Tuberkuloza genitourinarnog sustava

Problem extrapulmonalne tuberkuloze uvijek je ostao na "sekundarnim ulogama". Periodično (vrlo rijetko) objavljene monografije posvećene jednom ili drugom posebnom pitanju. Međutim, tuberkuloza genitourinarnog sustava je višestruka i još uvijek je relevantna, u velikoj mjeri zbog složenosti dijagnoze, prvenstveno zbog nepostojanja patognomonskih simptoma.

Tuberkuloza je smrtonosni neprijatelj i nužno je "osobno to znati", kako bi mogao dobro prepoznati ovu podmukao bolest na vrijeme.

Epidemiologija

Godine 1960, stručnjaci koji su predložili potpuno iskorjenjivanje tuberkuloze u bliskoj budućnosti, ali 1993. Su bili prisiljeni proglasiti sloganom „tuberkuloze - globalna prijetnja”. Istovremeno, priznajući tuberkuloze globalni problem i uzrok strašne pobola i smrtnosti činjenice (svake 4 sekunde jedna osoba razboli od tuberkuloze, a svakih 10 sekundi - umiru od nje, među ženama u dobi od 15 do 44 godina, tuberkuloza je uzrok smrti u 9%, u a vojne operacije oduzeti živote žena, samo 4%, sindrom stečene imunodeficijencije - 3% i bolesti kardiovaskularnog sustava - u 3% slučajeva), WHO smatra opasno samo plućna tuberkuloza, izvanplućni položaji ne obraća pozornost. Dakako, tuberkuloza dišnog sustava je očitija i opasnija za život pacijenta i zdravlje drugih. Međutim, tuberkuloza genitourinarnog sustava, prvo, značajno smanjuje kvalitetu života pacijenta. Drugo, iako u manjoj mjeri, ali zarazno. Posljednjih se godina sve više dijagnosticira multiorganizirana, generalizirana tuberkuloza, koja zahtijeva poseban pristup različit od standardnog (jedinstvenog).

78% svih bolesnika s tuberkulozom živi u Rumunjskoj, Baltičkim zemljama, CIS-u i Rusiji.

Oštar pad incidencije je zbog uvođenja obveznog cijepljenja djece protiv tuberkuloze u 5-7 dana života na, kao i stvaranju glavnih anti-TB lijekova (izoniazid, rifampicin, pirazinamid, protionamid, amino salicilne kiseline, etambutol streptomicin).

Učestalost tuberkuloze respiratornih organa i izvanpulmonalnih lokalizacija znatno se razlikuje.

Tuberkuloza genitourinarnog sustava zauzima drugo mjesto u ukupnoj morbiditetnoj strukturi nakon respiratornih neuspjeha i najčešći je oblik extrapulmonalne tuberkuloze. Različite zemlje slave o istom odnosu prema Sjedinjenim Američkim Državama u 1999, 1460 ljudi postali bolesni od tuberkuloze, od kojih je 17 (1,2%) je dijagnosticiran urotuberkuloz (Geng E. I sur., 2002). U Sibiru i Dalekom Istoku, kod 34.637 slučajeva tuberkuloze, otkrivena je oštećenja genitalnog trakta 313 (0,9%), iako su generalizirani oblici bili mnogo puta češći.

[1], [2],

Simptomi tuberkuloza genitourinarnog sustava

Tuberkuloza genitourinarnog sustava nema karakterističnih kliničkih simptoma. Kada je zahvaćena parenhima, bolesnici se, u pravilu, ne žale. Potrebna je aktivna dijagnoza bolesti: ispitivanje ugroženih osoba, tuberkuloza drugih lokalizacija ili u kontaktu s pacijentima! Ostali oblici bubrežnih tuberkuloze može biti asimptomatska, s fuzzy kliničkih znakova ili brzo (bez obzira na stupanj oštećenja mokraćnog trakta). Ponekad papila jednu šalicu intenzitet boli i disurije ponavlja bruto hematurija i kolike uzrokuje pacijenta da posjetite liječnika što prije, ponekad bilateralno nalik spilji bubrega tuberkuloza očituje samo manji bol, što je pacijent tolerira godina. U ovom slučaju, bolest je otkrivena slučajno, tijekom ankete iz nekog drugog razloga.

Za tuberkulozni papilitis i za kavernoznu nefrotuberkulozu obično se karakterizira jedna subjektivna žalba: umjerena stalna opušta bolna bol u lumbalnoj regiji. Ovaj simptom je zabilježen do 70% pacijenata. Preostali klinički simptomi (disurija, bubrežni kolik ) nastaju zbog razvoja komplikacija. Ozbiljna intoksikacija i groznica tipični su za akutni tijek tuberkuloze genitourinarnog sustava (zabilježen određenom ciklicnošću).

Dijagnoza kavernozne i polikvalne tuberkuloze bubrega ne predstavlja veće poteškoće. Zadaća liječnika je prepoznati nefrotuberkulozu u stadiju tuberkuloze parenhima ili papilitis, kada je moguće liječiti pacijenta bez velikih rezidualnih promjena.

Simptomi tuberkuloze genitourinarnog sustava su posljednjih godina doživjeli neke promjene. Sedam puta rjeđe zabilježena je akutna pojava bolesti, značajno češće pacijenti primjećuju dosadnu stalnu bol u lumbalnom području i pojavu krvi u urinu. Kao i prije, s tuberkulozom genitourinarnog sustava, ne može biti subjektivnih simptoma.

Obrasci

Klasifikacija tuberkuloze genitourinarnog sustava obuhvaća sljedeće kliničke oblike:

• tuberkuloza bubrežne parenhima (faza I, nerazorna forma);
• tuberkularni papillitis (II stupanj, ograničeno destruktivno oblik;
• kavernozna nefrotuberkuloza (faza III, destruktivna forma);
• polycavernous nephrotuberculosis (faza IV, raširena destruktivna forma).

Komplikacije tuberkuloze genitourinarnog sustava:

• tuberkuloze u mokraćovodu,
• tuberkuloza mjehura;
• tuberkuloza uretre;
• kronično otkazivanje bubrega;
• fistula lumbalne regije.

