Atrezija jednjaka

Atrezija jednjaka (EA) je kongenitalna malformacija kod koje jednjak završava slijepo na udaljenosti od približno 8-12 cm od ulaza u usnu šupljinu.

Kongenitalna traheoezofagealna fistula bez atrezije je patološki kanal obložen granulacijskim tkivom ili epitelom, koji komunicira nepromijenjeni lumen jednjaka s lumenom dušnika.

Atrezija jednjaka je najčešći tip gastrointestinalne atrezije.

Epidemiologija

Atrezija jednjaka je kongenitalna malformacija gornjeg gastrointestinalnog trakta s procijenjenom svjetskom prevalencijom od 1 na 2500 do 1 na 4500 rođenja.[ 1 ] U Sjedinjenim Državama prevalencija se procjenjuje na 2,3 na 10 000 živorođene djece.[ 2 ] Relativna incidencija atrezije jednjaka povećava se s dobi majke.[ 3 ],[ 4 ]

Uzroci atrezija jednjaka

Etiologija atrezije jednjaka sa ili bez pridružene traheoezofagealne fistule je neuspjeh u odvajanju ili nepotpunom razvoju prednjeg crijeva.[ 5 ] Fistulni put potječe od grane embrionalnog plućnog rudimenta koja se ne grana zbog defektnih epitelno-mezenhimalnih interakcija.

Nekoliko gena povezano je s atrezijom jednjaka, uključujući Shh, [ 6 ] SOX2, CHD7, MYCN i FANCB. Međutim, etiologija nije u potpunosti razjašnjena i vjerojatno je multifaktorijalna. Pacijentima se može dijagnosticirati ili izolirani AP/TPS ili dio sindroma kao što su VACTERL ili CHARGE.

Patogeneza

Jednjak je mišićna cijev koja prenosi bolus hrane iz ždrijela u želudac. Jednjak potječe od germinativnog sloja endoderma koji tvori ždrijelo, jednjak, želudac i epitelne linije aerodigestivnog trakta. Traheja i jednjak nastaju dijeljenjem zajedničke prednje crijevne cijevi u ranom fetalnom razvoju. [ 7 ] Neuspjeh u odvajanju ili potpunom razvoju ove zajedničke prednje crijevne cijevi može rezultirati traheoezofagealnom fistulom (TEF) i atrezijom jednjaka (EA). Prenatalno, pacijenti s atrezijom jednjaka mogu imati polihidramnion, pretežno u trećem tromjesečju, što može biti dijagnostički znak atrezije jednjaka.

Osim toga, otprilike 50% pacijenata s TPS/EA imat će pridružene kongenitalne anomalije, uključujući VACTERL (vertebralni defekti, analna atrezija, srčani defekti, traheoezofagealna fistula, bubrežne anomalije i anomalije udova) ili CHARGE ( kolobom, srčani defekti, hoanalna atrezija, zaostajanje u rastu, genitalne anomalije i anomalije uha). Nakon rođenja novorođenčeta, najčešći simptomi ezofagealne atrezije su prekomjerno slinjenje, gušenje i nemogućnost prolaska nazogastrične sonde. Osim toga, ako postoji pridruženi TPS, doći će do rastezanja želuca dok zrak prolazi iz dušnika kroz distalnu ezofagealnu fistulu, a zatim u želudac.

Pacijente s ovim simptomskim kompleksom treba ubrzati procjenu zbog atrezije jednjaka i traheoezofagealne fistule te ih odmah uputiti na višu razinu zdravstvene skrbi radi procjene kod dječjeg kirurga.

Patofiziologija

Traheoezofagealna fistula i atrezija jednjaka nastaju zbog defektne lateralne podjele prednjeg crijeva na jednjak i dušnik. Fistulni put između jednjaka i dušnika može se formirati sekundarno zbog defektnih epitelno-mezenhimalnih interakcija. [6] Traheoezofagealna fistula i atrezija jednjaka prisutne su zajedno u otprilike 90% slučajeva. Atrezija jednjaka i traheoezofagealna fistula klasificiraju se u 5 kategorija na temelju njihove anatomske konfiguracije. [ 8 ]

• Tip A je izolirana atrezija jednjaka bez pridružene traheoezofagealne fistule, čija je prevalencija 8%.

