Enkopreza u djece i odraslih

Uz poznate probleme kao što su zatvor i proljev, mogu se pojaviti i nehotično pražnjenje crijeva, nazvano enkopreza. U odjeljku o simptomima i znakovima ICD-10, ovoj anomaliji defekacije dodijeljen je kod R15. Istodobno, u svom V odjeljku (u podnaslovu poremećaja u ponašanju i osjećajima koji se javljaju uglavnom u djece i adolescenata) enkopreza anorganske etiologije ima šifru F98.1.

Odnosno, ovo odstupanje može biti znak različitih patoloških stanja.

Epidemiologija

Istraživači procjenjuju da je prevalencija kalijeve inkontinencije ili enkopreze u populaciji 0,8-7,8%; [1] enkopreza kod odraslih često se javlja u starijoj dobi (u pozadini ozbiljnih tjelesnih i / ili mentalnih poremećaja). U muškaraca se enkopreza opaža 3-6 puta češće nego u žena. U Sjedinjenim Državama pronađena je 4% prevalencija funkcionalne enkopreze u retrospektivnom pregledu četristo osamdeset i dvoje djece u dobi od 4 do 17 godina koja su pohađala kliniku primarne zdravstvene zaštite. Enkopreza je povezana s zatvorom u 95% djece u ovom istraživanju. [2], [3]

Funkcionalna enkopreza češća je u male djece (prevalencija 4,1% u djece u dobi od 5 do 6 i 1,6% u djece u dobi od 11 do 12 godina), a većina djece liječničku pomoć traži u dobi između 7 i 12 godina. [4]

U kroničnom zatvoru u djece mlađe od 12 godina, u 25-40% slučajeva, postoje određeni problemi u anorektalnoj zoni, a neurotična enkopreza čini 15 do 20% slučajeva. Enkopreza se obično javlja danju, a organske uzroke treba uzeti u obzir ako kliničar naiđe na pacijenta samo s noćnom enkoprezom. [5]

Uzroci encopresa

Ključne uzroke nehotične defekacije (na neprikladnim ili neprikladnim mjestima) ili  fekalne inkontinencije , koju medicinska struka naziva i enkoprezom, fekalnom ili anorektalnom inkontinencijom, treba razmotriti u svjetlu vrsta ili tipova enkopreze klasificiranih u različite varijante. [6]

Dakle, razlikuje se funkcionalna ili istinska enkopreza čija je etiologija povezana s urođenim ili stečenim anorektalnim patologijama (negativno utječu na tonus rektalnih sfinktera), poremećajima motoričko-evakuacijske funkcije debelog crijeva, atonijom zdjeličnog dna mišiće ili probleme inervacije rektuma i analnog kanala, kod kojih refleksna kontrola njegovih sfinktera slabi. [7]

Enkopreza kao posljedica zatvora definira se kao lažna enkopreza (ili zadržavanje) koja se temelji na vremenskom nakupljanju fekalnih masa u rektumu.

S godinama se povećava rizik od neuroloških poremećaja i degenerativnih bolesti (senilna demencija), poremećaja crijevnog živčanog sustava s djelomičnim ili potpunim gubitkom sposobnosti kontroliranja normalne stolice, kao i probavnih problema i razvoja trajnog zatvora zbog kojeg enkopreza se može javiti i u starijih osoba, povećava se. [8]

Pročitajte također -  Učinak dobi na razvoj zatvora

Mogući psihološki razlozi za nekontrolirano pražnjenje crijeva. U takvim se slučajevima dijagnosticira da nisu povezani s funkcioniranjem bilo kojeg organa - anorganske enkopreze ili kronične neurotične enkopreze. Ova vrsta se smatra ponašanjem kada se dijete prerano uči na kahlicu (prije navršene druge godine života) ili pogreške roditelja koji djecu podučavaju toaletu u kategorički imperativnom stilu, kao i u slučajevima općenito nepovoljnog okruženja za djetetovu psihu (stalni stres, grubo rukovanje, strah prije kazne itd.). [9]

Pretpostavlja se da upravo u prisutnosti ovih čimbenika djeca starija od četiri godine mogu imati simptome kao što su urinarna inkontinencija (enureza), zatvor s enkoprezom, psihogena ili mentalna enkopreza (u nekim slučajevima s opsesivnim strahom od defekacije). Više informacija u materijalima:

• Neurološki i mentalni uzroci zatvora
• Psihogeni zatvor
• Poremećaji ponašanja kod djece

Osim toga, fekalna inkontinencija u djece može se pojaviti kod urođenih malformacija, poput  spina bifida  (spina bifida), sakrokocigealnih teratoma ili dermoidne ciste; s ozljedama kralježnice i disfunkcijom mozga - s dječjom cerebralnom paralizom (cerebralna paraliza) ili sindromima s kognitivnim deficitom. I u takve se djece, u pravilu, opaža noćna enkopreza.

