije masti topljivih vitamina D, A, K nedostatak vitamina D pokazuje slijedeće simptome:

• razvija osteoporozu, koju karakterizira bol u zglobovima ("bilijarni reumatizam"), kosti, rebra, kralješci; patološke frakture; kifoze; otkrivanje područja rijetkosti koštanog tkiva na rendgenskim snimkama kostiju (rebra, škapula, zdjelica, cervikalna rebra, itd.).
• tvrda ploča zuba se sruši, zubi se rastopiti i ispasti.

Smanjenje apsorpcije vitamina A pridonosi trofičnim poremećajima kože, povećanom suhoću i oštećenju vida.

Malapsorpcijom vitamina K promiče hemoragijski sindrom, koji je pogoršan se narušiti sintezu u protrombina jetre i druge procoagulants.

6. Sustavne manifestacije. Za proširenu fazu primarne bilijarne ciroze, sustavne lezije različitih unutarnjih organa su također prirodne:

• Sjogrenov sindrom je otkriven u 70-100% bolesnika s ekspresijom kolestaza. Oznake Sjögrenovog sindroma mogu biti blagi i nepriznati, pogotovo jer subjektivna simptomatologija bolesti dominira intenzivnim svrbežom.
• endokrinih poremećaja očituje kršenje funkcije jajnika u žena (amenoreje, dismenoreje, testisa) disfunkcija kod muškaraca (smanjeni libido sexualis, seksualne slabost, smanjenje sekundarnih spolnih karakteristika, testisa atrofije, smanjenje veličine penisa); razvoj hipofunkcije adrenalnog korteksa; hipotalamus; nedostatak inkrementalne funkcije gušterače u obliku oštećene tolerancije glukoze ili očitog dijabetes melitusa;
• oštećenja pluća u obliku difuznom fibrozom (uzorak pluća deformacije tyazhistye, petlju, stanični sjenu na rendgenskim snimkama u pluća) i fibrozne alveolitis.
• oštećenje bubrega karakterizira razvoj glomerulonefritisa, tubulointerstitialnog nefritisa;
• poremećaj funkcije probavnog sustava očituje kronični gastritis, duodenitis, duodeneza, hipotonija tankog crijeva. Često razvija kronični pankreatitis uz smanjenje sekretorne funkcije gušterače i steatorrehea;
• povećanje perifernih limfnih čvorova.

Sistemski manifestacije primarne bilijarne ciroze uzrokovane poprečne imunih reakcija koje se razvijaju zbog antigena općenitost tkivo intrahepatičkih žučnih kanala, žlijezda slinovnica, bubrega i drugih organa i endokrinih žlijezda, kao i zbog prisutnosti različitih organa vaskulitis.

7. Popratne bolesti.

Opisana je kombinacija primarne bilijarne ciroze sa gotovo svim poznatim autoimunim bolestima. Naročito se često kombinira sa sistemskim bolestima vezivnog tkiva, naročito s reumatoidnim artritisom, dermatomiozitisom, mješovitim bolestom vezivnog tkiva i sistemskim lupus eritematosusom.

U 4% slučajeva, primarna bilijarna ciroza kombinira se s sklerodermom, također se može kombinirati s CREST-sindromom. Skleroderma se obično ograničava na sklerodatiju, lice, podlaktice i tibija mogu biti uključeni. Tu je keratoconjunctivitis. Obično se detektiraju Ro-antitijela s molekulskom masom od 20-52 kD. Suhoća u ustima i očima otkriva se kod gotovo 75% pacijenata; u nekim slučajevima, u kombinaciji s artritisom, ove manifestacije čine kompletan Sjogrenov sindrom.

Druge istodobne kožne lezije uključuju imunokompleksni kapilar i crveni lihen planus. Autoimuni tiroiditis razvija se u oko 20% slučajeva. Opisan je razvoj difuzne toksične guze.

Moguća atrofija čilije jejunuma, koja podsjeća na celijakiju. Druga rijetka kombinirana bolest može biti ulcerozni kolitis.

Prikazana je mogućnost razvoja primarne bilijarne ciroze autoimune trombocitopenije i pojave autoantitijela na receptore inzulina.

Komplikacije bubrega uključuju membranski glomerulonefritis povezan s IgM.

Kao rezultat taloženja bakra u distalnim bubrežnim tubulama može se razviti renalna tubularna acidoza. Ostale manifestacije oštećenja tubulama bubrega su hipurikemija i hyperuricosuria. U 35% slučajeva nastaje bakteriurija, koja može biti asimptomatska.

Opisana je kombinacija primarne bilijarne ciroze sa selektivnim IgA nedostatkom. Ovo pokazuje da imunološki mehanizmi ovisni o IgA ne sudjeluju u patogenezi bolesti.

Rizik od razvoja karcinoma dojke u bolesnika s primarnom bilijarnom cirozom je 4,4 puta veći nego u populaciji.

Utvrđena je kombinacija primarne bilijarne ciroze s poprečnim mielitisom, koji se javlja kao rezultat angiitisa i nekrotizirajuće mijelopatije. Često postoji promjena u prstima u obliku tamponskih štapića, može se razviti hipertrofična osteoartropatija.

Kao rezultat smanjenja protoka žuči, a eventualno i imunološkog oštećenja pankreatičnog kanala, razvija se gušteračka insuficijencija.

U 39% slučajeva zabilježene su kamenje žučnih kanala, obično pigmenata, s ERCPH. Ponekad ih prati klinička manifestacija, ali se rijetko kreće u zajednički žučni kanal.

