Studija koordinacije pokreta

Poremećaji koordinacije pokreta označavaju se pojmom "ataksija". Ataksija je nedostatak koordinacije između različitih mišićnih skupina, što dovodi do kršenja točnosti, proporcionalnosti, ritma, brzine i amplitude voljnih pokreta, kao i do kršenja sposobnosti održavanja ravnoteže. Poremećaji koordinacije pokreta mogu biti uzrokovani oštećenjem malog mozga i njegovih veza, poremećajima duboke osjetljivosti; asimetrijom vestibularnih utjecaja. Sukladno tome, razlikuje se cerebelarna, senzorna i vestibularna ataksija.

Cerebelarna ataksija

Cerebelarne hemisfere kontroliraju ipsilateralne udove i prvenstveno su odgovorne za koordinaciju, glatkoću i preciznost pokreta u njima, posebno u rukama. Cerebelarni vermis u većoj mjeri kontrolira hod i koordinaciju pokreta trupa. Cerebelarna ataksija dijeli se na statičko-lokomotornu i dinamičku. Statičko-lokomotorna ataksija manifestira se uglavnom tijekom stajanja, hodanja i pokreta trupa i proksimalnih dijelova udova. Tipičnija je za oštećenje cerebelarnog vermisa. Dinamička ataksija manifestira se tijekom voljnih pokreta udova, uglavnom njihovih distalnih dijelova, tipična je za oštećenje cerebelarnih hemisfera i javlja se na zahvaćenoj strani. Cerebelarna ataksija posebno je uočljiva na početku i kraju pokreta. Kliničke manifestacije cerebelarne ataksije su sljedeće.

• Terminalna (uočljiva na kraju pokreta) dismetrija (nesklad između stupnja mišićne kontrakcije i onog potrebnog za precizno izvođenje pokreta; pokreti su obično previše zamašni - hipermetrija).
• Namjerni tremor (drhtanje koje se javlja u pokretnom udu dok se približava meti).

Senzorna ataksija razvija se s disfunkcijom dubokih mišićno-artikularnih putova osjetljivosti, češće s patologijom stražnjih funikula leđne moždine, rjeđe - s lezijama perifernih živaca, stražnjih korijena leđne moždine, medijalne petlje u moždanom deblu ili talamusa. Nedostatak informacija o položaju tijela u prostoru uzrokuje kršenje obrnute aferentacije i ataksiju.

Za otkrivanje senzorne ataksije koriste se testovi dismetrije (prst-nos i peta-koljeno, testovi ocrtavanja nacrtanog kruga prstom, "crtanje" osmice u zraku); adijadohokineza (pronacija i supinacija šake, fleksija i ekstenzija prstiju). Također se provjeravaju funkcije stajanja i hodanja. Svi ovi testovi se moraju izvoditi sa zatvorenim i otvorenim očima. Senzorna ataksija se smanjuje kada je uključena vizualna kontrola, a povećava se kada su oči zatvorene. Intencionalni tremor nije karakterističan za senzornu ataksiju.

Kod senzorne ataksije mogu se pojaviti "defekti posturalne fiksacije": na primjer, kada je vizualna kontrola isključena, pacijent koji drži ruke u horizontalnom položaju osjetit će sporo kretanje ruku u različitim smjerovima, kao i nevoljne pokrete u rukama i prstima, koji podsjećaju na atetozu. Lakše je držati udove u ekstremnim položajima fleksije ili ekstenzije nego u prosječnim položajima.

Senzorna ataksija s izoliranim oštećenjem spinocerebelarnih puteva javlja se rijetko i nije praćena poremećajem duboke osjetljivosti (budući da ti putevi, iako nose impulse iz proprioceptora mišića, tetiva i ligamenata, nisu povezani s provođenjem signala koji se projiciraju u postcentralni girus i stvaraju osjećaj položaja i pokreta udova).

