Suha i vlažna gangrena nožnih prstiju kod dijabetes melitusa

Jedan od ozbiljnih problema povezanih s kroničnom hiperglikemijom (visoki šećer u krvi) je dijabetička gangrena, koja se javlja kod pacijenata s ovom metaboličkom bolešću zbog slabe opskrbe tkiva krvlju i pogoršanja njihove trofike.

Epidemiologija

Prema statistikama WHO-a, prosječna prevalencija dijabetesa u svijetu dosegla je 6,3% (u Sjevernoj Americi je dvostruko veća) i nastavlja rasti. [ 1 ], [ 2 ]

Svake godine trofički ulkusi i nekroza tkiva uzrokovani dijabetesom javljaju se kod 2-5% pacijenata, a rizik od ovih komplikacija kronične hiperglikemije procjenjuje se na 15-20%.

Otprilike svaki treći pacijent na kraju razvije sindrom dijabetičkog stopala, a rezultat njegovog nedostatka liječenja je gangrena stopala kod dijabetesa. U gotovo 85% slučajeva završava amputacijom uda, a u 5,5% slučajeva - smrću. [ 3 ]

Prema kirurzima, danas je 60-70% svih operacija amputacije donjih udova povezano s dijabetesom.

Uzroci dijabetička gangrena

Stručnjaci ističu sljedeće temeljne uzroke koji dovode do odumiranja tkiva – gangrene – kod pacijenata s dijabetesom:

• vaskularno oštećenje - dijabetička angiopatija donjih ekstremiteta, odnosno kršenje periferne cirkulacije s ograničenjem protoka krvi u distalne dijelove ekstremiteta i lokalnom ishemijom tkiva. To negativno utječe na proces zacjeljivanja rana, usporavajući prirodnu regeneraciju oštećenih stanica, smanjujući brzinu reepitelizacije i obnavljanja anatomskog integriteta čak i kod najmanjih rana; [ 4 ]
• dijabetička neuropatija – oštećenje osjetljivih živčanih vlakana, uslijed čega je poremećen prijenos živčanih impulsa i gubi se osjetljivost i/ili osjet boli. Time nastaju preduvjeti za nezapažene ozljede (posjekotine, ogrebotine, ogrebotine itd.) i napredovanje upale. [ 5 ]

Prisutnost kroničnih lezija krvnih žila i živčanih vlakana uzrokuje gangrenu donjih ekstremiteta kod dijabetesa, a najčešće je to gangrena stopala ili gangrena prstiju na rukama (nozi ili šakama).

Osim toga, hiperglikemija negativno utječe na lokalni imunitet, smanjujući odgovor imunokompetentnih stanica na infekcije i njihove zaštitne funkcije. [ 6 ]

Faktori rizika

Apsolutni faktori rizika za razvoj gangrene kod pacijenata sa šećernom bolešću uključuju:

• mehanička oštećenja (traume) kože i mekih tkiva;
• trofični ulkusi kod dijabetesa na nogama;
• popraćeno infekcijom ulceracije kože i potkožnog tkiva, promjenom vezivnog tkiva, zglobnih struktura i koštanog tkiva na stopalu, naziva se dijabetičko stopalo, kada patološki proces dosegne 4-5. stadij razvoja.

Postoje informacije da lijekovi Canagliflozin i Dapagliflozin, koji smanjuju razinu šećera u krvi (blokiranjem proteinskih spojeva koji prenose glukozu u krv), povećavaju vjerojatnost razvoja gangrene anogenitalnog područja - Fournierove gangrene. Njezini simptomi mogu uključivati umor i vrućicu, kao i oticanje i crvenilo kože u genitalnom području. Stručnjaci napominju da je ova vrsta gangrene rijetka i može se pojaviti kod dijabetičara s nedovoljnim unosom tekućine i funkcionalnim zatajenjem bubrega zbog infekcije mokraćnog sustava. [ 7 ]

Patogeneza

Gangrena je nekroza tkiva zbog prestanka njihove opskrbe krvlju, u mnogim slučajevima s infekcijom područja oštećenja integriteta kože bakterijama koje uzrokuju upalu, posebno Staphylococcus aureus (zlatni stafilokok), Streptococcus pyogenes (β-hemolitički streptokok), Pseudomonas aeruginosa (Pseudomonas aeruginosa), Proteus mirabilis (Proteus) itd.