Mycobacteriuria se uvijek javlja kod tuberkuloze bubrežnog parenhima i moguća je s drugim oblicima nefrotuberkuloze. Kod izolacije mikobakterija tuberkuloze u dijagnostici, osim oblika, označava "MBT +".

Tuberkuloza bubrežne parenhima je minimalni početni nerazorni oblik nefrotuberkuloze (faza I), u kojem je moguće ne samo kliničko nego i anatomsko liječenje. U ovom slučaju struktura sustava za šupljine i zdjelice obično je urogram; uništenje i zadržavanje su odsutni. U urinarnoj analizi kod djece, patološke promjene se ne mogu pojaviti, iako odrasli obično imaju umjerenu leukociturija.

Mikobakteriuriya sa zdravim bubrezima ne mogu - uzročnik tuberkuloze ne filtrira kroz glomerula zdrav, pa je otkrivanje Mycobacterium tuberculosis u mokraći uvijek smatra znak bolesti. Bakteriološka tuberkuloza provjera bubrežnog parenhima je potrebno, sa samo jednom pozitivnih urinokulture, ali zahtijeva najmanje dvije činjenice otkrivanje Mycobacterium tuberculosis fluorescentnom mikroskopijom. Nemoguće je razlikovati stranu lezije s tuberkulozom parenhima, pa se ta bolest uvijek smatra bilateralnim. Komplikacije su vrlo rijetke. Prognoza je povoljna.

Tuberkulozni papilitis (faza II, ograničeni destruktivni oblik) može biti jednostrana i obostrana, jednostruka i višestruka, komplicirana je u pravilu tuberkulozom genitourinarnog sustava. Mycobacterium ne može uvijek biti fiksiran. Preporuča se konzervativno liječenje inferiornom etiopatogenetskom terapijom, stvaranje ureterskog stezanja je moguće. Zahtijevaju brzu korekciju. Prognoza je povoljna.

Kavernoznog nefrotuberkuloz mogu biti jednostruki ili dvostruki pristran: situacija kada je jedan bubreg dijagnosticira tuberkulozan papila, a drugi - u pećinu. Komplikacije se razvijaju u više od polovice bolesnika. U pravilu je nalik spilji nefrotuberkuloze propisati operacije kako bi se postigla potpuni lijek nije moguće, ali korištenje metode kompleksnog liječenja etiopatogenetski omogućuje neke primjedbe transformirati bubrega cista šupljine u dezinficirati. Uobičajeni ishod je formiranje tuberkuloznog pijelonefritisa.

Polycavernous tuberculosis of the kidney (stadij IV, rasprostranjena destruktivna forma) sugerira prisutnost nekoliko špilja, što dovodi do oštrog pogoršanja funkcije organa. Kao ekstremna varijanta tijeka bolesti, moguća je pionefoza s formiranjem fistula. Istodobno je moguće samoizlječenje, takozvana autoimunacija bubrega - upijanje šupljina s kalcijevim solima i potpunu obliteraciju uretera. Komplikacije se gotovo uvijek razvijaju, vjerojatno formiranje tuberkuloznog fokusa u kontraralateralnom bubregu. Liječenje se postiže, u pravilu, obavljajući operaciju koja nosi orgulje.

Tuberkuloza mokraćovoda obično se razvija u donjoj trećini (uz uključivanje anastomoze vesikouretera). Moguće su višestruke ureteralne lezije s "jasnim" deformacijama, stvaranje stezanja, što dovodi do brze smrti bubrega (čak i uz ograničenu nefrotuberkulozu).

Tuberkuloza mokraćnog mjehura - jedan od najozbiljnijih komplikacija nefrotuberkuloza, izaziva kod najveće patnje, dramatično smanjuje kvalitetu života i teško liječiti. Specifičan postupak distribuira donjeg urinarnog trakta, u 10-45.6% bolesnika s tuberkuloze urogenitalnog sustava, s gospodarstvu ciljano dijagnostičkih postupaka, uključujući biopsiju zida mokraćnog mjehura, povećava učestalost otkrivanja komplikacija do 80%.

Obrasci tuberkuloznog cistitisa:

• bubuljičast-inflitrativni:
• erozivni i ulcerozni;
• spastični cistitis (lažna mikrocistija, i zapravo - GMF);
• pravi nabori mokraćnog mjehura (sve do potpune uklanjanja).

Gornji oblici mogu se prenijeti na teži jedan uzastopno ili zaobilazeći međuprostor. Ako se tuberkularno-infiltrativni i erozivni-ulcerativni oblici mogu konzervirati konzervativno, tada se istinskim natečenjem mokraćnog mjehura provodi kirurška intervencija kako bi se stvorio službeni mjehur. Spastična mikrocista je granična država, vrlo sklona pretvorbi u pravu mikrokrizu, što znači pacijentovu nesposobnost.

U početnoj fazi, tuberkuloza mokraćnog mjehura manifestira se u parcipecifičnim promjenama u sluznici u području usta najčešće oštećenog bubrega. Kod tuberkuloznog cistitisa, kapacitet mjehura već se smanjuje u početnoj fazi bolesti. Cistoskopska slika odlikuje se velikim polimorfizmom.

Možda nekoliko opcija za razvoj tuberkuloze mjehura.

• Varijanta A - produktivna upala s latentnom kliničkom slikom. U početnoj fazi na površini sluznice vidljivi su prosvijetljeni osip (tuberkulozi). Njihova lokalizacija može biti drugačija, ali češće osip se prepoznaje na stražnjem ili bočnom dijelu, nasuprot usta najčešće oštećenog bubrega, zida. Izlozi nisu jako otporni, pa biopsija zida mokraćnog mjehura bi trebala biti izvedena odmah kad se otkriju. Prijelaz upale u međustanični sloj u odsutnosti ranog punopravnog liječenja obično završava s nabora mjehura u različitim stupnjevima.
• Varijanta B - izbirljivi osipi okruženi su područjem hiperemije, moguće je ulceracije. U odsutnosti liječenja, patološke žarište se spajaju do potpunog oštećenja sluznice.
• Opcija B - stvaranje osamljenog ulkusa s neravnim, poderanim rubovima, okružen zonom hiperemije s nejasnim konturama.
• Mogućnost D - eksudativna upale dolazi kada ukupan sluznica lezija mjehura ( „plameni mjehura”), naznačen time, bulozni edem, krvarenje i nastajanje dodira izražen hiperemiju sprečavanje identifikacijske usta.

