Mesangiokapilarni (membranski-proliferativni) glomerulonefritis

Mesangiokapilarni (membransoproliferativni) glomerulonefritis - varijanta glomerulonefritisa s progresivnim tečajem vrlo je rijetka.

[1], [2], [3], [4], [5]

Epidemiologija

Morfološki naznačen proliferacije mezangijskih stanica, glomerularna stvara lobulation ( „nakupina nefritisa”) i zadebljanja zidova kapilara ili dvostrukog spoja - zbog prodiranja (umetnutim) mezangijskih stanica. Prema položaju i prirodi elektrona guste naslage su tri (ponekad i četiri) tip mesangiocapillary nefritis, koji su identični klinički i imaju malo drugačiji laboratorijske podatke i rezultate transplantacije. Više zajedničke vrste I. I II. U tipu sam imunološki depoziti lokaliziran pod endotela i glomerularne mezangijskog regiji (klasični ili subendotelnom mesangiocapillary glomerulonefritisa), sa tipa II ( „gusta depozit bolesti”) poseban osmiophil elektron-guste naslage nejasnog podrijetla nalaze se unutar bazalne membrane.

Učestalost među ostalim vrstama glomerulonefritisa u sedamdesetima bila je 10-20%; posljednjih godina u Europi i Sjevernoj Americi, mezangiokapilarni glomerulonefritis postao je manje uobičajen (5-6%).

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Uzroci mezangiokapilarni (membranski-proliferativni) glomerulonefritis

Uzroci mesangiokapilarnog glomerulonefritisa dijele se na virusne i bakterijske infekcije. Često mesangiocapillary tip glomerulonefritisa sam razvija u zaraženom HBV, ali u zadnje vrijeme privukao posebnu pozornost na odnos mesangiocapillary glomerulonefritis tipa I s HCV. U 50-60% bolesnika s tipom I mesanglokapilarnog glomerulonefritisa, inficiranog s HCV, otkrivaju se krioglobulini. Postoje slučajevi povezani s streptokokne infekcije, zaraznog endokarditisa, a sa razvojem glomerulonefritisa mesangiocapillary u šistozomiaze, plućne tuberkuloze, malarije.

Uz idiopatski oblik mesangiocapillary glomerulonefritis detektiran u sistemski lupus erythematosus, mješoviti krioglobulinemija, Sjogrenov sindrom, ulcerativni kolitis, sarkoidoza, limfoma i drugih neoplazmi.

Genetički čimbenici mogu igrati ulogu u razvoju mesangiokapilarnog glomerulonefritisa. Opisani su obiteljski slučajevi bolesti u siblings, kao i za nekoliko generacija.

Značajka mezangiokapilarnog glomerulonefritisa je hipokompleksemija sa smanjenjem razine C3 i / ili C4 komponenata, što se naročito često otkriva u tipu II. Hipokomplementemija je uzrokovana kršenjem sinteze i katabolizma komplementa, kao i prisutnosti u serumu krvi posebnog imunoglobulinskog - C3-nefritnog čimbenika usmjerenog protiv C3-konvertaze.

Mesangiokapilarni glomerulonefritis (često tipa II) se ponekad kombinira s djelomičnom lipodistrofijom (bolest koja se također javlja s hipokomplemijom).

Često su muškarci mlade dobi bolesni, a također i djeca (dob je mlađi u tipu I). U starijih je rijetkost.

[12]

Simptomi mezangiokapilarni (membranski-proliferativni) glomerulonefritis

Simptomi mesangiocapillary (membranoproliferative) glomerulonefritisa isto za morfološke promjene: naznačen hematurija (10-20% prelazni bruto hematurija), proteinurije i nefrotski sindrom (često s elementima ostronefriticheskogo), smanjena funkcija bubrega. Mesangiocapillary glomerulonefritis je uzrok 10% slučajeva nefrotski sindrom u odraslih i 5% djece. Arterijska hipertenzija  često se promatra, ponekad je teška.

Kombinacija nefrotskog sindroma s hematurijom i hipertenzijom uvijek bi trebala biti alarmantna u pogledu mogućnosti mesanglokapilarnog nefritisa. Moguća  anemija  (koja je povezana s prisutnošću aktiviranog komplementa na površini eritrocita). U tipu II opisuju vrstu retinopatije (difuzne bilateralne simetrične lezije žute boje).

Mesangiocapillary (membranoproliferative) glomerulonefritisa često počinje s akutnim nefrotski sindrom naglog s razvojem  hematurija, proteinurija, edema i hipertenzije; u ovom slučaju pogrešno dijagnosticirati akutni nefritis. Gotovo u 1/3 pacijenata, bolest se može manifestirati kao brzo progresivno zatajenje bubrega s "polumjesecom" u biopsiji bubrega.

Zbog učestalih kombinacija mesanglokapilarnog glomerulonefritisa s infekcijama i sustavnim bolestima, u svakom je slučaju nužna pažljiva pretraga popratne patologije.

Tijek procesa stalno napreduje, spontane remisije su rijetke. Mesangiokapilarni glomerulonefritis jedan je od najnepovoljnijih oblika; u odsustvu liječenja, terminalni zatajenje bubrega razvija se tijekom 10 godina u gotovo 50%, u 20 godina - u 90% bolesnika. Prema J.St. Cameron et al. (1983), 10-godišnji preživljavanje bolesnika s nefrotičnim sindromom bio je 40%, bolesnici bez nefrotičnog sindroma - 85%. Kao posebna značajka protoka mesangiokapilarnog glomerulonefritisa, postoji "postupna" progresija i relativno iznenadno pogoršanje funkcije bubrega kod pojedinih bolesnika. Klinički slabi prognostički znakovi su prisutnost nefrotskog sindroma, dijastolička hipertenzija, smanjena funkcija bubrega i otkrivanje seroloških znakova HCV i HBV infekcije. Razina komplementa nema prognostičku vrijednost. Mesangiokapilarni glomerulonefritis, osobito tip II, često se javlja u presadku.