Patogeneza nekroze tkiva koju uzrokuju detaljno je opisana u materijalu – Gangrena.

Objašnjavajući mehanizam razvoja gangrene kod dijabetesa, liječnici naglašavaju da je kod ove endokrine bolesti - sa svojim specifičnim metaboličkim poremećajima - povećana ekspresija proinflamatornih citokina, ali su glavne faze normalnog procesa ozdravljenja usporene. A to dovodi do trofičkih ulkusa koji se ne zacjeljuju, a često se inficiraju komplikacijama u obliku apscesa i gangrene.

Simptomi dijabetička gangrena

Kako počinje gangrena kod dijabetesa? Izravno ovisi o njegovoj vrsti, budući da gangrena može biti suha, vlažna i anaerobna (plinska).

Najčešće su prsti na nogama zahvaćeni suhom gangrenom kod dijabetesa - bez sudjelovanja bakterija, uzrokovanom ishemijom tkiva i razvija se u obliku njihove koagulativne nekroze. Prvi znakovi su utrnulost, trnci i smanjenje lokalne temperature kože (zahvaćeno područje uda postaje hladno i blijedo zbog odljeva krvi). Zatim se javlja jaka bol u dubini zahvaćenog područja, koja se pretvara u smeđe-zeleni ulkus s brzo crnećom kožom uz rub. [ 8 ], [ 9 ]

Simptomi vlažne gangrene nogu povezani s bakterijskom infekcijom kod dijabetesa u biti pokazuju sve karakteristične znakove kolikvacijske (topive) nekroze koja se razvija u tkivima - s oticanjem i crvenilom kože, krvarenjem i boli (s naknadnim gubitkom osjetljivosti), kao i brzim otpuštanjem tkiva, koja poprimaju vrlo neobičnu boju (od sivkastozelene do ljubičastocrvene) s trulim mirisom. Tjelesna temperatura raste. U jednoj od faza nekroze tkiva, na površini se formira krasta, ispod koje se može nakupljati gnoj, a kada kora pukne, izlijeva se. [ 10 ]

Kada su tkiva zahvaćena anaerobnom infekcijom, prvenstveno klostridijama (Clostridium septicum, Clostridium perfringens itd.), kod dijabetesa se razvija plinska gangrena, a u početnoj fazi pacijent počinje osjećati težinu, oticanje i prskajuću bol u zahvaćenom udu. Svi detalji o njezinim značajkama i simptomima nalaze se u publikaciji - Plinska gangrena.

Kako nastaje gangrena donjih ekstremiteta i kako se liječi kod dijabetesa, pogledajte publikaciju – Gangrena noge.

Komplikacije i posljedice

Komplikacije suhe gangrene uključuju njezinu infekciju i transformaciju u vlažnu gangrenu, kao i spontanu amputaciju zahvaćenog dijela uda (zbog odbacivanja mrtvog tkiva).

Najozbiljnije posljedice vlažne i plinske gangrene su opća intoksikacija tijela i sepsa.

Dijagnostika dijabetička gangrena

Dijagnoza započinje pregledom lezije i pacijentove anamneze.

Potrebni su sljedeći testovi: opći i biokemijski testovi krvi; razina glukoze u krvi; bakteriološka kultura gnojnog eksudata; test osjetljivosti na antibiotike.