U početnoj fazi tuberkularnog uretritisa vanjska vanjska usta ostaju normalna, ali kateter susreće opstrukciju kada se kreće naprijed (obično 2-4 cm). Razvija se bulozni edem usta. Njegova težina može biti toliko velika da, ako je potrebno kateterizirati usta, preuranjena je transuretralna elektrorezija bika. Prilikom formiranja vlaknastog postupka, usta se deformiraju, dobivaju oblik lijevka i prestanu se ugovoriti.

Prisutnost patoloških elemenata na sluznici i (ili) disurije smatra se indikacijom za izvođenje gipoplastičnih biopsija zida mokraćnog mjehura uz hvatanje submukoze. Izvršite patomorfološku i bakteriološku studiju biopsije. Kada je ukupna lezija sluznice mokraćnog mjehura, izražena kontaktna krvarenja i mjesto patoloških elemenata u neposrednoj blizini ureteralnih usta, biopsija je kontraindicirana.

[3], [4], [5], [6], [7], [8]

Dijagnostika tuberkuloza genitourinarnog sustava

Dijagnoza tuberkuloze urogenitalnog sustava, kao i bilo koje druge bolesti. Započeti ispitivanjem i ispitivanjem pacijenta. Budući da je Hipokrat poznat da bolest ostavlja trag na izgledu pacijenta. Već prvi pogled na to može dovesti do određenih misli. Dakle, skraćivanje udova i grba može ukazivati odgođeno u djetinjstvu tuberkuloze kostiju i zglobova, iako postoji svibanj biti posljedica ozljede. Grube zvjezdaste ožiljci na vratu ostavljajući tek nakon Slabo liječenje tuberkulozan limfadenitisu. Uz klasične habitusa phtisicus (bljedilo, Haggard lice s grozničavom flush i pjenušava očiju) susret je još jedna mogućnost - mladić isprazne, često s više tetovaža (poznato je da je najviše zarazan tuberkuloze prihod od zatvorenika). Nasuprot tome, bolesnici s tuberkulozom od genitourinarnog dojam sustava potpuno zdrava; žene imaju tendenciju da imaju malo povećane hrane, rumenila. Često pacijenti se prisilno držanje - držati ruku na male i natrag (iznimka - akutna tuberkuloza urogenitalnog sustava).

Intervju

Pri prikupljanju anamneze, posebnu pozornost treba posvetiti kontaktu bolesnika s bolesnicima s tuberkulozom kod ljudi ili životinja. Potrebno je utvrditi njezino trajanje i intenzitet; kako bi pojasnio je li pacijent sam bio bolestan od tuberkuloze. Posebno zabrinjavajuća specifična oštećenja organa genitourinarnog sustava je činjenica napredne tuberkuloze u djetinjstvu i (ili) diseminirane tuberkuloze pluća.

Djeca održati godišnju tuberkulina za otkrivanje tuberkulozan infekcije i utvrditi indikacije za booster cjepiva za prevenciju tuberkuloze urogenitalnog sustava, koji sadrži žive, oslabljene Mycobacterium tuberculosis. Za to se intradermalno ubrizgava 0,1 ml pročišćenog tuberkulina koja sadrži 2 tuberkulinske jedinice (na podlaktici). Rezultati se procjenjuju nakon 24, 48 i 72 sata. Negativan rezultat je odsutnost reakcije kože; sumnjivo - stvaranje fokusa hiperemije promjera do 5 mm; pozitivan test - pojava hiperemije i papula s promjerom od 5 do 17 mm, što ukazuje na imunitet na tuberkulozu. Ako nakon uvođenja pročišćene tuberkulina u podlaktici je formirana promjer papule veće od 17 mm (hyperergic reakcija) ili negativan prvi put nakon došlo je do pozitivnog odgovora, dijete se smatra pozitivnim: to je predmet nadzora u TB ambulante.

Hiperergijska reakcija ili okretanje tuberkulinskog testa u malom djetetu dokaz je epidemijske poteškoće u obitelji.

Zato se informacije o prisutnosti u obitelji djece s zavojima Mantouxove reakcije ili hiperergijskim slomom smatraju informativno značajnim.

[9]

Laboratorijska dijagnoza tuberkuloze genitourinarnog sustava

Rutinske laboratorijske studije su slabo informativne u dijagnostici tuberkuloze genitourinarnog sustava. Kada trom hemogram tijekom procesnih parametara ostaju unutar normalnih vrijednosti, a aktivni, brzo progresivne promjene tečaja javljaju da su tipični za bilo koju upalu: povećan ESR, leucocytosis, ubodna Shift leukocita formulu.

Analiza urina za tuberkulozu genitourinarnog sustava može biti normalna samo ako je utjecaj bubrežne parenhima na djecu. Što se tiče specifične osobine (čak i kada se kombinira s nespecifičnim pijelonefritom), razmotrite kiselu reakciju urina (pH = 5,0-5,5). U brojnim područjima Rusije, endema za urolitijazu, kiselinska reakcija urina karakteristična je za populaciju. Ipak, ovo je važan simptom i trebalo bi zahtijevati laboratorij za kvantificiranje reakcije urina.

Gotovo svi pacijenti s destruktivnim forms nephrotuberculosis bilješku pyuria (pyuria), iako je u posljednje vrijeme sve češće uočeni u bolesnika s bubrežnim tuberkuloze, naznačena monosimptomom hematurija (s normalnim bijelih krvnih stanica u sedimenta urina). AL Shabad (1972) eritrotsiturii smatra se jednim od vodećih simptoma tuberkuloze i bubrega pokazao je u 81% bolesnika, iako neki istraživači fiksne ovu značajku samo u 3-5% bolesnika nefrotuberkulozom.

