Sindrom iritabilnog crijeva

Sindrom iritabilnog crijeva (IBS) je funkcionalni gastrointestinalni poremećaj karakteriziran bolovima i/ili nelagodom u trbuhu koji nestaju nakon pražnjenja crijeva.

Ove simptome prati promjena u učestalosti i konzistenciji stolice te su u kombinaciji s najmanje dva trajna simptoma disfunkcije crijeva:

• promjena učestalosti stolice (više od 3 puta dnevno ili rjeđe od 3 puta tjedno);
• promjene u konzistenciji stolice (grudasta, gusta stolica ili vodenasta stolica);
• promjene u činu defekacije;
• imperativni porivi;
• osjećaj nepotpune stolice;
• potreba za dodatnim naporom tijekom defekacije;
• oslobađanje sluzi s izmetom;
• nadutost, flatulencija;
• tutnjanje u želucu.

Trajanje ovih poremećaja treba biti najmanje 12 tjedana tijekom posljednjih 12 mjeseci. Među poremećajima čina defekacije, posebna važnost pridaje se imperativnim porivima, tenezmu, osjećaju nepotpunog pražnjenja crijeva, dodatnim naporima tijekom defekacije (Rimski kriteriji II).

Uzrok nije poznat, a patofiziologija nije u potpunosti razjašnjena. Dijagnoza je klinička. Liječenje je simptomatsko i sastoji se od dijetetske prehrane i terapije lijekovima, uključujući antikolinergičke lijekove i aktivatore serotoninskih receptora.

Sindrom iritabilnog crijeva je dijagnoza isključenja, tj. njegovo uspostavljanje je moguće tek nakon isključenja organskih bolesti.

ICD-10 kod

K58 Sindrom iritabilnog crijeva.

Epidemiologija sindroma iritabilnog crijeva

Sindrom iritabilnog crijeva posebno je raširen u industrijaliziranim zemljama. Prema svjetskoj statistici, 30 do 50% pacijenata koji posjećuju gastroenterološke ordinacije pati od sindroma iritabilnog crijeva; procjenjuje se da 20% svjetske populacije ima simptome sindroma iritabilnog crijeva. Samo 1/3 pacijenata traži liječničku pomoć. Žene obolijevaju 2-4 puta češće od muškaraca.

Nakon 50 godina, omjer muškaraca i žena približava se 1:1. Pojava bolesti nakon 60 godina je upitna.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Što uzrokuje sindrom iritabilnog crijeva?

Uzrok sindroma iritabilnog crijeva (IBS) nije poznat. Nije pronađen patološki uzrok. Emocionalni čimbenici, prehrana, lijekovi ili hormoni mogu ubrzati i pogoršati gastrointestinalne manifestacije. Neki pacijenti doživljavaju anksiozna stanja (osobito paniku, veliki depresivni sindrom i sindrom somatizacije). Međutim, stres i emocionalni sukob ne podudaraju se uvijek s početkom bolesti i njezinim recidivom. Neki pacijenti sa sindromom iritabilnog crijeva pokazuju simptome definirane u znanstvenoj literaturi kao simptomi atipičnog ponašanja uzrokovanog bolešću (tj. izražavaju emocionalni sukob u obliku pritužbi na gastrointestinalne poremećaje, obično bolove u trbuhu). Liječnik koji pregledava pacijente sa sindromom iritabilnog crijeva, posebno one koji se opiru liječenju, trebao bi istražiti neriješena psihološka pitanja, uključujući mogućnost seksualnog ili fizičkog zlostavljanja.

Nema trajnih poremećaja motiliteta. Neki pacijenti imaju poremećaj gastrokoličnog refleksa s odgođenom, produljenom aktivnošću debelog crijeva. To može biti popraćeno odgodom želučane evakuacije ili poremećajem motiliteta jejunuma. Neki pacijenti nemaju objektivno dokazane poremećaje, a u slučajevima kada su poremećaji identificirani, možda ne postoji izravna korelacija sa simptomima. Prolaz kroz tanko crijevo je varijabilan: ponekad proksimalni segment tankog crijeva pokazuje hiperreaktivnost na hranu ili na parasimpatomimetike. Studije intrakolonskog tlaka sigmoidnog debelog crijeva pokazale su da funkcionalna retencija stolice može biti povezana s hiperreaktivnom segmentacijom haustre (tj. povećanom učestalošću i amplitudom kontrakcija). Nasuprot tome, proljev je povezan sa smanjenjem motoričke funkcije. Dakle, jake kontrakcije mogu s vremena na vrijeme ubrzati ili odgoditi prolaz.

Prekomjerna proizvodnja sluzi koja se često vidi kod sindroma iritabilnog crijeva nije posljedica oštećenja sluznice. Razlog nije jasan, ali može biti povezan s kolinergičkom hiperaktivnošću.

