Enkopresa kod djece i odraslih

Uz dobro poznate probleme poput zatvora i proljeva, može se primijetiti i nevoljna stolica – enkopreza. U odjeljku simptoma i znakova ICD-10, ova anomalija defekacije ima kod R15. Istovremeno, u svom odjeljku V (u podnaslovu poremećaja ponašanja i emocionalnih poremećaja koji se javljaju uglavnom kod djece i adolescenata), enkopreza neorganske etiologije ima kod F98.1.

To jest, ovo odstupanje može biti znak različitih patoloških stanja.

Epidemiologija

Istraživači procjenjuju da je prevalencija fekalne inkontinencije ili enkoprese u populaciji 0,8-7,8%; [ 1 ] enkopresa se kod odraslih često javlja u starijoj dobi (u kontekstu ozbiljnih fizičkih i/ili mentalnih poremećaja). Enkopresa se kod muškaraca opaža 3-6 puta češće nego kod žena. U Sjedinjenim Državama, stopa prevalencije funkcionalne enkoprese od 4% utvrđena je u retrospektivnom pregledu 482 djece u dobi od 4 do 17 godina koja su posjetila kliniku primarne zdravstvene zaštite. Enkopresa je bila povezana s zatvorom kod 95% djece u ovoj studiji. [ 2 ], [ 3 ]

Funkcionalna enkopreza je češća kod mlađe djece (prevalencija od 4,1% kod djece u dobi od 5 do 6 godina i 1,6% kod djece u dobi od 11 do 12 godina), a većina djece dolazi na liječničku pomoć između 7 i 12 godina.[ 4 ]

Kod kronične konstipacije u djece mlađe od 12 godina, 25-40% slučajeva uključuje neku vrstu problema u anorektalnom području, a neurotična enkopreza čini 15 do 20% slučajeva. Enkopreza se obično javlja tijekom dana, a organske uzroke treba uzeti u obzir ako liječnik naiđe na pacijenta koji ima samo noćnu enkoprezu. [ 5 ]

Uzroci enkopresa

Temeljne uzroke nevoljnog pražnjenja crijeva (na neprikladnim ili neželjenim mjestima) ili fekalne inkontinencije, medicinski poznate i kao enkopresa, fekalna inkontinencija ili anorektalna inkontinencija, treba razmotriti uzimajući u obzir vrste ili vrste enkoprese, klasificirane na različite načine.[ 6 ]

Dakle, razlikuje se funkcionalna ili prava enkopreza, čija je etiologija povezana s kongenitalnim ili stečenim anorektalnim patologijama (koje negativno utječu na tonus sfinktera rektuma), poremećajima motorno-evakuacijske funkcije debelog crijeva, atonijom mišića dna zdjelice ili problemima s inervacijom rektuma i analnog kanala, kod kojih slabi refleksna kontrola njegovih sfinktera. [ 7 ]

Enkopreza kao posljedica zatvora definira se kao lažna enkopreza (ili retencija), koja se temelji na nakupljanja fekalne mase u rektumu koja se ne uklanja na vrijeme.

S godinama se povećava rizik od neuroloških poremećaja i degenerativnih bolesti (senilna demencija), poremećaja enteričkog živčanog sustava s djelomičnim ili potpunim gubitkom sposobnosti kontrole stolice normalne konzistencije, kao i problema s probavom i razvoja uporne konstipacije, koja također može uzrokovati enkopresu kod starijih osoba. [ 8 ]

Pročitajte i – Utjecaj dobi na razvoj zatvora

Mogu postojati psihološki razlozi za nekontroliranu defekaciju. U takvim slučajevima dijagnosticira se neorganska enkopreza ili kronična neurotična enkopreza, koja nije povezana s funkcioniranjem bilo kojeg organa. Ovaj tip se smatra poremećajem ponašanja u slučajevima preranog (prije navršene dvije godine) odvikavanja djeteta od pelena ili pogrešaka roditelja koji djecu odvikavaju od upotrebe WC-a kategorički-imperativnim stilom, kao i u slučajevima općeg nepovoljnog okruženja za djetetovu psihu (stalni stres, grubo postupanje, strah od kazne itd.). [ 9 ]

Pretpostavlja se da upravo u prisutnosti ovih čimbenika djeca starija od četiri godine mogu razviti simptome poput urinarne inkontinencije (enureze), zatvora s enkoprezom, psihogene ili mentalne enkopreze (u nekim slučajevima s opsesivnim strahom od defekacije). Više informacija u materijalima:

• Neurološki i mentalni uzroci zatvora
• Psihogena konstipacija
• Poremećaji u ponašanju kod djece

Osim toga, enkopreza kod djece može se primijetiti kod kongenitalnih malformacija, poput spina bifide, sakrokokcigealnog teratoma ili dermoidne ciste; kod ozljeda leđne moždine i disfunkcije mozga - kod cerebralne paralize (CP) ili sindroma s kognitivnim deficitom. I kod takve djece, u pravilu, opaža se i noćna enkopreza.

