Subluksacija vratnih kralježaka

Subluksacija vratnih kralježaka definirana je kada su tijela dvaju susjednih kralježaka pomaknuta jedno u odnosu na drugo dok su još u kontaktu, ali je prirodni anatomski položaj njihovih zglobnih površina poremećen.

Epidemiologija

Prema nekim izvješćima, traumatske subluksacije vratnih kralježaka čine 45-60% slučajeva, pri čemu je više od polovice tih ozljeda povezano s prometnim nesrećama, a oko 40% s padovima.

Subluksacija vratne kralježnice u odraslih obično se javlja u donjim vratnim segmentima (C4-C7). Trauma ubrzanja/usporavanja i izravan udarac u vrat uzrokuju subluksaciju na razini kralježaka C4-C5 u 28-30% slučajeva; polovica subluksacija prednjeg dijela vrata zahvaća kralješke C5-C6.

Kod male djece - zbog anatomskih karakteristika kralježnice u razvoju - subluksacija vratnih kralježaka javlja se u njegovom gornjem cervikalnom području (C1-C2) u oko 55% slučajeva.

Vrlo rijetka ozljeda je subluksacija na razini C2-C3 kralježaka. [ 1 ]

Uzroci subluksacije vratnih kralježaka

Kao glavne uzroke subluksacije (na latinskom - subluksacija) vratnih kralježaka (C1-C7) stručnjaci nazivaju traumu vratne kralježnice, posebno jake udarce u ovo područje kralježnice, kao i oštro naginjanje ili zanošenje glave - ekstenzorne ozljede III-VII vratnih kralježaka.

Često je etiologija subluksacija vratnih kralježaka povezana s nestabilnošću vratne kralježnice, koju karakterizira hipermobilnost vratnih kralježaka - kada amplituda njihovih pokreta prelazi normalni raspon. To je zbog slabosti ligamentarnih struktura koje fiksiraju kralješke: prednjeg i stražnjeg uzdužnog ligamenta, žutog ligamenta između lukova susjednih kralježaka, interkostalnih ligamenata, kao i fibrohrskavičnih intervertebralnih diskova i njihovih vlaknastih prstenova.

Subluksacija vratnih kralježaka u novorođenčadi obično zahvaća C1 kralježak (atlantus) i atlantoaksijalni zglob - spoj atlantusa i C2 (aksija) - a javlja se kod rotacijske porođajne traume vratne kralježnice.

Treba napomenuti da se naginjanje glave prema naprijed i natrag (klimanje glavom), kao i lateralni nagibi i rotacija (rotacija) događaju u parnim atlantookcipitalnim zglobovima kraniovertebralne zone (zglobovi kondila okcipitalne kosti s gornjom zglobnom jamom C1 kralješka) i u medijalnom atlantoaksijalnom zglobu koji svojim dentikulom (dens axis) spaja C1 i C2 kralješke. Fleksija i ekstenzija vrata te njegovi lateralni nagibi događaju se u srednjem i donjem dijelu vratne kralježnice, tj. U subaksijalnoj kralježnici, koja obuhvaća kralješke od C3 do C7.

Postoje različiti stupnjevi pomaka tijela jednog kralješka u odnosu na susjedni kralježak i zglobne površine kralježaka danog dijela. Ovisno o tome određuju se stupnjevi subluksacije: pomak do 25% je subluksacija I. stupnja; 25% do 50% je subluksacija II. stupnja; a 50% do dvije trećine je subluksacija III. stupnja. [ 2 ]

Faktori rizika

Osim činjenice da je vratna kralježnica najosjetljivija na ozljede (zbog ograničene snage vratnih kralježaka, kosog položaja njihovih zglobnih površina i relativne slabosti mišića koji osiguravaju kretanje vrata), vertebrolozi uključuju čimbenike rizika za subluksaciju vratnih kralježaka:

