Sindrom mišićne hipotonije kod djece i odraslih

Smanjenje tonusa skeletnih mišića (preostala napetost i otpor mišića pasivnom istezanju) s pogoršanjem njihove kontraktilne funkcije definira se kao mišićna hipotonija. Ovo stanje je simptom niza kongenitalnih i stečenih patologija koje se klasificiraju kao neuromuskularni poremećaji.

Epidemiologija

Ne postoji opća statistika za simptom poput mišićne hipotonije. No, svjetska incidencija najčešćeg nasljednog neuromuskularnog poremećaja – Charcot-Marie-Toothove bolesti – iznosi 1-3 slučaja na 10 tisuća ljudi. [ 1 ]

Prema istraživanjima, u Japanu se javlja jedan slučaj ove patologije na 9 tisuća stanovnika, na Islandu – na 8,3 tisuće, u Italiji – na 5,7 tisuća, u Španjolskoj – na 3,3 tisuće. [ 2 ], [ 3 ]

Prevalencija kongenitalnog miasteničnog sindroma je jedan slučaj na 200 tisuća djece u prvoj godini života, a miofibrilarne miopatije jedan slučaj na 50 tisuća novorođenčadi. [ 4 ]

Uzroci mišićna hipotonija

Kao jedna od vrsta poremećaja mišićnog tonusa, hipotonija poprečno-prugastih mišićnih vlakana može imati različite uzroke povezane s poremećajima koji se javljaju na bilo kojoj razini živčanog sustava (mozak i leđna moždina, periferni živci, lokalni neuromuskularni spojevi), uzrokovane poremećajima mišićnog ili vezivnog tkiva, a također ovisne o patologijama metabolizma ili sinteze pojedinih enzima.

Ali najčešće je etiologija ovog stanja kršenje neuromuskularne transmisije, a javlja se mišićna hipotonija:

• kod bolesti motornih neurona, prvenstveno amiotrofične lateralne skleroze i sindroma donjeg motornog neurona (α-motornog neurona) leđne moždine koji inervira ekstrafuzalna mišićna vlakna;
• zbog nasljednih spinalnih amiotrofija, kod kojih degenerativne promjene u α-motornim neuronima prednjih rogova leđne moždine dovode do disfunkcije skeletnih mišića. Definiraju se i kao nasljedne neuropatije (motorne i motorno-senzorne), a najčešće - kao jedan primjer - nazivaju Charcot-Marie-Toothovu bolest (amiotrofija);
• kod pacijenata s mišićnom distrofijom;
• ako postoji anamneza mijastenije;
• kod mijelopatija – gubitak mijelinske ovojnice živčanih vlakana autoimune i upalne etiologije, uključujući multiplu sklerozu i Guillain-Barréov sindrom;
• u slučajevima neuroloških oštećenja kod onkoloških pacijenata s razvojem paraneoplastičnog sindroma (Lambert-Eatonov sindrom);
• zbog infektivne upale vanjske membrane mozga (meningitis) ili cijelog mozga (encefalitis).

Patogeneza

Mehanizam razvoja mišićne hipotonije povezan je s poremećajem provođenja impulsa duž eferentnih somatskih živaca, što se događa ili na razini mozga i leđne moždine, ili na razini živca koji osigurava inervaciju određenog mišića i regulira njegovu kontrakciju i opuštanje.

Na primjer, patogenezu Charcot-Marie-Toothove bolesti uzrokuju genske mutacije koje utječu na strukturu i funkciju perifernih živaca koji kontroliraju kretanje i osjetljivost. Defektni gen za jedan od mijelinskih proteina dovodi do gubitka mijelinske ovojnice perifernih živaca i njihove naknadne degeneracije. Kao rezultat toga, vodljivost živčanih signala se pogoršava, a mišićni tonus se smanjuje.