Oštećenja u razmjeni plinova u plućima, očigledno, povezana su s nodulama i intersticijalnom fibrozom otkrivenom tijekom rendgenskog pregleda. Kod biopsija pluća otkriva se lezija intersticijalnog plućnog tkiva. Osim toga, opisana je formacija u intersticiju svjetlosnih granula golemih stanica. Takvi pacijenti često razvijaju Sjogrenov sindrom s formiranjem Ro-antitijela.

CREST-sindrom je praćen međustaničnim pneumonitisom i plućnim vaskularnim lezijama.

U računalnoj tomografiji, 81% bolesnika u gastrohepatičkom ligamentu i portalu jetre pokazuju povećane (limfne) čvorove. Postoji i povećanje perikardija i mezenteričnih čvorova.

Kod muškaraca, primarna bilijarna ciroza može se kombinirati s limfogranulomatozom, rakom debelog crijeva, bronhom i prostatom.

Terminalna faza primarne bilijarne ciroze

Kliničke manifestacije u terminalnoj fazi (faza dekompenziranoj bolesti jetre i portalna hipertenzija) isto kao i da se u koraku II, ali još izraženije i stalno napreduje. Nadalje, naznačen izražene pojave dekompenziranoj portalna hipertenzija (edem, ascites, krvarenje varikozitete jednjaka, želuca, hemeroida vene), iscrpljivanja pacijenata teško teče malapsorpcijom sindrom, bolesti bubrega.

U terminalnoj fazi, moguće je smanjiti i čak nestati svrab kože. Napreduje hepatijsku, hepatorenalnu insuficijenciju, razvija tešku encefalopatiju jetre, koja završava jetrenom komom.

Glavni uzroci smrti bolesnika s primarnom bilijarnom cirozom jesu komplikacija jetre, krvarenje iz proširenih vena jednjaka, želuca.

"Asimptomatski" bolesnik

Rasprostranjena automatizirani biokemijska istraživanja dovela do češćeg otkrivanja slučajeva bolesti u asimptomatskih fazi, obično za podizanje razine alkalne fosfataze u serumu. Biopsija jetre u bolesnika s AMA titra 1:40 ili više su gotovo uvijek dokaziva promjena, obično odgovarajući slika primarne bilijarne ciroze, čak i ako je subjekt u ništa biti zabrinuti i razina alkalne fosfataze u serumu normalno.

Primarna bilijarna ciroza se može dijagnosticirati u bolesnika podvrgnutih pregled o poremećajima koji se mogu kombinirati s njom, na primjer tijekom sistemskih bolesti vezivnog tkiva ili bolesti štitne žlijezde, a također opterećeni s obiteljskom povijesti.

U kliničkom pregledu mogu biti odsutni znakovi bolesti. AMA se uvijek prepoznaje. Razina alkalne fosfataze i bilirubina u serumu može biti normalna ili malo povišena. Razina kolesterola i transaminaza može biti nepromijenjena.

[31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41]

Tijek primarne bilijarne ciroze

Očekivano trajanje života bolesnika s asimptomatskim protokom obično je 10 godina. Uz kliničke manifestacije bolesti i žutice, očekivano trajanje života je oko 7 godina.

Zbog steatorrhee može se razviti proljev. Polako smanjuje tjelesnu težinu. Pacijenti su najviše zabrinuti zbog umora, ali njihov se normalan način života, u pravilu, ne krši. Bolest prolazi bez vrućice; Bol u abdomenu je rijetka, ali može se produžiti.

Često promatrani ksantomi na koži, koji se ponekad pojavljuju akutno, ali u mnogim slučajevima bolest se javlja bez stvaranja ksantoma; u terminalnoj fazi bolesti, ksantomi mogu nestati.

Koža na prstima, gležnjevima i donjim nogama postaje zgusnuta. Xantomoza može uzrokovati perifernu polineuropatiju koja se očituje boli u prstima (osobito pri otvaranju vrata) i nogama. Na stražnjoj strani može se očuvati područje netaknute kože u obliku leptira, na koje je nemoguće dosegnuti i na kojem nema tragova ogrebotina.

Promjene kostiju razvijaju se kao komplikacija kronične kolestaze i posebno su izražene sa značajnom žuticom. Na dalekosežnim stadijima bolesnika, bol u leđima i duž rebara ometaju, a ponekad se razvijaju i patološke frakture.

Ulceri se često formiraju u duodenumu, što je komplicirano krvarenjem.

Krvarenje od varikoznih vena jednjaka može biti prva manifestacija bolesti, čak i prije pojave čvorova. U ovoj fazi portalna hipertenzija najvjerojatnije je presynusoid. Više od 5,6 godina praćenja, 83 (31%) od 265 pacijenata razvilo je proširene vene jednjaka, 40 (48%) imalo je krvarenje.

Hepatocelularni karcinom (fcc) vrlo je rijedak, jer nodularna ciroza se razvija samo u kasnijim fazama.

Faze

Razvrstavanje Childe-Turcott-Pugh

Klinički 1 i laboratorijski parametri	1	2	3
Encefalopatija (stupanj)	Ne	1-2	3-4
Ascites	Ne	Nije izraženo (liječljivi diuretici)	Umjereno, usprkos diuretskoj terapiji
PV (povećanje u sekundama)	<4	4-6	> 6
MH	<1.7	1,7-2,3	> 2,3
Albumin (g / dl)	> 3,5	2.8-3.5	<2.8
Bilirubin (mg / dL)	<2	2-3	> 3

¹ Razvrstavanje ocjena: 5-6 bodova - razred A (nizak rizik); 7-9 bodova - klasa B; 10-15 bodova - klasa C (visoki rizik).

