Upala pluća kod djeteta

Pneumonija u djeteta je akutna zarazna bolest pretežno bakterijskog podrijetla, karakterizirana fokalnim lezijama respiratornih dijelova pluća, respiratornim poremećajima i intraalveolarnom eksudacijom, kao i infiltrativnim promjenama na rendgenskim snimkama prsnog koša. Prisutnost radiografskih znakova infiltracije plućnog parenhima je "zlatni standard" za dijagnosticiranje pneumonije, što omogućuje njezino razlikovanje od bronhitisa i bronhiolitisa.

ICD-10 kod

• J12 Virusna pneumonija, koja nije drugdje klasificirana.
• J13 Pneumonija uzrokovana Streptococcus pneumoniae.
• J14 Pneumonija uzrokovana Haemophilus influenzae.
• J15 Bakterijska pneumonija, koja nije drugdje klasificirana.
• J16 Pneumonija uzrokovana drugim zaraznim organizmima, koja nije drugdje klasificirana.
• J17 Upala pluća kod bolesti klasificiranih drugdje.
• J18 Upala pluća, nespecificirana.

Epidemiologija pneumonije u djece

Pneumonija se dijagnosticira u otprilike 15-20 slučajeva na 1000 djece u prvoj godini života, otprilike 36-40 slučajeva na 1000 djece predškolske dobi, a u školskoj i adolescenciji dijagnoza "pneumonije" postavlja se u otprilike 7-10 slučajeva na 1000 djece i adolescenata.

Učestalost bolničke pneumonije ovisi o kontingentu i dobi pacijenata (čini do 27% svih nozokomijalnih infekcija), najveća je kod male djece, posebno novorođenčadi i prijevremeno rođene djece, kao i kod djece koja su pretrpjela operacije, traume, opekline itd.

Smrtnost od upale pluća (uključujući gripu) u prosjeku iznosi 13,1 na 100 000 stanovnika. Štoviše, najveća smrtnost opažena je u prve 4 godine života (doseže 30,4 na 100 000 stanovnika), a najniža (0,8 na 100 000 stanovnika) uočena je u dobi od 10 do 14 godina.

Smrtnost od bolničke pneumonije, prema Nacionalnom sustavu za nadzor bolničkih infekcija SAD-a, na prijelazu prošlog i sadašnjeg stoljeća iznosila je 33-37%. U Ruskoj Federaciji smrtnost od bolničke pneumonije kod djece u tom razdoblju nije proučavana.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Uzroci upale pluća kod djece

Najčešći uzročnici pneumonije stečene u zajednici su Streptococcus pneumoniae (20-60%), Mycoplasma pneumoniae (5-50%), Chlamydia pneumoniae (5-15%), Chlamydia trachomatis (3-10%),

Haemophilus influenzae (3-10%), Enterobacteriaceae (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, itd. - 3-10%), Staphylococcus aureus (3-10%), Streptococcus pyogenes, Chlamydia psittaci, Coxiella bumeti, itd. Međutim, potrebno je uzeti u obzir da je etiologija pneumonije u djece i adolescenata vrlo usko povezana s dobi.

U prvih 6 mjeseci djetetova života etiološka uloga pneumokoka i Haemophilus influenzae je beznačajna, budući da se antitijela na ove uzročnike prenose s majke u maternici. Vodeću ulogu u ovoj dobi imaju E. coli, K. pneumoniae i S. aureus. Etiološki značaj svakog od njih ne prelazi 10-15%, ali upravo oni uzrokuju najteže oblike bolesti, komplicirane razvojem infektivnog toksičnog šoka i uništavanjem pluća. Druga skupina pneumonija u ovoj dobi su pneumonije uzrokovane atipičnim uzročnicima, uglavnom C. trachomatis, kojima se djeca zaraze od majki intranatalno, rijetko u prvim danima života. Moguća je i infekcija s P. carinii, što je posebno značajno za prijevremeno rođenu djecu.

Počevši od 6 mjeseci pa sve do 6-7 godina, upalu pluća uglavnom uzrokuje S. pneumoniae (60%). Često se izolira i akapsularni Haemophilus influenzae. H. influenzae tip b se otkriva rjeđe (7-10%), obično uzrokuje tešku upalu pluća kompliciranu uništavanjem pluća i pleuritisom.

Pneumonija uzrokovana S. aureusom i S. pyogenisom otkriva se u 2-3% slučajeva, obično kao komplikacije teških virusnih infekcija poput gripe, vodenih kozica, ospica i herpesa. Pneumoniju uzrokovanu atipičnim patogenima kod djece ove dobi uglavnom uzrokuju M. pneumoniae i C. pneumoniae. Treba napomenuti da je uloga M. pneumoniae znatno porasla posljednjih godina. Infekcija mikoplazmom uglavnom se dijagnosticira u drugoj ili trećoj godini života, a infekcija C. pneumoniae dijagnosticira se kod djece starije od 5 godina.

Kod djece ove dobne skupine virusi mogu biti i neovisni uzrok bolesti i sudionik u virusno-bakterijskim asocijacijama. Respiratorni sincicijski (RS) virus ima najveću važnost, a javlja se u približno polovici slučajeva virusnog i virusno-bakterijskog podrijetla. U četvrtini slučajeva etiološki faktor su virusi parainfluence tipa 1 i 3. Virusi influence A i B te adenovirusi igraju manju ulogu. Rinovirusi, enterovirusi i koronavirusi rijetko se otkrivaju. Opisana je i upala pluća uzrokovana virusima ospica, rubeole i vodenih kozica. Kao što je već spomenuto, osim samostalnog etiološkog značaja, respiratorna virusna infekcija kod male i predškolske djece gotovo je obavezna pozadina za razvoj bakterijske upale.

Uzroci upale pluća kod djece starije od 7 godina i adolescenata praktički se ne razlikuju od onih kod odraslih. Najčešće upalu pluća uzrokuju S. pneumoniae (35-40%) i M. pneumoniae (23-44%), rjeđe C. pneumoniae (10-17%). H. influenzae tip b, a patogeni poput Enterobacteriaceae (K. pneumoniae, E. coli itd.) i S. aureus praktički se ne susreću.