U razvoju mijastenije i kongenitalnog mijasteničnog sindroma važnu ulogu igraju: poremećaji funkcija kolinergičkih neuromuskularnih sinapsi uzrokovani genetskim mutacijama - neuromuskularne veze između motornog neurona i živčanog receptora mišićnog tkiva (neuromuskularno vreteno); poremećaj proizvodnje neurotransmitera acetilkolina; blokiranje postsinaptičkih mišićnih kolinergičkih receptora antitijelima.

Biokemijska osnova za smrt neurona s poremećenim prijenosom živčanih impulsa u slučajevima amiotrofične lateralne skleroze prepoznata je kao povećanje razine neurotransmitera kao što je glutaminska kiselina, koja, kada se nakuplja na presinaptičkim membranama i u međustaničnom prostoru, postaje toksična za živčane stanice motornog korteksa mozga i dovodi do njihove apoptoze.

Razvoj nasljedne miofibrilarne miopatije, koja utječe na proteinske (miozinske i aktinske) filamente miofibrila crvenih (toničnih) mišićnih vlakana poprečno-prugastih mišića, povezan je s njihovim genetski određenim strukturnim promjenama, kao i s kršenjem oksidativnih procesa proizvodnje energije - sinteze ATP-a u mitohondrijima stanica, što se objašnjava niskom enzimskom aktivnošću L-laktata i sukcinat dehidrogenaze.

Smanjenje aktivnosti acetilkolina u neuronskim sinapsama i mioneuralnim vezama može biti povezano s induciranom aktivnošću enzima kolinergičkog sustava mozga, acetilkolinesteraze, koji ubrzava hidrolizu ovog neurotransmitera u sinaptičkoj pukotini. Najčešće je to mehanizam za pojavu mišićne hipotonije u bolesnika s tirozinemijom tipa II. [5 ]

Simptomi mišićna hipotonija

Budući da se smanjeni mišićni tonus pojavljuje u kombinaciji s drugim znakovima etiološki povezanih stanja, stručnjaci skup kliničkih simptoma definiraju kao sindrom mišićne hipotonije ili mišićno-tonični sindrom.

Njegovi glavni simptomi u slučaju poremećene neuromuskularne provodljivosti nižih motornih neurona uključuju: povećani umor i slabost mišića, netoleranciju na fizički napor, fascikulacije (periodično nevoljko trzanje pojedinih skeletnih mišića), smanjenu ili potpunu odsutnost refleksne kontraktilnosti mišića (hiporefleksija), smanjene reflekse istezanja.

I kongenitalna i stečena patologija mogu se manifestirati kao blaga mišićna hipotonija s umjerenim smanjenjem sposobnosti mišića za kontrakciju - slabost mišića (najčešće proksimalnih mišića udova) i teškoće u prilagodbi tjelesnoj aktivnosti.

U nekim slučajevima, slabost je najizraženija u mišićima koji kontroliraju pokrete očiju i kapaka, što rezultira progresivnom vanjskom oftalmoplegijom i ptozom. Mitohondrijske miopatije također mogu uzrokovati slabost i propadanje mišića lica i vrata, što može dovesti do poteškoća s gutanjem i nerazgovijetnog govora.[ 6 ]

Odrasli s hipotonijom skeletnih mišića mogu biti nespretni i često padaju pri hodanju, imaju poteškoća s promjenom položaja tijela i povećanu fleksibilnost u laktovima, koljenima i zglobovima kuka.

U teškim oblicima spinalne mišićne atrofije opaža se difuzna mišićna hipotonija s gubitkom tjelesne težine, patološkim promjenama u kosturu (kifoza, skolioza) i progresivnim slabljenjem mišića koji osiguravaju disanje, što dovodi do hipoventilacije pluća i respiratornog zatajenja.

Mišićna hipotonija kod djece očituje se mlohavošću mišića, primjetnim smanjenjem ili odsutnošću dubokih tetivnih refleksa, ukočenošću i ograničenjima pokreta (posebno fleksije i ekstenzije udova), nestabilnošću zglobova, skraćivanjem mišića i retrakcijom tetiva, a u nekim slučajevima i konvulzijama. [ 7 ]

Kao posljedica izražene hipotonije posturalnih mišića dolazi do poremećaja hoda i patoloških promjena u držanju, koje dosežu točku nemogućnosti držanja tijela u uspravnom položaju i samostalnog kretanja. Kako dijete raste, javljaju se problemi s finom motorikom, govorom i općim razvojem.

