Subluksacija vratnog kralješka

Subluksacija vratnog kralješka definirana je kada su tijela dvaju susjednih kralješaka pomaknuta jedno u odnosu na drugo dok su još u kontaktu, ali je poremećen prirodni anatomski položaj njihovih zglobnih površina.

Epidemiologija

Prema nekim izvješćima, traumatske vratne vertebralne subluksacije čine 45-60% slučajeva, pri čemu se više od polovice tih ozljeda odnosi na prometne nesreće, a oko 40% na padove.

Cervikalna subluksacija odraslih obično se javlja u donjim cervikalnim segmentima (C4-C7). Trauma ubrzanja/usporenja i izravni udar u vrat uzrokuju subluksaciju na razini kralješaka C4-C5 u 28-30% slučajeva; polovica prednjih subluksacija vrata uključuje kralješke C5-C6.

U male djece - zbog anatomskih karakteristika kralježnice u razvoju - u oko 55% slučajeva dolazi do subluksacije vratnog kralješka u njegovom gornjem vratnom dijelu (C1-C2).

Vrlo rijetka ozljeda je subluksacija u razini C2-C3 kralježaka. [1]

Uzroci subluksacija vratnih kralježaka

Kao glavne uzroke subluksacije (na latinskom - subluxation) vratnih kralješaka (C1-C7) stručnjaci nazivajutrauma vratne kralježnice, posebno jaki udarci u ovo područje kralježnice, kao i oštro naginjanje ili naginjanje glave -ozljede ekstenzora III-VII vratnog kralješka.

Često je etiologija subluksacija vratnih kralješaka povezana s nestabilnošću vratne kralježnice, koju karakterizira hipermobilnost.vratnih kralježaka - kada amplituda njihovih pokreta prelazi normalni raspon. To je zbog slabosti ligamentnih struktura koje fiksiraju kralješke: prednjeg i stražnjeg uzdužnog ligamenta, žutog ligamenta između lukova susjednih kralježaka, interkostalnih ligamenata, kao i fibrokartilaginoznih intervertebralnih diskova i njihovih fibroznih prstenova.

Cervikalna vertebralna subluksacija u novorođenčadi obično zahvaća kralježak C1 (atlantus) i atlantoaksijalni zglob - spoj atlantusa i C2 (os) - i javlja se s rotacijskimtrauma rođenja vratne kralježnice.

Treba napomenuti da se nagib glave prema naprijed i natrag (klimanje), kao i bočni nagibi i rotacija (rotacija) javljaju u uparenim atlanto-okcipitalnim zglobovima kraniovertebralne zone (artikulacije kondila zatiljne kosti s gornjim articular fossa of the C1 vertebra) te u medijalnom atlantoaksijalnom zglobu koji svojim zubatom (dens axis) ujedinjuje kralješke C1 i C2. Fleksija i ekstenzija vrata te njegovi bočni nagibi javljaju se u srednjem i donjem dijelu vratne kralježnice, odnosno u subaksijalnoj kralježnici, koja uključuje kralješke od C3 do C7.

Postoje različiti stupnjevi pomaka tijela jednog kralješka u odnosu na susjedni kralježak i zglobne površine kralježaka danog odjeljka. Ovisno o tome određuju se stupnjevi subluksacije: pomak do 25% je subluksacija I. stupnja; 25% do 50% je subluksacija II stupnja; a 50% do dvije trećine je subluksacija III stupnja. [2]

Faktori rizika

Osim što je vratna kralježnica najpodložnija ozljedama (zbog ograničene čvrstoće vratnih kralješaka, kosog položaja njihovih zglobnih ploha i relativne slabosti mišića koji omogućuju pokretljivost vrata), vertebrolozi ubrajaju čimbenike rizika za vratnu vertebralnu subluksaciju:

• Različite kongenitalne anomalije vratne kralježnice, uključujući displaziju lukova kralježaka; okcipitalna asimilacija atlasa (djelomična ili potpuna fuzija C1 kralješka s okcipitalnom kosti lubanje); cijepanje prednjeg i stražnjeg luka atlasa (kod skeletnih displazija, sindroma Down, Goldenhar i Conradi); Klippel-Feil sindrom (s fuzijom vratnih kralješaka); koštani septum na stražnjem luku atlanta (Kimmerlyeva anomalija); odvajanje dijela denticije kralješka C2 od njegovog tijela - os odontoideum, karakteristično zamukopolisaharidoza tip IV (Morquiov sindrom);
• Frakture zuba osovine (C2 vertebralna denticija);
• cervikalna osteohondroza;
• cervikalna spondiloza;
• reumatoidni i reaktivni artritis; [3]
• Juvenilni ankilozantni spondilitis;
• izbočenje diska;
• nediferencirana displazija vezivnog tkiva, što dovodi do poremećaja strukture intervertebralnih diskova i nestabilnosti kralježnice;
• hipermobilnost (povećana pokretljivost) vratnih kralježaka kod Marfanovog sindroma iliEhlers-Danlosov sindrom (sa slabošću ligamenata između lubanje i C1 i C2 vratnih kralješaka).

Patogeneza

U subluksacijama vratnih kralješaka, patogeneza pomaka njihovih zglobnih površina je posljedica djelovanja vanjske sile smicanja ili kombiniranog učinka fleksije i prisilne ekstenzije (distrakcije), koji premašuju mogućnosti ligamentnih struktura koje fiksiraju kralješke. .

To rezultira djelomičnim poremećajemvertebralna fuzija u obliku lokalizirane deformacije kralježnice s oštrom zakrivljenošću (angularna kifoza), prednje rotacije kralješka, prednjeg suženja i posteriornog širenja prostora diska između susjednih kralježaka, pomaka zglobnih faseta kralježaka u odnosu na susjedne ravnine, proširenje interkostalnog prostora itd.

Stoga postoje različite vrste ili kategorije subluksacija u vratnoj kralježnici: statička intersegmentalna, kinetička intersegmentalna, sekcijska i paravertebralna.

Statička intersegmentalna subluksacija uključuje promjene u međukoštanom razmaku, poremećaje fleksije i rotacije, pomak naprijed (anterolisteza) ili posterior (retrolisteza), te foraminalni sudar ili stenozu spinalnog foramena (foramen vertebrale) gdje prolaze spinalni živci.

U kinetičkoj intersegmentalnoj subluksaciji postoji ili hipermobilnost kralješaka i njihovo nenormalno (suprotno) gibanje ili pomak i nepokretnost fasetnih (arkuatnih) intervertebralnih zglobova.

Ako je subluksacija sekcijska, stručnjaci promatraju anomalije kretanja vratne kralježnice i zakrivljenost i/ili jednostrani nagib njezina dijela. U slučajevima paravertebralnih subluksacija bilježe se patološke promjene u ligamentima. [4]

Više o anatomskim značajkama vratnih kralješaka vidi. -Anatomske i biomehaničke značajke kralježnice

Simptomi subluksacija vratnih kralježaka

Budući da najviši kralježak vratne kralježnice nema tijelo i povezan je sa susjednim kralješkom svojim lukovima (prednjim i stražnjim) i nazubljenim nastavkom C2, subluksacija C1 vratnog kralješka (atlanta) i subluksacija C2 vratnog kralješka (os ) stručnjaci smatrajuatlantoaksijalna subluksacija (C1-C2 subluksacija). Takva subluksacija - s ograničenom pokretljivošću vratne kralježnice - može se pojaviti kada se vrat naglo flektira. No, osim traumatskog podrijetla, kada je subluksacija vratnog kralješka u djeteta, osobito C1, uzrokovana dislokacijom ili prijelomom kralješka C2, poremećaj artikulacije atlantoaksijalnog zgloba u djece može biti posljedica opuštanja njegove poprečne ligament - Griselov sindrom, koji se opaža nakon upale mekih tkiva vrata (peritonzilarni ili faringealni apsces), kao i nakon otorinolaringoloških operacija.