• Faza 1: poremećaj spavanja; smanjenje koncentracije; depresije, tjeskobe ili razdražljivosti.
• Faza 2: pospanost; dezorijentacija; smanjenje kratkotrajne memorije; disinhibited ponašanje.
• Faza 3: Zamjena; zbunjenost svijesti; amnezija; ljutnja; paranoje ili nekog drugog abnormalnog ponašanja.
• Stadij 4: koma.

Makroskopski se povećava jetra, zelenkasta boja, prošireni limfni čvorovi su definirani na portalu jetre.

Prema biopsiji punkcije, izolirane su četiri morfološke faze evolucije primarne bilijarne ciroze.

1. Stadij plućnog destruktivnog kolangitisa: upalna infiltracija i uništavanje interlobularnih (portal) i septalnih žučnih kanala s granulomatoznim odgovorom. Prošireni portalni prostori infiltrirani su limfocitima, stanicama plazme, makrofagima, eozinofilima. Prodrijeti portalne traktove, uglavnom ne prodiru u dublje parenhima u jetri lobules plitku prodrijeti samo nekoliko limfocita ili limfocita grupe. Elektronički mikroskopski pregled otkriva kršenje integriteta bazalne membrane. U blizini zaraženih žučnih kanala su granulomi, koji se sastoje od epitelija i divovskih multinukleiranih stanica. U ovom stadiju nema histoloških znakova kolestaza.
2. Stadij proliferacije kolangiola i peridektularne fibroze. Na portalu puteva uz limfoplazmokletochnoy infiltracijom i propadaju žučnih vodova pojavljuju žarišta proliferacije žučnog epitela, koji se distribuira u periportalnim odjela lobules s infiltracije. Postoji specifičan simptom primarne bilijarne ciroze - "prazni portalni trakt", čiji upalni infiltrati ne sadrže žučne kanale. Oko preživjelih žučnih trakta, vezivno tkivo proliferira. U vezi sa smanjenjem žučnih kanala, razvija se kolestaza. Kasnije, broj granuloma u jetri se smanjuje, mnogi od njih podvrgavaju se fibrozi.
3. Potiskuje fibrozu u prisutnosti upalne infiltracije jetre.

U ovom koraku se sloj vezivnog tkiva nastaje se pruža od portalnim traktovima i povezivanja sa susjednim staze (portoportalnye pregrađene) i povezivanjem s središnjim venama portalnim traktovima (portotsentralnye pregrađene). Proliferacija žučnih kanala se smanjuje, smanjuje se interlobularni i septalni žučni kanali, što prirodno dovodi do povećanja kolestaza. Uz to, povećava se stanična infiltracija parenhima, hepatocitna nekroza je brojnija, fibroza je povećana, nastaju monolobularni pseudolusi.

4. Posljednja faza.

Ova faza je karakterizirana svim znakovima velikih nodularnih ili mješovitih ciroza jetre s izraženom kolestazom na pozadini osiromašenja parenhima putem žučnih kanala.

[42], [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50]

Dijagnostika primarne bilijarne ciroze

Primarne bilijarne ciroze se sumnja kod žena prosječna ljetna klasične značajke ili promjene u biokemijskim testovima, koji pokazuju kolestaza: povišene razine alkalne fosfataze i gammaglutamil-transpeptidase, ali minimalne promjene razine aminotransferaze (ALT i ACT). U ranim fazama razine serumskih bilirubina obično su unutar normalnih granica; njegovo povećanje upućuje na napredovanje bolesti i nepovoljnu prognozu. Razina IgM u serumu značajno se povećava. Pozitivan rezultat u određivanje serumskih antitijela (mitohondrijska ponekad pozitivnih na male količine antitijela kod pacijenata s autoimunim tipa-1 hepatitis) označava sigurni dijagnozu. Druga antitijela u bolesnika s PBC uključuju reumatoidni faktor (66%), antigladkomyshechnye protutijelo (66%), antitiroidna antitijela (40%), i antinuklearna antitijela (35%). Biopsija jetre se obično izvodi za potvrdu dijagnoze i rano otkrivanje lezija pathognomonic simptomi žučovoda za bolesti. Međutim, primarna bilijarna ciroza ima četiri faze, a napredovanje fibroze postaje morfološki ne razlikuju od drugih oblika ciroze.

Treba isključiti izvan jetre bilijarnog opstrukcije, ako je potrebno, u tu svrhu, instrumentalne metode ispitivanja (uključujući ultrazvuk, magnetskom rezonancom cholangiopancreatography i, ukoliko je potrebno, ERCP).

Laboratorijski podaci

1. Opća analiza krvi: znakovi anemije, povećani ESR, u aktivnom razdoblju bolesti moguća su leukocitoza, s razvojem sindroma hipersplenizma pancitopenije.
2. Opća analiza urina: proteinurija, bilirubinurija, odsutnost urobilina. Analiza izmeta za strobobilin je slabo pozitivna ili negativna, stolica je blago obojena ili obezbojen (achiolia).
3. Biokemijska ispitivanja krv karakterističan sindrom biokemijski kolestaza - hyperbilirubinemia (prvenstveno povećanjem dio konjugiranog bilirubina); kada potpuni prestanak odljeva žučnih hiper dostigne 250-340 pmol / L, porast krvnog alkalne fosfataze, 5-nukleotvdazy, y-glutamil, žučne kiseline (posebno lithocholic), bakar, kolesterola, beta-lipoproteina, fosfolipida, neesterificiranog masne kiseline; smanjenje sadržaja željeza u krvi. Aktivnost navedenog enzima kolestaza povećanje primarne bilijarne ciroze u ranim fazama. Također povećao aktivnosti aminotransferaza u serumu povećava y sadržaj i beta globulina, smanjuje razinu albumina.
4. Imunološka analiza krvi: smanjena je ukupan broj T-limfocita, aktiviranih T-limfocita, kao i T-limfociti-supresori. Karakteristično je povećanje broja cirkulirajućih imunoloških kompleksa. Povećana količina IgM u krvi, često IgA i IgG.

