Genitourinarna tuberkuloza

Problem ekstrapulmonalne tuberkuloze oduvijek je ostao u "sporednim ulogama". Povremeno (vrlo rijetko) objavljivane su monografije posvećene ovom ili onom određenom pitanju. Međutim, tuberkuloza genitourinarnog sustava je višestruka i još uvijek relevantna, uvelike zbog složenosti dijagnoze, uzrokovane prvenstveno odsutnošću patognomonskih simptoma.

Tuberkuloza je smrtonosni neprijatelj, i potrebno ju je "poznati iz viđenja", biti u stanju dobro i na vrijeme prepoznati ovu podmuklu bolest.

Epidemiologija

Godine 1960. stručnjaci WHO-a pretpostavili su potpuno iskorjenjivanje tuberkuloze u bliskoj budućnosti, ali već 1993. bili su prisiljeni proglasiti slogan "Tuberkuloza je globalna opasnost". Istovremeno, prepoznajući tuberkulozu kao globalni problem i navodeći strašne činjenice morbiditeta i mortaliteta (svake 4 godine jedna osoba oboli od tuberkuloze, a svakih 10 godina - umire od nje; među ženama u dobi od 15 do 44 godine tuberkuloza je uzrok smrti u 9%, dok vojne akcije odnose živote žena samo u 4%, sindrom stečene imunodeficijencije - u 3% i kardiovaskularne bolesti - u 3% slučajeva), WHO smatra samo plućnu tuberkulozu opasnom, ne obraćajući pažnju na ekstrapulmonalne lokalizacije. Naravno, tuberkuloza dišnih organa je izraženija i opasna za život samog pacijenta i zdravlje drugih. Međutim, tuberkuloza genitourinarnog sustava, prvo, značajno smanjuje kvalitetu života pacijenta. Drugo, iako u manjoj mjeri, zarazna je. Posljednjih godina sve se češće dijagnosticira poliorganska, generalizirana tuberkuloza, koja zahtijeva poseban pristup, drugačiji od standardnog (unificiranog).

78% svih oboljelih od tuberkuloze živi u Rumunjskoj, baltičkim zemljama, ZND-u i Rusiji.

Nagli pad stope incidencije posljedica je uvođenja obveznog cijepljenja protiv tuberkuloze kod djece 5.-7. dana života, kao i stvaranja osnovnih lijekova protiv tuberkuloze (izoniazid, rifampicin, pirazinamid, protionamid, aminosalicilna kiselina, etambutol, streptomicin).

Učestalost tuberkuloze dišnih organa i ekstrapulmonalnih lokalizacija značajno varira.

Urogenitalna tuberkuloza zauzima drugo mjesto u ukupnoj stopi incidencije nakon respiratornih bolesti i najčešći je oblik ekstrapulmonalne tuberkuloze. Približno isti omjer uočava se u različitim zemljama: u SAD-u je 1999. godine 1460 ljudi oboljelo od tuberkuloze, od kojih je kod 17 (1,2%) dijagnosticirana urotuberkuloza (Geng E. i sur., 2002.). 2006. godine u Sibiru i na Dalekom istoku, među 34 637 ljudi koji su oboljeli od tuberkuloze, izolirana urogenitalna bolest pronađena je kod 313 (0,9%), iako su se generalizirani oblici susretali mnogo puta češće.

[ 1 ], [ 2 ]

Simptomi urogenitalna tuberkuloza

Urogenitalna tuberkuloza nema karakterističnih kliničkih simptoma. Kada je zahvaćen parenhim, pacijenti se obično ne žale. Potrebna je aktivna dijagnostika bolesti: pregled osoba iz rizičnih skupina koje imaju tuberkulozu drugih lokalizacija ili koje su u kontaktu s pacijentima! Drugi oblici bubrežne tuberkuloze mogu biti asimptomatski, s nejasnim kliničkim znakovima ili burni (bez obzira na stupanj oštećenja mokraćnog sustava). Ponekad papilitis jedne čaške s intenzitetom boli i disurije, ponovljenim kolikom i makrohematurijom prisiljava pacijenta da se rano obrati liječniku, a ponekad se bilateralna kavernozna bubrežna tuberkuloza manifestira samo blažom boli, koju pacijent trpi godinama. U tom slučaju bolest se otkriva slučajno, tijekom pregleda iz nekog drugog razloga.

I tuberkulozni papilitis i kavernozna nefrotuberkuloza obično su karakterizirani jednom subjektivnom tegobom: umjerenom, konstantnom tupom bolom u lumbalnoj regiji. Ovaj simptom primjećuje do 70% pacijenata. Ostali klinički simptomi (disurija, bubrežna kolika ) uzrokovani su razvojem komplikacija. Teška intoksikacija i vrućica karakteristični su za akutni tijek tuberkuloze genitourinarnog sustava (registrira se s određenom cikličnosti).

Dijagnoza kavernozne i polikavernozne tuberkuloze bubrega ne predstavlja velike poteškoće. Zadatak liječnika je prepoznati nefrotuberkulozu u stadiju parenhimske tuberkuloze ili papilitisa, kada se pacijent može izliječiti bez većih rezidualnih promjena.

Simptomi urogenitalne tuberkuloze posljednjih su godina pretrpjeli neke promjene. Akutni početak bolesti registrira se sedam puta rjeđe, pacijenti znatno češće prijavljuju tupu stalnu bol u lumbalnoj regiji i pojavu krvi u mokraći. Kao i prije, kod urogenitalne tuberkuloze subjektivnih simptoma može biti izostanaka.

Obrasci

Klasifikacija tuberkuloze genitourinarnog sustava uključuje sljedeće kliničke oblike:

• tuberkuloza bubrežnog parenhima (stadij I, nedestruktivni oblik);
• tuberkulozni papilitis (stadij II, ograničeni destruktivni oblik);
• kavernozna nefrotuberkuloza (stadij III, destruktivni oblik);
• polikavernozna nefrotuberkuloza (stadij IV, rašireni destruktivni oblik).

Komplikacije tuberkuloze genitourinarnog sustava:

• tuberkuloza uretera;
• tuberkuloza mjehura;
• tuberkuloza uretre;
• kronično zatajenje bubrega;
• lumbalna fistula.