Senzorna ataksija s oštećenjem dubokih senzornih putova u moždanom deblu i talamusu otkriva se na strani suprotnoj od lezije (s lokalizacijom lezije u kaudalnim dijelovima moždanog debla, u području križanja medijalne petlje, ataksija može biti bilateralna).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Funkcija stajanja

Sposobnost osobe da održi uspravan položaj tijela ovisi o dovoljnoj mišićnoj snazi, sposobnosti primanja informacija o držanju tijela (povratna informacija) te sposobnosti trenutnog i točnog kompenziranja onih odstupanja trupa koja ugrožavaju ravnotežu. Pacijenta se zamoli da stane kako obično stoji, odnosno da zauzme svoj prirodni stav u stojećem položaju. Procjenjuje se udaljenost između stopala koju je nehotice odabrao kako bi održao ravnotežu. Pacijenta se zamoli da stane uspravno, spoji stopala (pete i prsti zajedno) i gleda ravno ispred sebe. Liječnik treba stajati pored pacijenta i biti spreman da ga u svakom trenutku podrži. Obratite pozornost na to skreće li pacijent na jednu ili drugu stranu i povećava li se nestabilnost pri zatvaranju očiju.

Pacijent koji ne može stajati u položaju sastavljenom od stopala s otvorenim očima vjerojatno ima cerebelarnu patologiju. Takvi pacijenti hodaju sa široko razmaknutim nogama, nestabilni su pri hodanju i imaju poteškoća s održavanjem ravnoteže bez potpore ne samo pri stajanju i hodanju, već i pri sjedenju.

Rombergov simptom je nemogućnost pacijenta da održi ravnotežu u stojećem položaju sa stopalima čvrsto spojenim zajedno i zatvorenim očima. Ovaj simptom je prvi put opisan kod pacijenata s tabes dorsalisom, tj. s oštećenjem stražnjih funikula leđne moždine. Nestabilnost u ovom položaju sa zatvorenim očima tipična je za senzornu ataksiju. Kod pacijenata s oštećenjem malog mozga, nestabilnost u Rombergovom položaju se otkriva i s otvorenim očima.

Hod

Analiza hoda vrlo je važna za dijagnosticiranje bolesti živčanog sustava. Treba imati na umu da se poremećaji ravnoteže tijekom hodanja mogu prikriti raznim kompenzacijskim tehnikama. Osim toga, poremećaji hoda mogu biti uzrokovani neurološkim, već drugim patologijama (na primjer, oštećenjem zglobova).

Hod se najbolje procjenjuje kada pacijent nije svjestan da ga se promatra: na primjer, pri ulasku u liječničku ordinaciju. Hod zdrave osobe je brz, elastičan, lagan i energičan, a održavanje ravnoteže pri hodanju ne zahtijeva posebnu pažnju ili napor. Pri hodanju ruke su blago savijene u laktovima (dlanovi okrenuti prema kukovima), a pokreti se izvode u ritmu koraka. Dodatni testovi uključuju provjeru sljedećih vrsta hodanja: hodanje normalnim tempom po prostoriji; hodanje "na petama" i "na prstima"; "tandem" hodanje (uz ravnalo, peta do prstiju). Prilikom provođenja dodatnih testova potrebno je osloniti se na zdrav razum i ponuditi pacijentu samo one zadatke koje on ili ona zapravo može barem djelomično izvršiti.

Pacijenta se zamoli da brzo hoda preko sobe. Pozornost se posvećuje držanju tijela tijekom hodanja; naporu potrebnom za početak i prestanak hodanja; duljini koraka; ritmu hodanja; prisutnosti normalnih pridruženih pokreta ruku; nevoljnim pokretima. Procjenjuje se koliko široko pacijent postavlja noge tijekom hodanja, podiže li pete s poda i vuče li jednu nogu. Pacijenta se zamoli da se okreće tijekom hodanja i pozornost se posvećuje tome koliko mu je lako okrenuti se; gubi li ravnotežu; koliko koraka mora napraviti da bi se okrenuo za 360° oko svoje osi (normalno se takav okret izvodi u jednom ili dva koraka). Zatim se od ispitanika traži da prvo hoda na petama, a zatim na prstima. Procjenjuje se podiže li pete/prste s poda. Test hodanja na peti posebno je važan, budući da je dorzalna fleksija stopala oštećena kod mnogih neuroloških bolesti. Pacijent se promatra kako izvodi zadatak hodanja duž zamišljene ravne linije tako da je peta stopala kojim se koračalo neposredno ispred prstiju drugog stopala (tandem hodanje). Tandemsko hodanje je test koji je osjetljiviji na poremećaje ravnoteže od Rombergovog testa. Ako pacijent dobro izvede ovaj test, drugi testovi za stabilnost uspravnog držanja i trunkalnu ataksiju vjerojatno će biti negativni.