U nedostatku anatomskih abnormalnosti, neuroloških i bihevioralnih problema, uzrok enkoprese u djetinjstvu je kronični zatvor.

Faktori rizika

Čimbenici rizika koji mogu dovesti do čestih, nekontroliranih stolica, definiranih kao perzistentna enkopreza, uključuju:

• prisutnost kroničnih hemoroida u teškom obliku - s oštećenom kontrakcijom rektalnih sfinktera;
• proktitis, kao i stvaranje analnih fisura, perianalnih fistula (fistula) ili ožiljaka u distalnom dijelu rektuma (analni kanal);
• prolaps i ispadanje rektuma;
• upalne bolesti crijeva i sindrom iritabilnog crijeva;
• prethodne operacije u anorektalnom području (prvenstveno hemoroidektomija i sfinkterotomija);
• prijelomi zdjelice;
• ozljede kralježnice s kompresijom ili stezanjem korijena živaca sakralnog dijela leđne moždine, na primjer, kod sindroma cauda equina;
• maligni tumori kralježnice i metastaze u kralježnici;
• spinalna mišićna atrofija;
• moždani udar, multipla skleroza;
• mentalni poremećaji. [ 10 ]

Rizik od enkoprese kod muškaraca povećava se nakon radioterapije za rak prostate ili prostatektomije, a kod žena nakon opstetričke traume ili perineotomije (rezanja međice) tijekom poroda. [ 11 ]

Patogeneza

Patogeneza funkcionalne enkopreze i enkopreze uzrokovane kroničnom konstipacijom najbolje je proučena.

Glavni problem zatvora je prekomjerno istezanje rektuma fekalnim masama nakupljenim u njegovom proširenom (ampularnom) dijelu. Zbog toga se smanjuje mišićni tonus njegove stijenke i mišića analnih sfinktera, a živčani receptori postaju manje osjetljivi - s razvojem opće rektalne hiposenzitivnosti i kršenjem ili otupljivanjem visceralnog osjeta istezanja rektuma i potrebe za defekacijom. [ 12 ]

Istovremeno, opušta se nehotični (nesvjesno kontrolirani) unutarnji analni sfinkter (jedan od dva zaporna ventila rektuma), a tekući dio stolice, koji teče između njezinih čvrstih fragmenata, blokiranih u debelom crijevu, izlazi van - bez potrebe za defekacijom. [ 13 ]

Disfunkcija vanjskog analnog sfinktera (voljna, tj. kontrolirana sviješću) objašnjava nemogućnost njegovog potpunog zatvaranja, posebno zbog hemoroida, analnih fisura itd. [ 14 ]

Kod poremećaja inervacije rektuma i analnog kanala, mehanizam inkontinencije povezan je s disfunkcijom simpatičkog i/ili parasimpatičkog živca, te u takvim slučajevima, kada je rektum napunjen, prijenos odgovarajućih impulsa kroz rektalne aferentne putove je blokiran, a unutarnji analni sfinkter ostaje u opuštenom stanju. U znanstvenim studijama, vrijeme prolaska kroz debelo crijevo je unutar normalnih granica; međutim, pokazano je da postoji određeno ograničenje opuštanja vanjskog sfinktera tijekom defekacije. Ukupna patofiziologija ovog obrasca enkoprese još uvijek nije jasna. [ 15 ]

Osim toga, razvoj nevoljne defekacije može biti uzrokovan slabljenjem mišića dna zdjelice i oštećenjem živaca koji ga inerviraju (genitalni i grane zdjeličnog pleksusa S3 i S4). [ 16 ]

Simptomi enkopresa

Ovisno o stupnju disfunkcije analnih sfinktera, primjećuju se tri stupnja enkopreze. Kada se nekontrolirana defekacija javlja s nadutošću - oslobađanjem crijevnih plinova, tada je to prvi stupanj. A prvi znakovi su česti ili stalni tragovi stolice na donjem rublju. Ovo stanje može polako napredovati.

A ako se oslobađa značajna količina neformiranog (tekućeg) izmeta, onda se to smatra drugim stupnjem njegove inkontinencije (što se često zamjenjuje za proljev). A kod trećeg stupnja dolazi do izlučivanja čvrstog izmeta iz stalno proširenog anusa. [ 17 ]

Enkopreza se često kombinira s zatvorom i noćnom enurezom. Zatvor može biti popraćen smanjenim apetitom, bolovima u trbuhu i pražnjenjem crijeva. [ 18 ]

Djeca s enkoprezom neorganske etiologije mogu pokazivati simptome poremećaja hiperaktivnosti s deficitom pažnje, slabu koordinaciju i neke druge znakove minimalne moždane disfunkcije.[ 19 ]

Komplikacije i posljedice

Komplikacije nevoljne stolice uključuju iritaciju i maceraciju kože perianalnog područja. Negativne posljedice utječu na mentalno stanje ljudi, smanjuju kvalitetu života, samopoštovanje, uzrokujući ne samo sram i poniženje, već i osjećaj inferiornosti, izolacije i kronične depresije.