U nedostatku anatomskih abnormalnosti, neuroloških problema i problema u ponašanju, uzrok enkopreze u djetinjstvu je  kronični zatvor u djece .

Faktori rizika

Čimbenici rizika koji mogu dovesti do učestalog nekontroliranog pražnjenja crijeva, definiranog kao trajna enkopreza, su:

• prisutnost kroničnih hemoroida u teškom obliku - s oštećenom kontrakcijom sfinktera rektuma;
• proktitis , kao i stvaranje pukotina u anusu, perianalne fistule (fistule) ili ožiljaka u distalnom rektumu (analnom kanalu);
• prolaps i prolaps rektuma ;
• upalna bolest crijeva i  sindrom iritabilnog crijeva ;
• prethodne kirurške intervencije na anorektalnoj regiji (prije svega, hemoroidektomija i sfinkterotomija);
• prijelomi zdjelice;
• ozljeda kralježnice kompresijom ili štipanjem živčanih korijena sakralne leđne moždine, na primjer, s  sindromom cauda equina ;
• maligni tumori kičmenog stupa i metastaze u kralježnici;
• spinalna mišićna atrofija;
• moždani udar,  multipla skleroza ;
• mentalni poremećaji. [10]

Rizik od enkopreze kod muškaraca povećava se nakon terapije zračenjem karcinoma prostate ili prostatektomije, a kod žena nakon porođajne traume ili perineotomije (disekcije perineusa) tijekom porođaja. [11]

Patogeneza

Najbolje je proučavana patogeneza funkcionalne i kronične enkopreze zatvora.

Glavni problem zatvora je prekomjerno istezanje rektuma s izmetom koji se nakupio u njegovom proširenom (ampularnom) dijelu. Zbog toga se smanjuje tonus mišića njegove stijenke i mišića analnih sfinktera, a živčani receptori postaju manje osjetljivi - razvojem opće hiposenzibilnosti rektuma i oštećenjem ili tupošću visceralnog osjećaja rastezanja rektuma i potrebom za defekacijom. [12]

Istodobno, nehotično funkcionirajući (ne kontroliran sviješću) opušta se unutarnji analni sfinkter (jedan od dva začepljujuća zaliska rektuma), a tekući dio fekalija koji teče između čvrstih fragmenata začepljen u debelom crijevu, izlazi - bez potrebe za nuždom. [13]

Disfunkcija vanjskog analnog sfinktera (dobrovoljna, odnosno kontrolirana sviješću) objašnjava nemogućnost njegovog potpunog zatvaranja, posebno zbog hemoroida, analnih pukotina itd. [14]

U slučaju poremećaja u inervaciji rektuma i analnog kanala, mehanizam inkontinencije povezan je s disfunkcijom simpatičkog i / ili parasimpatičkog živca, au takvim slučajevima, kada je rektum ispunjen, prijenos odgovarajućih impulsa kroz rektalni aferentni putovi su blokirani, dok unutarnji analni sfinkter ostaje u opuštenom stanju. U znanstvenim istraživanjima vrijeme prolaska kroz debelo crijevo unutar je normalnog raspona; međutim, pokazano je da postoji određeno ograničenje opuštanja vanjskog sfinktera tijekom stolice. Opća patofiziologija ovog uzorka enkopreze još uvijek nije jasna. [15]

Uz to, slabljenje mišića dna zdjelice i oštećenje živaca koji ga inerviraju (genitalije i grane S3 i S4 zdjeličnog pleksusa) mogu dovesti do razvoja nehotične defekacije. [16]

Simptomi encopresa

Ovisno o razini disfunkcije analnih sfinktera, bilježe se tri stupnja enkopreze. Kada se javlja nekontrolirana defekacija s nadimanjem - oslobađanjem crijevnih plinova, tada je to prvi stupanj. I njegovi prvi znakovi su česti ili trajni tragovi izmeta na donjem rublju. Ovi uvjeti mogu sporo napredovati.

A ako se oslobodi značajna količina neoblikovanog (tekućeg) izmeta, tada se to smatra drugim stupnjem inkontinencije (što se često zamjenjuje s proljevom). I u trećem stupnju, čvrsti izmet se izlučuje iz stalno proširenog anusa. [17]

Enkopreza je često povezana s zatvorom i noćnom enurezom. Uz zatvor, može doći do smanjenja apetita, bolova u trbuhu i tijekom stolice. [18]

Djeca s neorganskom enkoprezom mogu pokazivati simptome poremećaja hiperaktivnosti s nedostatkom pažnje, lošu koordinaciju i neke druge znakove  minimalne disfunkcije mozga . [19]

Komplikacije i posljedice

Komplikacije nehotičnog pražnjenja crijeva su iritacija i maceracija kože perianalne regije. A negativne posljedice utječu na mentalno stanje ljudi, smanjuju kvalitetu njihova života, samopoštovanje, uzrokujući ne samo sram i poniženje, već i osjećaj vlastite inferiornosti, izoliranosti, kronične depresije.

