Nespecifični ulcerozni kolitis

Ulcerozni kolitis je kronična ulcerativno-upalna bolest sluznice debelog crijeva, što je češće karakterizirano krvlju proljevom. Mogu se promatrati ekstraintestinalni simptomi ulceroznog kolitisa, naročito artritisa. Dugoročni rizik razvoja karcinoma debelog crijeva je visok. Dijagnoza se obavlja kolonoskopijom. Liječenje ne-specifičnog ulceroznog kolitisa uključuje 5-ASA, glukokortikoide, imunomodulatore, anti-citokine, antibiotike i ponekad kirurško liječenje.

[1], [2]

Što uzrokuje nespecifični ulcerozni kolitis?

Uzroci nespecifičnog ulcerativnog kolitisa su nepoznati. Pretpostavljivi etiološki čimbenici su infekcija ( virusi, bakterije ), iracionalna prehrana (dijeta slaba u prehrambenim vlaknima). Mnogi ljudi smatraju da je posljednji čimbenik predisponiran razvoju bolesti.

Uzroci nespecifičnog ulcerativnog kolitisa

Ulcerozni kolitis obično počinje s rektumom. Bolest se može ograničiti samo na rektum (ulcerativni proktitis) ili napredak u proksimalnom smjeru, ponekad uključujući cijeli debelo crijevo. Rijetko utječe na cijelo debelo crijevo.

Upala s ulcerativnim kolitisom obuhvaća sluznicu i submukozu, a između normalnog i zahvaćenog tkiva ostaje jasna granica. Samo u teškim slučajevima, mišićni sloj je uključen u proces. U ranoj fazi mucoza izgleda eritematozno, fino granulirano i labavo s gubitkom normalnog vaskularnog uzorka i često s poremećenim zonama krvarenja. Velika ulceracija sluznice s obilnim purulentnim eksudatom karakterizira teški tijek bolesti. Otočići u odnosu na normalnu ili hiperplastiju upaljenu sluznicu (pseudopolis) izlaze iznad područja ulceracije sluznice. Nisu zapaženi nastajanja fistula i apscesa.

Fulminantni kolitis razvija se u slučaju transmuralnih ulceracija u kojem se razvijaju lokalni ileus i peritonitis. Tijekom razdoblja od nekoliko sati do nekoliko dana, debeli crijeva gube tonus mišića i počinju se proširiti.

Otrovni megakolon (ili toksicna dilatacija) odnosi se na patološku situaciju u kojoj teška transmuralna upala dovodi do proširenja debelog crijeva, a ponekad i perforacije. To se često događa kada transverzalni promjer debelog crijeva prelazi 6 cm tijekom razdoblja pogoršanja. Ovo stanje se obično događa spontano tijekom vrlo teškog kolitisa, ali može biti uzrokovano opijatom ili antikolinergijskim antidiaritarnim lijekovima. Perforiranje debelog crijeva značajno povećava letalnost.

Pathogeneza nespecifičnog ulcerativnog kolitisa

Simptomi nespecifičnog ulcerativnog kolitisa

Krvavi proljev različitih intenziteta i trajanja zamjenjuje se s asimptomatskim intervalima. Obično se pogoršanje počinje akutno s čestim željama za odmrzavanjem, umjerenim bolovima u donjem dijelu trbuha, krvlju i sluzi u stolici. Neke slučajeve se razvijaju nakon infekcija (npr. Amebiasis, bakterijske dizenterije).

Ako ulceracije je ograničen recto-sigmoidna odjel stolica može biti normalan, gusta i suha, ali između defekacije rektalni sluz može biti oslobođen s dozom crvenih krvnih stanica i bijelih krvnih stanica. Uobičajeni simptomi ulceroznog kolitisa su odsutni ili blage. Ako ulceracija napreduje u proksimalnom smjeru, stolica postaje fluidnija i postaje češća 10 puta dnevno ili više s teškim spastičnim bolovima i anksioznim bolesnicima s tenesmusom, uključujući noću. Stolica može biti vodenasti i sadržavati sluz i često se sastoji gotovo u cijelosti od krvi i gnoj. U teškim slučajevima, u roku od nekoliko sati pacijenti mogu izgubiti puno krvi koja zahtijeva hitnu transfuzija.

Fulminant kolitis manifestira odjednom teški proljev, temperatura do 40 ° C, abdominalna bol, znakove peritonitis (npr., Za zaštitu od napona, peritonealne simptoma) i žestoko toksemija.