Uz značajan stupanj poremećaja defekacije, ograničenja životnih aktivnosti mogu dovesti do nemogućnosti učenja ili rada, odnosno praktički dolazi do invaliditeta.

Stručnjaci smatraju da je enkopreza jedan od onih simptoma koji stvaraju psihološku barijeru medicinskoj skrbi, budući da se ljudi s ovim problemom često srame posjetiti liječnika. [ 20 ]

Dijagnostika enkopresa

Kojem liječniku trebate ići ako imate ovaj problem? Odrasli bi trebali posjetiti proktologa ili neurologa, a ako se ovaj simptom primijeti kod djece, pedijatra, dječjeg gastroenterologa, neurologa ili psihijatra. [ 21 ]

Utvrđivanje točnih uzroka enkopreze glavni je zadatak koji dijagnostika mora riješiti, za što se proučava pacijentova medicinska povijest, prehrana, lijekovi koje uzima itd. [ 22 ]

Provode se opći testovi krvi i stolice, ali mogu biti potrebni i drugi laboratorijski testovi.

Standardna instrumentalna dijagnostika uključuje: anoskopiju; ultrazvuk trbušnih organa; dinamičku magnetsku rezonancu zdjelice; kolonoskopiju; endoskopski rektalni ultrazvuk; elektromiografiju vanjskog analnog sfinktera (sfinkterometrija) i mišića dna zdjelice (anorektalna manometrija); evakuacijsku proktografiju. [ 23 ]

Za utvrđivanje neorganske prirode fekalne inkontinencije kod djece i prisutnosti psiholoških i emocionalnih problema potrebno je provesti istraživanje neuropsihijatrijske sfere.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza uključuje proljev, Hirschsprungovu bolest, megakolon.[ 24 ]

Liječenje enkopresa

U slučaju enkoprese s zatvorom, liječenje započinje čišćenjem debelog crijeva i omekšavanjem stolice.

U tu svrhu, klistir za enkoprezu (za odrasle - sifon) se radi svakodnevno (po mogućnosti navečer) tijekom vremenskog razdoblja koje odredi liječnik. Koriste se i laksativi:

• rektalni čepići s glicerinom i drugi čepići za zatvor;
• Guttalax i druge kapi za zatvor;
• laksativi na bazi polietilen glikola (Macrogol, Lavacol, Forlax, Forlax za enkoprezu kod djece), kao i proizvodi s laktulozom, posebno Normase, Duphalac za enkoprezu kod djece. [ 25 ]

Za više informacija pogledajte - Laksativi za djecu

Za povećanje tonusa analnog sfinktera propisuju se lijekovi poput Loperamida ili Imodiuma. [26 ]

Možda će nekima više koristiti narodni lijekovi, na primjer, ljekovito bilje protiv zatvora.

Liječnici upozoravaju da je takvo kućno liječenje enkopreze - uz poštivanje svih preporuka liječnika - prilično dugotrajan proces, ali bez njega je nemoguće vratiti normalan mišićni tonus rastegnutog debelog crijeva. Također upozoravaju da bi dijete tijekom dana trebalo sjediti na WC-u 10-15 minuta u određeno vrijeme (kako bi se razvio refleks) i obavezno - nakon svakog obroka. [ 27 ]

Kad smo već kod hrane, prehrana koju preporučuju stručnjaci za enkoprezu trebala bi uključivati namirnice bogate vlaknima, a trebali biste piti i dovoljno vode. Više detalja u publikaciji - Dijeta za zatvor [ 28 ]

Ako se anorektalna inkontinencija javlja zbog psiholoških problema, tada se ne može bez psihoterapijske intervencije, te je potrebna profesionalna bihevioralna terapija - psihokorekcija emocionalnih poremećaja ličnosti kod enkopreze. [ 29 ]

Kada je uzrok fekalne inkontinencije povezan s kršenjem mišićnog tonusa dna zdjelice, može se koristiti električna stimulacija. Također, za jačanje mišića dna zdjelice, posebno mišića koji podižu anus (musculi levator ani) i tvore vanjski sfinkter anusa (musculus sphincter ani externus) - preporučuje se redovito izvođenje posebnih vježbi. Svi detalji u materijalu - Kegelove vježbe za jačanje mišića. [ 30 ]

U slučajevima kongenitalnih ili stečenih anorektalnih patologija može biti potrebna kirurška intervencija. [ 31 ]

Prevencija

Danas je praktički izvediva samo prevencija zatvora.

Prognoza

Prognoza je najpovoljnija za djecu s enkoprezom koja se razvija zbog kronične konstipacije, međutim, liječenje fekalne inkontinencije [ 32 ] povezane s psihološkim ili emocionalnim problemima može biti dugotrajno.