Izuzetno karakteristično je otkrivanje antimiokondrijskih antitijela (AMA), oni su otkriveni već u ranoj fazi bolesti. AMA titar korelira s stupnjem aktivnosti, fazom i histološkim manifestacijama primarne bilijarne ciroze. AMA se može otkriti čak i na pretkliničkom stupnju i ne nestaje tijekom cijelog razdoblja bolesti. Najtipičniji Detekcija antitijela protiv mitohondrijske adeninnukleotidtranslokatora (ant-antitijela) ili mitohondrija ATPaze antigen M ₂. Dijagnostički značajan je titar 1:20 - 1:40. U nekim slučajevima moguće je otkriti antitijela na tireoglobulin u serumu, reumatoidnom faktoru, itd.

[51], [52], [53], [54], [55]

Instrumentalni podaci

• Ultrazvuk jetrenih i žučnih kanala: povećanje jetre, nepromijenjeni veliki žučni kanali. Moguće otkrivanje kamenja u žučnom kanalu (u 20-30% bolesnika).
• Ultrazvuk slezene: splenomegalija.
• PHEGDS: u fazi formirane ciroze jetre otkrivene su proširene vene esofagusa i želuca.
• Probušena biopsija pečena.

Poraz septalnih ili interlobularnih žučnih kanala je dijagnostička značajka karakteristična za primarnu bilijarnu cirozu. S biopsijom jetrenih bakterija, ovi žučni kanali često se ne vizualiziraju, ali se obično jasno otkrivaju u tkivu jetre snimljenima na otvoren način. Takva biopsija je manje i manje, jer se učestalost kirurških intervencija smanjuje. Materijal dobiven biopsijom pukotine treba proučiti iskusni patomorfolog.

Bolest počinje oštećenjem epitela malih žučnih kanala. Histometrijsko ispitivanje pokazalo je da su žučni kanali promjera manji od 70 ± 80 μm uništeni, posebno u ranoj fazi. Epitelne stanice su natečene, eozinofilnije i imaju nepravilni oblik. Lumen žučnih kanala je neujednačen, osnovna membrana je oštećena. Ponekad postoji ruptura žučnih kanala. Oko oštećenog kanala, infiltracija stanica detektira limfociti, stanice plazme, eozinofili i histiociti. Često se stvaraju granule, obično u zoni 1.

Žučni kanali su uništeni. Tijekom svog položaja zabilježeni su klasteri limfoidnih stanica, a žučni kanali počinju proliferirati. U portalnim zonama mogu se vidjeti grane jetrene arterije, ali bez pratećih žučnih kanala. Fibroza se proteže dalje od portalnih zona, vidljiva je zgazna nekroza. Histokemijske metode istraživanja otkrivaju taloženje značajne količine bakra i bakra vezanog proteina. Fibroza septa postupno uništava hepatski arhitektonski sustav, stvaraju se regeneracijski nalazi. Potonji su često neravnomjerno raspoređeni tako da je u nekim područjima ciroze biopsije vidljivo, u drugima - ne. U nekim područjima lobularna struktura nije slomljena. U ranoj fazi kolestaza je ograničena na zonu 1 (portal).

Odlaganje hialina, slično onom promatranom alkoholnom bolešću, nalazi se u hepatocitima u 25% slučajeva.

Ovisno o histološkoj slici, postoje 4 faze:

• Faza I - izražena lezija žučnih kanala;
• II faza - proliferacija žučnog kanala;
• III stupanj - ožiljci (fibrozna septal i most);
• Faza IV - ciroza. Značaj ove podjele na pozornici je mali jer promjene u jetri imaju žarišni karakter i pojavljuju se različitim stopama u različitim dijelovima. Nema jasnih razlika između stupnjeva. Posebno je teško razlikovati faze II i III. Tijek bolesti je obilježen znatnom varijabilnošću, u odsutnosti simptoma, može se promatrati slika koja odgovara daleko naprednom stadiju III. Štoviše, s višestrukim biopsijama pokazalo se da iste faze mogu trajati i dugi niz godina.

• Radioizotop hepatografija s bengalskom ružičastom, označenom s 131I, otkriva oštru povredu funkcije izlučivanja jetre.
• Infuzijska kolangiografija (izvedena s hiperbilirubinemijom koja ne premašuje normu 3-4 puta): otkriva nepromijenjene extrahepatične žučne kanale.

Dijagnostički kriteriji

1. Intenzivna svrbeža kože, ekstrahepatijske manifestacije (suhi Sjogrenov sindrom, reumatoidni artritis, itd.).
2. Povećanje aktivnosti enzima kolestaze u krvnom serumu je 2-3 puta u usporedbi s normom.
3. Normalni extrahepatički žučni kanali s ultrazvukom i kontrastnim studijama rendgenskih zraka.
4. Otkrivanje antimitokondrijskih protutijela u serumu u titru iznad 1:40.
5. Povećanje sadržaja IgM u krvnom serumu.
6. Karakteristične promjene jetre punktata.