Proksimalni i distalni jednjak završavaju slijepo i nisu spojeni s dušnikom. Proksimalni jednjak je proširen, debelih stijenki i obično završava više u stražnjem medijastinumu, blizu drugog prsnog kralješka. Distalni jednjak je kratak i završava na različitim udaljenostima od dijafragme. Udaljenost između dva kraja odredit će je li moguć primarni popravak (rijetko) ili treba izvesti odgođenu primarnu anastomozu ili zamjenu jednjaka. U tim slučajevima važno je isključiti proksimalnu traheoezofagealnu fistulu.

• Tip B je atrezija jednjaka s proksimalnom traheoezofagealnom fistulom. Ovo je najrjeđi tip, s prevalencijom od 1%.

Ovu rijetku anomaliju treba razlikovati od izolirane varijante. Fistula se ne nalazi na distalnom kraju gornje vrećice, već 1-2 cm iznad njezina kraja na prednjoj stijenci jednjaka.

• Atrezija jednjaka tipa C je najčešća (84-86%) i uključuje proksimalnu atreziju jednjaka s distalnom traheoezofagealnom fistulom.

Ovo je atrezija kod koje je proksimalni jednjak proširen, a mišićna stijenka zadebljana, slijepo završavajući u gornjem medijastinumu otprilike na razini trećeg ili četvrtog prsnog kralješka. Distalni jednjak, koji je tanji i uži, ulazi u stražnju stijenku dušnika na karini ili, češće, jedan do dva centimetra proksimalno od dušnika. Udaljenost između slijepog proksimalnog jednjaka i distalne traheoezofagealne fistule varira od preklapajućih segmenata do širokog proreza. Vrlo rijetko, distalna fistula može biti začepljena ili obliterirana, što dovodi do pogrešne dijagnoze izolirane atrezije prije operacije.

• Tip D - atrezija jednjaka s proksimalnom i distalnom traheoezofagealnom fistulom, rijetka - oko 3%

U mnogoj od ove dojenčadi, anomalija je pogrešno dijagnosticirana i liječena kao proksimalna atrezija i distalna fistula. Kao rezultat rekurentnih respiratornih infekcija, pri pregledu je identificirana traheoezofagealna fistula, koja je prethodno pogrešno smatrana rekurentnom fistulom. S rastućom upotrebom preoperativne endoskopije (bronhoskopije i/ili ezofagoskopije), "dvostruka" fistula može se rano prepoznati i potpuno sanirati tijekom početnog postupka. Ako se proksimalna fistula ne identificira preoperativno, na dijagnozu treba posumnjati zbog velikog curenja plina koje potječe iz gornjeg džepa tijekom anastomoze.

• Atrezija jednjaka tipa E je izolirana traheoezofagealna fistula bez pridružene atrezije jednjaka. Poznata je kao tip "H" i ima prevalenciju od oko 4%.

Postoji fistulna veza između anatomski intaktnog jednjaka i dušnika. Fistulni put može biti vrlo uzak, promjera 3-5 mm, i obično se nalazi u donjem cervikalnom području. Obično su pojedinačne, ali opisane su dvije ili čak tri fistule.

Uobičajeni anatomski tipovi atrezije jednjaka. a) Atrezija jednjaka s distalnom traheoezofagealnom fistulom (86%). b) Izolirana atrezija jednjaka bez traheoezofagealne fistule (7%). c) Traheoezofagealna fistula tipa H (4%)

Simptomi atrezija jednjaka

U otprilike trećine fetusa, atrezija jednjaka i traheoezofagealna fistula dijagnosticiraju se prenatalno. Najčešći sonografski znak atrezije jednjaka je polihidramnion, koji se javlja u otprilike 60% trudnoća. [ 9 ] Ako se dijagnosticira prenatalno, obitelj se može savjetovati o postnatalnim očekivanjima.