Mikobakteriurija se uvijek javlja kod tuberkuloze bubrežnog parenhima, a moguća je i kod drugih oblika nefrotuberkuloze. Kada se izoliraju mikobakterije tuberkuloze, u dijagnozi se, uz njezin oblik, navodi i "MBT+".

Tuberkuloza bubrežnog parenhima je minimalni početni nedestruktivni oblik nefrotuberkuloze (stadij I), kod kojeg je moguće ne samo kliničko već i anatomsko izlječenje. Istodobno, struktura bubrežne zdjelice i čašica je normalna na urogramima; destrukcija i retencija su odsutni. U testovima urina kod djece može biti bez patoloških promjena, iako se kod odraslih u pravilu otkriva umjerena leukociturija.

Mikobakteriurija je nemoguća kod zdravih bubrega - uzročnik tuberkuloze se ne filtrira kroz zdrave glomerule, pa se otkrivanje Mycobacterium tuberculosis u urinu uvijek smatra znakom bolesti. Bakteriološka provjera tuberkuloze bubrežnog parenhima je obavezna, a dovoljan je jedan pozitivan rezultat urinokulture, ali su potrebna barem dva dokaza o otkrivanju Mycobacterium tuberculosis fluorescentnom mikroskopijom. Nemoguće je razlikovati strane lezije kod tuberkuloze parenhima, pa se ova bolest uvijek smatra bilateralnom. Komplikacije se razvijaju izuzetno rijetko. Prognoza je povoljna.

Tuberkulozni papilitis (stadij II, ograničeni destruktivni oblik) može biti jednostran i obostran, pojedinačni i višestruki, kompliciran, u pravilu, tuberkulozom genitourinarnog sustava. Mikobakteriurija se ne može uvijek registrirati. Preporučuje se konzervativno liječenje; uz nedovoljnu etiopatogenetsku terapiju može se razviti striktura uretera, što zahtijeva kiruršku korekciju. Prognoza je povoljna.

Kavernozna nefrotuberkuloza može biti jednostrana ili obostrana: moguća je situacija kada se tuberkulozni papilitis dijagnosticira u jednom bubregu, a kaverna u drugom. Komplikacije se razvijaju u više od polovice pacijenata. U pravilu se za kavernoznu nefrotuberkulozu propisuje kirurško liječenje. Potpuno izlječenje je nemoguće, ali primjena složenih etiopatogenetskih metoda liječenja omogućuje u nekim slučajevima transformaciju bubrežne šupljine u saniranu cistu. Uobičajeni ishod je stvaranje posttuberkuloznog pijelonefritisa.

Polikavernozna tuberkuloza bubrega (stadij IV, rašireni destruktivni oblik) uključuje prisutnost nekoliko kaverni, što dovodi do naglog pogoršanja funkcije organa. Kao ekstremna varijanta bolesti moguća je pionefroza s formiranjem fistule. Istodobno, moguće je i samoizlječenje, tzv. autoamputacija bubrega - imbibicija kaverni kalcijevim solima i potpuna obliteracija uretera. Komplikacije se gotovo uvijek razvijaju, vjerojatno je formiranje tuberkulozne lezije u kontralateralnom bubregu. Izlječenje se postiže, u pravilu, operacijom uklanjanja organa.

Tuberkuloza uretera obično se razvija u donjoj trećini (s zahvaćanjem vezikoureteralne anastomoze). Moguće su višestruke lezije uretera s "krunicom" deformacije, stvaranje striktura, što dovodi do brze smrti bubrega (čak i s ograničenom nefrotuberkulozom).

Tuberkuloza mokraćnog mjehura jedna je od najtežih komplikacija nefrotuberkuloze, uzrokujući najveću patnju pacijentu, oštro smanjujući kvalitetu života i slabo reagirajući na liječenje. Specifični proces širi se na donji urinarni trakt u 10-45,6% pacijenata s tuberkulozom genitourinarnog sustava, a ciljane dijagnostičke mjere, uključujući biopsiju stijenke mjehura, povećavaju učestalost otkrivanja komplikacija na 80%.

Oblici tuberkuloznog cistitisa:

• tuberkuloz-infiltrativni:
• erozivne i ulcerativne;
• spastični cistitis (lažni mikrocistis, ali zapravo - GMP);
• pravo skupljanje mjehura (do potpune obliteracije).

Gore navedeni oblici mogu se razviti u teži oblik sekvencijalno ili zaobilazeći međufazu. Ako se tuberkulozno-infiltrativni i erozivno-ulcerativni oblici mogu liječiti konzervativno, tada se kod pravog nabiranja mjehura provodi kirurška intervencija radi stvaranja umjetnog mjehura. Spastična mikrocista je granično stanje, vrlo sklono transformaciji u pravu mikrocistu, što znači invaliditet pacijenta.

U početnoj fazi, tuberkuloza mokraćnog mjehura manifestira se paraspecifičnim promjenama sluznice u području usta najviše zahvaćenog bubrega. Kod tuberkuloznog cistitisa, kapacitet mokraćnog mjehura već u početnoj fazi bolesti, u pravilu, se smanjuje. Cistoskopska slika karakterizira se velikim polimorfizmom.

Postoji nekoliko mogućih varijanti razvoja tuberkuloze mokraćnog mjehura.

• Opcija A - produktivna upala s latentnom kliničkom slikom. U početnoj fazi, na površini sluznice vizualiziraju se osipi nalik prosu (tuberkule). Njihova lokalizacija može varirati, ali najčešće se osip nalazi na stražnjoj ili bočnoj stijenci nasuprot ušću najviše zahvaćenog bubrega. Osip je izuzetno nestabilan, pa se biopsija stijenke mjehura treba provesti odmah po otkrivanju. Prijelaz upale u intersticijski sloj u nedostatku ranog potpunog liječenja obično završava nabiranjem mjehura različitog stupnja.
• Opcija B - osipi nalik prosu okruženi su hiperemičnom zonom, moguće su ulceracije. Ako se ne liječe, patološka žarišta se spajaju sve dok sluznica nije potpuno oštećena.
• Opcija B - stvaranje usamljenog ulkusa s neravnim, potkopanim rubovima, okruženim hiperemičnom zonom s nejasnim konturama.
• Opcija D - s eksudativnom upalom dolazi do potpunog oštećenja sluznice mjehura („plamteći mjehur“), karakterizirano buloznim edemom, pojavom kontaktnih krvarenja i teškom hiperemijom, što sprječava identifikaciju otvora.