• Razne kongenitalne anomalije vratne kralježnice, uključujući displaziju kralježničkog luka; okcipitalna asimilacija atlasa (djelomična ili potpuna fuzija C1 kralješka s okcipitalnom kosti lubanje); cijepanje prednjeg i stražnjeg luka atlasa (kod skeletnih displazija, Downovog, Goldenharovog i Conradijevog sindroma); Klippel-Feilov sindrom (sa srastanjem vratnih kralježaka); koštana pregrada na stražnjem luku atlanta (Kimmerlyjeva anomalija); odvajanje dijela C2 kralješka od njegovog tijela - os odontoideum, karakteristično za mukopolisaharidozu tipa IV (Morquiov sindrom);
• Prijelomi aksijalnog zuba (C2 vertebralna denticija);
• Cervikalna osteohondroza;
• Cervikalna spondiloza;
• Reumatoidni i reaktivni artritis; [ 3 ]
• Juvenilni ankilozirajući spondilitis;
• Protruzija diska;
• Nediferencirana displazija vezivnog tkiva, koja dovodi do poremećaja strukture intervertebralnih diskova i nestabilnosti kralježnice;
• Hipermobilnost (povećana pokretljivost) vratnih kralježaka kod Marfanovog sindroma ili Ehlers-Danlosovog sindroma (sa slabošću ligamenata između lubanje i vratnih kralježaka C1 i C2).

Patogeneza

Kod subluksacija vratnih kralježaka, patogeneza pomicanja njihovih zglobnih površina posljedica je djelovanja vanjske sile smicanja ili kombiniranog učinka fleksije i prisilne ekstenzije (distrakcije), koje premašuju mogućnosti ligamentnih struktura koje fiksiraju kralješke.

To rezultira djelomičnim poremećajem fuzije kralježaka u obliku lokalizirane deformacije kralježnice s oštrom zakrivljenošću (kutna kifoza), prednje rotacije kralješka, prednjeg suženja i stražnjeg širenja diskovnog prostora između susjednih kralježaka, pomaka zglobnih ploha kralježaka u odnosu na susjedne podložne ravnine, širenja interkostalnog prostora itd.

Stoga postoje različite vrste ili kategorije subluksacija u vratnoj kralježnici: statičke intersegmentalne, kinetičke intersegmentalne, sekcijske i paravertebralne.

Statička intersegmentalna subluksacija uključuje promjene u interosealnoj udaljenosti, poremećaje fleksije i rotacije, prednji pomak (anterolisteza) ili stražnji pomak (retrolisteza) te foraminalni impingement ili stenozu spinalnog foramena (foramen vertebrale) gdje prolaze spinalni živci.

Kod kinetičke intersegmentalne subluksacije postoji ili hipermobilnost kralježaka i njihovo aberantno (suprotno) kretanje ili pomak i nepokretnost fasetnih (arkuatnih) intervertebralnih zglobova.

Ako je subluksacija sekcijska, stručnjaci uočavaju anomalije kretanja i zakrivljenosti vratne kralježnice i/ili jednostranu inklinaciju njezina dijela. U slučajevima paravertebralnih subluksacija, uočavaju se patološke promjene u ligamentima. [ 4 ]

Za više informacija o anatomskim značajkama vratnih kralježaka, pogledajte - anatomske i biomehaničke značajke kralježnice

Simptomi subluksacije vratnih kralježaka

Budući da najgornji kralješak vratne kralježnice nema tijelo i povezan je sa susjednim kralješkom svojim lukovima (prednjim i stražnjim) i nazubljenim nastavkom C2, subluksaciju vratnog kralješka C1 (atlanta) i subluksaciju vratnog kralješka C2 (aksija) stručnjaci smatraju atlantoaksijalnom subluksacijom (subluksacija C1-C2). Takva subluksacija - s ograničenom pokretljivošću vratne kralježnice - može se dogoditi pri naglom savijanju vrata. No, osim traumatskog podrijetla, kada je subluksacija vratnog kralješka kod djeteta, posebno C1, posljedica iščašenja ili prijeloma kralješka C2, poremećaj artikulacije atlantoaksijalnog zgloba kod djece može biti posljedica opuštanja njegovog poprečnog ligamenta - Griselov sindrom, koji se opaža nakon upale mekih tkiva vrata (peritonzilarni ili faringealni apsces), kao i nakon otorinolaringoloških operacija.

Simptomi takve subluksacije manifestiraju se intenzivnom boli u vratu (koja se širi u prsa i leđa), glavoboljama u okcipitalnoj regiji, vrtoglavicom i ukočenošću okcipitalnih mišića. U većini slučajeva postoji perzistentni tortikolis i abnormalno držanje glave s bradom koja se okreće u jednom smjeru i nagibom vrata u suprotnom smjeru.

Subluksacija vratnog kralješka C3 ograničava fleksiju i ekstenziju vrata te može utjecati na kretanje čeljusti, kao i uzrokovati gubitak funkcije dijafragme (zbog ozljede dijafragmalnog živca na razini C3-4-5), što zahtijeva upotrebu ventilatora za održavanje disanja. Ako je pleksus vratnog živca (plexus cervicalis) pritisnut, može doći do paralize ruku, trupa i nogu, kao i problema s kontrolom mjehura i crijeva.