Međutim, u mnogim slučajevima dijagnoza se ne postavlja do rođenja. Dojenčad s atrezijom jednjaka javlja se sa simptomima ubrzo nakon rođenja, s povećanim sekretom koji dovodi do gušenja, respiratornog distresa ili epizoda cijanoze tijekom hranjenja. Kod atrezije jednjaka, fistula između dušnika i distalnog jednjaka rezultira punjenjem želuca plinom na rendgenskoj snimci prsnog koša. Dojenčad s atrezijom jednjaka tipa A i B neće imati distenziju trbuha jer nema fistule od dušnika do distalnog jednjaka. Dojenčad s traheoezofagealnom fistulom može refluksirati sadržaj želuca kroz fistulu u dušnik, što dovodi do aspiracijske pneumonije i respiratornog distresa. Kod pacijenata s atrezijom jednjaka tipa E, dijagnoza može biti odgođena ako je fistula mala.[ 10 ]

Obrasci

Postoji oko 100 poznatih varijanti ovog defekta, ali tri najčešće su:

1. atrezija jednjaka i fistula između distalnog jednjaka i dušnika (86-90%),
2. izolirana atrezija jednjaka bez fistule (4-8%),
3. traheoezofagealna fistula, tip H (4%).

U 50-70% slučajeva atrezije jednjaka postoje kombinirani razvojni defekti:

• kongenitalne srčane mane (20-37%),
• defekti gastrointestinalnog trakta (20-21%),
• defekti genitourinarnog sustava (10%),
• mišićno-koštani defekti (30%),
• kraniofacijalnih defekata (4%).

U 5-7% slučajeva, atreziju jednjaka prate kromosomske abnormalnosti (trisomija 18, 13 i 21). Neobična kombinacija razvojnih abnormalnosti kod atrezije jednjaka označava se kao "VATER" početnim latinskim slovima sljedećih razvojnih mana (5-10%):

• defekti kralježnice (V),
• analni defekti (A),
• traheoezofagealna fistula (T),
• atrezija jednjaka (E),
• defekti radius kosti (R).

30-40% djece s atrezijom jednjaka su nedonoščad ili imaju intrauterini zastoj u rastu. [ 11 ], [ 12 ]

Komplikacije i posljedice

Kirurške komplikacije mogu se pojaviti nakon popravka atrezije jednjaka. Najozbiljnija komplikacija je anastomozno curenje jednjaka.[ 13 ] Mala curenja mogu se liječiti drenažom torakalnog drenažnog sustava i produženim NPO-om dok se curenje ne ispravi. Ako postoji veliko curenje ili anastomozno curenje, može biti potrebna ponovna operacija i resekcija jednjaka s interpozicijom gastričnog, kolonskog ili jejunalnog transplantata.

Druga potencijalna komplikacija je striktura ezofagealne anastomoze. Obično se liječe serijskim endoskopskim dilatacijama jednjaka.[ 14 ] Konačno, iako rijetka, zabilježena je ponovljena fistulizacija jednjaka i dušnika. Ovi problemi liječe se ponovnom operacijom.

Nekirurške komplikacije ezofagealne atrezije i traheoezofagealne fistule su česte. Preporučuje se primjena inhibitora protonske pumpe najmanje godinu dana nakon popravka ezofagealne atrezije zbog ezofagealne dismotilnosti, što dovodi do povećanog gastroezofagealnog refluksa (GER) i rizika od aspiracije.[ 15 ] Traheomalacija se često javlja nakon operacije. Novorođenčad s ezofagealnom atrezijom i traheoezofagealnom fistulom obično imaju povećanu učestalost disfagije, infekcija dišnih putova i ezofagitisa.[ 16 ]

Zbog povišenog GER-a u djetinjstvu i odrasloj dobi, ova djeca imaju veću incidenciju Barrettovog jednjaka i veći rizik od raka jednjaka u usporedbi s općom populacijom.[ 17] Protokoli probira zarak jednjaka preporučuju se kod ovih pacijenata, iako je to kontroverzno.