Postoji preosjetljivost na normalno rastezanje i dilataciju crijeva te povećana osjetljivost na bol s normalnim nakupljanjem plinova u crijevima. Bol je vjerojatno posljedica abnormalno jakih kontrakcija glatkih mišića crijeva ili povećane osjetljivosti crijeva na rastezanje. Može biti prisutna i preosjetljivost na hormone gastrin i kolecistokinin. Međutim, hormonalne fluktuacije nisu u korelaciji sa simptomima. Hrana bogata kalorijama može povećati veličinu i učestalost električne aktivnosti glatkih mišića i motilitet želuca. Masna hrana može uzrokovati odgođeni vrhunac motoričke aktivnosti, koji je značajno povećan kod sindroma iritabilnog crijeva. Prvih nekoliko dana menstruacije može rezultirati prolaznim povećanjem prostaglandina E2, što vjerojatno potiče pojačanu bol i proljev.

Simptomi sindroma iritabilnog crijeva

Sindrom iritabilnog crijeva obično počinje kod adolescenata i mladih odraslih osoba, s nepravilnim i ponavljajućim simptomima. Pojava u odrasloj dobi nije neuobičajena, ali nije neuobičajena. Simptomi sindroma iritabilnog crijeva rijetko se javljaju noću i mogu biti uzrokovani stresom ili jedenjem.

Kliničke značajke sindroma iritabilnog crijeva uključuju bol u trbuhu povezanu s odgođenim pražnjenjem stolice, promjene u učestalosti ili konzistenciji stolice, nadutost, sluz u stolici i osjećaj nepotpunog pražnjenja rektuma nakon stolice. Općenito, priroda i lokacija boli, okidači i obrasci stolice razlikuju se od pacijenta do pacijenta. Promjene ili odstupanja od uobičajenih simptoma upućuju na interkurentni poremećaj, a ovi pacijenti trebaju biti podvrgnuti potpunoj procjeni. Pacijenti sa sindromom iritabilnog crijeva mogu imati i ekstraintestinalne simptome sindroma iritabilnog crijeva (npr. fibromialgiju, glavobolje, disuriju, sindrom temporomandibularnog zgloba).

Opisana su dva glavna klinička tipa sindroma iritabilnog crijeva.

Kod sindroma iritabilnog crijeva s predominantnom zatvorom (IBS-predominantni sindrom iritabilnog crijeva), većina pacijenata ima bol u više od jednog područja debelog crijeva, s razdobljima zatvora koja se izmjenjuju s normalnim pražnjenjem crijeva. Stolica često sadrži bistru ili bijelu sluz. Bol je količne prirode ili stalna, bolna bol koja se može ublažiti defekacijom. Jedenje obično izaziva simptome. Mogu se javiti i nadutost, česti vjetrovi, mučnina, dispepsija i žgaravica.

Sindrom iritabilnog crijeva s predominantnim proljevom karakterizira se hitnim proljevom koji se javlja neposredno tijekom ili nakon obroka, posebno pri brzom jedenju. Noćni proljev je rijedak. Bol, nadutost i iznenadna potreba za defekacijom su tipični, a može se razviti i fekalna inkontinencija. Bezbolni proljev je rijedak i trebao bi potaknuti liječnika da razmotri druge moguće uzroke (npr. malapsorpciju, osmotski proljev).

Dijagnoza sindroma iritabilnog crijeva

Dijagnoza sindroma iritabilnog crijeva temelji se na karakterističnim crijevnim manifestacijama, prirodi i vremenu početka boli te isključenju drugih bolesti tijekom fizikalnog i standardnog instrumentalnog pregleda. Dijagnostičko testiranje treba biti što brže moguće u slučaju faktora rizika („alarmni simptomi“): starija dob, gubitak težine, rektalno krvarenje, povraćanje. Glavne bolesti koje mogu simulirati sindrom iritabilnog crijeva uključuju intoleranciju na laktozu, divertikularnu bolest, proljev uzrokovan lijekovima, bolesti žučnih putova, zlouporabu laksativa, parazitske bolesti, bakterijski enteritis, eozinofilni gastritis ili enteritis, mikroskopski kolitis i upalnu bolest crijeva.