Poremećaji hoda javljaju se kod raznih neuroloških bolesti, kao i kod mišićnih i ortopedskih patologija. Priroda poremećaja ovisi o osnovnoj bolesti.

• Hod malog mozga: pri hodu pacijent široko raširi noge; nestabilan je u stojećim i sjedećim položajima; ima različite duljine koraka; skreće u stranu (u slučaju jednostranog oštećenja malog mozga - na stranu lezije). Hod malog mozga često se opisuje kao "nestabilan" ili "pijani hod", opaža se kod multiple skleroze, tumora malog mozga, krvarenja ili infarkta malog mozga, degeneracije malog mozga.
• Hod kod senzorne ataksije stražnjih leđnih vrpci ("tabetični" hod) karakterizira izražena nestabilnost pri stajanju i hodanju, unatoč dobroj snazi u nogama. Pokreti nogu su trzavi i nagli; pri hodanju primjetna je različita duljina i visina koraka. Pacijent zuri u cestu ispred sebe (pogled mu je "prikovan" za pod ili tlo). Karakterističan je gubitak mišićno-zglobnog osjeta i osjetljivosti na vibracije u nogama. U Rombergovom položaju sa zatvorenim očima pacijent pada. Tabetični hod, osim tabes dorsalis, opaža se kod multiple skleroze, kompresije stražnjih leđnih vrpci (na primjer, tumorom), funicularne mijeloze.
• Hemiplegični hod opaža se kod pacijenata sa spastičnom hemiparezom ili hemiplegijom. Pacijent "vuče" ispravljenu paraliziranu nogu (nema fleksije u zglobovima kuka, koljena i gležnja), stopalo mu je rotirano prema unutra, a vanjski rub dodiruje pod. Sa svakim korakom paralizirana noga opisuje polukrug, zaostajući za zdravom nogom. Ruka je savijena i prinesena tijelu.
• Paraplegični spastični hod je spor, s malim koracima. Prsti dodiruju pod, noge se teško odižu od poda pri hodanju, "križe se" zbog povećanog tonusa aduktorskih mišića i ne savijaju se dobro u koljenima zbog povećanog tonusa ekstenzorskih mišića. Opaža se kod bilateralnih lezija piramidalnih sustava (kod multiple skleroze, ALS-a, dugotrajne kompresije leđne moždine itd.).
• Parkinsonov hod je teturav, s malim koracima, tipični su propulzije (pacijent se počinje kretati sve brže i brže tijekom hodanja, kao da sustiže svoje težište i ne može se zaustaviti), poteškoće u započinjanju i završetku hodanja. Tijelo je tijekom hodanja nagnuto prema naprijed, ruke su savijene u laktovima i pritisnute uz tijelo, a tijekom hodanja su nepomične (aheirokineza). Ako se stojeći pacijent lagano gurne u prsa, počinje se kretati unatrag (retropulzija). Da bi se okrenuo oko svoje osi, pacijent treba napraviti do 20 malih koraka. Pri hodanju može se primijetiti "zamrzavanje" u najneugodnijem položaju.
• Koračanje (pijetao hod, hod s lupanjem) opaža se kada je poremećena dorzalna fleksija stopala. Prst visećeg stopala dodiruje pod pri hodu, zbog čega je pacijent prisiljen visoko podići nogu i baciti je naprijed tijekom hodanja, istovremeno udarajući prednjim dijelom stopala o pod. Koraci su jednake duljine. Jednostrano koračanje opaža se kada je zahvaćen zajednički peronealni živac, obostrano - kod motorne polineuropatije, i kongenitalne (Charcot-Marie-Toothova bolest) i stečene.
• "Pačji" hod karakterizira ljuljanje zdjelice i njihanje s jedne noge na drugu. Opaža se kod bilateralne slabosti mišića zdjeličnog pojasa, prvenstveno gluteus mediusa. Kod slabosti mišića abduktora kuka, zdjelica na suprotnoj strani se spušta tijekom faze stajanja na zahvaćenoj nozi. Slabost oba gluteus mediusa dovodi do bilateralnog poremećaja fiksacije kuka potporne noge, zdjelica se pretjerano spušta i podiže tijekom hodanja, trup se "kotrlja" s jedne strane na drugu. Zbog slabosti ostalih proksimalnih mišića nogu, pacijenti imaju poteškoća s penjanjem stepenicama i ustajanjem sa stolice. Ustajanje iz sjedećeg položaja vrši se uz pomoć ruku, pri čemu pacijent naslanja ruke na bedro ili koljeno i samo na taj način može ispraviti trup. Najčešće se ova vrsta hoda opaža kod progresivnih mišićnih distrofija (PMD) i drugih miopatija, kao i kod kongenitalne dislokacije kuka.
• Distonični hod opaža se kod pacijenata s hiperkinezom ( koreja, atetoza, mišićna distonija). Kao rezultat nevoljnih pokreta, noge se kreću sporo i nespretno, a uočavaju se i nevoljni pokreti u rukama i trupu. Takav hod naziva se "ples", "trzanje".
• Antalgični hod je reakcija na bol: pacijent štedi bolnu nogu, pomičući je vrlo pažljivo i pokušavajući opteretiti uglavnom drugu, zdravu nogu.
• Histerični hod može biti vrlo različit, ali nema one tipične znakove koji su karakteristični za određene bolesti. Pacijent možda uopće ne podiže nogu s poda, vukući je, može demonstrirati odgurivanje od poda (kao kod klizanja) ili se može oštro njihati s jedne strane na drugu, izbjegavajući, međutim, padove itd.