Hematurija je sastavni dio trijade velikih uroloških simptoma i najočitijih i najizbirljivijih među njima. Kada proučavate urin prema Nechiporenko, norma je otkrivanje 2 tisuće eritrocita u 1 ml urina. W. Hassen i MJ Droller (2000.) u 9-18% zdravih dobrovoljaca zabilježeni microhematuria i zaključio da je u normalnom sedimenta urina mikroskopom može se smatrati ne više od tri otkrivanja eritrocita u vidnom polju.

N. Sells i R. Sokh (2001) opazili su 146 pacijenata u roku od dvije godine nakon makro-matematike nejasne etiologije. Svi su bili pažljivo pregledani, ali ni ultrazvuk, ni izlučujući uranukopija ni cistoskopija nisu otkrili bilo kakve bolesti genitourinarnog sustava koje uzrokuju makromembria. U budućnosti se 92 bolesnika nije javilo nikakvih pritužbi iz urogenitalnog sustava, a nije bilo promjena u testovima urina. U jednoj od njih, sedam mjeseci kasnije, pronađeni su zdjelični kamenci; pet pacijenata podvrgnuto je TUR prostate (tri za njen adenoma, a dva za rak). Petnaest ljudi je umrlo tijekom perioda promatranja, ali niti jedan od njih nije izazvao urološke ili onkološke bolesti. Samo 33 (22,6%) od 146 bolesnika imalo je ponavljanje epizoda makro-matemature.

N. Sells i R. Soh zaključili su da je bezgrešna makro-maturijacija neuobičajena u urologiji i zahtijeva dubinski pregled samo ako se ponovi, što se događa 20% takvih bolesnika.

Prema literaturi, nefrotuberkuloza se kombinira s urolitijazom u 4-20% slučajeva. Često kalcificirana područja slučaja u bubregu su pogrešna za konkretne slučajeve. Odstupanje kamena u anamnezi, odsustvo pirurije, ponavljanje kolike, povećanje sadržaja soli u urinu više je dokaza urolitijaze. Međutim, u svakom slučaju bi trebalo provesti aktivnu potragu za mycobacterium tuberculosis u urinu u tim pacijentima.

Do sada je pitanje otvoreno: što je primarno. S jedne strane, tuberkuloze genitourinarnog sustava kao bolest, ožiljke i iscjeljenja kroz kalcifikacije, potiče prolaz urina i poremećaj u metabolizmu kalcija, stvarajući povoljne uvjete za formiranje kamena. S druge strane, urolitijaze, Urodinamika dramatično narušavanja zaražene osobe je preduvjet za nastanak patogene nefrotuberkuloza.

Prema nekim izvješćima, kombinacija urolitijaze i bubrežne tuberkuloze zabilježena je u 4,6% slučajeva. Glavni klinički simptom kod ovih pacijenata je bol, češće s kombiniranim lezijama i manje izraženima izoliranom nefrotuberkulozom. Ovaj simptom s tuberkulozom genitourinarnog sustava i urolitijazom ima zajedničko podrijetlo: kronično ili akutno zadržavanje urina iznad prepreke (kamen, stezanje, edem). Uzrok boli može se odrediti tek nakon analize svih podataka o kliničkim i radiološkim pregledima.

Treba napomenuti da kombinacija urolitijaze i bubrežne tuberkuloze značajno pogoršava tijek bolesti. Dakle, ako su bolesnici s izoliranom nefrotuberkulozom imali kroničnu bubrežnu insuficijenciju u 15,5% slučajeva, razvoj urolitijeze dovodi do smanjene funkcije bubrega kod 61,5% bolesnika. U takvim je bolesnicima često nastala netrpeljivost lijekova, intoksikacija je trajala duže, učinkovitost liječenja bila je manja. Među pacijentima s ko-morbiditetom, 10,2% je razvilo rano povraćanje bubrežne tuberkuloze, dok je u kontingentu ambulante učestalost ponovne pojave iste lokalizacije iznosila samo 4,8%.

Dakle, diferencijalna dijagnoza između urolitijaze i nefrotuberkuloze je teška zbog sličnosti glavnih simptoma i zahtijeva od liječnika stalno upozorenje na tuberkulozu u bolesnika s urolitijazom. Bolesnici s bubrežnim tuberkuloze u kombinaciji s urolitijaze podliježu duže promatranje aktivnih grupa u ambulanti Registra, jer imaju veći rizik od recidiva bolesti i pogoršanje.

Povećana količina proteina u mokraći za nefrotuberkulozu nije tipična. U pravilu, proteinuria u ovoj bolesti je lažna, tj. Je posljedica istodobne pirure i hematurije.

Funkcionalna ispitivanja jetre i bubrega dugo vremena karakterizirana su normalnim indeksima. Kronično zatajenje bubrega razvija se samo u svakom trećem pacijentu s nefrotuberkulozom, s dugotrajnim procesom ili u kombinaciji s određenim pielonefritisom i / ili urolitijazom.

Glavna stvar u dijagnozi tuberkuloze genitourinarnog sustava je bakteriološko istraživanje. Urin se ispituje provodenjem sjemenja na raznim nutrijentima (Anikina, Finn-2, Levenshtein-Jensen, "Novaya"). Isti dio urina podvrgnut je luminescentnoj mikroskopiji. Takva taktika omogućava utvrđivanje vremena gubitka održivosti mikobakterija tuberkuloze (kada je u fluorescentnoj mikroskopiji patogen još uvijek detektiran, ali ne uzrokuje rast na mediju).

U nephrotuberculosis, mycobacteriuria je slaba, prekidna, i stoga je teško otkriti. Zato je nužno obaviti najmanje 3-5 uzastopnih bakterioloških istraživanja (usjeva) mokraće. Njihovo ispunjenje tri puta tijekom jednog dana povećava sjetvu mycobacterium tuberculosis za 2,4 puta.

Potrebno je obratiti pažnju na potrebu za uzimanjem sterilnih urina jer kontaminacija uzorka s nespecifičnom mikroflora može dovesti do lažnog negativnog rezultata. Ranije je vjerovao da Mycobacterium tuberculosis ne dopušta razvoj interkurentne mikroflore u mokraći, a bilo je čak i znak bubrežne tuberkuloze - sterilan pyuria, odnosno prisutnost gnoja u urinu u odsutnosti rasta nespecifične mikroflore. Trenutno, do 75% bolesnika ima oba specifične i nespecifične upale TB zdjelicu i bubrega parenhim, što također smanjuje učestalost identifikacije Mycobacterium tuberculosis.