Uobičajeni simptomi ulceroznog kolitisa karakteristični su za teške bolesti i uključuju slabost, povišenu temperaturu, anemiju, anoreksiju i gubitak težine. Izvanintestinalne manifestacije (osobito na zglobovima i koži) uvijek se javljaju u prisutnosti općih simptoma.

Simptomi nespecifičnog ulcerativnog kolitisa

Dijagnoza nespecifičnog ulcerativnog kolitisa

[3], [4], [5], [6], [7], [8]

Inicijalne manifestacije nespecifičnog ulcerativnog kolitisa

Dijagnoza se očekuje u razvoju tipičnih simptoma i znakova, pogotovo ako je bolest popraćena ekstraintestinalnim manifestacijama ili sličnim epizodama u anamnezi. Ulcerozni kolitis treba razlikovati od Crohnove bolesti i drugih uzroka akutnog kolitisa (npr., Infekcija, kod ishemije starijih pacijenata).

U svim pacijentima potrebno je ispitati stolicu za crijevne patogene, a Entamoeba histolytica mora biti isključena iz stolice odmah nakon pražnjenja. U slučaju sumnje na amebi-azi, dolasci iz epidemioloških područja trebaju se ispitati za serološke titre i uzorke biopsije. S prethodnom uporabom antibiotika ili nedavnom hospitalizacijom, potrebno je provesti studije stolice za Clostridium difficile toksin . Rizični pacijenti trebaju biti pregledani zbog HIV-a, gonoreje, herpes virusa, klamidije i amebiaze. U bolesnika koji primaju imunosupresivne lijekove, treba brisati oportunističkih infekcija (npr., Citomegalovirus, Mycobacterium avium intracellulare) ili Kaposijev sarkom. Razvoj kolitisa je moguć kod žena koje koriste oralne kontraceptive; Takav kolitis obično se spontano razriješi nakon isključenja hormonske terapije.

Treba provesti sigmoskopiju; ovo istraživanje vam omogućuje vizualno potvrđivanje kolitisa i izravno uzimanje kulture za bakteriološku inokulaciju i mikroskopsku procjenu, kao i za biopsiju pogođenih područja. Međutim, i vizualni pregled i biopsija mogu biti neinformativni u dijagnozi, budući da se slične lezije javljaju kod različitih tipova kolitisa. Teške perianalne lezije, pogoršane rektalne funkcije, krvarenje i asimetrične ili segmentalne lezije debelog crijeva ukazuju na Crohnovu bolest, a ne ulcerativni kolitis. Nemojte odmah obavljati kolonoskopiju; treba ga izvesti u skladu s uputama u slučaju širenja upale do proksimalnih dijelova crijeva izvan dosega sigmoidoskopa.

Potrebno je provesti laboratorijske studije kako bi se identificirala anemija, hipoalbuminemija i neravnoteža elektrolita. Funkcionalni testovi jetre mogu otkriti povećanje razine alkalne fosfataze i y-glutamil-transpcptidaze, što ukazuje na mogući razvoj primarnog sklerozirajućeg kolangitisa. Perinuklearna antineutrofilna citoplazmatska protutijela su relativno specifična (60-70%) za ulcerativni kolitis. Anti- Saccharomyces cerevisiae protutijela su relativno specifična za Crohnovu bolest. Međutim, ti testovi definitivno ne razlikuju ove dvije bolesti i nisu preporučljivi za rutinsku dijagnozu.

Istraživanja rendgenskim snimkama nisu dijagnostička, ali ponekad nam omogućuju prepoznavanje abnormalnosti. Konvencionalna radiografija abdominalne šupljine može vizualizirati mukozni edem, gubitak gaustracije i odsutnost formirane stolice u zahvaćenom crijevu. Irrigoskopija ukazuje na slične promjene, ali jasnije i također može pokazati ulceraciju, ali se ne smije izvoditi u akutnom razdoblju bolesti. Kratki, kruti debelog crijeva s atrofičnom ili pseudo-pozitivnom mukozom često se opaža nakon nekoliko godina bolesti. Znakovi "otiska prsta" i segmentne lezije više upućuju na intestinalnu ishemiju ili, eventualno, Crohnov kolitis nego ulcerativni kolitis.