Dojenčad osjeća slabost mišića; slinjenje; nemogućnost okretanja i držanja glave (nemaju kontrolu nad mišićima vrata), okretanje na bok, a nešto kasnije - prevrtanje na trbuh i puzanje; poteškoće s hranjenjem (beba ima poteškoća sa sisanjem i gutanjem) i čestu regurgitaciju (zbog gastroezofagealnog refluksa), a kod generalizirane miopatije - probleme s disanjem.

Više pročitajte u publikaciji – Simptomi mišićno-toničkog sindroma

Mišićna hipotonija kod djece

Kod djece, smanjeni mišićni tonus može biti uzrokovan abnormalnostima neuromuskularnog spoja, primarnim mišićnim bolestima, endokrinim patologijama i drugim čimbenicima.

Ovo stanje je uglavnom kongenitalno i povezano je s defektima u strukturi DNK kromosomskog aparata stanica.

Mišićna hipotonija novorođenčadi – kongenitalna hipotonija (šifra P94.2 prema ICD-10) – posebno se često opaža kod nedonoščadi (rođene prije 37. tjedna trudnoće), što se objašnjava nerazvijenošću mišića u trenutku rođenja.

Međutim, smanjeni mišićni tonus kod novorođenčeta rođenog u terminu može ukazivati na probleme sa središnjim živčanim sustavom, mišićne poremećaje ili genetske poremećaje, uključujući:

• kongenitalne miopatije – Duchenne, Becker, Ulrich, Bethlem, Erb-Roth mišićne distrofije, Werdnig-Hoffmannova bolest, Dubowitzeva bolest itd.;
• cerebralna paraliza;
• Downov, Williamov, Patauov, Prader-Willijev, Angelmanov, Marfanov, Ehlers-Danlosov sindrom itd.

Mišićni poremećaji prisutni kod novorođenčadi ili se manifestiraju u dojenačkoj dobi mogu biti centronuklearni ili miofibrilarni (jezgreni). Centronuklearna miopatija uzrokovana je abnormalnim rasporedom jezgri u mišićnim stanicama, a jezgrena miopatija uzrokovana je poremećajima miofibrila poprečno-prugastih mišića. Većina djece s X-vezanom kongenitalnom miopatijom ne preživi više od godinu dana. U slučajevima autosomno dominantnog nasljeđivanja defektnog gena, prvi znakovi patologije u obliku smanjenog tonusa skeletnih mišića pojavljuju se u adolescenciji ili čak kasnije.

Kongenitalni miastenični sindrom, uzrokovan genetskim mutacijama s oštećenjem simpatičkih ganglija i kolinergičkih sinapsi somatskih živaca, također se manifestira odmah nakon rođenja. Međutim, neke vrste spinalne mišićne atrofije (na primjer, Kugelberg-Welanderova amiotrofija) manifestiraju se u kasnijoj dobi. [ 8 ]

Mitohondrijske miopatije povezane s mutacijama u DNA jezgri ili mitohondrijima mišićnih stanica rezultat su nedostatka opskrbe energijom - smanjenjem sinteze ATP-a (adenozin trifosfata) u mitohondrijima - i manifestiraju se u obliku Barthovog, Alperovog, Pearsonovog sindroma itd.

Generalizirana mišićna hipotonija može biti posljedica cerebelarne hipoplazije, koja dovodi do niza teških sindromskih patologija - Joubertovog i Walker-Warburgovog sindroma - s potpunim zastojem u razvoju, mikro ili hidrocefalusom i povećanjem moždanih ventrikula (ventrikulomegalija).