Osim toga, trebalo bi proći što manje vremena između ograde urina i sjetve (oko 40-60 min). Nepoštivanje ovih pravila značajno smanjuje učinkovitost bakteriološkog istraživanja.

Nedavno je DNA dijagnostika postala široko rasprostranjena. U Indiji, na primjer. 85% bolesnika s bubrežnim tuberkuloze se temelji na detekciji Mycobacterium tuberculosis u urinu PCR dijagnoze. U Rusiji ova metoda ima ograničenu primjenu zbog visokih troškova, a ne uvijek s jasnim korelacijom s rezultatima usjeva. Međutim, općenito provjeru Mycobacterium tuberculosis po dijagnozi DNA je vrlo obećavajuće, jer hipotetički može dopustiti da se značajno smanjiti vrijeme prepoznavanja tuberkuloze genitourinarnog sustava, a također i odmah odrediti osjetljivost Mycobacterium tuberculosis na glavnim protiv tuberkuloze droge.

Mikroskopija sedimenta urina, obojena Tsiol-Nielsenom, nije izgubila svoju vrijednost, iako osjetljivost ove metode nije visoka.

Ne koristi se biološki uzorak (patogeni kontaminirani zamorcima).

Bakteriološki pregled urina, sekreta prostate, sjemena, uzet je u ovom trenutku glavni ili pogoršanjem bilo kojoj drugoj bolesti, uvelike povećava vjerojatnost otkrivanja Mycobacterium tuberculosis. Međutim, kronična bolest pacijent prima više puta antibiotika tetraciklina (uključujući, fluorokinolona i aminoglikozidi), rast Mycobacterium tuberculosis se ne može postići bez provociranje tuberkulina ili laserom.

Instrumentalna dijagnoza tuberkuloze genitourinarnog sustava

Posljednjih godina, ultrazvučna dijagnoza postala je uobičajena i općenito dostupna metoda istraživanja. Korištenje modernih skenera dovelo je do oštrog povećanja učestalosti otkrivanja raznih bolesti, posebice tumora i cista bubrega. Ponekad je teško razlikovati formiranje šupljine i spilju bubrega. U tom slučaju, farmakološki test može biti koristan: intravenozna injekcija od 20 mg furosemida doprinosi smanjenju, ili obrnuto, povećanju veličine bubrežne ciste. Šupljina se ne mijenja zbog krutih zidova.

Röntgensko ispitivanje genitourinarnog sustava je jedna od najznačajnijih metoda dijagnosticiranja bilo koje urološke bolesti, uključujući tuberkulozu genitourinarnog sustava.

Studija započinje prikazom radiograma, dopuštajući da se utvrdi prisutnost ili odsutnost sjene, sumnja račun, kalcifikaciju u bubrezima i mezenterijalnih limfnih čvorova, i usmjeriti na daljnje taktike (npr potreba za obavljanje dodatnih rendgenskih snimaka u stojećem položaju).

Procijeniti sekretorne i excretory bubrežnu intravenskom urografijom koristi intravenozna 20-40 ml PKB (yopromila) i zatim obavlja niz slika. U odsutnosti ili smanjenju funkcije sekreta, kao iu slučaju sumnje na kršenje evakuacije, odgođene slike se izvode nakon 30, 60,90 min, a prema indikacijama - kasnije.

Mokrenja može se procijeniti na strukturu zdjelice i čaše, za otkrivanje prisutnosti ili odsutnosti degradacije ili deformacije i odrediti omjer hladu na običnom filmu i pyelocaliceal sustava bubrega. Tako, na primjer, sjena, nedvosmisleno interpretirana kao konkretno u spuštenom bubrezima, na ekskretorskom programu izgleda kao kalcificirani mezenterijski limfni čvor. U ranim stadijima nefrotuberkuloze, nema karakterističnih radioloških znakova. Razaranje se jasnije vizualizira, veća je šteta.

Moderni digitalni rendgenski uređaji omogućuju naknadnu obradu, odabir optimalnih fizikalnih i tehničkih parametara, uokvirivanje. Snimke se ne provode u standardnom vremenu, već u najboljem kontrastu sustava za šalicu i zdjelicu. Značajna je mogućnost procjene urodinamike u stvarnom vremenu: samo uz pomoć digitalnog rendgenskog stroja može se uhvatiti refluks urina tijekom izlučujuće urografije. U toku studije potrebno je provesti i nekoliko tomografskih odjeljaka koji uklanja povećanu pneumatizaciju crijeva i pruža dodatne informacije o odnosu obrazovanja u parenhima i zdjelom i zdjelici.

CT omogućuje dobivanje slike bez efekta zbrajanja, što značajno poboljšava kvalitetu procjene strukture bubrega. Pomoću njegove pomoći možete vizualizirati negativnu sliku X-zraka, izmjeriti gustoću patološkog fokusa i. Na taj način, provesti diferencijalnu dijagnostiku između stvaranja tekućine ili mekog tkiva. Tuberkulozni papillitis u fazi kalcifikacije na ekskretornim programima izgleda kao zbijanje deformirane papige, dok se na računalnim tomogramima jasnije vizualizira.

Preporuča se retrogradna pyelografija s neizrazitom kontrastom sustava za šupljinu i zdjelicu na programima izlučivanja (to je vrlo informativno za tuberkulozu bubrega). Zahvaljujući ovoj metodi istraživanja moguće je ne samo kako bi se bolje predočiti gornjeg mokraćnog sustava i tvori šupljinu, ali i otkriti uretre opstrukcije zbog nastale (ili oblikovanje) je suženje da je ključno odrediti taktiku pacijenta.

Pražnjenje cystography omogućava određivanje kapaciteta mjehura, prisutnost deformacije i vesicoureteral refluksa: dostupan zatok kontrastni medij u šupljine prostate, što dodatno potvrđuje gubitkom genitalije. S obzirom na visoku učestalost tuberkuloze kombiniranog bubrega i prostate kod muškaraca sa svim prijedlozima nefrotuberkulozom obavljati urethrogram, što se jasno može vidjeti šupljine prostate.