U početnoj fazi tuberkuloznog uretritisa, usta izvana ostaju normalna, ali kateter pri kretanju naprijed nailazi na prepreku (obično 2-4 cm). Kasnije se razvija bulozni edem usta. Njegova ozbiljnost može biti toliko velika da se, ako je potrebna kateterizacija usta, prvo izvodi transuretralna elektroresekcija bula. Kada se formira fibrozni proces, usta se deformiraju, poprimaju lijevkasti oblik i prestaju se kontrahirati.

Prisutnost patoloških elemenata na sluznici i/ili disurija smatra se indikacijom za izvođenje biopsije stijenke mjehura forcepsom s hvatanjem submukoznog sloja. Provodi se patomorfološki i bakteriološki pregled biopsije. Ako se otkrije potpuno oštećenje sluznice mjehura, teška kontaktna krvarenja i lokacija patoloških elemenata u neposrednoj blizini ureteralnog otvora, biopsija je kontraindicirana.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Dijagnostika urogenitalna tuberkuloza

Dijagnoza genitourinarne tuberkuloze, kao i svake druge bolesti, započinje pregledom i ispitivanjem pacijenta. Još od Hipokratovog vremena poznato je da bolest ostavlja traga na izgledu pacijenta. Prvi pogled na nju može navesti na određene misli. Tako skraćivanje uda i grba mogu ukazivati na tuberkulozu kostiju i zglobova preboljelu u djetinjstvu, iako mogu biti i posljedica ozljede. Grubi ožiljci u obliku zvijezde na vratu ostaju samo nakon loše liječenog tuberkuloznog limfadenitisa. Uz klasični habitus phtisicus (bljedilo, mršavo lice s grozničavim rumenilom i sjajnim očima), susreće se i druga varijanta - mladi mršavi muškarac, često s višestrukim tetovažama (poznato je da je tuberkuloza najzloćudnija kod zatvorenika). Naprotiv, pacijenti s genitourinarnom tuberkulozom ostavljaju dojam apsolutno zdravih; Žene su obično blago pothranjene, rumene. Pacijenti često zauzimaju prisilni položaj - drže ruku na donjem dijelu leđa (iznimka je akutna tuberkuloza genitourinarnog sustava).

Anketa

Prilikom prikupljanja anamneze posebnu pozornost treba posvetiti kontaktu pacijenta s ljudima ili životinjama oboljelima od tuberkuloze. Potrebno je utvrditi njezino trajanje i intenzitet; razjasniti je li sam pacijent imao tuberkulozu. Posebno alarmantna u vezi sa specifičnim oštećenjem genitourinarnog sustava je činjenica tuberkuloze preboljele u djetinjstvu i/ili diseminirane plućne tuberkuloze.

Djeca se godišnje podvrgavaju tuberkulinskoj dijagnostici kako bi se otkrila tuberkulozna infekcija i odredile indikacije za revakcinaciju cjepivom za prevenciju tuberkuloze genitourinarnog sustava koje sadrži žive oslabljene mikobakterije tuberkuloze. U tu svrhu intradermalno (na podlakticu) ubrizgava se 0,1 ml pročišćenog tuberkulina koji sadrži 2 jedinice tuberkulina. Rezultati se procjenjuju nakon 24, 48 i 72 sata. Negativan rezultat je odsutnost bilo kakve kožne reakcije; sumnjiv - stvaranje fokusa hiperemije promjera do 5 mm; pozitivan test je pojava hiperemije i papule promjera od 5 do 17 mm, što ukazuje na imunitet na tuberkulozu. Ako se nakon primjene pročišćenog tuberkulina na podlaktici stvori papula promjera većeg od 17 mm (hiperergična reakcija) ili se pozitivna reakcija pojavi prvi put nakon negativne, tada se dijete smatra zaraženim: podliježe promatranju u tuberkuloškom dispanzeru.

Hiperergična reakcija ili promjena tuberkulinskog testa kod malog djeteta dokaz je epidemijskog problema u obitelji.

Zato se pitanje ima li u obitelji djece s Mantouxovom reakcijom ili hiperergičnim testom smatra informacijski značajnim.

[ 9 ]

Laboratorijska dijagnostika tuberkuloze genitourinarnog sustava

Rutinski laboratorijski testovi su od male koristi u dijagnosticiranju urogenitalne tuberkuloze. U slučaju torpidnog tijeka procesa, indeksi hemograma ostaju unutar normalnih vrijednosti, a u slučaju aktivnog, brzo napredujućeg procesa javljaju se promjene karakteristične za bilo koju upalu: povećanje ESR-a, leukocitoza i pomak trake u leukocitnoj formuli.

Analiza urina na tuberkulozu genitourinarnog sustava može biti normalna samo ako je kod djece zahvaćen bubrežni parenhim. Relativno specifičnim znakom (čak i u kombinaciji s nespecifičnim pijelonefritisom) smatra se kisela reakcija urina (pH = 5,0-5,5). U brojnim regijama Rusije endemskim za urolitijazu, kisela reakcija urina tipična je za stanovništvo. Ipak, ovo je važan simptom i laboratoriji bi trebali biti obvezni kvantitativno odrediti reakciju urina.

Gotovo svi pacijenti s destruktivnim oblicima nefrotuberkuloze imaju piuriju (leukocituriju), iako se u posljednje vrijeme sve češće opažaju pacijenti s bubrežnom tuberkulozom koju karakterizira monosimptomska hematurija (s normalnim sadržajem leukocita u sedimentu urina). AL Shabad (1972.) smatrao je eritrocituriju jednim od vodećih simptoma bubrežne tuberkuloze i pronašao ju je kod 81% pacijenata, iako su neki istraživači zabilježili ovaj simptom samo kod 3-5% pacijenata s nefrotuberkulozom.