Ponavljajući simptomi nespecifičnog ulcerativnog kolitisa

Pacijenti s utvrđenom dijagnozom bolesti i recidiva tipičnih simptoma trebaju se ispitati, ali široka istraživanja nisu uvijek potrebna. Ovisno o trajanju i težini simptoma, može se izvesti sigmoidoskopija ili kolonoskopija i opći test krvi. Bakteriološke studije treba provesti na stolice mikrofloru, jaja i parazita i studijama na toksin C. Difficile kod atipičnih obilježja ili ponovne pojave simptoma nakon pojačanja produljeno remisije, a tijekom zarazne bolesti, ili nakon antibiotika kada su dostupni klinička sumnja bolesti.

Fulminantni simptomi nespecifičnog ulcerativnog kolitisa

Pacijenti trebaju daljnje ispitivanje u slučaju teških akutnih egzacerbacija. Potrebno je izvesti radiografiju trbušne šupljine u položaju na poleđini iu vertikalnom položaju tijela; U tom slučaju moguće je identificirati megakolon ili akumulirani plin unutar lumena, potpuno popunjavajući cijelu dužinu paralitnog dijela debelog crijeva kao rezultat gubitka mišićnog tonusa. Kolonskopiju i irrigoskopiju treba izbjegavati zbog opasnosti od perforacije. Potrebno je provesti opći test krvi, odrediti ESR, elektrolite, protrombinsko vrijeme, APTT, krvnu skupinu i unakrsno ispitivanje radi kompatibilnosti.

Pacijenta treba pratiti zbog mogućnosti razvoja peritonitisa ili perforacije. Pojava simptoma udaraljke „nestanka jetre tupost” može biti prvi znak slobodnog kpinicheskim perforacije, osobito u bolesnika čiji trbuhu simptomi ulceroznog kolitisa ne može izraziti zbog korištenja visokih doza glukokortikoida. Radiografija trbušne šupljine treba provoditi svakih 1 ili 2 dana pratiti širenje debelog crijeva, plin unutar svojih lumena, kao i otkrivanje slobodnog zraka u trbušnu šupljinu.

Dijagnoza nespecifičnog ulcerativnog kolitisa

Liječenje ulceroznog kolitisa

Opća terapija ulceroznog kolitisa

Isključenje sirovog voća i povrća ograničava traumu upale sluznice debelog crijeva i može smanjiti simptome. Uklanjanje mlijeka iz hrane može biti učinkovito, ali se ne smije nastaviti ako nema učinka. Loperamid oralno 2,0 mg 2-4 puta na dan naznačeno je s relativno blagom proljevom; veće doze za oralnu primjenu (4 mg ujutro i 2 mg nakon svakog pokreta crijeva) mogu biti potrebni za intenzivniji proljev. Antidijačni lijekovi se trebaju koristiti s krajnjim oprezom u teškim slučajevima, jer mogu ubrzati razvoj toksične dilatacije.

Lezije lijeve strane debelog crijeva

U liječenju pacijenata s kolitis ili proktitis razmnožavanje proksimalno ne iznad slezene kut koristi klizme sa 5-aminosalicilne kiseline (5-ASA, mesalamin) jedan ili dva puta dnevno, ovisno o ozbiljnosti procesa. Supozitoriji su učinkoviti u više distalnih lezija i obično ih pacijenti preferiraju. Bistri s glukokortikoidima i budesonidom su manje učinkoviti, ali bi se također trebali koristiti ako je tretman s 5-ASA nedjelotvoran i tolerantan. Kada se postigne remisija, doziranje se polako smanjuje do razine održavanja.

Teoretski, nastavak oralne primjene 5-ASA može biti učinkovit u smanjenju vjerojatnosti širenja bolesti u proksimalni debelo crijevo.

Umjereni ili zajednički poraz

Pacijenata s upalom razmnožavanje proksimalno slezene kut ili samo s lijeve strane neosjetljiv na topičke formulacije treba primijeniti oralno 5-ASA za ispiranje crijeva osim 5-ASA. Dozirane su velike doze glukokortikoida pri teškim pojavama; Nakon 1-2 tjedna dnevna se doza smanjuje za oko 5-10 mg svaki tjedan.

Teški tijek bolesti

Bolesnici s krvavim stolicama često 10 puta na dan, tahikardija, groznicu i snažne bolove u trbuhu moraju biti hospitalizirane zbog intravenska tretman s visokim dozama glukokortikoida. Liječenje ulceroznog kolitisa sa 5-ASA može se nastaviti. Potrebna je intravenska transfuzija tekućine za dehidraciju i anemiju. Pacijenti bi trebali biti nadgledani kako bi nadgledali razvoj toksilnog megakolona. Parenteralno povišena prehrana ponekad se koristi kao pomoć u hrani, ali uopće nije bitna kao primarna terapija; Pacijenti koji nemaju netoleranciju na hranu trebaju se hraniti oralno.