Dijagnostika atrezija jednjaka

Atrezija jednjaka obično se dijagnosticira kada se orogastrična sonda ne može provući. Sonda ne ide do želuca i može se vidjeti savijena iznad razine atrezije jednjaka na rendgenskoj snimci prsnog koša. Konačna dijagnoza može se postaviti ubrizgavanjem male količine kontrastnog sredstva topljivog u vodi u orogastričnu sondu pod fluoroskopskim nadzorom. Barij treba izbjegavati jer može uzrokovati kemijski pneumonitis ako se aspirira u pluća.Ezofagoskopija ili bronhoskopija za otkrivanje trahealne fistule mogu se koristiti za potvrdu dijagnoze.[ 18 ]

Novorođenče s atrezijom jednjaka i traheoezofagealnom fistulom zahtijeva procjenu na VACTERL i CHARGE anomalije, budući da se mogu pojaviti u čak 50% novorođenčadi. Točnije, potpuna procjena zahtijeva srčani ehokardiogram, rendgenske snimke ekstremiteta i kralježnice, ultrazvuk bubrega i temeljit fizički pregled anusa i genitalija radi bilo kakvih abnormalnosti. Velika studija u jednom centru u Sjedinjenim Državama ispitala je najčešće kongenitalne anomalije povezane s atrezijom jednjaka i traheoezofagealnom fistulom. Među gotovo 3000 pacijenata, povezane VACTERL dijagnoze uključivale su spinalne anomalije u 25,5%, anorektalne malformacije u 11,6%, kongenitalne srčane mane u 59,1%, bolesti bubrega u 21,8% i defekte udova u 7,1%. [ 19 ] Gotovo trećina imala je 3 ili više anomalija i ispunjavala je kriterije za VACTERL dijagnozu.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalne dijagnoze uključuju rascjepe grkljana, dušnika i jednjaka, ezofagealne septume ili prstenove, ezofagealne strikture, tubularne ezofagealne duplikate, kongenitalni kratki jednjak i agenezu dušnika. Ove dijagnoze mogu se dalje istražiti pomoću različitih tehnika snimanja, od rendgenskih snimaka i CT-a do endoskopije i kirurgije.

Liječenje atrezija jednjaka

Nakon što se postavi dijagnoza atrezije jednjaka, dojenče treba intubirati kako bi se kontrolirao dišni put i spriječila daljnja aspiracija. Ako to već nije učinjeno, treba nježno umetnuti kateter kako bi se isisali orofaringealni sekreti. Dojenčetu treba dati antibiotike, intravenske tekućine i ništa na usta. Za dojenče treba razmotriti potpunu parenteralnu prehranu (TPN). Nakon što se dojenče hemodinamski stabilizira i dišni putovi stabiliziraju, treba se konzultirati s dječjim kirurgom.

Vrijeme konačnog kirurškog liječenja atrezije jednjaka ovisi o veličini dojenčeta. Ako dojenče teži više od 2 kilograma, operacija se obično nudi nakon korekcije srčanih anomalija, ako su prisutne. Dojenčad vrlo niske porođajne težine (<1500 grama) obično se liječi postupno s početnom ligacijom fistule, nakon čega slijedi popravak atrezije jednjaka kako dojenče raste.[ 20 ]

Kirurške mogućnosti za popravak atrezije jednjaka uključuju otvorenu torakotomiju ili video-asistiranu torakoskopsku kirurgiju.[ 21 ] Koraci su isti u oba kirurška zahvata. Fistula između jednjaka i dušnika se identificira i presijeca. Bronhoskop se može koristiti za vizualizaciju podrijetla fistule u dušniku. Nakon što se fistula podveže, atrezija jednjaka se popravlja. Obično se postavlja mala nazogastrična sonda koja prelazi preko dva kraja, a krajevi se šivaju resorptivnim šavom ako se do krajeva može doći bez prevelike napetosti. Ako su krajevi jednjaka pod prevelikom napetošću ili se ne mogu dosegnuti, može se koristiti Fokerova tehnika.[ 22 ] Ova tehnika koristi trakcijske šavove na krajevima jednjaka i polako ih spaja. Nakon što se krajevi spoje bez napetosti, može se izvesti primarni popravak.

Ako postoji predugačak pukotina jednjaka koja sprječava primarnu anastomozu, tada se može koristiti umetanje drugog organa poput želuca, debelog crijeva ili jejunuma.[ 23 ] Pacijenti s atrezijom jednjaka tipa E "H-tipa" mogu se liječiti visokim cervikalnim rezom i izbjeći torakotomiju za ligaciju fistule.[ 24 ] Gastrostomija obično nije indicirana osim ako primarna anastomoza nije uspjela.

