Suha i mokra gangrena prstiju kod dijabetes melitusa

Jedan od ozbiljnih problema povezanih s kroničnom hiperglikemijom (povišenim šećerom u krvi) je gangrena kod dijabetesa, koja se javlja u bolesnika s ovom metaboličkom bolešću zbog slabe opskrbe krvlju tkiva i pogoršanja njihovog trofizma.

Epidemiologija

Prema statistikama WHO-a, prosječna prevalencija dijabetesa u svijetu dosegla je 6,3% (u Sjevernoj Americi - dvostruko veća) i nastavlja rasti. [1], [2]

Svake se godine trofični čirevi i nekroze tkiva uzrokovani dijabetesom pojave u 2-5% bolesnika, a rizik od ovih komplikacija kronične hiperglikemije procjenjuje se na 15-20%.

Otprilike jedan od tri pacijenta na kraju razvije sindrom dijabetičnog stopala, a rezultat neliječenja je gangrena stopala kod dijabetesa. U gotovo 85% slučajeva završava amputacijom uda, a u 5,5% slučajeva - smrću. [3]

Prema kirurzima, danas je 60-70% svih amputacija donjih udova povezano s dijabetesom.

Uzroci dijabetička gangrena

Stručnjaci primjećuju takve temeljne uzroke koji dovode do smrti tkiva - gangrene - u bolesnika s dijabetesom, kao što su:

• vaskularna oštećenja -  dijabetička angiopatija  donjih ekstremiteta, odnosno oštećena periferna cirkulacija krvi s ograničenim protokom krvi u distalne ekstremitete i lokalna ishemija tkiva. To negativno utječe na proces zacjeljivanja rana, usporavajući prirodnu regeneraciju oštećenih stanica, smanjujući brzinu ponovne epitelizacije i obnavljanje anatomskog integriteta, čak i kod najmanjih rana; [4]
• dijabetička neuropatija  - oštećenje osjetljivih živčanih vlakana, uslijed čega je oslabljen prijenos živčanih impulsa i izgubljena je osjetljivost i / ili bol. Dakle, postoje preduvjeti za neuglednu ozljedu (posjekotine, ogrebotine, ogrebotine itd.) I napredovanje razvijanja upale. [5]

Prisutnost kroničnih lezija krvnih žila i živčanih vlakana uzrokuje gangrena donjih ekstremiteta kod dijabetesa, a najčešće je to  gangrena stopala  ili gangrena prstiju (stopala ili šaka).

Osim toga, hiperglikemija negativno utječe na lokalni imunitet, smanjujući odgovor imunokompetentnih stanica na infekcije i njihove zaštitne funkcije. [6]

Faktori rizika

Nesumnjivi čimbenici rizika za razvoj gangrene u bolesnika s dijabetesom uključuju:

• mehanička oštećenja (traume) kože i mekih tkiva;
• trofični čir s dijabetes melitusom na nogama ;
• ulceracija kože i potkožnog tkiva praćena infekcijom, promjena zglobnih struktura vezivnog tkiva i koštanog tkiva na stopalu, nazvanog  dijabetičko stopalo , nakon dostizanja patološkog procesa od 4-5 stadija razvoja.

Postojale su informacije da lijekovi Kanagliflozin i Dapagliflozin, koji snižavaju razinu šećera u krvi (blokirajući proteinske spojeve koji prenose glukozu u krv), povećavaju vjerojatnost razvoja gangrene anogenitalne regije -  Fournierove gangrene . Simptomi mogu uključivati umor i vrućicu, kao i otekline i crvenilo kože u području genitalija. Prema riječima stručnjaka, ova vrsta gangrene rijetka je i može se javiti kod dijabetičara s nedovoljnim unosom tekućine i funkcionalnim zatajenjem bubrega zbog infekcije mokraćnog sustava.[7]

Patogeneza

Gangrena je  nekroza  tkiva uslijed prestanka njihove opskrbe krvlju, u mnogim slučajevima - infekcijom zone kršenja integriteta kože bakterijama koje uzrokuju upalu, posebno Staphylococcus aureus (Staphylococcus aureus), Streptococcus pyogenes (β -hemolitički streptokok), Pseudomonas aeruginosa coli), Proteus mirabilis (Proteus) itd.

Patogeneza nekroze tkiva uzrokovana njima detaljno se raspravlja u materijalu -  Gangrena .

Objašnjavajući mehanizam razvoja gangrene kod dijabetesa, liječnici naglašavaju da je u ovoj endokrinoj bolesti - s karakterističnim metaboličkim poremećajima - povećana ekspresija proupalnih citokina, ali su glavne faze normalnog procesa zacjeljivanja usporene. A to dovodi do ljekovitih  trofičnih čira kod dijabetesa , koji su često zaraženi komplikacijama u obliku apscesa i gangrene.

Simptomi dijabetička gangrena

Kako gangrena započinje kod dijabetesa? To izravno ovisi o njenoj vrsti, jer gangrena može biti suha, mokra i anaerobna (plin).