Dijagnoza primarne bilijarne ciroze vrši se u nazočnosti 4. I 6. Kriterija ili 3-4 od ovih znakova. Također treba uzeti u obzir odsutnost markera hepatitisa B, C, D.

[56], [57], [58], [59], [60]

Program istraživanja

1. Opća analiza krvi, urina, izmeta. Analiza urina za bilirubin, urobilin, analiza izmeta za stercobilin.
2. Biokemijski krvni test: određivanje sadržaja ukupnih bjelančevina i bjelančevina, razina aminotransferaza, sulemičkog i timolskog uzorka; biokemijski detekcija kolestatskog sindroma (određivanje aktivnosti alkalne fosfataze, Gama-Glutamil Transferaza, 5-nukleotidaze, bilirubin, kolesterol, lipoproteina, NEFA, bakar). Određivanje ureje, kreatinina.
3. Imunološko ispitivanje krvi: Određivanje sadržaja i aktivnost T-limfocita i njihove subpopulacija B limfocite, imunoglobulina, Antimitiohondrijska antitijela, reumatoidni faktor, protutijela na glatke mišiće, tiroglobulin, kruži imuno komplekse.
4. Ultrazvuk jetre, žučnih kanala, slezene, bubrega.
5. Radioizotop hepatologija.
6. FEGDS.
7. Laparoskopija s ciljanom biopsijom jetre, s nemogućnošću obavljanja laparoskopije - probijanje biopsije jetre pod nadzorom ultrazvuka.
8. Infuzijska kolangiografija (s hiperbilirubinemijom koja premašuje normu 3-4 puta), ako je potrebno, diferencijalnu dijagnozu sa sekundarnom bilijarnom cirozom.

Diferencijalna dijagnoza

Najčešće primarne bilijarne ciroze, potrebno je razlikovati sekundarnu biliarne ciroze, primarnog skleroznog kolangitisa, kronični aktivni hepatitis s kolestatskog sindrom, jetre i rak žučnog sustava, kolestaza, zbog uzimanja lijekova.

Diferencijalna dijagnoza primarne bilijarne ciroze s aktivnim hepatitisom i kolestaza je vrlo teško u ranim fazama primarne bilijarne ciroze bez jasne histologiju, štoviše, da je primarna bilijarna ciroza, dugo vremena protekne kao kronični destruktivne kolangitis, bez očitih znakova ciroze jetre.

Često je potrebno diferencirati primarnu bilijarnu cirozu s holestatskim hepatitisom. Za medicinski kolestatični hepatitis za razliku od primarne bilijarne ciroze, karakteriziraju:

• navesti povijest uzimanja lijekova koji uzrokuju kolestazu (steroidnih anabolici klorpromazin, oralnih kontraceptiva, metiltestosteron, klorpropamid, bugamid, sulfonamidi, itd);
• odsutnost antimiokondrijskih protutijela u krvi;
• u biopsijama jetre, uništavanje interlobularnih žučnih kanala i stanične infiltracije portalskih trakta manje su izraženi;
• ukidanje lijekova dovodi do obrnutog razvoja kolestatičkog sindroma.

Često je potrebno razlikovati primarnu bilijarnu cirozu mehaničkom (subhepatičkom) žuticom.

Osnova za dijagnostiku u tim slučajevima je korištenje ultrazvuka (Otkrivanje kamena, tumor, nepravi zajednički jetre kanala, zajednički žučovoda), retrogradno biligrafiju, kompjutorizirana tomografija u opskurnim dijagnostički slučajevima primjenjuju se i laparotomija i laparoskopija.

Diferencijalna dijagnoza primarne bilijarne ciroze

bolest	Značajke	AMA	Pečena biopsija
PBC	Žene su češće bolesne Popraćena svrbežom Visoka serumska amorfna razina seruma	Identificirati	Oštećenje žučnih kanala Agregacije limfoidnih stanica Mala zgrada nekroza Lobule netaknute Periferna kolestaza
Primarni sklerozni kolangitis	Muškarci su češće bolesni U kombinaciji s ulceroznim kolitisom Dijagnirano je kolangiografijom	Ništa ni u niskom titru	Fibroza i proliferacija žučnih kanala Fibroza kanala u obliku ljuske luk
Kolestatska varijanta sarkoidoze	Odsutne su spolne razlike u učestalosti Negroes pate od zdjelice Popraćena svrbežom Visoka serumska amorfna razina seruma Promjene u radiogramima prsnog koša	Nema	Veliki broj granula Umjerene promjene u žučnim kanalima
Atotommunnaya holagoopatiya	Žene su češće bolesne Visoka razina FS seruma Visok serum AHA titar	Nema	Oštećenje žučnih kanala Agregacije limfoidnih stanica Mala zgrada nekroza
Kolestatske reakcije na lijekove	Povijest Razvoj unutar 6 tjedana od početka uzimanja lijeka Oštar početak	Nema	Infiltracija portala s mononuklearima, ponekad eozinofilima; formiranje granula i masne infiltracije

[61], [62], [63], [64], [65], [66], [67], [68], [69]