Hipertireoza, karcinoidni sindrom, medularni karcinom štitnjače, VIPoma i Zollinger-Ellisonov sindrom dodatni su mogući uzroci proljeva u bolesnika s proljevom. Bimodalna dobna raspodjela bolesnika s upalnom bolešću crijeva omogućuje procjenu skupina mladih i starih bolesnika. Kod bolesnika starijih od 60 godina treba isključiti ishemijski kolitis. Pacijente s retencijom stolice i bez anatomskog uzroka treba procijeniti na hipotireozu i hiperparatireozu. Ako simptomi upućuju na malapsorpciju, sprue, celijakiju i Whippleovu bolest, potrebna je daljnja procjena. Retencija stolice u bolesnika koji se žale na potrebu za naprezanjem tijekom defekacije (npr. disfunkcija zdjeličnog dna) zahtijeva procjenu.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Anamneza

Posebnu pozornost treba posvetiti prirodi boli, karakteristikama crijeva, obiteljskoj anamnezi, korištenim lijekovima i prehrani. Također je važno procijeniti individualne probleme pacijenta i emocionalno stanje. Strpljenje i upornost liječnika ključ su učinkovite dijagnoze i liječenja.

Na temelju simptoma, razvijeni su i standardizirani Rimski kriteriji za dijagnozu sindroma iritabilnog crijeva; kriteriji se temelje na prisutnosti sljedećih znakova tijekom najmanje 3 mjeseca:

1. bol ili nelagoda u trbuhu koja se ublažava pražnjenjem crijeva ili je povezana s promjenom učestalosti ili konzistencije stolice,
2. poremećaj pražnjenja crijeva karakteriziran s najmanje dva od sljedećih simptoma: promjena učestalosti stolice, promjena oblika stolice, promjena u obrascu stolice, prisutnost sluzi i nadutosti ili osjećaj nepotpunog pražnjenja rektuma nakon defekacije.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Fizikalni pregled

Općenito, pacijentice su u dobrom stanju. Palpacija abdomena može otkriti bolnost, posebno u donjem lijevom kvadrantu, povezanu s palpacijom sigmoidnog kolona. Sve pacijentice trebaju imati digitalni rektalni pregled, uključujući test stolice na okultno krvarenje. Kod žena, ginekološki pregled (bimanualni vaginalni pregled) pomaže u isključivanju tumora i cista jajnika ili endometrioze, koji mogu simulirati sindrom iritabilnog crijeva.

Instrumentalna dijagnostika sindroma iritabilnog crijeva

Treba provesti fleksibilnu sigmoidoskopiju. Umetanje sigmoidoskopa i upuhivanje zraka često uzrokuju crijevni spazam i bol. Mukozni i vaskularni uzorak kod sindroma iritabilnog crijeva obično je normalan. Kolonoskopija je poželjnija kod pacijenata starijih od 40 godina s pritužbama koje upućuju na promjene u debelom crijevu, a posebno kod pacijenata bez prethodnih simptoma sindroma iritabilnog crijeva kako bi se isključila polipoza i tumor debelog crijeva. Kod pacijenata s kroničnim proljevom, posebno starijih žena, biopsija sluznice može isključiti mogući mikroskopski kolitis.

Mnogi pacijenti sa sindromom iritabilnog crijeva skloni su prekomjernoj dijagnozi. Kod pacijenata čija klinička slika zadovoljava Rimske kriterije, ali koji nemaju drugih simptoma ili znakova koji ukazuju na drugu patologiju, rezultati laboratorijskih pretraga ne utječu na dijagnozu. Ako je dijagnoza u nedoumici, treba napraviti sljedeće pretrage: kompletnu krvnu sliku, sedimentaciju eritrocita (ESR), biokemiju krvi (uključujući testove jetrene funkcije i serumsku amilazu ), analizu urina i razinu hormona koji stimulira štitnjaču.

Dodatna istraživanja

(Ultrazvuk, CG, barijev klistir, ezofagogastroduodenoskopija i radiografija tankog crijeva također su indicirani ako je dijagnoza sindroma iritabilnog crijeva nesigurna ili ako se otkriju drugi simptomi i disfunkcije. Ako se dijagnosticiraju strukturne promjene u tankom crijevu, indiciran je H2 test daha. Kultura stolice ili pregled stolice na helmintske i parazitske infestacije rijetko su pozitivni u odsutnosti anamneze prethodnih putovanja ili specifičnih znakova (npr. vrućica, krvavi proljev, akutni početak teškog proljeva).)

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Interkurentna bolest

Pacijent može razviti druge gastrointestinalne simptome koji nisu tipični za sindrom iritabilnog crijeva, a kliničar bi trebao uzeti u obzir te pritužbe. Promjene u simptomima (npr. lokacija, priroda ili intenzitet boli; navike pražnjenja crijeva; palpabilna konstipacija i proljev) i novi znakovi ili pritužbe (npr. noćni proljev) mogu ukazivati na drugi poremećaj. Novi simptomi koji zahtijevaju daljnja istraživanja uključuju novu krv u stolici, gubitak težine, jake bolove u trbuhu ili neuobičajeno povećanje trbuha, steatoreju ili stolicu neugodnog mirisa, vrućicu, zimicu, uporno povraćanje, hematemezu, simptome koji ometaju san (npr. bol, hitnost) i uporno progresivno pogoršanje. Pacijenti stariji od 40 godina imaju veću vjerojatnost da će razviti medicinske poremećaje nego mlađi pacijenti.