Najčešće su nožni prsti zahvaćeni suhom gangrenom kod dijabetesa - bez sudjelovanja bakterija, uzrokovanih ishemijom tkiva i razvijajući se u obliku njihove koagulacijske nekroze. Njegovi prvi znakovi: utrnulost, trnci i smanjenje lokalne temperature kože (zahvaćeno područje udova postaje hladno i blijedo zbog odljeva krvi). Tada postoje jaki bolovi u dubini zahvaćenog područja, koji se pretvaraju u smeđe-zeleni čir s brzo pocrnjelom kožom duž ruba. [8], [9]

Simptomi koji se manifestiraju bakterijskom infekcijom povezanom s mokrom gangrenom nogu kod dijabetesa, zapravo pokazuju sve karakteristične znakove kolikvacijske (topeće) nekroze koja se razvija u tkivima - s oteklinama i crvenilom kože, krvarenjem i bolovima ( uz naknadni gubitak osjetljivosti), kao i brzo popuštanje tkanina koje postaju najneobičnija boja (od sivkasto-zelene do ljubičasto-crvene) s trulim mirisom. Tjelesna temperatura raste. U jednom od stadija nekroze tkiva na površini nastaje krasta ispod koje se može nakupiti gnoj, a kada kora pukne, ona se izlije. [10]

Kada su tkiva  oštećena anaerobnom infekcijom , prvenstveno klostridijama (Clostridium septicum, Clostridium perfringens itd.), Kod dijabetesa se razvija plinska gangrena, a u početnoj fazi pacijent počinje osjećati težinu, oteklinu i pucajuću bol u zahvaćenom udu. Svi detalji o njezinim značajkama i simptomima u publikaciji -  Plinska gangrena .

Kako se gangrena donjih ekstremiteta odvija i liječi kod dijabetesa, pogledajte publikaciju -  Gangrena noge .

Komplikacije i posljedice

Komplikacija suhe gangrene je njezina infekcija i pretvaranje u mokru gangrenu, kao i spontana amputacija zahvaćenog dijela ekstremiteta (zbog odbacivanja mrtvog tkiva).

Najozbiljnije posljedice mokre i plinske gangrene su opća intoksikacija tijela i  sepsa .

Dijagnostika dijabetička gangrena

Dijagnoza započinje ispitivanjem lezije i povijesti pacijenta.

Potrebne su analize: opći i biokemijski test krvi; na razini glukoze u krvi; bakteriološka inokulacija gnojnog eksudata; test osjetljivosti na antibiotike . 

Za procjenu održivosti tkiva i mogućnosti obnavljanja žila udova koristi se instrumentalna dijagnostika: RTG i ultrazvuk mekih tkiva na zahvaćenom području, ultrazvučno dupleksno skeniranje krvnih žila, ultrazvučni dopler i sfigmomanometrija, radioizotopska scintigrafija. [11]

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza dijabetičke gangrene uključuje apsces, upalu s flebotrombozom ili embolijom arterija donjih ekstremiteta, piodermiju, kao i nekrozu s erizipelom ili streptokoknim mišićnim tkivom.

Liječenje dijabetička gangrena

Dijabetična gangrena može se liječiti ako se rano otkrije. Glavni lijekovi koji se koriste za gangrenu su  antibiotici širokog spektra , odnosno mogu djelovati na većinu bakterija koje mogu uzrokovati upalu tkiva s naknadnom nekrozom. Amoksiklav, Ampiillin + klindamicin, karbenicilina, amikacin, cefalosporini ( Cefazolin ,  ceftriakson  , etc.), metronidazol ili  vankomicin se injektira . [12]

Za liječenje zahvaćenog područja i obloge koristi se otopina   Dioksidina, antibiotska mast (Baneocin, Levosin,  Levomekol ).

Ako je gangrena plinovita i popraćena je intoksikacijom, antitoksični se antigangrenni serum ubrizgava intramuskularno. 

Fizioterapeutski tretman moguć je  hiperbaričnom oksigenacijom koja - poboljšanjem opskrbe oštećenih stanica kisikom - potiče zacjeljivanje i regeneraciju tkiva.

Stručnjaci biljno liječenje smatraju neučinkovitim u slučaju gangrene, a samo u najblažim oblicima dopuštaju ga kao pomoć, na primjer, u obliku pranja i navodnjavanja oštećenih područja dekocijama gospine trave, nevena, arnike, trputca, kamilica, timijan ili ružmarin.

U gotovo svim slučajevima potrebno je kirurško liječenje. Prije svega, provodi se sanacija - uklanjanje zahvaćenog tkiva, nakon čega je moguća rekonstruktivna operacija tijekom koje se zahvaćeno područje udova zatvara pomoću kožnog grafta. [13]

Suhom gangrenom pribjegavaju vaskularnoj kirurgiji: obnavljaju protok krvi u zahvaćenom području, odnosno vrši se revaskularizacija - stentiranjem ili transplantacijom dijela zdrave žile. [14]

Kada progresivna gangrena kod dijabetesa dostigne kasnu fazu, donosi se odluka o potrebi amputacije zahvaćenog dijela ekstremiteta.

Prevencija

Da bi se izbjegla gangrena, potrebno je kontrolirati razinu šećera u krvi odgovarajućom prehranom i odgovarajućim  liječenjem dijabetesa  i svih njegovih komplikacija, pročitajte više:

• Liječenje trofičnih čireva na nogama kod dijabetes melitusa
• Liječenje dijabetičkog stopala

Prema mišljenju endokrinologa, važno je da svaki bolesnik s dijabetesom bude svjestan prirode bolesti i njezinih mogućih posljedica. [15]

Kod dijabetičnog stopala stručnjaci savjetuju sljedeće preventivne mjere: stopala treba održavati čistima i nokte redovito obrezivati; nosite udobne cipele (koje se nigdje ne trljaju i ne pritišću), pregledavajte stopala svaki dan (kako biste provjerili prisutnost / odsutnost oštećenja ili promjene boje kože).

Prognoza

Pacijenti sa suhom gangrenom (koja nije povezana s bakterijskom infekcijom) imaju velike šanse za uspješan ishod.

A prognoza mokre i plinske gangrene kod dijabetesa nije baš povoljna zbog prijetnje sepsom. S gangrenom stopala u dijabetičara, smrtnost se kreće od 6-35%.