Posebno treba spomenuti pneumoniju u bolesnika s imunodeficijencijom. Kod djece s primarnim staničnim imunodeficijencijama, kod HIV-om zaraženih bolesnika i oboljelih od AIDS-a, pneumoniju najčešće uzrokuju gljivice Pneumocysticus carinii i Candida, kao i M. avium-intracellare i citomegalovirus. Kod humoralne imunodeficijencije najčešće se izolira S. pneumoniae, kao i stafilokoki i enterobakterije, a kod neutropenije gram-negativne enterobakterije i gljivice.

Uzroci pneumonije stečene u zajednici kod pacijenata s imunodeficijencijom

Grupe pacijenata	Patogeni
Pacijenti s primarnom staničnom imunodeficijencijom	Gljivice Pneumocystis Candida
Pacijenti s primarnom humoralnom imunodeficijencijom	Pneumokoki Stafilokoki Enterobakterije
Pacijenti sa stečenom imunodeficijencijom (HIV-inficirani, AIDS-ovi)	Pneumocystis Citomegalovirusi Mycobacterium tuberculosis Candida gljivice
Pacijenti s neutropenijom	Gram-negativne enterobakterije Gljivice roda Candida, Aspergillus, Fusarium

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Patogeneza pneumonije u djece

Među značajkama patogeneze pneumonije u male djece, najvažnija je niska razina antiinfektivne zaštite. Osim toga, moguće je primijetiti relativnu insuficijenciju mukocilijarnog klirensa, posebno kod respiratornih virusnih infekcija, s kojima, u pravilu, počinje pneumonija kod djeteta. Sklonost edemu sluznice dišnih putova i stvaranju viskoznog sputuma također doprinosi poremećaju mukocilijarnog klirensa.

Postoje četiri poznata glavna uzroka upale pluća:

• aspiracija orofaringealnog sekreta;
• udisanje aerosola koji sadrži mikroorganizme;
• hematogeno širenje mikroorganizama iz ekstrapulmonalnog izvora infekcije;
• izravno širenje infekcije iz susjednih zahvaćenih organa.

Kod djece je mikroaspiracija orofaringealnog sekreta od najveće važnosti. Aspiracija velikih količina gornjeg dišnog sustava i/ili želučanog sadržaja tipična je za novorođenčad i dojenčad. Rjeđa je aspiracija tijekom hranjenja i/ili povraćanja i regurgitacije. Kod male djece i djece predškolske dobi opstrukcija dišnih putova od najveće je važnosti, posebno u slučaju bronhoopstruktivnog sindroma.

Čimbenici koji predisponiraju na aspiraciju/mikroaspiraciju

• Encefalopatije različitog podrijetla (post-hipoksična, s malformacijama mozga i nasljednim bolestima, konvulzivni sindrom).
• Disfagija (sindrom povraćanja i regurgitacije, ezofagealno-trahealne fistule, ahalazija kardije, gastroezofagealni refluks).
• Bronhoopstruktivni sindrom kod respiratornih, uključujući virusne, infekcije.
• Mehaničke povrede zaštitnih barijera (nazogastrična sonda, trahealna intubacija, traheostomija, ezofagogastroduodenoskopija).
• Ponavljano povraćanje s crijevnom parezom, teškim zaraznim i somatskim bolestima.

Što uzrokuje upalu pluća?

Simptomi upale pluća kod djece

Klasični simptomi upale pluća kod djece su nespecifični - kratkoća daha, kašalj (sa ili bez sputuma), vrućica, slabost i simptomi intoksikacije. Na upalu pluća treba posumnjati ako dijete razvije kašalj i/ili kratkoću daha, posebno u kombinaciji s vrućicom. Odgovarajuće perkusijske i auskultatorne promjene na plućima, naime skraćivanje perkusijskog zvuka, slabljenje ili, obrnuto, pojava bronhijalnog disanja, krepitacije ili fino mjehurićavi hropci određuju se samo u 50-77% slučajeva. Treba imati na umu da su u ranom djetinjstvu, posebno kod djece u prvim mjesecima života, ove manifestacije tipične za gotovo svaku akutnu respiratornu infekciju, a fizičke promjene na plućima s upalom pluća u većini slučajeva (s izuzetkom lobarne upale pluća) praktički se ne razlikuju od promjena kod bronhitisa.

Simptomi bolničke (nozokomijalne) pneumonije kod djece

Prema WHO-u, simptomi upale pluća kod djece karakterizirani su sljedećim znakovima:

• grozničavo stanje s tjelesnom temperaturom iznad 38 °C tijekom 3 dana ili dulje;
• kratkoća daha (s frekvencijom disanja većom od 60 u minuti za djecu mlađu od 3 mjeseca, više od 50 u minuti za djecu mlađu od 1 godine, više od 40 u minuti za djecu mlađu od 5 godina);
• retrakcija podložnih područja prsnog koša.

Klasifikacija

Pneumonija u djece se obično dijeli ovisno o uvjetima nastanka na izvanbolničku (kućnu) i bolničku (bolničku, nozokomijalnu). Iznimka je pneumonija u novorođenčadi, koja se dijeli na kongenitalnu i stečenu (postnatalnu). Postnatalna pneumonija, pak, također može biti izvanbolnička i bolnička.

Izvanbolnička pneumonija (IZP) je bolest koja se razvija u normalnim uvjetima djetetova života. Bolnička pneumonija (BOP) je bolest koja se razvija nakon trodnevnog boravka djeteta u bolnici ili tijekom prva tri dana nakon otpusta.

Uobičajeno je smatrati ventilatorom povezanu bolničku pneumoniju (VAHP) i ventilatorom nepovezanu bolničku pneumoniju (VnAHP). Postoji rana VAHP, koja se razvija u prva 3 dana umjetne ventilacije (ALV), i kasna VAHP, koja se razvija počevši od 4. dana ALV-a.

Pneumonija može zahvatiti cijeli režanj pluća (lobarna pneumonija), jedan ili više segmenata (segmentna ili polisegmentna pneumonija), alveole ili skupine alveola (fokalna pneumonija), uz bronhe (bronhopneumonija) ili zahvatiti intersticijsko tkivo (intersticijska pneumonija). Ove se razlike otkrivaju uglavnom fizikalnim i radiografskim pregledom.