Hematurija je komponenta trijade glavnih uroloških simptoma i najalarmantnija među njima. Pri pregledu urina prema Nechiporenku, otkrivanje 2 tisuće eritrocita u 1 ml urina smatra se normalnim. W. Hassen i MJ Droller (2000.) zabilježili su mikrohematuriju u 9-18% zdravih dobrovoljaca i došli do zaključka da se pri pregledu mikroskopije sedimenta urina otkrivanje ne više od tri eritrocita u vidnom polju može smatrati normalnim.

H. Sells i R. Cox (2001.) promatrali su 146 pacijenata tijekom dvije godine nakon makrohematurije nepoznate etiologije. Svi su pažljivo pregledani, ali ni ultrazvuk, ni ekskretorna urografija, ni cistoskopija nisu otkrili nikakve bolesti genitourinarnog sustava koje uzrokuju makrohematuriju. 92 pacijenta nisu imala daljnje tegobe iz genitourinarnog sustava, a nije bilo promjena u testovima urina. Kod jednog od njih pronađeni su kamenci u bubrežnoj zdjelici nakon 7 mjeseci; pet pacijenata podvrgnuto je TUR-u prostate (tri - zbog adenoma, a dva - zbog raka). Petnaest osoba umrlo je tijekom razdoblja promatranja, ali ni kod jednog od njih uzrok smrti nije bila urološka ili onkološka bolest. Samo 33 (22,6%) od 146 pacijenata imalo je ponovljene epizode makrohematurije.

H. Sells i R. Soh zaključili su da bezuzročna makrohematurija nije neuobičajena u urološkoj praksi i zahtijeva dubinski pregled samo kada se ponovno pojavi, što se događa kod 20% takvih pacijenata.

Prema literaturi, nefrotuberkuloza se kombinira s urolitijazom u 4-20% slučajeva. Često se kalcificirana područja kazeoznog bubrega zamjenjuju s kamencima. Prolazak kamenaca u anamnezi, odsutnost piurije, ponovljene kolike i povećanje sadržaja soli u mokraći više ukazuju na urolitijazu. Međutim, u svakom slučaju, treba provesti aktivno traženje mikobakterija tuberkuloze u mokraći takvih pacijenata.

Pitanje što je bilo prije i dalje ostaje otvoreno. S jedne strane, urogenitalna tuberkuloza kao bolest koja liječi ožiljavanjem i kalcifikacijom doprinosi poremećaju prolaska urina i metabolizma kalcija, stvarajući tako povoljne uvjete za stvaranje kamenaca. S druge strane, urolitijaza, oštro remeteći urodinamiku kod zaražene osobe, služi kao patogenetski preduvjet za razvoj nefrotuberkuloze.

Prema nekim podacima, kombinacija urolitijaze i bubrežne tuberkuloze opažena je u 4,6% slučajeva. Glavni klinički simptom kod takvih pacijenata je bol, koja se često javlja kod kombiniranih lezija, a manje je izražena kod izolirane nefrotuberkuloze. Ovaj simptom kod tuberkuloze genitourinarnog sustava i urolitijaze ima zajedničko podrijetlo: kronično ili akutno zadržavanje urina iznad mjesta opstrukcije (kamen, striktura, edem). Uzrok boli može se utvrditi tek nakon analize svih podataka kliničkog i radiološkog pregleda.

Treba napomenuti da kombinacija urolitijaze i bubrežne tuberkuloze značajno pogoršava tijek bolesti. Dakle, ako je kod pacijenata s izoliranom nefrotuberkulozom kronično zatajenje bubrega otkriveno u 15,5% promatranja, tada je razvoj urolitijaze doveo do bubrežne disfunkcije kod 61,5% pacijenata. Takvi pacijenti češće su razvijali intoleranciju na lijekove, intoksikacija je trajala dulje, a učinkovitost liječenja bila je niža. Među pacijentima s kombiniranim bolestima, 10,2% razvilo je rani recidiv bubrežne tuberkuloze, dok je u ambulantnim kontingentima stopa recidiva iste lokalizacije bila samo 4,8%.

Dakle, diferencijalna dijagnostika između urolitijaze i nefrotuberkuloze je teška zbog sličnosti glavnih simptoma i zahtijeva stalnu budnost liječnika zbog tuberkuloze kod pacijenata s urolitijazom. Pacijenti s bubrežnom tuberkulozom u kombinaciji s urolitijazom podliježu duljem promatranju u aktivnim skupinama dispanzerske registracije, jer imaju veći rizik od pogoršanja i recidiva bolesti.

Povećani sadržaj proteina u urinu nije tipičan za nefrotuberkulozu. U pravilu, proteinurija kod ove bolesti je lažna, tj. uzrokovana istodobnom piurijom i hematurijom.

Funkcionalni testovi jetre i bubrega karakteriziraju se normalnim vrijednostima dulje vrijeme. Kronično zatajenje bubrega razvija se samo kod svakog trećeg pacijenta s nefrotuberkulozom, u uznapredovalim slučajevima ili u kombinaciji sa specifičnim pijelonefritisom i/ili urolitijazom.

Glavna metoda dijagnosticiranja tuberkuloze genitourinarnog sustava ostaje bakteriološki pregled. Urin se pregledava sjetvom na različite hranjive podloge (Anikin, Finn-2, Levenshtein-Jensen, "Novaya"). Isti dio urina podvrgava se fluorescentnoj mikroskopiji. Takva taktika omogućuje nam utvrđivanje vremena gubitka održivosti mikobakterija tuberkuloze (kada se patogen još uvijek detektira fluorescentnom mikroskopijom, ali ne raste na podlozi).

Kod nefrotuberkuloze, mikobakteriurija je oskudna, povremena i stoga teško uočljiva. Zato je potrebno provesti najmanje 3-5 uzastopnih bakterioloških pretraga (kultura) urina. Njihovo provođenje tri puta tijekom jednog dana povećava zasejavanje Mycobacterium tuberculosis za 2,4 puta.

Potrebno je obratiti pozornost na nužnost sterilnog sakupljanja urina, budući da kontaminacija uzorka nespecifičnom mikroflorom može dovesti do lažno negativnog rezultata. Prije se vjerovalo da Mycobacterium tuberculosis ne dopušta razvoj interkurentne mikroflore u urinu, pa je čak postojao i simptom bubrežne tuberkuloze - aseptična piurija, tj. prisutnost gnoja u urinu u odsutnosti rasta nespecifične mikroflore. Trenutno do 75% pacijenata ima i specifičnu tuberkulozu i nespecifične upale bubrežne zdjelice i parenhima, što također smanjuje učestalost identifikacije Mycobacterium tuberculosis.