Liječenje primarne bilijarne ciroze

Cilj liječenja uključuju zaustavljanje ili obrnuti razvoj patoloških promjena u jetri, liječenje komplikacija (kronična kolestaza i zatajenje jetre), i na kraju za transplantaciju jetre. Treba isključiti uporabu alkohola i bilo kojeg hepatotoksičnog lijeka. Ursodeoxycholic kiselina (4,3-5 mg / kg tjelesne težine, 2 puta dnevno, ili 3,25-3,75 mg / kg oralno 4 puta dnevno tijekom obroka) smanjuje oštećenje jetre i produljuje vijek trajanja i odgađa vrijeme transplantacije jetre, , Približno 20% pacijenata nakon 4 mjeseca liječenja nema poboljšanja u biokemijskim parametrima; bolest kod tih bolesnika vjerojatno će napredovati, a nakon nekoliko godina imat će potrebu za transplantacijom jetre. Drugi lijekovi koji se nude za liječenje ne poboljšavaju ukupni klinički ishod ili daju nedosljedne rezultate; takvi lijekovi uključuju glukokortikoide, penicilamin, kolhicin, metotreksat, azatioprin, ciklosporin i klorambucil.

Kutna svrbež može kontrolirati kolestiramin (6-8 g oralno 2 puta dnevno). Neki bolesnici s pruritusom imaju pozitivan učinak kada se liječe ursodeoksikolnom kiselinom i NLO-om; u drugima, kada uzimaju rifampin ili antagoniste opijata, na primjer naltrekson. Masti malapsorpcijom može zahtijevati dopunu kalcija i vitamina A, D, E i K u osteoporozi kalcijevih pripravaka treba dodati vitamin D, vježbe terapije, bifosfonate, estrogen i raloksifen. U kasnijim fazama, postaje potrebno liječiti portalnu hipertenziju ili cirozu jetre.

Transplantacija jetre dovodi do izvrsnih rezultata. Zajednička indikacija je dekompenzacija bolesti jetre: ponovljeno krvarenje iz varikoznih vena, vatrostalni ascites, teška svrbeža kože i hepatička encefalopatija. Preživljavanje unutar godine dana nakon transplantacije jetre prelazi 90%; preko 5 godina više od 80%. Primarna bilijarna ciroza javlja se u približno 15% bolesnika tijekom prvih nekoliko godina, iako ti podaci nisu klinički relevantni.

Simptomatsko liječenje

Simptomatsko liječenje primarne ciroze jetrene boli se provodi u svima radi smanjenja svrbeža i steatorrhee.

Gubitak vitamina D i kalcija zbog nedovoljnog unosa žuči u crijevu dovodi do osteomalaze, kako bi se uklonili oni koji dodatno propisuju vitamin D i kalcij. Mnogo češći i značajno važniji je osteoporoza. Ne podliježe liječenju, ali ipak zahtijeva imenovanje kalcija, insolacije i povećane razine tjelesne aktivnosti. Možete provoditi tečajeve hormonske nadomjesne terapije, iako se rizik od razvoja karcinoma dojke povećava. Liječenje s kalcitonom nije bilo učinkovito.

Imunosupresivni lijekovi

Njihova učinkovitost je niska, mnogo niža nego kod autoimunih kroničnih aktivnih hepatitisa, pri čemu imenovanje kortikosteroida dovodi do značajnog poboljšanja. Prikazana je nedjelotvornost azatioprina, penicilamina i klorambucila. Korištenje kortikosteroida može smanjiti kliničke manifestacije i poboljšati biokemijske parametre, ali je povezano s povećanom resorpcijom kosti, pa je stoga njihova uporaba nepoželjna.

U malim studijama, pokazalo se da ciklosporin A ublažava simptome i poboljšava biokemijsku učinkovitost. Te biopsije jetre ukazuju na usporavanje napredovanja bolesti. Upotreba ovog lijeka ograničena je na njegovu nefrotoksičnost i hipertenzivni učinak; dugoročni ulaz je nesiguran.

Metotreksat u dozi od 15 mg oralno jednom tjedno također pomaže smanjiti ozbiljnost simptoma i niže razine alkalne fosfataze i bilirubina u serumu. Biopsija jetre pokazuje smanjenje upale. Indeks Mayo predviđanja se ne mijenja. Među nuspojavama je bila tendencija smanjenja broja bijelih krvnih stanica i broja trombocita, što ukazuje na reverzibilnu mijelotoksičnost. U 12-15% slučajeva razvija se intersticijski pneumonitis, koji prolazi kroz reverzni razvoj nakon prestanka liječenja i kortikosteroida. Metotreksat ima malo utjecaja na preživljavanje. Učinak lijeka na tijek primarne bilijarne ciroze je vrlo raznolik. Općenito, s ovom bolesti, propisati lijek ne bi trebao biti; upotrebljava se samo u kliničkim ispitivanjima u tijeku.

Colchicine inhibira sintezu kolagena i povećava njegovo uništavanje. U bolesnika s primarnom bilijarnom cirozom, lijek poboljšava sintetičku funkciju jetre, ali ne utječe na preživljavanje. Kolhicin - jeftin lijek i gotovo nuspojave, ali njegova učinkovitost u primarnoj bilijarnoj cirozi treba biti prepoznata kao minimalna.