Nakon operacije, dojenče se vraća na odjel intenzivne neonatalne njege radi pomnog praćenja. Torakalna sonda ostaje na mjestu na strani gdje je pristupljeno prsima. Dojenče nastavlja primati potpunu parenteralnu prehranu putem nazogastrične sonde s povremenim usisavanjem. Ezofagografija se izvodi nakon 5 do 7 dana kako bi se provjerilo curenje iz jednjaka. Ako se ne pronađe curenje, obično se započinje s oralnim hranjenjem. Ako postoji curenje, torakalna sonda će prikupiti drenažu. Torakalna sonda ostaje na mjestu dok se curenje ne zatvori i/ili dojenče ne podnosi oralno hranjenje.

Prognoza

Prognoza za novorođenčad s atrezijom jednjaka i traheoezofagealnom fistulom je relativno dobra i ovisi uglavnom o srčanim i kromosomskim abnormalnostima, a ne o samoj atreziji jednjaka. Općenito, ukupno preživljavanje je oko 85–90%.[ 25 ] Veća smrtnost se opaža kada su uz atreziju jednjaka prisutne i istodobne srčane anomalije. Rane smrti povezane su sa srčanim anomalijama, dok su kasne smrti povezane s respiratornim komplikacijama. Udaljenost između dva ezofagealna džepa, posebno ako je velika, može odrediti prognozu.[ 26 ] Sva novorođenčad koja se podvrgavaju operaciji atrezije jednjaka imat će očekivane gastrointestinalne i respiratorne probleme, koji se obično poboljšavaju s godinama.