Na temelju težine bolesti, stupnja oštećenja plućnog parenhima, prisutnosti intoksikacije i komplikacija, razlikuju se blaga i teška, nekomplicirana i komplicirana pneumonija.

Komplikacije upale pluća uključuju infektivni toksični šok s razvojem višestrukog zatajenja organa, uništavanje plućnog parenhima (bule, apscesi), uključivanje pleure u infektivni proces s razvojem pleuritisa, empijema ili pneumotoraksa, medijastinitisa itd.

Vrste upale pluća

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Komplikacije upale pluća kod djece

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Intrapulmonalno uništenje

Intrapulmonalna razaranja su gnojenja s nastankom bula ili apscesa na mjestu stanične infiltracije u plućima, uzrokovana nekim serotipovima pneumokoka, stafilokoka, H. influenzae tipa b, hemolitičkog streptokoka, Klebsielle i Pseudomonas aeruginosa. Plućna gnojenja popraćena su vrućicom i neutrofilnom leukocitozom do pražnjenja, što se događa ili u bronh, uz pojačan kašalj, ili u pleuralnu šupljinu, uzrokujući piopneumotoraks.

Sinpneumonični pleuritis

Sinpneumonični pleuritis mogu uzrokovati bilo koje bakterije i virusi, od pneumokoka do mikoplazme i adenovirusa. Gnojni eksudat karakterizira nizak pH (7,0-7,3), citoza iznad 5000 leukocita u 1 μl. Osim toga, eksudat može biti fibrinozno-gnojni ili hemoragični. Uz adekvatnu antibakterijsku terapiju, eksudat gubi svoju gnojnu prirodu i pleuritis se postupno povlači. Međutim, potpuni oporavak nastupa za 3-4 tjedna.

Metapneumonični pleuritis

Metapneumonični pleuritis obično se razvija u fazi rješavanja pneumokokne, rjeđe - hemofilne pneumonije. Glavnu ulogu u njegovom razvoju imaju imunološki procesi, posebno stvaranje imunoloških kompleksa u pleuralnoj šupljini na pozadini raspada mikrobnih stanica.

Kao što je već spomenuto, metapneumonijski pleuritis razvija se u fazi povlačenja pneumonije nakon 1-2 dana normalne ili subnormalne temperature. Tjelesna temperatura ponovno raste na 39,5-40,0 °C, a opće stanje je narušeno. Febrilno razdoblje traje u prosjeku 7 dana, a antibakterijska terapija na njega nema učinka. Radiološki se otkriva pleuritis s fibrinskim pahuljicama; kod neke djece ehokardiografija otkriva perikarditis. U analizi periferne krvi broj leukocita je normalan ili smanjen, a ESR je povećan na 50-60 mm/h. Resorpcija fibrina odvija se sporo, tijekom 6-8 tjedana, zbog niske fibrinolitičke aktivnosti krvi.

Piopneumotoraks

Piopneumotoraks se razvija kao posljedica probijanja apscesa ili bule u pleuralnu šupljinu. Dolazi do povećanja količine zraka u pleuralnoj šupljini i, kao posljedica toga, pomaka medijastinuma.

Piopneumotoraks se obično razvija neočekivano: akutno se javljaju sindrom boli, respiratorni poremećaj do respiratornog zatajenja. U slučaju piopneumotoraksa napetog zaliska indicirana je hitna dekompresija.

Simptomi upale pluća

Dijagnoza upale pluća kod djece

Tijekom fizičkog pregleda posebna se pozornost posvećuje prepoznavanju sljedećih znakova:

• skraćivanje (tupost) udarnog zvuka nad zahvaćenim područjem pluća;
• lokalno bronhijalno disanje, zvučni fini mjehurićavi hropci ili inspiratorne krepitacije tijekom auskultacije;
• povećana bronhofonija i vokalni fremitus kod starije djece.

U većini slučajeva, težina ovih simptoma ovisi o mnogim čimbenicima, uključujući težinu bolesti, prevalenciju procesa, dob djeteta, prisutnost istodobnih bolesti. Važno je zapamtiti da fizički simptomi i kašalj mogu biti odsutni kod otprilike 15-20% pacijenata.

Kod svih pacijenata sa sumnjom na upalu pluća treba napraviti perifernu krvnu pretragu. Broj bijelih krvnih stanica od oko 10-12x10 ⁹ /l ukazuje na visoku vjerojatnost bakterijske infekcije. Leukopenija manja od 3x10 ⁹ /l ili leukocitoza veća od 25x10 ⁹ /l su nepovoljni prognostički znakovi.

Rendgenska snimka prsnog koša glavna je dijagnostička metoda za upalu pluća. Glavni dijagnostički znak je upalni infiltrat. Osim toga, procjenjuju se sljedeći kriteriji koji ukazuju na težinu bolesti i pomažu u odabiru antibakterijske terapije:

• plućna infiltracija i njezina prevalencija;
• prisutnost ili odsutnost pleuralnog izljeva;
• prisutnost ili odsutnost uništenja plućnog parenhima.

Ponovljena radiografija omogućuje nam procjenu dinamike procesa u odnosu na provedeno liječenje i potpunost oporavka.

Dakle, kliničkim i radiološkim kriterijima za dijagnozu pneumonije stečene u zajednici smatraju se prisutnost promjena u plućima infiltrativne prirode, otkrivenih rendgenskim snimanjem prsnog koša, u kombinaciji s najmanje dva od sljedećih kliničkih znakova:

• akutni febrilni početak bolesti (T>38,0 °C);
• kašalj;
• auskultatorni znakovi upale pluća;
• leukocitoza > 10x10 ⁹ /l i/ili pomak leukocitoznog trakta > 10%. Važno je zapamtiti da se klinička i radiološka dijagnoza ne mogu izjednačavati s etiološkom dijagnozom!

Biokemijski test krvi standardna je metoda pregleda djece s teškom upalom pluća koja zahtijevaju hospitalizaciju. Određuje se aktivnost jetrenih enzima, razina kreatinina i uree te elektrolita u krvi. Osim toga, određuje se i acidobazna ravnoteža krvi. Kod male djece provodi se pulsna oksimetrija.

Hemokulture se izvode samo kod teške pneumonije i, ako je moguće, prije upotrebe antibiotika kako bi se postavila etiološka dijagnoza.