Osim toga, između sakupljanja urina i njegove sjetve treba proći što manje vremena (oko 40-60 minuta). Nepoštivanje ovih pravila značajno smanjuje učinkovitost bakteriološkog testiranja.

DNK dijagnostika je nedavno postala široko rasprostranjena. U Indiji se, na primjer, kod 85% pacijenata s bubrežnom tuberkulozom dijagnoza postavlja na temelju detekcije Mycobacterium tuberculosis u urinu PCR metodom. U Rusiji ova metoda ima ograničenu primjenu zbog visoke cijene i ne uvijek jasne korelacije s rezultatima kultura. Međutim, općenito je verifikacija Mycobacterium tuberculosis pomoću DNK dijagnostike vrlo obećavajuća, jer hipotetski može značajno smanjiti vrijeme prepoznavanja tuberkuloze genitourinarnog sustava, kao i odmah odrediti osjetljivost Mycobacterium tuberculosis na glavne antituberkulotske lijekove.

Mikroskopija sedimenta urina obojenog prema Ziehl-Neelsenu nije izgubila na važnosti, iako osjetljivost ove metode nije visoka.

Biološko testiranje (zamorci se zaraze patološkim materijalom) trenutno se ne koristi.

Bakteriološki pregled urina, sekreta prostate, ejakulata uzetog u vrijeme pogoršanja glavne ili neke od popratnih bolesti uvelike povećava vjerojatnost otkrivanja Mycobacterium tuberculosis. Međutim, kod pacijenta s kroničnom bolešću, koji je više puta uzimao mnoge antibiotike (uključujući tetracikline, aminoglikozide i fluorokinolone), rast Mycobacterium tuberculosis možda se neće dobiti bez provokacije tuberkulinom ili laserom.

Instrumentalna dijagnostika tuberkuloze genitourinarnog sustava

Posljednjih godina ultrazvučna dijagnostika postala je uobičajena i općenito dostupna metoda pregleda. Korištenje modernih skenera dovelo je do naglog porasta učestalosti otkrivanja raznih bolesti, posebno tumora i cista bubrega. Ponekad je teško razlikovati cističnu formaciju od bubrežne šupljine. U tom slučaju, farmakološki test može biti koristan: intravenska primjena 20 mg furosemida potiče smanjenje ili, obrnuto, povećanje veličine ciste bubrega. Kaverna se, zbog krutosti stijenki, neće mijenjati.

Rendgenski pregled genitourinarnog sustava jedna je od najvažnijih metoda dijagnosticiranja bilo koje urološke bolesti, uključujući tuberkulozu genitourinarnog sustava.

Pregled započinje općom rendgenskom snimkom koja omogućuje utvrđivanje prisutnosti ili odsutnosti sjena sumnjivih na kamenac, kalcifikaciju u bubregu ili mezenteričnim limfnim čvorovima te određivanje daljnje taktike (na primjer, potreba za dodatnom rendgenskom snimkom u stojećem položaju).

Za procjenu sekretorne i ekskretorne funkcije bubrega koristi se ekskretorna urografija s intravenoznom primjenom 20-40 ml RKB-a (iopromila) i naknadnim nizom snimaka. U odsutnosti ili smanjenju sekretorne funkcije, kao i u slučaju sumnje na poremećaj evakuacije, snimaju se odgođene snimke nakon 30, 60-90 minuta, a kasnije ako je indicirano.

Urogrami se mogu koristiti za procjenu strukture bubrežne zdjelice i čašica, otkrivanje prisutnosti ili odsutnosti njihovog uništenja ili deformacije te određivanje odnosa između sjene na rendgenskoj snimci i sustava bubrežne zdjelice i čašica. Na primjer, sjena koja se na rendgenskoj snimci jasno interpretira kao kamenac u prolapsu bubrega izgleda kao kalcificirani mezenterični limfni čvor na ekskretornoj urogrami. U ranim fazama nefrotuberkuloze, karakteristični radiografski znakovi su odsutni. Uništenje se vizualizira jasnije što je veći volumen lezije.

Moderni digitalni rendgenski uređaji omogućuju naknadnu obradu, odabir optimalnih fizičkih i tehničkih parametara te izrezivanje. Slike se ne snimaju u standardnim vremenima, već u trenutku najboljeg kontrastiranja bubrežne zdjelice i čašica. Mogućnost procjene urodinamike u stvarnom vremenu smatra se važnom: samo uz pomoć digitalnog rendgenskog uređaja može se otkriti refluks urina u čašicu tijekom ekskretorne urografije. U vrijeme studije potrebno je izvesti i nekoliko tomografskih presjeka, što izjednačava povećanu pneumatizaciju crijeva i pruža dodatne informacije o omjeru formacije u parenhimu te bubrežne zdjelice i čašica.

CT omogućuje dobivanje slike bez efekta sumacije, što značajno poboljšava kvalitetu procjene strukture bubrega. Uz njegovu pomoć moguće je vizualizirati radiolucentni kamenac, izmjeriti gustoću patološkog fokusa i time provesti diferencijalnu dijagnostiku između tekuće ili mekotkivne formacije. Tuberkulozni papilitis u fazi kalcifikacije na ekskretornim urogramima izgleda kao zbijanje deformirane papile, dok se na CT snimkama vizualizira jasnije.

Retrogradna pielografija preporučuje se u slučaju nejasnog kontrasta bubrežne zdjelice i čašica na izlučujućim urogramima (može biti vrlo informativna kod bubrežne tuberkuloze). Zahvaljujući ovoj metodi pregleda moguće je ne samo bolje vizualizirati gornji urinarni trakt i nastale šupljine, već i otkriti ureteralnu opstrukciju zbog nastale (ili formirajuće) strikture, što je od temeljne važnosti za određivanje taktike liječenja pacijenta.