Nevoljni patološki pokreti

Nevoljni nasilni pokreti koji ometaju izvođenje voljnih motoričkih radnji označavaju se pojmom "hiperkineza". Ako pacijent ima hiperkinezu, potrebno je procijeniti njezin ritam, stereotipnost ili nepredvidljivost, saznati u kojim su položajima najizraženiji, s kojim drugim neurološkim simptomima se kombiniraju. Prilikom prikupljanja anamneze od pacijenata s nevoljnim pokretima potrebno je saznati prisutnost hiperkineze kod drugih članova obitelji, utjecaj alkohola na intenzitet hiperkineze (ovo je važno samo u odnosu na tremor), lijekove koji su se koristili prethodno ili u vrijeme pregleda.

• Tremor je ritmičko ili djelomično ritmičko podrhtavanje dijela tijela. Tremor se najčešće opaža u rukama (u zapešćima), ali se može pojaviti u bilo kojem dijelu tijela (glava, usne, brada, trup itd.); moguć je tremor glasnica. Tremor nastaje kao rezultat naizmjenične kontrakcije suprotno djelujućih mišića agonista i antagonista.

Vrste tremora razlikuju se po lokalizaciji, amplitudi i uvjetima nastanka.

• Niskofrekventni spori tremor mirovanja (javlja se u mirujućem udu i smanjuje se/nestaje voljnim pokretom) tipičan je za Parkinsonovu bolest. Tremor se obično javlja na jednoj strani, ali kasnije postaje obostran. Najtipičniji (iako ne i obvezni) pokreti su "kotrljanje tableta", "brojanje novčića", amplituda i lokalizacija mišićnih kontrakcija. Stoga se pri karakterizaciji kliničkih oblika razlikuju lokalizirani i generalizirani; jednostrani ili obostrani; sinkroni i asinkroni; ritmički i aritmički mioklonus. Obiteljske degenerativne bolesti, u kliničkoj slici kojih je mioklonus glavni simptom, uključuju Davidenkovljev obiteljski mioklonus, Tkačevljev obiteljski lokalizirani mioklonus, Lenoble-Aubino obiteljski nistagmus-mioklonus i Friedreichov multipli paramioklonus. Ritmički mioklonus (mioritmija) je poseban lokalni oblik mioklonusa, karakteriziran stereotipijom i ritmom. Hiperkineza je ograničena na zahvaćenost mekog nepca (velopalatinski mioklonus, velopalatinski "nistagmus"), pojedinačnih mišića jezika, vrata i, rjeđe, udova. Simptomatski oblici mioklonusa javljaju se kod neuroinfekcija te dismetaboličkih i toksičnih encefalopatija.
• Asteriksis (ponekad nazvan "negativni mioklonus") je iznenadni, aritmični "lepršavi" oscilatorni pokret udova u zglobovima ručnog zgloba ili, rjeđe, gležnja. Asteriksis je uzrokovan varijabilnosti posturalnog tonusa i kratkotrajnom atonijom mišića koji održavaju posturu. Najčešće je obostran, ali se javlja asinkrono na obje strane. Asteriksis se najčešće javlja kod metaboličke (bubrežne, jetrene ) encefalopatije, a moguć je i kod hepatocerebralne distrofije.
• Tikovi su brzi, repetitivni, aritmični, ali stereotipni pokreti u pojedinim mišićnim skupinama koji nastaju kao rezultat istovremene aktivacije mišića agonista i antagonista. Pokreti su koordinirani i nalikuju karikaturi normalnog motoričkog čina. Svaki pokušaj njihovog suzbijanja snagom volje dovodi do povećane napetosti i tjeskobe (iako se tik može voljno suzbiti). Izvođenje željene motoričke reakcije pruža olakšanje. Moguća je imitacija tika. Tikovi se pojačavaju emocionalnim podražajima (tjeskoba, strah), a