Mikrobiološki pregled sputuma u pedijatriji nije široko korišten zbog tehničkih poteškoća u prikupljanju sputuma od djece mlađe od 7-10 godina. Provodi se uglavnom tijekom bronhoskopije. Materijal za istraživanje je iskašljani sputum, aspirati iz nazofarinksa, traheostome i endotrahealne cijevi te kulture pleuralne punkcije.

Serološke metode istraživanja također se koriste za određivanje etiologije bolesti. Povećanje titra specifičnih antitijela u parnim serumima uzetim tijekom akutnog razdoblja i tijekom razdoblja oporavka može ukazivati na infekciju mikoplazmom, klamidijom ili legionelom. Međutim, ova metoda ne utječe na taktiku liječenja i ima samo epidemiološki značaj.

Kompjuterizirana tomografija ima dvostruko veću osjetljivost u otkrivanju žarišta infiltracije u donjim i gornjim režnjevima pluća. Koristi se u diferencijalnoj dijagnostici.

Fibrobronhoskopija i druge invazivne tehnike koriste se za dobivanje materijala za mikrobiološki pregled kod pacijenata s teškim imunološkim poremećajima i za diferencijalnu dijagnostiku.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza pneumonije u djece usko je povezana s djetetovom dobi, jer je određena karakteristikama plućne patologije u različitim dobnim razdobljima.

U dojenačkoj dobi potreba za diferencijalnom dijagnostikom javlja se kod bolesti koje je teško liječiti standardnim liječenjem. U tim slučajevima treba imati na umu da, prvo, upala pluća može zakomplicirati drugu patologiju, a drugo, kliničke manifestacije respiratornog zatajenja mogu biti uzrokovane drugim stanjima:

• aspiracija;
• strano tijelo u bronhima;
• prethodno nedijagnosticirana traheoezofagealna fistula, gastroezofagealni refluks;
• malformacije pluća (lobarni emfizem, kolobom), srca i velikih krvnih žila;
• cistična fibroza i nedostatak aganistrypsina.

Kod djece u dobi od 2-3 godine i starije, sljedeće treba isključiti:

• Kartagenerov sindrom;
• plućna hemosideroza;
• nespecifični alveolitis;
• selektivni imunodeficijentni IgA.

Dijagnostička pretraga u bolesnika ove dobi temelji se na endoskopskom pregledu dušnika i bronha, scintigrafiji i angiografiji pluća, testovima na cističnu fibrozu, određivanju koncentracije aganititripsina itd. Konačno, u svim dobnim skupinama potrebno je isključiti plućnu tuberkulozu.

Kod pacijenata s teškim imunološkim nedostacima, kada se pojave kratkoća daha i fokalne infiltrativne promjene u plućima, potrebno je isključiti:

• progresija osnovne bolesti;
• uključenost pluća u temeljni patološki proces (na primjer, kod sistemskih bolesti vezivnog tkiva);
• posljedice terapije (oštećenje pluća uzrokovano lijekovima, radijacijski pneumonitis).

Dijagnoza upale pluća

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Liječenje upale pluća kod djece

Liječenje upale pluća u djece započinje određivanjem mjesta gdje će se provoditi (u slučaju upale pluća stečene u zajednici) i trenutnim propisivanjem antibakterijske terapije svakom pacijentu sa sumnjom na upalu pluća.

Indikacije za hospitalizaciju zbog upale pluća kod djece su težina bolesti, kao i prisutnost čimbenika rizika za nepovoljan tijek bolesti (modificirajući čimbenici rizika). To uključuje:

• dob djeteta je manja od 2 mjeseca, bez obzira na težinu i prevalenciju procesa;
• dijete je mlađe od 3 godine s lobarnim oštećenjem pluća;
• oštećenje dva ili više režnjeva pluća (bez obzira na dob);
• djeca s teškom encefalopatijom bilo koje geneze;
• djeca u prvoj godini života s intrauterinom infekcijom;
• djeca s hipotrofijom II-III stupnja bilo koje geneze;
• djeca s kongenitalnim malformacijama, posebno s kongenitalnim manama srca i velikih krvnih žila;
• djeca koja pate od kroničnih plućnih bolesti (uključujući bronhopulmonalnu displaziju i bronhijalnu astmu), kardiovaskularnog sustava, bubrega, kao i onkohematoloških bolesti;
• pacijenti s imunodeficijencijom (dugotrajno liječenje glukokortikoidima, citostaticima);
• nemogućnost adekvatne skrbi i poštivanja svih liječničkih propisa kod kuće (socijalno ugrožene obitelji, loši socijalni i životni uvjeti, vjerski stavovi roditelja itd.);

Indikacija za hospitalizaciju na odjelu intenzivnog liječenja (JIL) ili u jedinici intenzivnog liječenja (JIL), bez obzira na modificirajuće čimbenike rizika, jest sumnja na upalu pluća u prisutnosti sljedećih simptoma:

• frekvencija disanja veća od 80 u minuti za djecu u prvoj godini života i veća od 60 u minuti za djecu stariju od godinu dana;
• retrakcija jugularne jame tijekom disanja;
• stenjajuće disanje, poremećaji ritma disanja (apneja, dahtanje);
• znakovi akutnog kardiovaskularnog zatajenja;
• nekontrolirana ili progresivna hipotermija;
• poremećaji svijesti, konvulzije.

Indikacija za hospitalizaciju na kirurškom odjelu ili na jedinici intenzivnog liječenja/JIL-u s mogućnošću pružanja adekvatne kirurške skrbi je razvoj plućnih komplikacija (sinpneumonični pleuritis, metapneumonični pleuritis, pleuralni empijem, destrukcija pluća itd.).

Antibakterijsko liječenje upale pluća kod djeteta

Glavna metoda liječenja upale pluća u djece je antibakterijska terapija koja se empirijski propisuje dok se ne dobiju rezultati bakteriološkog ispitivanja. Kao što je poznato, rezultati bakteriološkog ispitivanja postaju poznati 2-3 dana ili više nakon prikupljanja materijala. Osim toga, u velikoj većini slučajeva blage bolesti djeca nisu hospitalizirana i bakteriološko ispitivanje se ne provodi. Zato je toliko važno znati o vjerojatnoj etiologiji upale pluća u različitim dobnim skupinama.