Izvori

1. Nasr T, Mancini P, Rankin SA, Edwards NA, Agricola ZN, Kenny AP, Kinney JL, Daniels K, Vardanyan J, Han L, Trisno SL, Cha SW, Wells JM, Kofron MJ, Zorn AM. Za traheoezofagealnu separaciju potrebno je endosomski posredovano remodeliranje epitela nizvodno od Hedgehog-Gli. Dev Cell. 16. prosinca 2019.;51(6):665-674.e6.
2. Pretorius DH, Drose JA, Dennis MA, Manchester DK, Manco-Johnson ML. Traheoezofagealna fistula u maternici. Dvadeset dva slučaja. J Ultrasound Med. rujan 1987.;6(9):509-13.
3. Cassina M, Ruol M, Pertile R, Midrio P, Piffer S, Vicenzi V, Saugo M, Stocco CF, Gamba P, Clementi M. Prevalencija, karakteristike i preživljavanje djece s atrezijom jednjaka: 32-godišnja populacijska studija koja je uključivala 1.417.724 uzastopna novorođenčad. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. srpanj 2016.;106(7):542-8.
4. Karnak I, Senocak ME, Hiçsönmez A, Büyükpamukçu N. Dijagnoza i liječenje traheoezofagealne fistule tipa H. J Pediatr Surg. prosinac 1997.;32(12):1670-4.
5. Scott DA Pregled atrezije jednjaka / traheoezofagealne fistule – UMIRENO POGLAVLJE, SAMO ZA POVIJESNU REFERENCU. U: Adam MP, Feldman J, Mirzaa GM, Pagon RA, Wallace SE, Bean LJH, Gripp KW, Amemiya A, urednici. GeneReviews® [Internet]. Sveučilište u Washingtonu, Seattle; Seattle (WA): 12. ožujka 2009.
6. Crisera CA, Grau JB, Maldonado TS, Kadison AS, Longaker MT, Gittes GK. Defektne epitelno-mezenhimske interakcije diktiraju organogenezu traheoezofagealne fistule. Pediatr Surg Int. 2000;16(4):256-61.
7. Spitz L. Atrezija jednjaka. Orphanet J Rare Dis. 11. svibnja 2007.;2:24.
8. Lupo PJ, Isenburg JL, Salemi JL, Mai CT, Liberman RF, Canfield MA, Copeland G, Haight S, Harpavat S, Hoyt AT, Moore CA, Nembhard WN, Nguyen HN, Rutkowski RE, Steele A, Alverson CJ, Stallings EB, Kirby RS. i Nacionalna mreža za prevenciju urođenih mana. Podaci o urođenim manama u Sjedinjenim Državama, 2010.-2014.: Fokus na gastrointestinalne mane. Birth Defects Res. 1. studenog 2017.;109(18):1504-1514.
9. Clark DC. Atrezija jednjaka i traheoezofagealna fistula. Am Fam Physician. 15. veljače 1999.;59(4):910-6, 919-20.
10. Lautz TB, Mandelia A, Radhakrishnan J. VACTERL povezanosti u djece koja se podvrgavaju operaciji ezofagealne atrezije i anorektalnih malformacija: Implikacije za dječje kirurge. J Pediatr Surg. kolovoz 2015.;50(8):1245-50.
11. Petrosyan M, Estrada J, Hunter C, Woo R, Stein J, Ford HR, Anselmo DM. Atrezija jednjaka/traheoezofagealna fistula u novorođenčadi vrlo niske porođajne težine: poboljšani ishodi postupnim zahvatom. J Pediatr Surg. prosinac 2009.;44(12):2278-81.
12. Patkowsk D, Rysiakiewicz K, Jaworski W, Zielinska M, Siejka G, Konsur K, Czernik J. Torakoskopski popravak traheoezofagealne fistule i ezofagealne atrezije. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2009. travanj;19 Suppl 1:S19-22.
13. Foker JE, Linden BC, Boyle EM, Marquardt C. Razvoj pravog primarnog popravka za cijeli spektar ezofagealne atrezije. Ann Surg. listopad 1997.;226(4):533-41; rasprava 541-3.
14. Bairdain S, Foker JE, Smithers CJ, Hamilton TE, Labow BI, Baird CW, Taghinia AH, Feins N, Manfredi M, Jennings RW. Jejunalna interpozicija nakon neuspjelog popravka atrezije jednjaka. J Am Coll Surg. lipanj 2016.;222(6):1001-8.
15. Ko BA, Frederic R, DiTirro PA, Glatleider PA, Applebaum H. Pojednostavljeni pristup za dijeljenje niske cervikalne/visoke torakalne traheoezofagealne fistule tipa H. J Pediatr Surg. studeni 2000.;35(11):1621-2. [PubMed]
16. 16.
17. Choudhury SR, Ashcraft KW, Sharp RJ, Murphy JP, Snyder CL, Sigalet DL. Preživljavanje pacijenata s atrezijom jednjaka: utjecaj porođajne težine, srčane anomalije i kasnih respiratornih komplikacija. J Pediatr Surg. siječanj 1999.;34(1):70-3; rasprava 74.
18. Upadhyaya VD, Gangopadhyaya AN, Gupta DK, Sharma SP, Kumar V, Pandey A, Upadhyaya AD. Prognoza kongenitalne traheoezofagealne fistule s atrezijom jednjaka na temelju duljine razmaka. Pediatr Surg Int. 2007. kolovoz;23(8):767-71.
19. Engum SA, Grosfeld JL, West KW, Rescorla FJ, Scherer LR. Analiza morbiditeta i mortaliteta u 227 slučajeva ezofagealne atrezije i/ili traheoezofagealne fistule tijekom dva desetljeća. Arch Surg. svibanj 1995.;130(5):502-8; rasprava 508-9.
20. Antoniou D, Soutis M, Christopoulos-Geroulanos G. Anastomotičke strikture nakon popravka atrezije jednjaka: 20-godišnje iskustvo s endoskopskom balonskom dilatacijom. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010. listopad;51(4):464-7.
21. Krishnan U, Mousa H, Dall'Oglio L, Homaira N, Rosen R, Faure C, Gottrand F. ESPGHAN-NASPGHAN smjernice za procjenu i liječenje gastrointestinalnih i nutritivnih komplikacija u djece s ezofagealnom atrezijom-traheoezofagealnom fistulom. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2016. studeni;63(5):550-570.
22. Connor MJ, Springford LR, Kapetanakis VV, Giuliani S. Atrezija jednjaka i tranzicijska skrb - korak 1: sustavni pregled i meta-analiza literature za određivanje prevalencije kroničnih dugotrajnih problema. Am J Surg. Travanj 2015.;209(4):747-59.
23. Jayasekera CS, Desmond PV, Holmes JA, Kitson M, Taylor AC. Skupina od 4 slučaja karcinoma pločastih stanica jednjaka koji se razvijaju kod odraslih s kirurški korigiranom atrezijom jednjaka - vrijeme je za početak probira. J Pediatr Surg. Travanj 2012.;47(4):646-51.