Sa značajnim stupnjem kršenja defekacije, invaliditet može dovesti do nemogućnosti studiranja ili rada, odnosno invalidnost se praktički događa.

Stručnjaci enkoprezu smatraju jednim od onih simptoma koji stvaraju psihološku prepreku za medicinsku skrb, jer je ljudima s ovim problemom često neugodno posjetiti liječnika. [20]

Dijagnostika encopresa

Kojem bih se liječniku trebao obratiti ako imam ovaj problem? Odrasli -  proktologu  ili neurologu, a ako se ovaj simptom opaža kod djece - pedijatru, dječjem gastroenterologu, neurologu ili psihijatru. [21]

Identificiranje točnih uzroka enkopreze glavni je zadatak koji dijagnostika mora riješiti, za što se proučava anamneza bolesnika, njihova prehrana, navode se uzeti lijekovi itd. [22]

Rade se opći testovi krvi i stolice, ali mogu biti potrebni i drugi laboratorijski testovi.

Standardna instrumentalna dijagnostika uključuje:  anoskopiju ; Ultrazvuk trbušnih organa; dinamički MRI zdjelice; kolonoskopija ; endoskopski ultrazvuk rektuma; elektromiografija vanjskog analnog sfinktera (sfinkterometrija) i mišića dna zdjelice (anorektalna manometrija); evakuacijska proktografija. [23]

Da bi se utvrdila anorganska priroda fekalne inkontinencije u djece i prisutnost psiholoških i emocionalnih problema, potrebno je  proučiti neuropsihičku sferu . 

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza provodi se s proljevom , s Hirschsprungovom bolešću , megacolon . [24]

Liječenje encopresa

U slučaju začepljene enkopreze, liječenje započinje čišćenjem debelog crijeva i omekšavanjem stolice.

Da bi se to učinilo, tijekom razdoblja koje je naznačio liječnik, klistir se radi svakodnevno (po mogućnosti navečer) s enkoprezom (za odrasle - sifon). Također se koriste laksativi:

• rektalne čepiće s glicerinom i druge  čepiće za zatvor ;
• Guttalax i druge  kapi za zatvor ;
• laksativi na bazi polietilen glikola (Macrogol, Lavacol, Forlax, Forlax za encopresis u djece), kao i lijekovi s laktulozom, posebno Normase, Duphalac za encopresis u djece. [25]

Za više informacija pogledajte -  Laksativi za djecu

Da bi se povećao tonus analnog sfinktera, propisani su lijekovi poput Loperamida ili  Imodiuma . [26]

Nekima mogu bolje poslužiti alternativni lijekovi, poput biljnih lijekova protiv  zatvora .

Liječnici upozoravaju da je takvo kućno liječenje encopresis - u skladu sa svim preporukama liječnika - poprilično dugotrajan proces, ali bez njega je nemoguće vratiti normalan tonus mišića na rastegnuto debelo crijevo. I upozoravaju da tijekom djeteta treba sjediti na zahodu 10-15 minuta u određeno vrijeme (za razvoj refleksa) i nužno - nakon svakog obroka. [27]

Inače, o hrani. Prehrana koju enkopreza preporučuje stručnjacima trebala bi sadržavati hranu bogatu vlaknima i puno vode. Više detalja u publikaciji -  Dijeta protiv zatvora [28]

Ako se anorektalna inkontinencija pojavi zbog psiholoških problema, tada je neophodna psihoterapijska intervencija, a potrebna je profesionalna bihevioralna terapija - psihokorekcija emocionalnih poremećaja osobnosti s enkoprezom. [29]

Kada je uzrok fekalne inkontinencije povezan s kršenjem mišićnog tonusa dna zdjelice, može se koristiti električna stimulacija. Također, za jačanje mišića dna zdjelice, posebno podizanje anusa musculi levator ani i formiranje vanjskog sfinktera anusa (musculus sphincter ani externus) - preporuča se redovito izvođenje posebnih vježbi. Svi detalji u materijalu -  Kegelove vježbe za jačanje mišića . [30]

U slučajevima urođenih ili stečenih anorektalnih patologija može biti potrebna operacija. [31]

Prevencija

Danas je samo prevencija zatvora praktički izvediva  . 

Prognoza

Prognoza je najpovoljnija za djecu s kroničnom enkoprezom koja ima zatvor, ali liječenje fekalne inkontinencije  [32]povezano s psihološkim ili emocionalnim problemima može biti dugotrajno.