Indikacije za zamjenu antibiotika/antibiotika su izostanak kliničkog učinka unutar 36-72 sata, kao i razvoj nuspojava.

Kriteriji za nedostatak učinka antibakterijske terapije:

• održavanje tjelesne temperature iznad 38 °C;
• pogoršanje općeg stanja;
• sve veće promjene u plućima ili u pleuralnoj šupljini;
• sve veća dispneja i hipoksemija.

Ako je prognoza nepovoljna, liječenje se provodi prema principu deeskalacije, tj. započinju s antibakterijskim lijekovima s najširim mogućim spektrom djelovanja, nakon čega slijedi prelazak na lijekove s užim spektrom.

Etiologija pneumonije u djece u prvih 6 mjeseci života čini lijekovima izbora čak i za blagu pneumoniju amoksicilin (amoksicilin + klavulanska kiselina) ili cefalosporin druge generacije (cefuroksim ili cefazolin), a za tešku pneumoniju - cefalosporine treće generacije (ceftriakson, cefotaksim) u monoterapiji ili u kombinaciji s aminoglikozidima, ili u kombinaciji amoksiklav + klavulanska kiselina s aminoglikozidima.

Kod djeteta mlađeg od 6 mjeseci s normalnom ili subfebrilnom temperaturom, posebno uz prisutnost opstruktivnog sindroma i indikacije vaginalne klamidije kod majke, može se pomisliti na upalu pluća uzrokovanu C. trachomatis. U tim slučajevima preporučljivo je odmah oralno propisati makrolidni antibiotik (azitromicin, roksitromicin ili spiramicin).

Kod nedonoščadi treba imati na umu mogućnost pneumonije uzrokovane P. carinii. U tom slučaju, kotrimoksazol se propisuje uz antibiotike. Ako se potvrdi etiologija pneumociste, koristi se monoterapija kotrimoksazolom najmanje 3 tjedna.

Kod pneumonije komplicirane prisutnošću modificirajućih faktora ili s visokim rizikom od nepovoljnog ishoda, lijekovi izbora su inhibitorno zaštićeni amoksicilin u kombinaciji s aminoglikozidima ili cefalosporinima treće ili četvrte generacije (ceftriakson, cefotaksim, cefepim) u monoterapiji ili u kombinaciji s aminoglikozidima ovisno o težini bolesti, karbapenemima (imipenem + cilastatin od prvog mjeseca života, meropenem od drugog mjeseca života). U slučaju stafilokokne etiologije, linezolid ili vankomicin se propisuju odvojeno ili u kombinaciji s aminoglikozidima ovisno o težini bolesti.

Alternativni lijekovi, posebno u slučajevima destruktivnih procesa u plućima, su linezolid, vankomicin, karbapenemi.

Odabir antibakterijskih lijekova kod djece s upalom pluća u prvih 6 mjeseci života

Oblik upale pluća	Lijekovi izbora	Alternativna terapija
Blaga tipična pneumonija	Amoksicilin + klavulanska kiselina ili cefalosporini druge generacije	Cefalosporini II i III generacije u monoterapiji
Teška tipična pneumonija	Amoksicilin + klavulanska kiselina + aminoglikozid ili cefalosporini III ili IV generacije u monoterapiji ili u kombinaciji s aminoglikozidima. Linezolid ili vankomicin u monoterapiji ili u kombinaciji s aminoglikozidima	Karbapenemi
Atipična pneumonija	Makrolidni antibiotik	—
Atipična pneumonija kod prijevremeno rođene bebe	Ko-trimoksazol

U dobi od 6-7 mjeseci do 6-7 godina, pri odabiru početne antibakterijske terapije, razlikuju se tri skupine pacijenata:

• pacijenti s blagom upalom pluća koji nemaju modificirajuće čimbenike ili koji imaju modificirajuće čimbenike socijalne prirode;
• pacijenti s teškom upalom pluća i pacijenti s modificirajućim čimbenicima koji pogoršavaju prognozu bolesti;
• pacijenata s teškom upalom pluća i visokim rizikom od neželjenog ishoda.

Za pacijente prve skupine najprikladnije je propisati oralne antibakterijske lijekove (amoksicilin, amoksicilin + klavulanska kiselina ili cefalosporin druge generacije cefuroksim). No u nekim slučajevima (nedostatak povjerenja u slijeđenje uputa, prilično ozbiljno stanje djeteta, kada roditelji odbijaju hospitalizaciju itd.), opravdana je postupna metoda liječenja: u prva 2-3 dana antibiotici se primjenjuju parenteralno, a zatim, kada se stanje poboljša ili stabilizira, isti lijek se propisuje oralno. Za to se koristi amoksicilin + klavulanska kiselina, ali se mora primijeniti intravenski, što je teško kod kuće. Stoga se cefuroksim češće propisuje.

Uz ß-laktame, liječenje se može provoditi makrolidima. Međutim, s obzirom na etiološki značaj Haemophilus influenzae (do 7-10%) kod djece ove dobne skupine, lijek izbora za početnu empirijsku terapiju je samo azitromicin, na koji je H. influenzae osjetljiv. Ostali makrolidi su alternativa u slučaju intolerancije na ß-laktamske antibiotike ili njihove neučinkovitosti, na primjer, kod upale pluća uzrokovane atipičnim patogenima M. pneumoniae i C. pneumoniae, što je prilično rijetko u ovoj dobi. Osim toga, ako su lijekovi izbora neučinkoviti, koriste se cefalosporini treće generacije.

Pacijentima druge skupine prikazana je parenteralna primjena antibiotika ili primjena postupne metode. Lijekovi izbora, ovisno o težini i prevalenciji procesa, prirodi modificirajućeg faktora, su amoksicilin + klavulanska kiselina, ceftreakson, cefotaksim i cefuroksim. Alternativni lijekovi ako je početna terapija neučinkovita su cefalosporini treće ili četvrte generacije, karbapenemi. Makrolidi se rijetko koriste u ovoj skupini, budući da velika većina pneumonija uzrokovanih atipičnim patogenima nije teška.