Mikcijska cistografija omogućuje određivanje kapaciteta mokraćnog mjehura, prisutnosti njegove deformacije i vezikoureteralnog refluksa: moguće je da kontrastno sredstvo procuri u kaverne prostate, što će dodatno potvrditi oštećenje genitalija. S obzirom na visoku učestalost kombinacije bubrežne i prostate tuberkuloze, svim muškarcima s nefrotuberkulozom preporučuje se uretrografija koja jasno prikazuje kaverne prostate.

Radioizotopska dijagnostika tuberkuloze genitourinarnog sustava

Radioizotopska renografija igra određenu ulogu samo kada se ponavlja tijekom provokativnog testa (Shapiro-Grund test), u kojem pogoršanje funkcionalnih pokazatelja bubrega ukazuje na pogoršanje tuberkuloznog procesa uzrokovanog uvođenjem tuberkulina. Također se preporučuje za određivanje rezidualne funkcije bubrega i taktike liječenja.

Ureteropijeloskopija i cistoskopija indicirane su pacijentima s perzistentnom piurijom, hematurijom ili disurijom. Ako je tuberkulozna upala ograničena na oštećenje bubrega, bez zahvaćanja mokraćnog sustava, sluznica mjehura može biti potpuno normalna. U početnoj fazi tuberkuloznog cistitisa kapacitet mjehura može biti dovoljan, iako se u pravilu primjećuje njegovo smanjenje. Cistoskopska slika kod tuberkuloze mjehura opisana je gore.

U slučaju teške upale sluznice mokraćnog mjehura, buloznog edema i kontaktnih krvarenja, može biti teško izvesti bilo kakve dijagnostičke endovezikalne postupke (na primjer, kateterizaciju ureteralnog otvora). U tom slučaju, odmah nakon pregledne cistoskopije i otkrivanja gore navedenih znakova, treba ispustiti aseptičnu otopinu kroz drenažni sustav cistoskopa, u prazan mjehur treba ubrizgati 1-2 ml 0,1%-tne otopine adrenalina u kombinaciji s 5-10 ml 2%-tne otopine trimekaina (lidokaina). Nakon 2-3 minute izlaganja, mjehur se ponovno puni aseptičnom otopinom. Adrenalin uzrokuje vazokonstrikciju i smanjenje edema sluznice, što značajno olakšava identifikaciju i kateterizaciju ureteralnog otvora, a lokalna anestezija omogućuje ubrizgavanje veće količine otopine i time bolje ispravljanje stijenki mjehura.

Treba napomenuti da se gore opisana metoda ne može koristiti kod primarnih, prethodno nepregledanih pacijenata, budući da preuranjena primjena adrenalina i trimekaina neće omogućiti dobivanje istinitih informacija o kapacitetu mjehura i stanju njegove sluznice.

Prisutnost patoloških elemenata na sluznici i/ili disurija smatra se indikacijom za izvođenje biopsije stijenke mjehura forcepsom s hvatanjem submukoznog sloja. Biopsija se šalje na patomorfološki i bakteriološki pregled (kulturu). Postoje zapažanja kada je histološki zaključak ukazivao na paraspecifičnu upalu, a kultura je otkrila rast Mycobacterium tuberculosis.

Uretroskopski pregled ne pruža dodatne informacije; nije poznat slučaj dijagnoze urogenitalne tuberkuloze ovom metodom. Štoviše, postoje klinička opažanja kada su pacijenti podvrgnuti uretroskopskom pregledu s biopsijom sjemenog tuberkula zbog perzistentnog prostatitisa i kolikulitisa, dok su patomorfološki utvrđeni znakovi kronične upale. Međutim, kasnije je utvrđeno da su to bile maske tuberkuloze prostate.

Provokativni testovi

Budući da je provjera dijagnoze bakteriološkim pregledom trenutno moguća kod manje od polovice pacijenata, u suvremenoj kliničkoj praksi diferencijalna dijagnostika uzima u obzir skup epidemioloških, kliničko-anamnestičkih, laboratorijskih i radioloških podataka u kombinaciji s rezultatima provokativnih testova. Razvijeno je nekoliko metoda koje omogućuju bržu i vrlo točnu dijagnozu genitourinarne tuberkuloze.

Indikacije za provođenje provokativnog testa:

• epidemiološka anamneza: kontakt s ljudima i životinjama oboljelima od tuberkuloze, prisutnost djece u obitelji s virago ili hiperergičnom reakcijom na tuberkulinske testove, prethodna tuberkuloza (osobito u djetinjstvu ili diseminirana);
• dugotrajni tijek pijelonefritisa s kliničkim znakovima cistitisa, sklon čestim recidivima;
• sumnja na uništenje čašica prema ekskretornoj urografiji;
• perzistencija piurije (leukociturije) nakon liječenja uroantisepticima.

Kontraindikacije za provođenje provokativnog testa:

• očito uništenje koje dovodi do smanjenja ili gubitka funkcije bubrega:
• masivna piurija u odsutnosti rasta uobičajene flore;
• teška intoksikacija;
• vrućica;
• teško i umjereno stanje pacijenta, uzrokovano i sumnjom na nefrotuberkulozu i interkurentnom bolešću;
• maligni tumor bilo koje lokalizacije;
• makrohematurija.

U dijagnozi tuberkuloze genitourinarnog sustava koriste se dvije vrste provokativnih testova.

Kochov tuberkulinski test s potkožnom injekcijom tuberkulina

Broj leukocita u sedimentu urina određuje se prema Nechiporenku, provodi se opća krvna slika i termometrija svaka 2 sata. Zatim se pročišćeni tuberkulin ubrizgava potkožno u gornju trećinu ramena. Tuberkulin je produkt vitalne aktivnosti mikobakterija - izaziva aktivaciju latentne tuberkulozne upale. Neke studije preporučuju ubrizgavanje tuberkulina što bliže sumnjivom žarištu tuberkulozne upale: kod plućne tuberkuloze - ispod lopatice, kod oštećenja bubrega - u lumbalnoj regiji itd. Međutim, studije su potvrdile da specifični odgovor ne ovisi o mjestu ubrizgavanja tuberkulina, stoga se obično koristi standardna potkožna injekcija.

