Aneurizma lijeve klijetke

Aneurizma lijeve klijetke srca (ventriculus sinister cordis), od koje počinje veliki krug cirkulacije krvi, je lokalizirano vlaknasto ispupčenje ispunjeno krvlju koje nastaje u području oslabljene stijenke ove srčane strukture.

Epidemiologija

Više od 95% aneurizmi lijeve klijetke uzrokovano je infarktom miokarda i koronarnom bolešću srca; aneurizma lijeve klijetke nakon infarkta statistički se prijavljuje u 30-35% slučajeva.

Najmanje trećina slučajeva povezana je s kongenitalnim anomalijama srca i koronarnih žila. Kongenitalne aneurizme lijeve klijetke (najčešće asimptomatske) prvi put dijagnosticirane kod odraslih su rijetke. Dijagnosticiraju se kod odraslih nakon 40. godine života s prevalencijom od 0,3-0,4% slučajeva.

Ventrikularne aneurizme srca kod djece su vrlo rijetke. [ 1 ]

Uzroci aneurizme lijeve klijetke

U pravilu, oštećenje srčane stijenke s nastankom njezine ispupčene zone, koja mijenja oblik ventrikula i negativno utječe na njegovu funkciju, uzrokovano je transmuralnim, tj. infarktom miokarda punog sloja - koji zahvaća sve slojeve (epikardij, miokard i endokard). U takvim slučajevima definira se postinfarktna aneurizma lijeve klijetke. [ 2 ]

Osim toga, uzroci ove kardiovaskularne patologije mogu biti povezani sa:

• Koronarna bolest srca (KBS);
• Izolirana sistolička arterijska hipertenzija;
• Upala srčanog mišića - miokarditis;
• Trauma ili operacija srca;
• Degeneracija ili miokardijalna degenerativna distrofija različitih etiologija.

Aneurizme lijeve klijetke mogu biti i posljedica kongenitalnih/genetskih defekata, uključujući:

• Hipertrofija lijeve klijetke;
• Disfunkcija aortnog zaliska (između lijeve klijetke i aorte) što dovodi do kronične aortne insuficijencije;
• Prolaps mitralne valvule i displazija trikuspidalne (trikuspidalne) valvule;
• Otvoreni artioventrikularni kanal;
• Koronarne anomalije u obliku grananja lijeve koronarne arterije iz plućne arterije s intrakardijalnim šantom između cirkulatornih krugova.

Pročitajte i - akutne i kronične srčane aneurizme: ventrikularne, septalne, postinfarktne, kongenitalne

Faktori rizika

Uz akutnu ishemiju miokarda, zatajenje srca i prethodno spomenute kongenitalne mane, stručnjaci razmatraju čimbenike rizika za nastanak aneurizme lijeve klijetke:

• Problemi s koronarnom cirkulacijom zbog ateroskleroze i okluzije arterijskih žila srca;
• Povišeni krvni tlak - arterijska hipertenzija;
• Dilatativna kardiomiopatija, kod koje unutarnji dio miokarda lijeve klijetke ima spužvastu strukturu (tzv. nekompaktni miokard);
• Anamneza tuberkuloze ili reume (reumatske groznice);
• Sarkoidoza, koja često rezultira stanjivanjem stijenke lijeve klijetke i dilatacijom šupljine, kao i srčanom amiloidozom i vaskulitisom;
• Povećana proizvodnja hormona štitnjače (hipertireoza), koji utječu na ukupnu hemodinamiku i mogu uzrokovati tireotoksičnu kardiomiopatiju s oštećenjem miokarda, dilatacijom srčanih komora i hipertrofijom lijeve klijetke.

I sportaši bi trebali biti svjesni da dugotrajna upotreba anaboličkih steroida povećava razvoj koronarne ateroskleroze i oštećenje ventrikularnog miokarda. [ 3 ]

Patogeneza

Mehanizam nastanka kongenitalne ventrikularne aneurizme vjerojatno je povezan s abnormalnostima tijekom ontogeneze (embrionalnog formiranja) srca, što potom dovodi do povećanja ventrikularnog volumena. Intrauterina ishemijska ozljeda miokarda i endokardijalna fibroelastoza - s prekomjernim rastom vlaknastog tkiva koji uzrokuje abnormalno povećanje srca i hipertrofiju sinisternog ventrikula - također nisu isključene.

Što se tiče stečene aneurizme ove lokalizacije, njezina patogeneza kao komplikacija infarkta miokarda je najviše proučavana.