Pacijentima s visokim rizikom od nepovoljnog ishoda ili s teškim gnojno-destruktivnim komplikacijama propisuju se antibakterijski lijekovi prema principu deeskalacije, koji uključuje primjenu linezolida na početku liječenja, samostalno ili u kombinaciji s aminoglikozidom, kao i kombinaciju glikopeptida ili cefalosporina četvrte generacije s aminoglikozidima. Alternativa je primjena karbapenema.

Odabir antibakterijskih lijekova za liječenje upale pluća kod djece od 6-7 mjeseci do 6-7 godina

Oblik upale pluća	Lijek izbora	Alternativna terapija
Blaga upala pluća	Amoksicilin. Amoksicilin + klavulanska kiselina. Cefuroksim. Azitromicin	Cefalosporini druge generacije. Makrolidi
Teška pneumonija i pneumonija u prisutnosti modificirajućih čimbenika	Amoksicilin + klavulanska kiselina. Cefuroksim ili ceftriakson. Cefotaksim	Cefalosporini treće ili četvrte generacije, sami ili u kombinaciji s aminoglikozidom. Karbapenemi
Teška pneumonija s visokim rizikom lošeg ishoda	Linezolid sam ili u kombinaciji s aminoglikozidom. Vankomicin sam ili u kombinaciji s aminoglikozidom. Cefepim sam ili u kombinaciji s aminoglikozidom.	Karbapenemi

Pri odabiru antibakterijskih lijekova za upalu pluća kod djece starije od 6-7 godina i adolescenata razlikuju se dvije skupine pacijenata:

• s blagom upalom pluća;
• s teškom upalom pluća koja zahtijeva hospitalizaciju ili s upalom pluća kod djeteta ili adolescenta s modificirajućim čimbenicima.

Antibiotici izbora za prvu skupinu su amoksicilin i amoksicilin + klavulanska kiselina ili makrolidi. Alternativni lijekovi su cefuroksim ili doksiciklin, kao i makrolidi ako je prethodno propisan amoksicilin ili amoksicilin + klavulanska kiselina.

Antibiotici izbora za drugu skupinu su amoksicilin + klavulanska kiselina ili cefalosporini druge generacije. Alternativni lijekovi su cefalosporini treće ili četvrte generacije. Makrolidi bi trebali biti poželjniji u slučajevima intolerancije na ß-laktamske antibiotike i kod pneumonije vjerojatno uzrokovane M. pneumoniae i C. pneumoniae.

Odabir antibakterijskih lijekova za liječenje upale pluća u djece i adolescenata (7-18 godina)

Oblik upale pluća	Lijek izbora	Alternativna terapija
Blaga upala pluća	Amoksicilin, amoksicilin 4-klavulanska kiselina. Makrolidi	Makrolidi. Cefuroksim. Doksacilin
Teška pneumonija, pneumonija u djece i adolescenata s modificirajućim čimbenicima	Amoksicilin 4-klavulanska kiselina. Cefalosporini II generacije	Cefalosporini III ili IV generacije

U bolesnika s oštećenim imunitetom, empirijska terapija pneumonije započinje cefalosporinima treće ili četvrte generacije, vankomicinom ili linezolidom u kombinaciji s aminoglikozidima. Zatim, kako se patogen identificira, terapija se ili nastavlja, na primjer, ako je pneumonija uzrokovana Enterobacteriaceae (K. pneumoniae, E. coli itd.), S. aureus ili Streptococcus pneumoniae, ili se propisuje kotrimoksazol (20 mg/kg trimetoprima) ako se otkrije pneumocistoza, ili se flukonazol propisuje za kandidijazu, a amfotericin B za ostale mikoze. Ako je pneumonija uzrokovana virusnim uzročnicima, propisuju se antivirusni lijekovi.

Trajanje antibiotske kure ovisi o njihovoj učinkovitosti, težini procesa, komplikaciji upale pluća i premorbidnoj pozadini. Uobičajeno trajanje je 2-3 dana nakon postizanja stabilnog učinka, tj. oko 6-10 dana. Komplicirane i teške upale pluća obično zahtijevaju kuru antibiotske terapije od najmanje 2-3 tjedna. Kod pacijenata s oštećenim imunitetom, kura antibakterijskih lijekova je najmanje 3 tjedna, ali može biti i dulja.

Izbor antibakterijskih lijekova za upalu pluća u bolesnika s oslabljenim imunitetom

Priroda imunodeficijencije	Etiologija pneumonije	Lijekovi za terapiju
Primarna stanična imunodeficijencija	Pneumocysta carinii. Gljivice roda Candida	Ko-trimoksazol 20 mg/kg kao trimetoprim. Flukonazol 10-12 mg/kg ili amfotericin B u rastućim dozama, počevši sa 150 U/kg i do 500 ili 1000 U/kg
Primarna humoralna imunodeficijencija	Enterobakterije (K. pneumoniae, E. coli, itd.). Stafilokoki (S. aureus, S. epidermidis, itd.). Pneumokoki	Cefalosporini 111. ili IV. generacije u monoterapiji ili u kombinaciji s aminoglikozidima. Linezolid ili vankomicin u monoterapiji ili u kombinaciji s aminoglikozidima. Amoksicilin + klavulanska kiselina u monoterapiji ili u kombinaciji s aminoglikozidima.
Stečena imunodeficijencija (HIV-om zaraženi, oboljeli od AIDS-a)	Pneumocystis. Citomegalovirusi. Herpesvirusi. Gljivice Candida.	Ko-trimoksazol 20 mg/kg kao trimetoprim. Ganciklovir. Aciklovir. Flukonazol 10-12 mg/kg ili amfotericin B u rastućim dozama, počevši sa 150 U/kg i do 500 ili 1000 U/kg
Neutropenija	Gram-negativne enterobakterije. Gljivice roda Candida, Aspergillus, Fusarium	Cefalosporini treće ili četvrte generacije u monoterapiji ili u kombinaciji s aminoglikozidima. Amfotericin B u rastućim dozama, počevši od 150 U/kg pa sve do 500 ili 1000 U/kg

Doze, putevi i učestalost primjene antibakterijskih lijekova za upalu pluća stečenu u zajednici u djece i adolescenata