U početku je za provođenje potkožnog tuberkulinskog testa korišteno treće razrjeđenje (1:1000) takozvanog starog Kochovog tuberkulina (alt-Kochov tuberkulin). Međutim, zbog nedovoljno visoke čistoće tuberkulina, javljale su se opće reakcije. Osim toga, složenost pripreme otopine zahtijevala je posebnu obuku medicinskih sestara i nije isključivala pogrešku u doziranju. Trenutno se koristi pročišćeni Linnikov tuberkulin, koji se izdaje u obliku ampula u otopini spremnoj za upotrebu. Biološka aktivnost 1 ml ove otopine odgovara 20 tuberkulinskih jedinica.

U pravilu se za provođenje provokativnog tuberkulinskog testa daje 50 tuberkulinskih jedinica. Injekcija 20 tuberkulinskih jedinica moguća je ako postoji anamneza izražene reakcije ili 100 tuberkulinskih jedinica - ako u prošlosti nije bilo reakcije na standardnu tuberkulinsku dijagnostiku. Tijekom 48 sati nakon uvođenja tuberkulina, nastavite s termometrijom svaka 2 sata, dva puta ponovite opću krvnu sliku i Nechiporenko test, te provedite bakteriološki pregled urina i ejakulata. Prilikom procjene tuberkulinskog testa uzimaju se u obzir sljedeći pokazatelji:

• Opća reakcija: pogoršanje zdravlja, porast tjelesne temperature, porast disurije. Promjene u kliničkom testu krvi smatraju se važnima: s pozitivnim tuberkulinskim testom, leukocitoza se povećava ili javlja. ESR se povećava, apsolutni broj limfocita se smanjuje:
• reakcija na injekciju: na mjestu injekcije tuberkulina mogu se stvoriti hiperemija i infiltrat;
• fokalna reakcija: povećanje ili pojava leukociturije, hematurije, mikobakteriurije.

U prisutnosti fokalne i barem dvije druge reakcije - prick i/ili opće - može se dijagnosticirati tuberkuloza. Bakteriološka provjera dijagnoze moguća je mnogo kasnije, ponekad tek nakon 3 mjeseca. Ipak, potkožna primjena tuberkulina povećava izolaciju Mycobacterium tuberculosis u tuberkulozi genitourinarnog sustava za 4-15%.

Laserska provokacija je kontraindicirana u diferencijalnoj dijagnozi s tumorskim procesom.

Prilikom prijema, nakon kliničkog pregleda i utvrđivanja indikacija za provokativni test, pacijentu se provode opće pretrage urina i krvi, Nechiporenko test, kultura urina na Mycobacterium tuberculosis i fluorescentna mikroskopija razmaza sedimenta urina.

Zatim se svakodnevno provodi transkutano lokalno zračenje infracrvenim laserom koji generira kontinuirano zračenje valne duljine 1,05 m.

Moguća je kombinacija laserske provokacije i ex juvantibus terapije. Ako pacijent ima nespecifične upale, laserska terapija će postići učinke poput poboljšane urodinamike, poboljšane opskrbe bubrega krvlju, povećane koncentracije ljekovitih tvari u organu, što će u konačnici pozitivno utjecati na rezultate liječenja. Ako je pacijent imao tuberkulozne upale, one će se aktivirati na pozadini laserske terapije i bit će zabilježene kontrolnim laboratorijskim pretragama.

Trajanje ex juvantibus terapije prvog tipa je deset dana. Ako nakon složenog nespecifičnog etiopatogenetskog liječenja prestanu tegobe na bol u području bubrega i često bolno mokrenje, a testovi urina se vrate u normalu, tada se dijagnoza tuberkuloze genitourinarnog sustava može odbaciti. Takav pacijent podliježe promatranju kod urologa opće medicinske mreže. Ako se laboratorijski parametri ne poboljšaju u potpunosti i tegobe potraju, preporučuje se nastavak pregleda.

Ex juvantibus terapija drugog tipa - imenovanje 3-4 antituberkulozna lijeka uskog djelovanja. Za ex juvantibus terapiju drugog tipa prikladni su samo sljedeći lijekovi: izoniazid, pirazinamid, etambutol, etionamid (protionamid) i aminosalicilna kiselina.

Algoritam za dijagnosticiranje tuberkuloze mokraćnog sustava

Liječnik opće prakse trebao bi posumnjati na tuberkulozu genitourinarnog sustava i provesti minimalni pregled koji se preporučuje u takvim slučajevima, a postavljanje dijagnoze je u nadležnosti ftiziourologa (isključujući situacije patomorfološke provjere dijagnoze nakon biopsije ili operacije, ali čak i u toj situaciji potrebno je da mikropreparate pregleda patolog antituberkulozne ustanove s bogatim iskustvom u dijagnosticiranju tuberkuloze).

Dakle, pacijent (ili u tri od pet slučajeva, pacijentica) dolazi na konzultacije ftiziologu. Pacijent je obično srednje dobi i ima povijest dugotrajnog pijelonefritisa s čestim egzacerbacijama.

Prva faza uključuje temeljit pregled, ispitivanje pacijenta i analizu dostupne medicinske dokumentacije. Postoji nekoliko mogućih opcija za daljnji razvoj događaja.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Prva opcija

Pacijent ima "stigme tuberkuloze" - uvučene ožiljke u obliku zvijezde na vratu nakon preboljelog tuberkuloznog limfadenitisa; u anamnezi postoje druge naznake bolesti ili fluorogram pokazuje žarišta kalcifikacije plućnog tkiva itd.; u testovima - piuriju i/ili hematuriju; na urogramima - destruktivne promjene. Ovaj pacijent, u pravilu, ima uznapredovalu kavernoznu tuberkulozu bubrega te mu treba odmah propisati složenu kemoterapiju i patogenetski tretman, na temelju kojeg se provodi kompletan klinički, laboratorijski, bakteriološki i radiološki pregled kako bi se utvrdio opseg lezije.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Druga opcija

Isti pacijent, ali prema podacima urograma funkcija bubrega nije utvrđena. Etiopatogenetsko liječenje propisano je za polikavernoznu nefrotuberkulozu, a dinamički se provodi radioizotopska renografija. Ako se funkcija bubrega ne obnovi nakon 3-4 tjedna, tada se izvodi nefrektomija. Ako je dijagnoza patomorfološki potvrđena, liječenje se nastavlja; ako nema znakova aktivne tuberkulozne upale, pacijent se otpušta pod nadzor urologa u mjestu prebivališta.