Radioizotopna dijagnoza tuberkuloze genitourinarnog sustava

Radioizotop renografiya igra ulogu samo u ponovljenom izvedbi tijekom provokativnog testa (Shapiro-Grund test), u kojoj je pogoršanje pokazatelja funkcioniranja bubrega pokazuje intenziviranje tuberkuloznu procese uzrokovane uvođenjem tuberkulina. Također se preporučuje za određivanje preostale funkcije bubrega i taktike liječenja.

Ureteropieloskopija i cistoskopija su indicirani za pacijente s upornom piuri, hematurija ili disurijom. Ako je tuberkulinska upala ograničena na oštećenje bubrega, bez uključivanja urinarnog trakta u proces, tada sluznica mokraćnog mjehura može biti apsolutno normalna. U početnoj fazi tuberkularnog cistitisa sposobnost mokraćnog mjehura može biti dovoljna, iako se u pravilu bilježi da se smanjuje. Opisana je cistoskopska slika tuberkuloze mokraćnog mjehura.

U izrazitoj upala sluznice mjehura bulozne edem i kontakt krvarenja obavljanje bilo koje dijagnostički endovezikalnyh aktivnosti (npr, kateterizacija uretre otvor je teško. U tom slučaju, odmah nakon pregleda cistoskopija i otkrivanje tih značajki treba proizvesti sterilnom rješenje kroz drenažni cystoscope sustav, prazna mjehur unijeti 1-2 ml 0,1% epinefrina sol u kombinaciji s 5-10 ml 2% otopine trimecaine (lidokain). Nakon 2-3 minuta izlaganja ponovno odbijanje lnyayut mjehura aseptičkom otopine. Epinefrin uzrokuje vazokonstrikciju i smanjuje edem sluznice, što uvelike olakšava identifikacije i uretera Kanilaciju otvor, te omogućuje uvođenje lokalnog anestetika veću količinu otopine i, na taj način bolje izravna zid mjehura.

Treba napomenuti da je gornja metoda ne može koristiti u osnovnoj, prethodno pregledao pacijente, jer preranog davanje epinefrina i trimecaine ne dozvoljavaju da se dobije istinite informacije o kapacitetu mjehura i stanju njegove sluznice.

Prisutnost patoloških elemenata na sluznici i (ili) disurije smatra se indikacijom za izvođenje gipoplastičnih biopsija zida mokraćnog mjehura uz hvatanje submukoze. Biopsija je usmjerena na patomorfološka i bakteriološka istraživanja (sjetva). Postoje zapažanja kada je histološki zaključak pokazao paraspecifičnu upalu, a kod sjetve je dobiven rast mikobakterija tuberkuloze.

Uretroskopija ne daje dodatne informacije; Ovom metodom ne postoji poznati slučaj dijagnoze tuberkuloze genitourinarnog sustava. Osim toga, postoji klinička opažanja da pacijenti s biopsije izvedbi uretroskopii sjeme kvrga trajnu i colliculitis prostatitis, naznačen time, da su patološki određuje znakova kroničnom upalom. Ipak, kasnije su otkrili da su to maske prostate tuberkuloze.

Provokativni testovi

Budući da je provjera dijagnoze bakteriološkog pregleda moguće je sada manje od polovice pacijenata u trenutnoj kliničkoj praksi u diferencijalnoj dijagnozi uzeti u obzir kompleksnu epidemiološkim, klinički i povijesti bolesti, laboratorijsku i radiološku podatke zajedno s rezultatima provokativne testove. Razvijeno je nekoliko metoda koje omogućuju brže i visoku preciznost utvrđivanja dijagnoze tuberkuloze mokraćnog sustava.

Indikacije za provedbu provokativnog testa:

• epidemiološka anamneza: kontakt s bolesnim ljudima s tuberkulozom „životinje, prisutnost djece u obitelji ili s nadvišenje hyperergic reakcije tuberkulinizacija, odgođena ranije tuberkuloze (posebno u djetinjstvu ili rasprostranjenih);
• produljena, sklona čestim recidivima tijekom pijelonefritisa s kliničkim znakovima cistitisa;
• sumnja na uništavanje čajeva u skladu s ekskretorom urografije;
• očuvanje pirure (leukociturija) nakon tijeka liječenja s uroantisepticima.

Kontraindikacije provokativnog testa:

• očigledno uništavanje, što dovodi do smanjenja ili gubitka funkcije bubrega:
• masivna pyuria u odsutnosti rasta banalne flore;
• označena opijenost;
• groznica;
• tešku i umjerenu težinu pacijenta, zbog očekivane nefrotuberkuloze i interkurrne bolesti;
• maligni tumor bilo koje lokalizacije;
• makrogematuriya.

U dijagnostici tuberkuloze genitourinarnog sustava koriste se dvije vrste provokativnih uzoraka.

Tuberkulinski test Koch s potkožnom injekcijom tuberkulina

Odredite broj leukocita u urinu sedimentu nechyporenko obavljati CBC i Toplomjeri svakih 2 sata. Zatim se supkutano u nadlakticu uvodi treću pročišćeni tuberkulina. Tuberkulin - proizvod životne aktivnosti mycobacteriuma - izaziva aktivaciju latentne tuberkulinske upale. Neki radovi su prisutni preporuke primjenjuju tuberkulin što bliže do namijenjen locus tuberkulozan upale :. Tuberkuloza pluća - ispod oštrice na oštećenja bubrega - u lumbalnoj regiji itd Međutim, istraživanja su potvrdila da specifični odgovor neovisno o mjestu ubrizgavanja tuberkulina, no najčešće se koristi standardne supkutane primjene.

U početku je korišteno treće razrjeđenje (1: 1000) tzv. Stare tuberkulin Koch (Alt-tuberculin Koch) za subkutano testiranje tuberkulina. Međutim, u vezi s nedovoljno visokim pročišćavanjem tuberkulina, došlo je do općih reakcija. Osim toga, složenost pripreme otopine zahtijeva posebnu obuku za medicinske sestre i nije isključila pogrešku u doziranju. Sada se koristi pročišćena tuberkulinska Linnikova, koja se oslobađa u ampuliranom obliku u otopini spremnoj za upotrebu. Biološka aktivnost 1 ml ove otopine odgovara 20 tuberkulinskim jedinicama.