Priprema	Doze	Put primjene	Učestalost primjene
Penicilin i njegovi derivati
Amoksicilin	25-50 mg/kg tjelesne težine. Za djecu stariju od 12 godina, 0,25-0,5 g svakih 8 sati.	Unutra	3 puta dnevno
Amoksicilin + klavulanska kiselina	20-40 mg/kg tjelesne težine (za amoksicilin). Za djecu stariju od 12 godina s blagom upalom pluća, 0,625 g svakih 8 sati ili 1 g svakih 12 sati.	Unutra	2-3 puta dnevno
Amoksicilin + klavulanska kiselina	30 mg/kg tjelesne težine (za amoksicilin). Za djecu stariju od 12 godina, 1,2 g svakih 8 ili 6 sati.	I/V	2-3 puta dnevno
Cefalosporini I i II generacije
Cefazolin	60 mg/kg tjelesne težine. Za djecu stariju od 12 godina, 1-2 g svakih 8 sati.	I/m, IV	3 puta dnevno
Cefuroksim	50-100 mg/kg tjelesne težine. Za djecu stariju od 12 godina, 0,75-1,5 g svakih 8 sati.	I/m, IV	3 puta dnevno
Cefuroksim	20-30 mg/kg tjelesne težine. Za djecu stariju od 12 godina, 0,25-0,5 g svakih 12 sati.	Unutra	2 puta dnevno
Cefalosporini treće generacije
Cefotaksim	50-100 mg/kg tjelesne težine. Za djecu stariju od 12 godina, 2 g svakih 8 sati.	I/m, IV	3 puta dnevno
Ceftriakson	50-75 mg/kg tjelesne težine. Za djecu stariju od 12 godina, 1-2 g jednom dnevno.	I/m, IV	1 put dnevno
Cefalosporini IV generacije
Cefepim	100-150 mg/kg tjelesne težine. Za djecu stariju od 12 godina, 1-2 g svakih 12 sati.	I/V	3 puta dnevno

Karbapenemi
Imipenem	30-60 mg/kg tjelesne težine. Za djecu stariju od 12 godina, 0,5 g svakih 6 sati.	I/m, IV	4 puta dnevno
Meropenem	30-60 mg/kg tjelesne težine. Za djecu stariju od 12 godina, 1 g svakih 8 sati.	I/m, IV	3 puta dnevno
Glikopeptidi
Vankomicin	40 mg/kg tjelesne težine. Za djecu stariju od 12 godina, 1 g svakih 12 sati.	I/m, IV	3-4 puta dnevno
Oksazolidinoni
Linezolid	10 mg/kg tjelesne težine	I/m, IV	3 puta dnevno
Aminoglikozidi
Gentamicin	5 mg/kg tjelesne težine	I/m, IV	2 puta dnevno
Amikacin	15-30 mg/kg tjelesne težine	I/m, IV	2 puta dnevno
Netilmicin	5 mg/kg tjelesne težine	I/m, IV	2 puta dnevno
Makrolidi
Eritromicin	40-50 mg/kg tjelesne težine. Za djecu stariju od 12 godina, 0,25-0,5 g svakih 6 sati.	Unutra	4 puta dnevno
Spiramicin	15 000 IU/kg tjelesne težine. Za djecu stariju od 12 godina, 500 000 IU svakih 12 sati.	Unutra	2 puta dnevno
Roksitromicin	5-8 mg/kg tjelesne težine. Za djecu stariju od 12 godina, 0,25-0,5 g svakih 12 sati.	Unutra	2 puta dnevno
Azitromicin	10 mg/kg tjelesne težine prvog dana, zatim 5 mg/kg tjelesne težine dnevno tijekom 3-5 dana. Za djecu stariju od 12 godina, 0,5 g jednom dnevno, svaki dan.	Unutra	1 put dnevno

Tetraciklini
Doksiciklin	5 mg/kg tjelesne težine. Za djecu stariju od 12 godina, 0,5-1 g svakih 8-12 sati.	Unutra	2 puta dnevno
Doksiciklin	2,5 mg/kg tjelesne težine. Za djecu stariju od 12 godina, 0,25-0,5 g svakih 12 sati.	I/V	2 puta dnevno
Antibakterijski lijekovi različitih skupina
Ko-trimoksazol	20 mg/kg tjelesne težine (kao trimetoprim)	Unutra	4 puta dnevno
Amfotericin B	Započnite sa 100 000-150 000 IU, postupno povećavajući za 50 000 IU po primjeni jednom svaka 3 dana do 500 000-1 000 000 IU.	I/V	1 put u 3-4 dana
Flukonazol	6-12 mg/kg tjelesne težine	IV, oralno	1 put dnevno

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Antivirusni tretman za upalu pluća kod djeteta

Antivirusni lijekovi se propisuju u sljedećim slučajevima:

• uvjerljivi laboratorijski ili klinički dokazi virusne etiologije pneumonije;
• teška virusno-bakterijska pneumonija.

U slučaju utvrđene ili vrlo vjerojatne etiologije influence, djeci starijoj od godinu dana propisuje se rimantadin. Osim toga, od prvih dana života može se koristiti rekombinantni α-interferon - Viferon. Indikacije za njegovu primjenu su rino-, korona-, RS- i adenovirusne infekcije, influenca i parainfluenca. Viferon se propisuje djeci mlađoj od 3 godine u dozi od 150 000 IU 2 puta dnevno u čepićima tijekom 5 dana, djeci starijoj od 3 godine u dozi od 500 000 IU 2 puta dnevno u čepićima tijekom 5 dana. Trebalo bi provesti 2-3 takva tretmana s razmakom od 5 dana.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Imunokorektivna terapija

Preporuke za primjenu imunokorektivnih lijekova u liječenju upale pluća kod djece još su u fazi istraživanja.

Indikacije za imenovanje imunokorektivne terapije:

• dob do dva mjeseca;
• prisutnost modificirajućih čimbenika, s izuzetkom socijalnih i socio-domaćih;
• visok rizik od nepovoljnog ishoda upale pluća;
• komplicirana upala pluća, posebno destruktivna.

U tim slučajevima, uz antibiotike, obavezna je nadomjesna imunoterapija svježe smrznutom plazmom i imunoglobulinima za intravensku primjenu. Imunoglobulini se propisuju što je ranije moguće - 1. ili 2. dana. Primjenjuju se u normalnim terapijskim dozama (500-800 mg/kg), najmanje 2-3 primjene po ciklusu, dnevno ili svaki drugi dan. U tom slučaju poželjno je postići porast razine u krvi pacijenta za više od 800 mg/dL.