Nakon infarkta, dio miokarda ventrikularne stijenke kao posljedica akutne ishemije je oštećen ili podliježe nekrozi sa smrću kardiomiocita (jer su kod odraslih stanice srčanog mišića napustile aktivnu fazu staničnog ciklusa i praktički izgubile sposobnost reproduktivne mitoze i regeneracije).

U ovom slučaju, oštećeni miokard zamjenjuje se vlaknastim tkivom, a područje nastalo u stijenci ventrikula postaje ne samo tanje - smanjene čvrstoće, već i inertno. To jest, ovo područje ne sudjeluje u kontrakciji srčanog mišića čak ni tijekom sistole (kontrakcija ventrikula radi istiskivanja krvi iz srca u sistemski krvotok) i postupno se širi, izbočujući se izvan stijenke ventrikula. [ 4 ]

Simptomi aneurizme lijeve klijetke

Većina aneurizmi lijeve klijetke je asimptomatska i otkrivaju se slučajno ehokardiografskim pregledom. [ 5 ]

Opća klinička slika određena je ne samo veličinom aneurizme i njezinim oblikom, već i volumenom netaknutog (funkcionalnog) tkiva stijenke, a sastoji se od insuficijencije lijeve klijetke različitog stupnja, čiji se simptomi manifestiraju:

• Kratkoća daha (pri naporu i u mirovanju);
• Brzi umor, vrtoglavica i nesvjestica;
• Osjećaj težine iza prsne kosti i bol koja se širi u lijevo rame i lopaticu - angina pektoris;
• Trajna ventrikularna (ventrikularna) tahiaritmija - poremećaj ritma sistoličkih ventrikularnih kontrakcija s njihovim povećanjem učestalosti;
• Zviždanje pri udisaju, bučno disanje;
• Oticanje stopala.

Obrasci

Ne postoji jedinstvena klasifikacija aneurizmi lijeve klijetke, ali se aneurizme prema podrijetlu dijele na kongenitalne i stečene.

Neki stručnjaci među stečenim patologijama razlikuju ishemijske ili postinfarktne - aneurizme lijeve klijetke nakon infarkta; traumatske (nakon operacije srca); infektivne (nastaju kod pacijenata s infektivnim endokarditisom, reumokarditisom, poliarteritis nodosa, tuberkulozom itd.), kao i idiopatske (nepoznate etiologije).

Postinfarktne ventrikularne aneurizme dijele se na akutne i kronične aneurizme. Akutna aneurizma lijeve klijetke nastaje unutar dva dana (najviše dva tjedna) nakon infarkta miokarda, dok se kronična aneurizma lijeve klijetke nastaje unutar šest do osam tjedana.

U obzir se uzima i lokalizacija patološkog ispupčenja. Apikalna aneurizma lijeve klijetke - aneurizma vrha lijeve klijetke - je ispupčenje u prednjem dijelu gornjeg segmenta stijenke lijeve klijetke. Čini trećinu do polovicu svih slučajeva, a prvi znakovi manifestiraju se ventrikularnim tahiaritmijama.

Aneurizme prednje stijenke lijeve klijetke nastaju u otprilike 10% slučajeva; aneurizme stražnje stijenke lijeve klijetke dijagnosticiraju se u 23% pacijenata; aneurizme donje stražnje stijenke čine ne više od 5%, a aneurizme lateralne stijenke 1% slučajeva.

Subvalvularna (subvalvularna) anularna aneurizma lijeve klijetke rijetka je srčana patologija i može se pojaviti nakon infarkta, kod kongenitalnog defekta stražnjeg mitralnog zaliska, endokarditisa ili reumokarditisa.

Aneurizme se također klasificiraju prema obliku. Dok aneurizma u obliku vreće karakterizira zaobljeno tankostijeno ispupčenje stijenke ventrikula (koje se sastoji od miokarda s različitim stupnjevima vlaknaste zamjene) i prisutnost suženog "ulaznog" dijela (vrata), difuzna aneurizma lijeve klijetke ima širu komunikaciju s ventrikularnom šupljinom i stoga izgleda ravnije kada se vizualizira. [ 6 ]

Komplikacije i posljedice

Uz značajne simptome, aneurizme lijeve klijetke mogu izazvati komplikacije i posljedice, uključujući:

• Opće smanjenje sistoličke i dijastoličke funkcije srca i razvoj sekundarnog kongestivnog zatajenja srca;
• Tromboza povezana sa zastojem krvi - tromb u stijenci aneurizme lijeve klijetke koji se može pomaknuti i prijetiti embolizacijom, na primjer, mozga s rizikom od naknadnog moždanog udara;
• Ruptura aneurizme s tamponadom srca.