U pravilu, 50 jedinica tuberkulina se daju za provođenje provokativnog testiranja tuberkulina. Moguće je ubrizgati 20 tuberculinskih jedinica s poviješću izražene reakcije ili 100 tuberkulinskim jedinicama - u odsustvu odgovora na standardnu tuberkulinsku dijagnostiku u prošlosti. U roku od 48 sati nakon uvođenja tuberkulina, termometrija se nastavlja svaka 2 sata, a opći test krvi i test Nechiporenko ponovljeni su dvaput. I također provoditi bakteriološko ispitivanje urina i ejakulata. Prilikom procjene tuberkulinskog testa uzimaju se u obzir sljedeći pokazatelji:

• opća reakcija: pogoršanje zdravlja, povećanje tjelesne temperature, povećana disurija. Važne promjene se uzimaju u obzir kod kliničke analize krvi: kod pozitivnog tuberkulinskog testa dolazi do ili nastaje leukocitoza. Povećava ESR, smanjuje apsolutni broj limfocita:
• knock-off reakcija: moguće je stvaranje hiperemija i infiltracije na mjestu uvođenja tuberkulina;
• fokalna reakcija: jačanje ili pojava leukociturije, hematurije, mikobakterija.

U nazočnosti žarišnih i najmanje dvije druge reakcije - nazalni i (ili) općenito - moguće je dijagnosticirati tuberkulozu. Bakteriološka potvrda dijagnoze moguće je mnogo kasnije, ponekad tek nakon 3 mjeseca. Ipak, subkutana injekcija tuberkulina povećava sjetvu mikobakterijskog tuberkuloza u urogenitalnoj tuberkulozi za 4-15%.

Laserska provokacija je kontraindicirana u diferencijalnoj dijagnozi s tumorskim procesom.

Na prijemu, nakon klinički pregled i pokazatelj odlučnosti da prijedlog izazovan pacijenta izvesti opći krv i urin uzorak nechyporenko, urinokultura za M. Tuberculosis i fluorescentne mikroskopije prljave sedimenta urina.

Zatim se dnevno transkutano lokalno zračenje provodi korištenjem infracrvenog lasera koji stvara kontinuirano zračenje s valnom duljinom.

Moguća kombinacija laserskog provokacija s terapijom ex juvantibus. Ako pacijent ima nespecifičnu upalu, tada laserska terapija provodi učinke kao što su poboljšanje urodinamike, poboljšanje opskrbe krvi u bubreg, povećanje koncentracije lijekova u tijelu, koje. U dugoj vožnji, pozitivno će utjecati na rezultate liječenja. Ako pacijent ima tuberkulamsku upalu, tada se aktivira u pozadini laserske terapije i bit će fiksiran kontrolnim laboratorijskim testovima.

Trajanje ex juvantibus terapije prvog tipa je deset dana. Ako se nakon provođenja sveobuhvatne tretman nespecifičnih etiopatogenetski prestaje pritužbe na bol u bubrezima i lupanje srca bolno mokrenje, normalizirani urina, dijagnoza tuberkuloze urogenitalnog sustava može biti odbijen. Takav pacijent podliježe nadzoru od strane urologa opće medicinske mreže. S nepotpunim poboljšanjem laboratorijskih pokazatelja i očuvanjem pritužbi preporučuje se nastavak istraživanja.

Terapija ex juvantibus drugog tipa - imenovanje 3-4 antituberkuloznih lijekova uskog usmjerenog djelovanja. Za liječenje ex juvantibusa drugog tipa pogodni su samo sljedeći lijekovi: izoniazid. Pirazinamid, etambutol, etionamid (protionamid) i aminosalicilna kiselina.

Algoritam za dijagnozu tuberkuloze mokraćnog sustava

Liječnik opće zdravlje treba posumnjati na tuberkulozu iz urogenitalnog sustava i ponašanja preporučene u takvim slučajevima, minimalna pregled i dijagnoza - nadležnost ftiziourologa (isključujući situacijama patološki verifikaciju dijagnoze nakon biopsije ili operacije, ali u ovoj situaciji, želim vidjeti micropreparations patolog TB institucije imaju veliki. Iskustvo u dijagnostici tuberkuloze).

Dakle, konzultacije s pacijentom stigne ftiziourologu (ili u tri slučaja od pet - pacijentu), u pravilu, sredovječni, s poviješću dugoročnog trenutne pijelonefritis sa čestim egzacerbacije.

U prvoj fazi provodi se temeljita ispitivanja, pacijent intervju i analiza dostupnih medicinskih zapisa. Možda nekoliko mogućnosti za daljnji razvoj.

[10], [11], [12], [13]

Prva opcija

Pacijent ima "stigmu tuberkuloze" - povučene zvjezdane ožiljke na vratu nakon prenesenog tuberkuloznog limfadenitisa; postoje druge naznake bolesti u povijesti ili na fluorogramu, gdje su džepovi kalcifikacije plućnog tkiva i drugi; u analizama - pyuria i (ili) hematurija; na urograms - destruktivne promjene. Ovaj pacijent je obično pokrenuta kavernoznog bubrega tuberkuloze, a on treba odmah odrediti složenu patogenu liječenje i kemoterapiju, protiv koje provede kompletan klinički laboratorij, bakteriološki i radiološki pregled kako bi se utvrdilo volumen lezija.

[14], [15], [16], [17]

Druga opcija

Isti pacijent, ali prema programu, funkcija bubrega nije određena. Dodijeliti etiopatogenetski tretman za polokoavernousnu nefrotuberkulozu, u dinamici obavlja radioizotopnu renografiju. Ako nakon 3-4 tjedna funkcija bubrega nije obnovljena, tada se izvodi nefrektomija. Kada se patomorfološka potvrda dijagnoze nastavlja liječenje, u nedostatku znakova aktivne upale tuberkuloze pacijenta se ispušta pod nadzorom urologa u mjestu prebivališta.