Subluksacija vratnih kralježaka C4 je slična. A kod subluksacije vratnog kralješka C5 javljaju se otežano ili slabo disanje, problemi s glasnicama (promuklost), bol u vratu, ograničena pokretljivost zapešća ili ruku.

Ako postoji subluksacija vratnog kralješka C6, pacijenti osjećaju: bol pri okretanju i savijanju vrata (uključujući bol u ramenu); ukočenost mišića vrata; utrnulost i trnce (parestezija) gornjih ekstremiteta - u prstima, rukama, zapešćima ili podlakticama; mogu se javiti otežano disanje te oštećena funkcija mjehura i crijeva.

Prvi znakovi subluksacije posljednjeg vratnog kralješka (C7) mogu se manifestirati kao osjećaj peckanja i utrnulost u rukama i ramenima s oštećenom pokretljivošću, suženjem zjenica i djelomičnom ptozom; ostale manifestacije su iste kao kod subluksacije C6.

Rotacijska subluksacija vratnog kralješka s njegovom rotacijom oko frontalne osi detaljno je obrađena u publikaciji - rotacijske subluksacije atlantusa

Ako zglobni nastavci kralježaka iskliznu prilikom fleksije vrata, ali se prilikom fleksije vrata vrate u normalan položaj, dijagnosticira se takozvana habitualna subluksacija vratnih kralježaka. Pročitajte više u članku - habitualna atlantoaksijalna subluksacija

Nestabilnost vratne kralježnice i njezina deformacija često su komplicirane kroničnim reumatoidnim artritisom, kod kojeg neki pacijenti imaju dugotrajnu subluksaciju vratnih kralježaka, u većini slučajeva - prednju atlantoaksijalnu, što uzrokuje jake bolove u vratu i okcipitalnoj regiji glave. [ 5 ]

Komplikacije i posljedice

Komplikacije i posljedice subluksacija vratnih kralježaka uključuju:

• Uklješteni živac u vratnoj kralježnici, posebno okcipitalni živac, i razvoj okcipitalne neuralgije - s bolnom, žarećom ili pulsirajućom boli na jednoj ili obje strane glave, boli u očnim dupljama i povećanom osjetljivošću na svjetlost, boli iza ušiju;
• Ozljeda dijafragmalnog živca s neobjašnjivom dispnejom; ortopneja (dispneja koja se javlja u horizontalnom položaju); nesanica i povećana pospanost tijekom dana; jutarnje glavobolje, umor i ponavljajuća upala pluća;
• Akutna, subakutna ili kronična kompresija leđne moždine s parestezijom, gubitkom osjeta i spastičnom parezom ruku, kvadriplegijom, kvadriparezom i paralizom križnih mišića (obostrana paraliza gornjih ekstremiteta s minimalnim ili nikakvim zahvaćanjem donjih ekstremiteta);
• Okluzivno oštećenje vertebralne arterije, koje se manifestira kao sindrom vertebralne arterije;
• Razvoj skolioze vratne kralježnice.

Subluksacija vratnih kralježaka kod novorođenčadi može dovesti do suženja spinalnog kanala i kompresije leđne moždine s neurološkim poremećajima, posebno parezom ili paralizom udova ili znakovima cerebralne ishemije kod novorođenčadi - zbog kompresije velikih vertebralnih arterija. [ 6 ]

Dijagnostika subluksacije vratnih kralježaka

Anamneza, pregled pacijenta, bilježenje pacijentovih tegoba i vizualizacija kralježaka omogućuju dijagnozu subluksacija vratnih kralježaka.

Instrumentalna dijagnostika provodi se rendgenskim snimanjem vratne kralježnice (s određivanjem spondilometrijskih parametara); kompjuteriziranom ili magnetskom rezonancijom, angiografijom vertebralne arterije, elektromiografijom. Za više detalja pogledajte - Metode pregleda kralježnice

Sastavni dio dijagnoze je neurološka procjena pacijenta utvrđivanjem motoričke slabosti, stupnja arefleksije i prisutnosti istodobnog Gornerovog sindroma.