Ursodeoksikolna kiselina je netoksična jetrena hidrofilna žučna kiselina koja smanjuje moguću hepatotoksičnost endogenih žučnih kiselina. To je skupo, koristi se u ukupnoj dozi od 13-15 mg po 1 kg tjelesne težine 2 puta dnevno: nakon večere i poslije večere. U Francuskoj provedeno placebo istraživanje pokazalo je da ursodeoksikolna kiselina usporava napredovanje bolesti, povećava preživljavanje i smanjuje potrebu za transplantacijom jetre. Smanjena je razina bilirubina u serumu. Uz visoku osnovnu razinu bilirubina i prisutnost ciroze, rezultati liječenja bili su lošiji. Istraživanje u Kanadi otkrili nije tako ohrabrujuće rezultate: bilirubin razine smanjeni, bili su poboljšani biokemijski parametri u serumu, ali kliničke manifestacije, histološka slika u jetri, stopa preživljavanja ili trajanje liječenja prije transplantacije jetre nisu promijenili. U istraživanju koje su proveli u Mayo Clinic s placebom u bolesnika liječenih ursodeoxycholic kiseline, nađeno je tek neznatno povećanje vremena za koje je udvostručen razina bilirubina u serumu. Histološka slika u jetri nije se promijenila. U ranijim fazama bolesti, rezultati su bili bolji. Meta-analiza rezultata svih studija o ovom pitanju otkrila je značajan, ali mali porast očekivanog trajanja života i trajanje liječenja prije transplantacije jetre. Ursodeoksikolna kiselina u liječenju primarne bilijarne ciroze ne može se smatrati panacejom. Ipak, treba ih propisati svim pacijentima, osim bolesnika u terminalnoj fazi, koji su na rasporedu za transplantaciju jetre. Teško je odlučiti hoće li liječiti ursodeoxycholic acid u bolesnika u ranim, asimptomatskim fazama; odluka se donosi pojedinačno, uzimajući u obzir troškove liječenja.

Kombinirano liječenje s nižim dozama lijekova može biti učinkovitije, na primjer, kolhicin i ursodeoksikolna kiselina ili ursodeoksikolna kiselina i metotreksat se mogu kombinirati.

Trenutno ne postoji dovoljno učinkovita specifična terapija za primarnu bilijarnu cirozu. U ranijim stadijima bolesti, poboljšanje je zbog uporabe ursodeoksikolne kiseline.

Istraživanja koja su se provodila imala su mnogo nedostataka, kratke su, pokrivene malim brojem bolesnika. Uz bolest s takvim dugim i hlapljivim tečajem, teško je otkriti statistički značajne dugoročne učinke bilo kojih učinaka. U svakoj studiji treba navesti broj bolesnika u svakoj skupini. U ranim, asimptomatskim stadijima bolesti, bolesnici s dobrim zdravljem uopće ne trebaju liječenje. Uz nepovoljnu prognozu i dalekosežnu bolest, učinak liječenja je također malo vjerojatno. Istraživanje bi trebalo uključivati skupine u srednjim stadijima bolesti. Pri ocjeni djelotvornosti bilo koje metode liječenja potrebno je temeljiti na rezultatima velikih, kontroliranih kliničkih ispitivanja.

Krvarenje iz proširenih vene jednjaka jednjaka može se razviti u ranim stadijima, čak i prije razvoja prave čvoriće čvora. Stoga ne čudi da se ponašanje portocavala u tim pacijentima ima pozitivan učinak. Encefalopatija jetre rijetko se razvija. Posebno su povoljni rezultati liječenja pacijenata iz skupine s niskim rizikom. U nekim slučajevima, učinkovito transgularni intrahepatički portosistemski pomicanje uz pomoć stentova.

Gallstones, ako ne uzrokuju jake bolove ili se ne nalaze u zajedničkom žučnom kanalu, ne bi trebali biti uklonjeni. Indikacije za kolecistektomiju javljaju se vrlo rijetko, pacijent se ne podnosi.

Transplantacija jetre

Transplantacija jetre naznačena je u slučaju značajnog smanjenja aktivnosti bolesnika, kada je praktički ne može napustiti kuću. Indikacija za transplantaciju jetre su pogodni za liječenje svrbeža, ascites, jetrene encefalopatije, krvarenje iz jednjaka proširenih vena, povratne infekcije. Transplantacija je uspješnija i ekonomski isplativija, ako se proizvodi u ranoj fazi bolesti. Vjerojatno je da se pacijenti trebaju uputiti u centar za transplantaciju jetre pri serumskoj bilirubinskoj razini od 150 μmol / l (9 mg%).

Preživljavanje u transplantaciji značajno je povećano. Godišnji preživljavanje nakon transplantacije jetre iznosi 85-90%, a stopa preživljavanja od 5 godina doseže 60-70%. U 25% slučajeva potrebno je izvršiti drugu transplantaciju, obično zbog razvoja sindroma nestalih žučnih kanala. Nakon operacije, stanje pacijenata često značajno poboljšava.

Premda se AMA titar smanjuje u prvih nekoliko mjeseci, on se kasnije ponovno podigne. Vjerojatno se bolest ponavlja kao rezultat lezija transplantirane jetre. U jednoj skupini histološki znakovi obnove bolesti 1 godine nakon transplantacije otkriveni su u 16% pacijenata. Simptomi bolesti su obično odsutni, iako neki pacijenti imaju svrbež.

Tijekom prvih 1-3 mjeseca dolazi do smanjenja gustoće kostiju, što može imati katastrofalne posljedice. Vjerojatno je osteoporoza uzrokovana spavanje u krevetu i terapija kortikosteroidima. Nakon 9-12 mjeseci nakon transplantacije počinje nastajanje nove kosti i povećanje njegove gustoće.