Treća opcija

Pacijent je dobio dobar antibakterijski tretman u medicinskoj ustanovi, nadopunjen kompleksom patogenetske terapije, ali u analizama očuvana je umjerena leukocitrija (do trideset stanica u vidnom polju). U programu - pravodobno suprotstavljanje sustava celika i zdjelice postoji sumnja na uništenje; moguće zadržavanje. U tom slučaju pacijentu se daje laserski test.

Ako na kraju svog fiksnog pojačanja leukocyturia i crvenih krvnih stanica, smanjenje apsolutnog broja limfocita u perifernoj krvi i pronašao mikobakteriuriya onda dijagnosticirana tuberkuloza urogenitalnog sustava. Oblik i stupanj lezije utvrđuju se nakon detaljnog radiografskog i instrumentalnog pregleda. Ako u laboratorijskim rezultatima nema poboljšanja, primjenjuje se ex juvantibus terapija prvog tipa. S pojavom značajnog poboljšanja u deset dana, nefrotuberkuloza se može odbiti; pacijent se prenosi pod nadzorom urologa ili terapeuta u mjestu prebivališta. Kod očuvanja patoloških promjena u analizi urina slijedi peta varijanta.

Četvrta mogućnost

Pyuria se nalazi u bolesnika s umjerenim radiološkim promjenama u bubrezima. Neadekvatna terapija kroničnog pijelonefritisa izvedena je u postrojenju za liječenje opće mreže. U tom slučaju, propisajte ex juvantibus terapiju prvog tipa, dopunjen istovremenom provođenjem lasera.

Na izraženoj pozitivnoj kliničkoj i laboratorijskoj dinamici dijagnoza se uklanja, a pacijent se prenosi pod nadzorom urologa ili terapeuta u prebivalištu.

Peta opcija

Sa očuvanjem pirure, provodi se potkožna provokacija tuberkulina. Pozitivan rezultat provokacije, u kombinaciji s poviješću klinički i podataka za dijagnosticiranje tuberkuloze genitourinarni sustav i početi sveobuhvatan tretman: stupanj oštećenja će se odrediti u toku daljeg X-ray i instrumentalnih studija.

Šesta mogućnost

Negativni rezultat Koch testa smatra se indikatorom za liječenje ex juvantibusa drugog tipa. U ovom slučaju, postoje dva moguća ishoda. Poboljšanje pacijentovog stanja i sanitacije urina svjedoče o etiologiji tuberkuloze i služe kao osnova za uspostavljanje odgovarajuće dijagnoze.

Sedma opcija

Ako nakon uzimanja lijekova protiv tuberkuloze 2 mjeseca, zadrži leukociturija. Najvjerojatnije, pacijent pati od nespecifičnog pijelonefritisa. Takav pacijent podvrgava se pažljivom nadzoru urologa opće medicinske mreže kontrolnim pregledom, uključujući urinarne kulture na mycobacterium tuberculosis svaka 3 mjeseca. Kao i uz pogoršanje temeljnih ili popratnih bolesti.

Dakle, diferencijalna dijagnoza tuberkuloze genitourinarnog sustava uključuje četiri razine:

• laserski provokacija;
• probno liječenje prvog tipa;
• provokativni test tuberkulina;
• suđenje drugom tipu.

Za prvu razinu istraživanja potrebno je 10-14 dana, završetak druge razine zahtijeva 2 tjedna, treći - 1 tjedan, a četvrta razina traje 2 mjeseca. Općenito, dijagnoza može potrajati oko 3 mjeseca. Očito, dijagnoza tuberkuloze genitourinarnog sustava je dugotrajni i dugotrajni proces koji zahtijeva pažljivi rad s pacijentom u specijaliziranoj ustanovi. Međutim, jasno je da rhythiourolist postaje pacijent, to je veća vjerojatnost povoljnog ishoda.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza tuberkuloze urogenitalnog sustava iznimno teškoj prvenstveno zbog nedostatka patognomoničnih simptoma i karakterističnih rendgenskih slika. Suvremena phthijourologija ima sve što je potrebno za potpuno liječenje bolesnika tuberkuloze s genitourinarnim sustavom, pod uvjetom da je rano otkriveno. Glavni problem nije ni u diferencijalnoj dijagnozi bolesti, te u odabiru bolesnika za koje se sumnja urotuberkuloz, jer ponekad ne postoje pretpostavke za to nisu prisutni. Tuberkuloza genitourinarnog sustava može biti asimptomatska, latentna, kronično i akutno pod maskom bilo koje urološke bolesti. Posebno teško nefrotuberkuloza dijagnoza kombinaciji sa kroničnim pijelonefritisom nespecifično (vjerojatnosti - 75%), urolitijazu (do 20% slučajeva), razvoj bubrežne anomalija (20% slučajeva), karcinoma bubrega.

Provjera dijagnostici izvodi pomoću bakteriološkog, patoloških ispitivanja i na temelju kliničkih i laboratorijskih, radioloških i anamnestičkim podacima (uključujući provokativna ispitivanja i test tretmana).

[18], [19], [20], [21]

Liječenje tuberkuloza genitourinarnog sustava

Dobivanje jasne pozitivne dinamike kliničkih slika i laboratorijskih pokazatelja ukazuje na tuberkuloznu etiologiju procesa i zahtijeva promjenu režima liječenja standarda i cijelog kompleksa etiopatogenih mjera.

Da bi se razjasnila dijagnoza, dopušteno je izvesti otvorenu ili probijenu biopsiju bubrega, ali. Prema mnogim autorima. Rizik od ove intervencije premašuje moguće prednosti. Odsutnost funkcije bubrega, potvrđena izlučivanjem urografije i radioizotopne renografije, smatra se indikacijom za nefrektomiju.

U sumnja tuberkulozan lezija preporučljivo je obaviti operaciju u bolnici ftiziourologicheskogo, uz obveznu najavu kao preoperativna TB kemoterapije za 2-3 tjedna i nastavak liječenja nakon nefrektomije prije rezultata ispitivanja post mortem. Ako se isključi tuberkuloza genitourinarnog sustava, pacijent prestane uzimati lijekove: prenosi se pod nadzorom urologa u poliklinici. Ako je dijagnoza potvrđena, pacijentu je potpuno liječen anti-tuberkuloznom terapijom.