smanjuju se koncentracijom, nakon konzumiranja alkohola ili tijekom ugodne zabave. Tikovi se mogu pojaviti u različitim dijelovima tijela ili biti ograničeni na jedan dio. Prema strukturi hiperkineze razlikuju se jednostavni i složeni tikovi, prema lokalizaciji - fokalni (u mišićima lica, glave, udova, trupa) i generalizirani. Generalizirani složeni tikovi izvana mogu po složenosti nalikovati na svrhoviti motorički čin. Ponekad pokreti nalikuju mioklonusu ili koreji, ali, za razliku od njih, tikovi otežavaju normalne pokrete u zahvaćenom dijelu tijela. Osim motoričkih tikova, postoje i fonetski tikovi: jednostavni - s elementarnom vokalizacijom - i složeni, kada pacijent izvikuje cijele riječi, ponekad i psovke (koprolalija). Učestalost lokalizacije tika smanjuje se u smjeru od glave prema stopalima. Najčešći tik je treptanje. Generalizirani tik ili sindrom (bolest) Gillesa de la Tourettea je nasljedna bolest koja se prenosi autosomno dominantnim tipom. Najčešće počinje u dobi od 7-10 godina. Karakterizira ga kombinacija generaliziranih motoričkih i fonetskih tikova (vrištanje, koprolalija itd.), kao i psihomotornih (opsesivne stereotipne radnje), emocionalnih (sumnjičavost, tjeskoba, strah) i promjena osobnosti (izolacija, sramežljivost, nedostatak samopouzdanja).
• Distonička hiperkineza je nevoljni, produljeni, nasilni pokret koji može zahvatiti mišićne skupine bilo koje veličine. Spor je, stalan ili se javlja periodično tijekom specifičnih motoričkih radnji; iskrivljuje normalan položaj udova, glave i trupa u obliku određenih poza. U teškim slučajevima mogu se pojaviti fiksne poze i sekundarne kontrakture. Distonije mogu biti fokalne ili zahvatiti cijelo tijelo (torzijska distonija). Najčešći tipovi fokalne mišićne distonije su blefarospazam (nevoljno zatvaranje/žmirkanje očiju); oromandibularna distonija (nevoljni pokreti i grčevi mišića lica i jezika); spazmodični tortikolis (tonična, klonična ili toničko-klonična kontrakcija mišića vrata, što dovodi do nevoljnih naginjanja i okretanja glave); pisčev grč.
• Atetoza je spora distonična hiperkineza čije "puzanje" širenje u distalnim dijelovima udova daje nevoljnim pokretima crvoliki karakter, a u proksimalnim dijelovima udova - zmijski karakter. Pokreti su nevoljni, spori, javljaju se uglavnom u prstima na rukama i nogama, jeziku i zamjenjuju se u neurednom slijedu. Pokreti su glatki i sporiji u usporedbi s koreičnima. Poze nisu fiksne, već postupno prelaze iz jedne u drugu ("pokretni grč"). U izraženijim slučajevima, u hiperkinezu su uključeni i proksimalni mišići udova, mišići vrata i lica. Atetoza se pojačava voljnim pokretima i emocionalnim stresom, smanjuje se u određenim pozama (osobito na trbuhu), tijekom spavanja. Jednostrana ili bilateralna atetoza kod odraslih može se javiti kod nasljednih bolesti s oštećenjem ekstrapiramidnog živčanog sustava ( Huntingtonova koreja, hepatocerebralna distrofija); kod vaskularnih lezija mozga. U djece se atetoza najčešće razvija kao posljedica oštećenja mozga u perinatalnom razdoblju kao posljedica intrauterinih infekcija, porođajne traume, hipoksije, fetalne asfiksije, krvarenja, intoksikacije, hemolitičke bolesti.