Za procjenu održivosti tkiva i mogućnosti obnavljanja krvnih žila udova koristi se instrumentalna dijagnostika: rendgensko snimanje i ultrazvuk mekih tkiva u zahvaćenom području, ultrazvučno dupleksno skeniranje krvnih žila, ultrazvučna dopplerografija i sfigmomanometrija, radioizotopska scintigrafija. [ 11 ]

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza dijabetičke gangrene uključuje apsces, upalu kod flebotromboze ili embolije arterija donjih ekstremiteta, piodermu, kao i nekrozu kod erizipela ili streptokoknih lezija mišićnog tkiva.

Liječenje dijabetička gangrena

Liječenje dijabetičke gangrene može se provesti ako se otkrije u ranoj fazi. Glavni lijekovi koji se koriste za gangrenu su antibiotici širokog spektra, odnosno oni koji mogu utjecati na većinu bakterija koje mogu uzrokovati upalu tkiva s naknadnom nekrozom. Amoxiclav, Ampiilin + Clindamycin, Carbenicillin, Amikacin, cefalosporini ( cefazolin, ceftriakson itd.), Metronidazol ili Vankomicin koriste se injekcijom. [ 12 ]

Za liječenje zahvaćenog područja i obloga koristite otopinu dioksidina, mast s antibiotikom (Baneocin, Levosin, Levomekol ).

Ako je gangrena plinovita i popraćena intoksikacijom, intramuskularno se primjenjuje antitoksični antigangrenozni serum.

Fizioterapeutski tretman moguć je metodom hiperbarične oksigenacije koja – poboljšanjem opskrbe oštećenih stanica kisikom – potiče zacjeljivanje i regeneraciju tkiva.

Stručnjaci smatraju da je liječenje biljem neučinkovito u slučajevima gangrene, a samo u najblažim oblicima dopušteno je kao pomoćno sredstvo, na primjer, u obliku pranja i navodnjavanja oštećenih područja dekotima gospine trave, nevena, arnike, trputca, kamilice, timijana ili ružmarina.

U gotovo svim slučajevima potrebno je kirurško liječenje. Prije svega, provodi se sanacija - uklanjanje zahvaćenog tkiva, nakon čega je moguća rekonstruktivna operacija, tijekom koje se zahvaćeno područje uda zatvara transplantacijom kožnog režnja. [ 13 ]

U slučaju suhe gangrene pribjegavaju vaskularnoj kirurgiji: obnavljaju protok krvi u zahvaćenom području, odnosno provode revaskularizaciju – stentiranje ili transplantaciju dijela zdrave žile. [ 14 ]

Kada progresivna gangrena kod dijabetesa dosegne kasnu fazu, donosi se odluka o potrebi amputacije zahvaćenog dijela uda.

Prevencija

Kako bi se izbjegla gangrena, potrebno je kontrolirati razinu šećera u krvi odgovarajućom prehranom i adekvatnim liječenjem dijabetesa i svih njegovih komplikacija, pročitajte više:

• Liječenje trofičkih ulkusa na nogama kod dijabetes melitusa
• Liječenje dijabetičkog stopala

Prema endokrinolozima, važno je da svaki dijabetičar bude svjestan prirode ove bolesti i njezinih mogućih posljedica. [ 15 ]

Za dijabetičko stopalo stručnjaci preporučuju sljedeće preventivne mjere: održavajte stopala čistima i redovito podrezujte nokte; nosite udobne cipele (koje ne trljaju niti pritišću nigdje), svakodnevno pregledavajte stopala (kako biste provjerili prisutnost/odsutnost bilo kakvih oštećenja ili promjene boje kože).

Prognoza

Pacijenti sa suhom gangrenom (koja nije povezana s bakterijskom infekcijom) imaju prilično dobre šanse za uspješan ishod.

A prognoza za vlažnu i plinsku gangrenu kod dijabetesa nije baš povoljna zbog rizika od sepse. Mortalitet kod pacijenata s dijabetesom s gangrenom stopala kreće se od 6-35%.