Liječenje sindroma iritabilnog crijeva

Liječenje sindroma iritabilnog crijeva je simptomatsko i palijativno. Empatija i psihoterapija su od najveće važnosti. Liječnik mora objasniti temeljne uzroke i uvjeriti pacijenta da nema somatske patologije. To uključuje objašnjavanje normalne fiziologije crijeva, posvećujući posebnu pozornost crijevnoj preosjetljivosti, utjecaju hrane ili lijekova. Takva objašnjenja čine osnovu za propisivanje redovite, standardne, ali individualne terapije. Treba naglasiti prevalenciju, kroničnost i potrebu za nastavkom liječenja.

Psihološki stres, anksioznost ili promjene raspoloženja zahtijevaju procjenu i odgovarajuću terapiju. Redovita tjelesna aktivnost pomaže u smanjenju stresa i poboljšanju funkcije crijeva, posebno kod pacijenata s zatvorom.

Prehrana i sindrom iritabilnog crijeva

Općenito, treba se pridržavati normalne prehrane. Obroci ne smiju biti pretjerano obilni, a jedenje treba biti sporo i umjereno. Pacijenti s nadutošću trbuha i povećanim stvaranjem plinova trebaju ograničiti ili isključiti konzumaciju graha, kupusa i druge hrane koja sadrži ugljikohidrate koji su podložni crijevnoj mikrobnoj fermentaciji. Smanjenje konzumacije jabuka i soka od grožđa, banana, orašastih plodova i grožđica također može smanjiti nadutost. Pacijenti sa znakovima intolerancije na laktozu trebaju smanjiti konzumaciju mlijeka i mliječnih proizvoda. Crijevnu disfunkciju može uzrokovati unos hrane koja sadrži sorbitol, manitol ili fruktozu. Sorbitol i manitol su umjetna sladila koja se koriste u dijetalnoj hrani i žvakaćim gumama, dok je fruktoza uobičajeni element voća, bobičastog voća i biljaka. Pacijentima s bolovima u trbuhu nakon obroka može se savjetovati da se pridržavaju prehrane s niskim udjelom masti i visokim udjelom proteina.

Dijetalna vlakna mogu biti učinkovita jer upijaju vodu i omekšavaju stolicu. Indicirana su za pacijente s zatvorom. Mogu se koristiti tvari koje tvore meku stolicu [npr. sirove mekinje, počevši s 15 ml (1 žlica) uz svaki obrok, uz povećanje unosa tekućine]. Alternativno, može se koristiti hidrofilni muciloidni psyllium s dvije čaše vode. Međutim, prekomjerna upotreba vlakana može dovesti do nadutosti i proljeva. Stoga količinu vlakana treba prilagoditi individualnim potrebama.

Liječenje sindroma iritabilnog crijeva lijekovima

Liječenje sindroma iritabilnog crijeva lijekovima se ne preporučuje osim kratkotrajne upotrebe tijekom razdoblja pogoršanja. Antikolinergički lijekovi (npr. hioscijamin 0,125 mg 30-60 minuta prije obroka) mogu se koristiti kao antispazmodici. Novi selektivni antagonisti M muskarinskih receptora, uključujući zamifenacin i darifenacin, imaju manje srčanih i gastrointestinalnih nuspojava.

Modulacija serotoninskih receptora može biti učinkovita. Agonisti 5HT4 receptora tegaserod i prukaloprid mogu biti učinkoviti kod pacijenata s retencijom stolice. Antagonisti 5HT4 receptora (npr. alosetron) mogu biti korisni pacijentima s proljevom.

Pacijentima s proljevom može se dati difenoksilat 2,5-5 mg ili loperamid 2-4 mg oralno prije obroka. Međutim, kronična primjena lijekova protiv proljeva nije poželjna zbog razvoja tolerancije na lijekove. Kod mnogih pacijenata triciklički antidepresivi (npr. desipramin, imipramin, amitriptilin 50-150 mg oralno jednom dnevno) smanjuju simptome zatvora i proljeva, bolove u trbuhu i nadutost. Smatra se da ovi lijekovi smanjuju bol postregulacijskom aktivacijom leđne moždine i kortikalnih aferentnih vlakana iz crijeva. Konačno, određena eterična ulja mogu pomoći u ublažavanju sindroma iritabilnog crijeva poticanjem prolaska plinova, ublažavanjem spazma glatkih mišića i smanjenjem boli kod nekih pacijenata. Ulje paprene metvice najčešće je korišteno sredstvo u ovoj skupini.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]