Imuni kolangiopatija

Gotovo 5% bolesnika s početkom bolesti, podsjećajući na primarnu bilijarnu cirozu, AMA u serumu, nije otkriveno. Istodobno se u serumu nalaze visoki titri AHA i protutijela na aktin. Kliničke manifestacije bolesti obično su odsutne. Histološke promjene u jetri odgovaraju uzorku primarne bilijarne ciroze. Imenovanje prednizolona dovodi do poboljšanja kliničkih i biokemijskih parametara. Histološki se opaža smanjenje upale u jetri, ali lezija žučnih kanala i dalje postoji, a razina GGTP u serumu je vrlo visoka. Bolest je u tim slučajevima kombinacija primarne bilijarne ciroze i autoimunog kroničnog hepatitisa.

Prognoza

Tijek primarne bilijarne ciroze u odsustvu simptoma je nepredvidljiv, što stvara značajne teškoće u dijagnosticiranju bolesti kod pacijenta i njegovih članova obitelji. U nekim slučajevima, simptomi se uopće ne razvijaju, drugi pokazuju progresivno pogoršanje. Trenutno, bolesnici s primarnom bilijarnom cirozom u terminalnoj fazi uz pomoć transplantacije jetre uspiju spasiti život.

Životni vijek s asimptomatskim protokom primarne bilijarne ciroze ne smanjuje se u usporedbi s indeksom u populaciji. Vrijeme razvitka simptoma opisanih u literaturi vrlo je različito, što je vjerojatno određeno obilježjima studijskih skupina pacijenata i metoda istraživanja. Trajanje bolesti ovisi o vremenu dijagnoze. U specijaliziranim centrima, kao što su klinike Mayo ili Royal Free Hospital, pacijenti obično se promatraju s kasnijim fazama bolesti, tako da je vjerojatnost kliničkih manifestacija u njima je veći nego što je pacijenata u regionalnim središtima poput Osla ili Newcastle. Općenito, kliničke manifestacije u bolesnika s asimptomatskom primarnom bilijarnom cirozom se razvijaju nakon 2-7 godina.

U slučaju kliničkih manifestacija, predviđanje je posebno važno jer omogućuje određivanje optimalnog vremena za transplantaciju jetre. Ako razina bilirubina u serumu konstantno prelazi 100 μmol / l (6 mg%), pacijentov životni vijek neće biti duži od 2 godine. Osim toga, stopa preživljavanja je reduciran u prisutnosti kliničkih manifestacija bolesti u starijih osoba s hepatosplenomegalija, ascites i razinu serumskog albumina nižom od 435 mikromol / litra (g 3%). Prognoza je još gore ako histološki pregled otkriva korak nekroze, kolestaza, premošćivanje fibroze i ciroze.

Varikozne vene se u prosjeku kreću u 31% bolesnika nakon 5,6 godina, a 48% ih naknadno krvari. Vjerojatnost varikoznih vena je veća s visokom razinom serumske bilirubinacije i s izraženim histološkim promjenama. Ako se otkrivaju proširene vene jednjaka, stopa preživljavanja tijekom godine iznosi 83%, a unutar 3 godine - 59%. Nakon prvog krvarenja, stopa preživljavanja tijekom godine iznosi 65%, a 3 godine - 46%.

Nijedan model ne može precizno procijeniti opstanak pojedinog bolesnika. Ti modeli ne uzimaju u obzir brojne čimbenike koji odražavaju dinamiku bolesti. Ne mogu predvidjeti iznenadne komplikacije koje ugrožavaju život, kao što je krvarenje iz varikoznih vena.

Terminalna faza traje približno godinu dana i karakterizirana je brzim pogoršavanjem žutice u pozadini nestanka i ksantoma i svrbeža. Smanjene su razine albumina i ukupnog kolesterola u serumu. Razvijajte edem i ascite. U terminalnoj fazi pojavljuju se epizode encefalopatije jetre s teško zaustavljanjem krvarenja, obično iz proširenih vene jednjaka. Uzrok smrti može biti i istodobna infekcija, ponekad sepsa uzrokovana Gram-negativnim bakterijama.

Primarna bilijarna ciroza obično napreduje do završne faze u roku od 15 do 20 godina, iako se ti uvjeti razlikuju. Primarna bilijarna ciroza ne može utjecati na kvalitetu života dugi niz godina. U bolesnika s asimptomatskim tijekovima bolesti, klinički znakovi obično se pojavljuju u razdoblju od 2-7 godina, ali se mogu pojaviti u 10-15 godina. Nakon pojavljivanja kliničkih simptoma, prosječni životni vijek je 10 godina. Brzo prediktivno napredovanja bolesti su brzo povećanje simptoma, napredovanja, histološke promjene starosti Starija pacijenta, pojava edema, prisutnost autoimunih bolesti i pridružene promjene u smislu bilirubin, albumin ili MF MH +. Prognoza je nepovoljna ako se svrbež nestaje, ksantomi se ugovore i snižavaju razinu kolesterola u serumu.

Primarna bilijarna ciroza - autoimuna bolest jetre koja je karakterizirana uništenjem intrahepatičkih progresivnim žučnih vodova za posljedicu kolestaza, ciroze i otkazivanjem jetre. Pacijenti, gledano normalno nikakvih zamjerki, ali mogu se žaliti na umor, ili oni svibanj pokazuju znakove kolestaza (npr, svrbež, steatorrhea) i cirozom (npr portalna hipertenzija, ascites). Laboratorijska istraživanja pokazuju kolestazu, povišene razine IgM i prisutnost karakterističnih mitohondrijske antitijela u serumu. Biopsija jetre obično je potrebna za provjeru dijagnoze i stupnja procesa. Liječenje uključuje ursodeoxycholic kiselina, kolestiramin (svrbeža), daljnje vitamine topljive u masti i u progresiji bolesti - transplantaciju jetre.

[70], [71], [72]