Pacijenti koji nemaju učinak liječenja 3-7 dana su prikazani intravenozno davanje ciklosporina ili kirurški tretman. Učinkovitost liječenja, pacijenti se prenosi kroz otprilike jedan tjedan oralno prednisolon, na 60 mg 1 puta dnevno, dok se, ovisno o klinički učinak, doza se može postupno smanjuje za vrijeme prijenosa na ambulantnog liječenja.

Fulminantni kolitis

S razvojem fulminantnog kolitisa ili s sumnjom na toksični megakolon:

1. isključeni su svi antidiarni lijekovi;
2. zabranjena unos hrane i intestinalna intubacija s dugom sondom s periodičkom težnjom;
3. propisana je intravenska transfuzija tekućina i elektrolita, uključujući 0,9% -tnu otopinu NaCl i kalij klorid; ako je potrebno, transfuzija krvi;
4. Intravenski velike doze glukokortikoida i
5. antibiotici (npr. Metronidazol 500 mg intravenski svakih 8 sati i ciprofloksacin 500 mg IV svakih 12 sati).

Pacijent mora biti okrenut u krevet i promijeniti položaj okretanjem trbuha svakih 2-3 sata kako bi se redistribuirao plin kroz debelo crijevo i spriječio napredovanje otekline. Također može biti učinkovito koristiti meku rektalnu cijev, ali manipulaciju treba izvesti izuzetno pažljivo tako da ne uzrokuje perforaciju crijeva.

Ako intenzivna terapija ne dovodi do značajnog poboljšanja u roku od 24 do 48 sati, potrebno je kirurško liječenje; inače pacijent može umrijeti od sepsije kao rezultat perforacije.

Potporna terapija ulceroznog kolitisa

Nakon učinkovite primjene egzacerbacije, doza glukokortikoida se smanjuje i, ovisno o kliničkom učinku, otkazuje se; oni su neučinkoviti kao potporna terapija. Pacijenti bi trebali uzimati 5-ASA oralno ili rektalno, ovisno o lokalizaciji postupka, budući da prekid terapije održavanja često dovodi do recidiva bolesti. Intervali između rektalne primjene lijeka mogu se postupno povećavati do 1 puta u 2-3 dana.

Pacijenti koji ne mogu ukloniti glukokortikoide trebaju se prenijeti na azatioprin ili 6-merkaptopurin.

Kirurško liječenje nespecifičnog ulcerativnog kolitisa

Gotovo jedna trećina bolesnika s naprednim ulcerativnim kolitisom u konačnici treba kirurško liječenje. Ukupno kolektomijom je metoda liječenja: životni vijek i kvaliteta života svode na statističke norme, bolest ne se ponavlja (za razliku od Crohnove bolesti), te eliminira rizik od razvoja raka debelog crijeva.

Hitna kolektomija naznačena je masnim krvarenjem, fulminantnim toksičnim kolitisom ili perforacijom. Zbroj kolektomijom s ileostomskim i rektosigmoidni šivanja kraj debelog crijeva ili fistule su uobičajeni postupci odabira uzgoj, kao i većina pacijenata su u kritičnom stanju, neće biti u mogućnosti da se presele opsežniji zahvat. Recto-sigmoidna fistula može se kasnije zatvoriti ili koristiti za formiranje ileorektalne anastomoze s izoliranom petljom. Netaknuti dio rektuma ne može se ostaviti na neodređeno vrijeme bez kontrole zbog rizika od aktivacije bolesti i maligne degeneracije.