Liječenje mezangiokapilarni (membranski-proliferativni) glomerulonefritis

Liječenje mezangiokapilarnog glomerulonefritisa još je nedovoljno razvijeno. Broj predloženih pristupa nema dovoljno opravdanja, a mnogi se autori smatraju sporijima. Nepovoljni prognostički znakovi - prisutnost nefrotičnog sindroma i smanjenu funkciju bubrega od samog početka bolesti. U bolesnika s nefrotskim sindromom, preživljavanje bubrega tijekom 10 godina nije više od 50%.

Treba biti svjestan mogućnosti sekundarnih oblika glomerulonefritis mesangiocapillary zahtijevaju druge terapeutske pristupe: ona mesangiocapillary glomerulonefritis kod kroničnih infekcija (uključujući i HBV- HCV virusne infekcije), krioglobulinemija, kao i raznih oblika plazma stanica diskrazije. U ovih bolesti može se prikazati antibakterijski terapiju, alfa interferon, Plazmafereza ili kemoterapiju.

Kod drugih pacijenata, ako je potvrđen idiopatski mesangiokapilarni glomerulonefritis, preporučuju se sljedeći pristupi.

Liječenje mezangiokapilarnog glomerulonefritisa bez nefrotičnog sindroma

Pacijenti s proteinurijom manjim od 3 g / dan i normalni CF u aktivnom liječenju ne trebaju; s hipertenzijom važno je stroga kontrola krvnog tlaka, po mogućnosti ACE inhibitori; s velikom proteinurijom i smanjenom CF, moguće je koristiti prednizolon i citostatike ili kombinaciju aspirina i dipiridamola.

Liječenje mezangiokapilarnog glomerulonefritisa s nefrotskim sindromom

Kortikosteroidi / kortikosteroidi i citotoksični agensi

Na prvi napad nefrotskog sindroma i normalne funkcije bubrega moguće je započeti s kortikosteroidima [1 mg / (kghsut) tijekom 2 mjeseca]. U ovom slučaju rezultati su bolji kod djece koja imaju najveće iskustvo produljene terapije steroidima.

Kada je kombinacija kortikosteroida s citostaticima bolja. R. Faedda i sur. (1994), za liječenje pacijenata s glukokortikoidima 19 (metilprednisolon prvih mahunarki, a zatim oralno prednisolonske) i ciklofosfamid u prosjeku više od 10 godina praćenja (7,5 godina) izvijestio remisije u 15 od 19 bolesnika (40% pacijenata razvijen gonadal failure); dio pacijenata je imao recidiv, što je bilo niže od ko-terapije. U našoj skupini od 28 pacijenata mesangiocapillary glomerulonefritisa obrađena sa citostaticima (ciklofosfamid ili azatioprin, hlorbutin) u kombinaciji s prednisolonom, 10-godišnji renalnih stopa preživljavanja 71%, što je znatno više nego obično opažena kod netretiranih nefrotikov s mesangiocapillary glomerulonefritis. U drugoj studiji, 9 kritično bolesne mesangiocapillary glomerulonefritisa tretirani ciklofosfamidom impulsima, najbolji rezultati (100% bubrega preživljavanja nakon 7 godina), fiksna u 4 bolesnika s visokim indeksom morfološke aktivnosti (> 4) dobili za 6 mjeseci najmanje 6 grama droge. Istovremeno, u 5 pacijenata s istom indeks aktivnosti, ali manje aktivan pomiješa (dobio najmanje 6 grama lijeka), bubrežne preživljavanje bila je manja od 50%.

S tim u vezi, kada je ekspresiran nefrotski sindrom ili sindrom u padu nefrotski funkcijom bubrega bolje je početi s kombinacijom kortikosteroida i citotoksičnim lijekovima (potonji može biti u obliku impulsa u ciklofosfamida).

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Citotoksični lijekovi, antikoagulansi i antiplateletni agensi

U nekontroliranim studijama, kombinacija citostatika, antikoagulansima i ani agenata dala dobre rezultate. U kontroliranoj studiji procijeniti utjecaj ciklofosfamid, dipiridamol i varfarina, značajan učinak na progresiju proteinurije i zatajenja bubrega je otkriven. U drugom kontrolirano istraživanja u bolesnika mesangiocapillary glomerulonefritis I tip dipiridamol (225 mg / dan) i aspirin (975 mg / dan), usporilo brzinu napredovanja tijekom prvih 4 godine, a od strane 10. Dana, te su razlike između tretiranih i netretiranih bolesnog briše (bubrežne stopa preživljavanja, odnosno 49 i 41%).

[20], [21], [22], [23]

Ciklosporin

Podaci o primjeni ciklosporina u mezangiokapilarnom glomerulonefritisu vrlo su ograničeni. U nekontroliranim studijama, ciklosporin [4-6 mg / (kg x 105)] kombiniran s malim dozama prednisalona uzrokuje umjereno smanjenje proteinurije. Međutim, zbog potencijalne nefrotoksičnosti i povećane hipertenzije, ciklosporin u bolesnika s mesanglokapilarnim glomerulonefritisom danas se ne koristi.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]