Diferencijalna dijagnoza uključuje prijelom vratne kralježnice, dislokaciju i pseudodislokaciju povezanu s nedostatkom peteljke kralješka (cilindrična izbočina tvrde kosti i njezinog dorzalnog dijela), kao i druga stanja sa sličnom kliničkom slikom, na primjer, neuralgiju s pritisnutošću korijena živca (koja može biti popraćena vratnom osteohondrozom i osteoartritisom), tuberkulozni spondilitis, labirintni angiovertebrogeni sindrom i druga. [ 7 ]

Liječenje subluksacije vratnih kralježaka

Glavna metoda liječenja je korekcija subluksacije vratnih kralježaka postupnom trakcijom (trakcijom) uz pomoć ortopedskih pomagala (Glissonova petlja i moderniji uređaji Halo Skeletal Fixation za pouzdanu vanjsku fiksaciju i stabilizaciju vratne kralježnice).

Koriste trakciju prema Richet-Güter metodi, Gardner-Well trakciju (pomoću opružnog uređaja za zatezanje), Halo-Gravity trakciju, nakon čega treba određeno vrijeme nositi imobilizirajuću cervikalnu ortozu.

Tu je i Singhalov trakcijski krevet s ručkom zatezača i mjeračem naprezanja za stvaranje dodatne trakcije tijekom savijanja vratne kralježnice.

Nova AtlasPROfilax tehnologija koja koristi poseban vibrirajući uređaj koristi se za repozicioniranje C1 kralješka.

U nekim slučajevima, kirurško spajanje dvaju kralježaka - spondiloza - može biti potrebno za stabilizaciju vratne kralježnice. A ako postoji prolaps diska, sljedeći korak je prednji pristup s discektomijom i otvorenom repozicijom Casparovim distraktorom. [ 8 ]

Pročitajte i - subluksacije, dislokacije i frakture-dislokacije III-VII vratnih kralježaka: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Prevencija

U mnogim slučajevima, sprječavanje ozljede vratne kralježnice s naknadnom subluksacijom kralježaka može se spriječiti poštivanjem sigurnosnih pravila na radu, prometnih propisa i prijevozom djece u posebnim dječjim autosjedalicama.

A kod nestabilnosti vratne kralježnice preporučuje se nošenje ortoza za fiksaciju, podvrgavanje tečajevima terapijske masaže i fizioterapije, fizikalne terapije za jačanje mišića i ligamentnog aparata kralježaka vrata.

Prognoza

Kod subluksacije vratnih kralježaka, prognoza ovisi o komplikacijama povezanim s njom i uspjehu liječenja. Značajan udio pacijenata ima neurološke komplikacije koje negativno utječu na kvalitetu njihovog života.

Mogu li se prijaviti u vojsku ako imam subluksaciju vratnih kralježaka? Ovisi o njezinoj etiologiji i neurološkom statusu. Ako je subluksacija povezana s nestabilnošću vratne kralježnice i dovela je do neuroloških komplikacija, nisam podoban za vojnu službu.

Popis autoritativnih knjiga i studija vezanih uz proučavanje subluksacije vratnih kralježaka

1. "Ozljede vratne kralježnice: Epidemiologija, klasifikacija i liječenje" - autori Jens R. Chapman, Edward C. Benzel (Godina: 2015.)
2. "Izazovi kirurgije vratne kralježnice: Dijagnoza i liječenje" - autori Ziya L. Gokaslan, Laurence D. Rhines (Godina: 2008.)
3. "Cervikalna kralježnica II: Marseille 1988" - Georges Gautheret-Dejean, Pierre Kehr, Philippe Mestdagh (godina: 1988.)
4. "Atlas ortopedskih kirurških postupaka kod pasa i mačaka" - autorice Ann L. Johnson, Dianne Dunning (Godina: 2009.)
5. "Cervikalna spondiloza i drugi poremećaji vratne kralježnice" - autor Mario Boni (Godina: 2015.)
6. "Stenoza cervikalne kralježnice: Staro i novo" - autor Felix E. Diehn (Godina: 2015.)
7. "Kirurgija vratne kralježnice: Izazovi i kontroverze" - autori Edward C. Benzel, Michael P. Steinmetz (Godina: 2004.)
8. "Priručnik za spinalnu kirurgiju" - autori William S. Hallowell, Scott H. Kozin (Godina: 2017.)
9. "Operativne tehnike: Kirurgija kralježnice" - autor John Rhee (Godina: 2017.)
10. "Ortopedska kirurgija: Principi dijagnoze i liječenja" - autor Sam W. Wiesel (Godina: 2014.)

Književnost

Kotelnikov, GP Traumatologija / uredili Kotelnikov GP., Mironov SP - Moskva: GEOTAR-Media, 2018.