Izborni kirurgija je pokazao visok stupanj sluznice displazije, potvrdila dva patologa, izričito protiv raka, klinički značajna zamjerka preko crijeva, usporavanja rasta u djece, a često, teška kronična tijeka bolesti, što dovodi do invalidnosti ili ovisnost glukokortikoida. Ponekad povezana s teškim kolitis, ekstraintestinalni manifestacija (npr., Gangrena) također indikacije za kirurško liječenje. Izborni postupak izbora u bolesnika s normalnom sfinkter funkcije za jačanje proktokolektomije s nametanjem ileorektalnogo anastomoza. Ova operacija stvara crijevnog rezervoara ili vrećicu u posudu distalnog segmenta ileuma, koji je povezan s anusa. Nedirnuti sphincter zadržava blokirajuću funkciju, obično s 8-10 pokreta crijeva dnevno. Upala stvarane vrećice posljedica je upalnog odgovora koji se opaža nakon ove intervencije u oko 50% pacijenata. To se smatra zbog bakterijskog rasta i prema antibakterijskog tretmana (npr., Kinoloni). Probiotici imaju zaštitna svojstva. Većina slučajeva upale vrećicu i na tretman, ali u 5-10% slučajeva nema učinak zbog netolerancije na lijekove. Alternativne metode uključuju kirurški ileostomskim s crijevnog rezervoara (za osobu) ili, češće, tradicionalni ileostomskim (po Brooke).

Fizički i psihološki problemi povezani s bilo kojom metodom debelog resekcije, treba dopustiti i morate se pobrinuti da se osigura da pacijent u skladu sa svim preporukama i primljenih psihološke podrške, koji je potreban prije i poslije operacije.

Liječenje ulceroznog kolitisa

Kakvu prognozu ima ulcerativni kolitis?

Obično ulcerozni kolitis nastaje kronično s relapijama egzacerbacija i remisija. U oko 10% pacijenata, prvi napadaji bolesti se razvijaju akutno s masivnim krvarenjem, perforacijom ili sepsijom i toksemijom. Kompletna regeneracija nakon jedne epizode promatrana je u 10%.

U bolesnika s lokaliziranim ulcerativnim proktitisom, prognoza je povoljnija. Teške sistemske manifestacije, komplikacije intoksikacije i neoplastična regeneracija nisu vjerojatne, a u dugoročnom razdoblju širenje bolesti se opaža samo u oko 20-30% pacijenata. Kirurška intervencija rijetko je potrebna, a očekivani životni vijek unutar statističke norme. Tijek bolesti, međutim, može se pokazati tvrdoglavim i manje osjetljivim na liječenje. Osim toga, budući da se zajednički oblik ulceroznog kolitisa može početi s rektumom i proksimalno napredovati, proktitis se ne može smatrati ograničenim procesom većom od 6 mjeseci. Ograničeni proces, koji kasnije napreduje, često je teži i intolerantniji prema liječenju.

Rak debelog crijeva

Rizik od razvoja raka debelog crijeva proporcionalan je trajanju bolesti i opsegu kožne lezije, ali ne nužno djelovanjem bolesti. Rak se obično pojavljuje sedam godina nakon početka bolesti u bolesnika s visokim kolitisom. Ukupna vjerojatnost raka iznosi približno 3% u 15 godina od nastupa bolesti, 5% u 20 godina i 9% u 25 godina, s godišnjim rizikom od raka koji se povećava za oko 0,5-1% nakon 10 godina bolesti. Najvjerojatnije je odsutan rizik od razvoja raka kod bolesnika s kolitisom iz djetinjstva, usprkos duljem trajanju bolesti.

Redovita kolonoskopija, po mogućnosti tijekom remisije, naznačena je za pacijente s trajanjem bolesti od više od 8-10 godina (isključujući izolirani proktitis). Endoskopska biopsija treba izvesti svakih 10 cm duž cijele dužine debelog crijeva. Bilo koji stupanj uspostavljene displazije unutar zahvaćenog područja kolitisa je sklon razvoju teže neoplazije, pa čak i raka te je strog pokazatelj ukupnog kolektomije; Ako je displasia strogo ograničena na jednu zonu, polip se potpuno uklanja. Važno je razlikovati uspostavljenu neoplastičnu displaziju od reaktivnih ili sekundarno regenerativnih atipija kod upale. Međutim, ako je jasno definirana displazija, kasni kolektomija u korist praćenja je rizična strategija. Pseudopolypi nemaju prognostički značaj, ali mogu biti teški u diferencijalnoj dijagnozi s neoplastičnim polipima; tako, bilo koji sumnjivi polip podliježe ekscizijskoj biopsiji.

Optimalna učestalost kolonoskopne promatranja nije definirana, no neki autori preporučuju studiju svake 2 godine tijekom 2 desetljeća bolesti, a zatim godišnje.

Dugotrajni opstanak nakon ustanovljene dijagnoze raka povezanog s ulcerativnim kolitisom iznosi približno 50%, što je općenito usporedivo s kolorektalnim karcinomom u općoj populaciji.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]