Simptomi takve subluksacije očituju se intenzivnom boli u vratu (iradira u prsa i leđa), glavoboljama u zatiljnoj regiji, vrtoglavicom i ukočenošću zatiljnih mišića. U većini slučajeva postoji uporan tortikolis i abnormalno držanje glave s okretanjem brade u jednom smjeru i naginjanjem vrata u suprotnom smjeru.

Subluksacija C3 vratnog kralješka ograničava fleksiju i ekstenziju vrata i može utjecati na kretanje čeljusti, kao i uzrokovati gubitak funkcije dijafragme (zbog ozljede dijafragmatičnog živca na razini C3-4-5), što zahtijeva upotrebu respiratora za održavanje disanja. Ako je pleksus vratnih živaca (plexus cervicalis) stisnut, može doći do paralize ruku, trupa i nogu, kao i do problema s kontrolom mokraćnog mjehura i crijeva.

Subluksacija C4 vratnih kralješaka je slična. A kod subluksacije C5 vratnog kralješka javlja se otežano ili slabo disanje, problemi s glasnicama (promuklost), bolovi u vratu, ograničena pokretljivost zapešća ili šake.

Ako postoji subluksacija C6 vratnog kralješka, pacijenti osjećaju: bol pri okretanju i savijanju vrata (uključujući bol u ramenu); ukočenost vratnih mišića; utrnulost i trnci (parestezija) gornjih ekstremiteta - u prstima, rukama, zapešćima ili podlakticama; može doći do otežanog disanja i poremećaja rada mjehura i crijeva.

Prvi znakovi subluksacije zadnjeg vratnog kralješka (C7) mogu se očitovati kao osjećaj žarenja i utrnulosti u rukama i ramenima s smanjenom pokretljivošću, suženjem zjenice i djelomičnim ptozom; ostale manifestacije su iste kao kod subluksacije C6.

Rotacijska subluksacija vratnog kralješka s njegovom rotacijom oko frontalne osi detaljno je obrađena u publikaciji -Rotacijske subluksacije atlantusa

Ako zglobni nastavci kralješaka pri savijanju vrata skliznu, ali se pri savijanju vrata vrate u svoj normalni položaj, dijagnosticira se takozvana habitualna vratna vertebralna subluksacija. Više pročitajte u članku -Uobičajena atlantoaksijalna subluksacija

Nestabilnost vratne kralježnice i njezina deformacija često se kompliciraju kroničnim reumatoidnim artritisom, u kojem neki pacijenti imaju dugotrajnu subluksaciju vratnih kralježaka, u većini slučajeva - prednje atlantoaksijalne, što uzrokuje jaku bol u vratu i okcipitalnoj regiji glavu. [5]

Komplikacije i posljedice

Komplikacije i posljedice vratnih vertebralnih subluksacija uključuju:

• ukliješteni živac u vratnoj kralježnici, posebno okcipitalnog živca, i razvoj okcipitalne neuralgije - s bolnim, žarećim ili pulsirajućim bolovima na jednoj ili obje strane glave, bolovima u očnim dupljama i povećanom osjetljivošću na svjetlost, bolovima iza ušiju;
• Ozljeda dijafragmatičnog živca s neobjašnjivom dispnejom; ortopneja (dispneja koja se javlja u vodoravnom položaju); nesanica i povećana pospanost tijekom dana; jutarnje glavobolje, umor i rekurentna upala pluća;
• akutni, subakutni ili kroničnikompresija leđne moždine s parestezijom, gubitkom osjeta i spastičnom parezom šaka, kvadriplegijom, kvadriparezom i križnom paralizom (obostrana paraliza gornjih ekstremiteta s minimalnim ili nikakvim zahvaćanjem donjih ekstremiteta);
• Okluzivno oštećenje vertebralne arterije, koje se manifestira kaosindrom vertebralne arterije;
• razvoj skolioze vratne kralježnice.