Glikogenoza ili bolest skladištenja glikogena kod male djece, uz oštećenje bubrega i zatajenje srca, povezana je s urođenom greškom metabolizma ugljikohidrata i glikogena, a uz to je popraćena i progresivnom metaboličkom miopatijom koja se naziva McArdleova bolest.

Komplikacije i posljedice

Zbog poremećaja neurogene kontrole pokreta kod mišićne hipotonije razvijaju se komplikacije poput hipokinezije – sa smanjenjem motoričke aktivnosti i sile kontrakcije mišićnih vlakana, s progresivnim ograničenjem opsega pokreta.

U ovom slučaju, hipokinezija može dovesti do posljedica kao što su gubitak mišićne mase - atrofija mišića, pareza ili potpuni gubitak sposobnosti pomicanja udova, odnosno periferna paraliza (ovisno o uzroku - mono-, para- ili tetraplegija). [ 9 ]

Dijagnostika mišićna hipotonija

Smanjen mišićni tonus može biti znak teških sistemskih stanja, stoga dijagnostika uključuje proučavanje povijesti intrauterinog razvoja djeteta, poroda, karakteristika neonatalnog razdoblja i medicinske anamneze roditelja. Potpuni fizički pregled također je potreban za procjenu potencijalnih poremećaja unutarnjih organa, psihosomatskih bolesti i identifikaciju sindromskih stanja.

Kako bi se utvrdilo je li smanjeni mišićni tonus uzrokovan problemima sa živcima ili mišićnim abnormalnostima, potrebni su testovi, uključujući kompletnu krvnu sliku i biokemijski test krvi, za razinu kreatin fosfokinaze, aspartat aminotransferaze i L-laktata u serumu; za anti-GM1 antitijela; te za serumske elektrolite, kalcij, magnezij i fosfat. Može biti potrebna biopsija mišića. [ 10 ]

Instrumentalna dijagnostika uključuje:

• elektroneuromiografija,
• funkcionalno proučavanje mišićne snage,
• Ultrazvuk mišića,
• Ultrazvuk živaca,
• elektroencefalografija,
• magnetska rezonancija (MRI) mozga (koja omogućuje prepoznavanje abnormalnosti u njegovim strukturama).

Diferencijalna dijagnoza

Posebnu ulogu igra diferencijalna dijagnostika mišićne hipotonije s drugim neuromuskularnim poremećajima.

Liječenje mišićna hipotonija

Mišićna hipotonija kod prijevremeno rođene djece nestaje kako rastu, ali pedijatri preporučuju masažu za jačanje djetetovih mišića.

U drugim slučajevima, liječenje je usmjereno na poboljšanje i održavanje mišićne funkcije. To uključuje fizioterapiju (uključujući električnu stimulaciju mišića ), [ 11 ] terapiju vježbanjem i masažu za mišićnu hipotoniju.

Ovisno o uzroku ovog stanja i njegovoj težini, mogu se koristiti neki farmakološki agensi za poboljšanje provođenja živčanih impulsa do mišića i povećanje njihove kontraktilne funkcije. Ti lijekovi mogu biti iz skupine kolinomimetika (stimuliraju acetilkolinske receptore) ili skupine inhibitora kolinesteraze: neostigmin metilsulfat (Proserin, Kalimin), fizostigmin, galantamin, ipidakrin, centrolin, ubretid itd.

Više informacija u materijalu - Liječenje mišićno-toničkog sindroma

Prevencija

Hipotoniju mišića mogu uzrokovati razni zdravstveni problemi, od kojih su mnogi nasljedni, pa stručnjaci prije planiranja trudnoće razmatraju medicinsko-genetsko savjetovanje kao preventivnu mjeru za ozbiljne kongenitalne sindrome i neurološke patologije.

Prognoza

Dugoročni izgledi za mišićnu hipotoniju ovise o njezinom uzroku i stupnju oštećenja mišića, kao i o dobi pacijenta. Treba shvatiti da je ovo stanje u slučajevima kongenitalnih patologija doživotno i dovodi do invaliditeta. A što se tiče potpunog oporavka, prognoza je nepovoljna.