Dijagnostika aneurizme lijeve klijetke

Dijagnoza aneurizme lijeve klijetke srca postavlja se slikovnim pretragama, a klinička instrumentalna dijagnoza koristi EKG, ehokardiografiju (dvodimenzionalnu ili trodimenzionalnu transtorakalnu ehokardiografiju), rendgen prsnog koša, magnetsku rezonancu, kompjuteriziranu tomografsku koronarnu angiografiju i nekoliko drugih instrumentalnih metoda srčanog istraživanja.

Osnovne krvne pretrage uključuju: opće, biokemijske, na C-reaktivni protein, na razinu troponina, alkalne fosfataze i kreatin kinaze.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza je vrlo važna jer takve aneurizme mogu oponašati anginu pektoris, Takotsubo kardiomiopatiju, perikarditis/miokarditis itd.

Prava aneurizma mora se razlikovati od pseudoaneurizme. Dok prava aneurizma nastaje izbočenjem stijenke ventrikula u punoj debljini, lažna aneurizma lijeve klijetke nastaje rupturom stijenke ventrikula zatvorene u okolni perikard. Pseudoaneurizme su najčešće lokalizirane u stražnjoj i donjoj stijenci lijeve klijetke. [ 7 ]

Liječenje aneurizme lijeve klijetke

Metode liječenja aneurizmi lijeve klijetke određuju se na temelju kliničke slike i podataka specifičnih za pacijenta. Male do srednje aneurizme bez simptoma mogu se sigurno liječiti s očekivanom petogodišnjom stopom preživljavanja do 90%.

Liječenje lijekovima usmjereno je na smanjenje intenziteta simptoma i sprječavanje komplikacija. Lijekovi takvih farmakoloških skupina kao što su:

• Kardiotonični srčani glikozidi - celanid (Lanatozid C) i drugi;
• Diuretici (diuretici) i antagonisti aldosteronskih receptora - verospiron (spironolakton) ili inspra (eplerenon);
• Beta-adrenoblokatori - vazokardin (Corvitol), karvedilol, propranolol, alotendin i drugi antiaritmici;
• Antikoagulansi ( varfarin ) - za sprječavanje tromboembolije (tijekom prva tri mjeseca nakon srčanog udara) i trombolitici - aspirin, klopidogrel (Plavix ili diloksol ) itd.;
• ACE inhibitori (inhibitori enzima koji konvertira angiotenzin) - lizinopril, kaptopril, perindopril itd.

Kirurško liječenje treba provesti kod pacijenata s aneurizmama lijeve klijetke s velikom veličinom izbočenja; pogoršanjem srčane funkcije (kronično zatajenje srca), značajnim ventrikularnim aritmijama, stvaranjem lateralnog tromba s rizikom od embolije i povezanim komplikacijama s rizikom od rupture.

Operacija koja uključuje uklanjanje aneurizme i postavljanje dakronskog flastera na stijenku ventrikula naziva se Dore plastika ili endoventrikularna kružna plastika (EVCPP). [ 8 ]

Prevencija

Stručnjaci smatraju da se učestalost razvoja aneurizme, nastale kao komplikacija infarkta miokarda, može smanjiti ranim - u akutnoj fazi bolesti - ponovnim uspostavljanjem opskrbe krvlju (revaskularizacijom) oštećenog ishemijskog tkiva srčanog mišića i, eventualno, primjenom ACE inhibitora.

Prognoza

Velike simptomatske aneurizme lijeve klijetke mogu uzrokovati iznenadnu srčanu smrt: unutar tri mjeseca nakon infarkta stopa smrtnosti iznosi 67%, a nakon godinu dana doseže 80%. U usporedbi sa srčanim udarom bez aneurizme, smrtnost unutar godine dana je više od šest puta veća kod pacijenata s postinfarktnim aneurizmama.

Dugoročna prognoza kod simptomatskih aneurizmi nakon infarkta uvelike je određena razinom funkcije lijeve klijetke prije kirurške intervencije i uspjehom kirurškog liječenja.

Neka izvješća pokazuju da pacijenti čiji je primarni invaliditet bio povezan s anginom pektoris i srčanim/ventrikularnim zatajenjem imaju petogodišnju postoperativnu stopu preživljavanja od 75-86%.