Treća opcija

Pacijent je u medicinskoj ustanovi primio dobar antibakterijski tretman, dopunjen kompleksom patogenetske terapije, ali u testovima ostaje umjerena leukociturija (do trideset stanica u vidnom polju). Urogrami pokazuju pravovremeno kontrastiranje bubrežne zdjelice i čašica, postoji sumnja na destrukciju; moguća je retencija. U tom slučaju pacijent se podvrgava laserskom testu.

Ako se nakon njegovog završetka otkrije porast leukociturije i eritrociturije, smanjenje apsolutnog broja limfocita u perifernoj krvi i mikobakteriurija, tada se dijagnosticira tuberkuloza genitourinarnog sustava. Oblik i stupanj oštećenja utvrđuju se nakon detaljnog rendgenskog i instrumentalnog pregleda. Ako nema poboljšanja rezultata laboratorijskih testova, tada se provodi ex juvantibus terapija prvog tipa. Ako dođe do značajnog poboljšanja nakon deset dana, nefrotuberkuloza se može odbaciti; pacijent se prebacuje na promatranje urologa ili terapeuta u mjestu prebivališta. Ako patološke promjene u testovima urina potraju, slijedi peta opcija.

Četvrta opcija

Pacijentu s umjerenim radiografskim promjenama na bubrezima utvrđena je piurija. U općoj medicinskoj ustanovi provedena je neadekvatna terapija za kronični pijelonefritis. U ovom slučaju propisana je ex juvantibus terapija tipa I, dopunjena istovremenom laserskom provokacijom.

Ako postoji izražena pozitivna klinička i laboratorijska dinamika, dijagnoza se uklanja, a pacijent se prebacuje pod nadzor urologa ili terapeuta u mjestu prebivališta.

Opcija pet

Ako piurija perzistira, provodi se potkožna tuberkulinska provokacija. Pozitivan provokacijski rezultat u kombinaciji s kliničkim i anamnestičkim podacima omogućuje dijagnosticiranje tuberkuloze genitourinarnog sustava i početak složenog liječenja: opseg lezije bit će određen tijekom daljnjeg rendgenskog i instrumentalnog pregleda.

Šesta opcija

Negativan rezultat Kochovog testa smatra se indikacijom za ex juvantibus terapiju drugog tipa. U ovom slučaju moguća su dva ishoda. Poboljšanje pacijentovog stanja i sanitacija njegovog urina ukazuju na etiologiju tuberkuloze i služe kao osnova za postavljanje odgovarajuće dijagnoze.

Sedma opcija

Ako leukociturija traje 2 mjeseca nakon uzimanja antituberkuloznih lijekova, tada pacijent najvjerojatnije pati od nespecifičnog pijelonefritisa. Takav pacijent podliježe pažljivom promatranju urologa opće medicinske mreže s kontrolnim pregledom, uključujući kulture urina na Mycobacterium tuberculosis svaka 3 mjeseca, kao i u slučaju pogoršanja glavne ili popratnih bolesti.

Dakle, diferencijalna dijagnoza tuberkuloze genitourinarnog sustava uključuje četiri razine:

• laserska provokacija;
• probni tretman prve vrste;
• tuberkulinski provokacijski test;
• probni tretman druge vrste.

Prva razina istraživanja traje 10-14 dana, druga razina 2 tjedna, treća 1 tjedan, a četvrta razina 2 mjeseca. Općenito, postavljanje dijagnoze može potrajati oko 3 mjeseca. Očito je da je dijagnoza urogenitalne tuberkuloze dugotrajan i naporan proces koji zahtijeva pažljiv rad s pacijentom u specijaliziranoj ustanovi. Istovremeno, jasno je da što prije ftiziolog počne raditi s pacijentom, veće su šanse za povoljan ishod.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnostika urogenitalne tuberkuloze izuzetno je teška, prvenstveno zbog odsutnosti patognomonskih simptoma i karakteristične radiografske slike. Moderna ftiziurologija ima sve što je potrebno za potpuno izlječenje pacijenta s urogenitalnom tuberkulozom, pod uvjetom da se otkrije rano. Glavni problem nije čak ni u diferencijalnoj dijagnostici bolesti, već u odabiru pacijenata za koje se sumnja na urotuberkulozu, budući da za to ponekad ne postoje preduvjeti. Urogenitalna tuberkuloza može biti asimptomatska, latentna, kronična i akutna pod krinkom bilo koje urološke bolesti. Dijagnoza je posebno teška kada se nefrotuberkuloza kombinira s kroničnim nespecifičnim pijelonefritisom (vjerojatnost - 75%), urolitijazom (do 20% opažanja), bubrežnim malformacijama (do 20% slučajeva), rakom bubrega.

Provjera dijagnoze provodi se bakteriološkim, patomorfološkim pregledom te na temelju kliničkih, laboratorijskih, radioloških i anamnestičkih podataka (uključujući provokativne testove i testnu terapiju).

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Liječenje urogenitalna tuberkuloza

Dobivanje jasne pozitivne dinamike kliničke slike i laboratorijskih parametara ukazuje na tuberkuloznu etiologiju procesa i zahtijeva promjenu režima liječenja u standardni i provođenje cijelog niza etiopatogenetskih mjera.

Za razjašnjenje dijagnoze dopušteno je izvesti otvorenu ili punkcijsku biopsiju bubrega, ali. prema mnogim autorima. Rizik od ove intervencije premašuje moguću korist. Odsutnost bubrežne funkcije, potvrđena ekskretornom urografijom i radioizotopnom renografijom, smatra se indikacijom za nefrektomiju.

Ako se sumnja na tuberkulozu, preporučljivo je operaciju izvesti u ftiziurološkoj bolnici, uz obvezno propisivanje antituberkulozne polikemoterapije tijekom 2-3 tjedna kao predoperativne pripreme i uz nastavak liječenja nakon nefrektomije do dobivanja rezultata patomorfološkog pregleda. Ako se isključi tuberkuloza genitourinarnog sustava, pacijent prestaje uzimati lijekove: prebacuje se na promatranje urologa poliklinike. Ako se dijagnoza potvrdi, pacijentu se daje antituberkulotski tretman u cijelosti.