Kod destruktivne pneumonije indicirana je primjena imunoglobulina koji sadrže IgM, tj. pentaglobin-4.

Simptomatsko liječenje upale pluća kod djeteta

Antitusična terapija jedan je od glavnih smjerova simptomatske terapije. Lijekovi izbora su mukolitici, koji dobro razrjeđuju bronhalni sekret mijenjajući strukturu sluzi (ambroksol, acetilcistein, bromheksin, karbocistein). Koriste se interno i inhalacijom tijekom 7-10 dana.

Antipiretička terapija

Trenutno je popis antipiretičkih lijekova koji se koriste kod djece ograničen na paracetamol i ibuprofen. Indikacija za njihovu primjenu je febrilna vrućica (iznad 38,5 °C). Pri tjelesnoj temperaturi iznad 40 °C koristi se litička smjesa (0,5-1,0 ml 2,5%-tne otopine aminazina + 0,5-1,0 ml otopine pipolfena intramuskularno ili intravenski). U težim slučajevima smjesi se dodaje 0,2 ml na 10 kg 10%-tne otopine analgina.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Evaluacija učinkovitosti liječenja upale pluća kod djece

Neučinkovitost terapije i visok rizik od nepovoljne prognoze bolesti treba razmotriti ako se u sljedećih 24-48 sati primijeti sljedeće:

• povećanje respiratornog zatajenja, smanjenje omjera PaO2/P1O2;
• pad sistoličkog tlaka, što ukazuje na razvoj infektivnog šoka;
• povećanje veličine pneumonske infiltracije za više od 50% u usporedbi s početnom vrijednošću;
• druge manifestacije zatajenja više organa.

U tim slučajevima, nakon 24-48 sati, indiciran je prijelaz na alternativne lijekove i povećana funkcionalna potpora organima i sustavima.

Stabilizacija stanja unutar prvih 24-48 sati od početka liječenja i određena regresija radioloških promjena i homeostatskih poremećaja 3.-5. dana terapije ukazuju na uspjeh odabrane taktike.

Prijelaz na oralno uzimanje antibakterijskih lijekova je naznačen:

• s upornom normalizacijom tjelesne temperature;
• kada se smanji kratkoća daha i kašalj;
• sa smanjenjem leukocitoze i neutrofilije u krvi.
• Obično je moguće kod teške upale pluća 5.-10. dana liječenja.

Dinamički rendgenski pregled tijekom akutnog razdoblja bolesti provodi se samo u prisutnosti progresije simptoma oštećenja pluća ili pojave znakova uništenja i/ili uključenosti pleure u upalni proces.

U slučaju jasne pozitivne dinamike kliničkih manifestacija potvrđene dinamičkim rendgenskim snimkama, nema potrebe za kontrolnom radiografijom prilikom otpusta. Preporučljivije ju je provesti ambulantno najranije 4-5 tjedana od početka bolesti. Obavezna radiološka kontrola prije otpusta pacijenta iz bolnice opravdana je samo u slučajevima komplicirane upale pluća.

U nedostatku pozitivne dinamike procesa unutar 3-5 (maksimalno 7) dana terapije, produženog tijeka, tromosti prema terapiji, potrebno je proširiti raspon ispitivanja kako u smislu identifikacije neuobičajenih patogena (C. psittaci, P. aerugenoza, Leptospira, C. burneti), tako i u smislu identifikacije drugih plućnih bolesti.

Pročitajte i: Liječenje upale pluća Liječenje bolničke pneumonije

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Prevencija upale pluća kod djece

Osnova sprječavanja izvanbolničke upale pluća je adekvatno liječenje infekcija gornjih dišnih putova, posebno kod često bolesne djece i kod djece s bronhoopstruktivnim sindromom. Posebnu pozornost u liječenju akutnih respiratornih infekcija treba posvetiti i djeci koja boluju od encefalopatije, kongenitalnih malformacija, djeci s hipotrofijom II-III stupnja. Osim toga, djeci koja boluju od kroničnih plućnih bolesti (bronhopulmonalna displazija, bronhijalna astma), kardiovaskularnih bolesti, bolesti bubrega (nefritis), onkohematoloških bolesti i pacijentima s imunodeficijencijom.

Reference

Tatochenko VK, Sereda EV, Fedorov AM i dr. Antibakterijska terapija upale pluća u djece: Priručnik za liječnike. - M., 2001.

Racionalna farmakoterapija dječjih bolesti: Vodič za liječnike praktičare: Knjiga 1 / Uredili A. A. Baranov, N. N. Volodin, G. A. Samsygina. - M.: Litterra, 2007. - Str. 451-168.

Infekcije dišnih putova u male djece / ur. GA Samsygina. - M.: Miklosh, 2006. - str. 187-250.

Tehnička osnova za preporuke WHO-a za liječenje upale pluća u djece: Dokument WHO/ARI/91/20. - Ženeva: WHO, 1991.

Buckingham SC Incidencija i etiologija kompliciranog pneumonijskog izljeva u djece 1996.-2001. // Pediatr. Infect. Dis. J. - 2003. - Vol. 22, N 6. - Str. 499-504.

Juven T., Mertsola J., Waris M. i dr. Etiologija pneumonije stečene u zajednici u 254 hospitalizirane djece // Pediatr. Infect. Dis. J. - 2000. - Vol. 19. - Str. 293-296.

Henrickson KJ // Seminari o dječjim zaraznim bolestima. - 1998. - Svezak 9, Broj 3 (srpanj) - str. 217-233.

Smjernice za liječenje infekcija donjih dišnih putova stečenih u zajednici kod odraslih. Europska studija o upali pluća stečenoj u zajednici (ESOCAP) // Committee. Eur. Resp. J. - 1998. - Vol. 14. - Str. 986-991.

Bush A., Carlsen R.-H., Zach MS Odrastanje s plućnom bolešću: pluća u prijelazu u odrasli život // ERSM. - 2002. - str. 189-213.

Tatochenko VK, Samsygina GA, Sinopalnikov AI, Uchaikin VF Pneumonija u djece // Pedijatrijska farmakologija. - 2006. - V. 3, br. 3. - Str. 38-46.

[ 48 ]