Subluksacija vratnog kralješka u novorođenčadi može dovesti do suženja kralježničnog kanala i kompresije leđne moždine s neurološkim poremećajima, osobito parezom ili paralizom udova ili znakovimacerebralna ishemija u novorođenčadi - zbog kompresije velikih vertebralnih arterija. [6]

Dijagnostika subluksacija vratnih kralježaka

Anamneza, pregled pacijenta, snimanje pacijentovih pritužbi i vizualizacija vertebralnih zglobova omogućuju dijagnozu subluksacija cervikalnih kralješaka.

Instrumentalna dijagnostika provodi se pomoćuRTG vratne kralježnice (s određivanjem spondilometrijskih parametara); kompjuterska ili magnetska rezonancija, angiografija vertebralne arterije, elektromiografija. Za više detalja pogledajte. -Metode pregleda kralježnice

Sastavni dio dijagnoze je neurološka procjena bolesnika utvrđivanjem motoričke slabosti, razine arefleksije i prisutnosti popratnihGornerov sindrom.

Diferencijalna dijagnoza uključuje frakturu vratnog kralješka, dislokaciju i pseudo-dislokaciju povezanu s nedostatkom peteljke tijela kralješka (cilindrična izbočina tvrde kosti i njezin dorzalni dio), kao i druga stanja sa sličnom kliničkom slikom, na primjer, neuralgija s živcem sabijanje korijena (koje može biti popraćeno cervikalnom osteohondrozom i osteoartritisom), tuberkulozni spondilitis, labirint angiovertebrogenic sindrom i drugi. [7]

Liječenje subluksacija vratnih kralježaka

Glavna metoda liječenja je korekcija subluksacije vratnog kralješka postupnom trakcijom (trakcijom) uz pomoć ortopedskih pomagala (Glissonova petlja i suvremeniji uređaji Halo Skeletal Fixation za pouzdanu vanjsku fiksaciju i stabilizaciju vratne kralježnice).

Koriste trakciju po Richet-Güter metodi, Gardner-Well trakciju (pomoću zatezača s oprugom), Halo-Gravity Traction nakon čega se određeno vrijeme nosi imobilizirajuća cervikalna ortoza.

Tu je i Singhal trakcijski krevet s ručkom za zatezanje i mjeračem naprezanja za stvaranje dodatne vuče uz savijanje vratne kralježnice.

Novom AtlasPROfilax tehnologijom pomoću posebnog vibrirajućeg uređaja vrši se repozicija C1 kralješka.

U nekim slučajevima može biti potrebno kirurško spajanje dva kralješka - spondiloza - za stabilizaciju vratne kralježnice. A ako postoji prolaps diska, sljedeći korak je prednji pristup s diskektomijom i otvorenom repozicijom Caspar distraktorom. [8]

Također pročitajte -Subluksacije, dislokacije i prijelomi-dislokacije III-VII vratnih kralješaka: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Prevencija

U mnogim slučajevima prevencija ozljede vratne kralježnice s posljedičnom subluksacijom kralježaka može se spriječiti pridržavanjem sigurnosnih pravila na radnom mjestu, prometnih pravila i prijevoza djece u posebnim dječjim autosjedalicama.

A s nestabilnošću vratne kralježnice preporuča se nošenje fiksacijskih ortoza, podvrgavanje tečajevima terapeutske masaže i fizioterapije, fizikalne terapije za jačanje mišića i ligamentnog aparata kralježničnih zglobova vrata.

Prognoza

Kod subluksacije cervikalne vertebralne prognoze ovisi o komplikacijama povezanim s njom i uspjehu liječenja. Značajan dio bolesnika ima neurološke komplikacije koje negativno utječu na kvalitetu života.

Mogu li se prijaviti u vojsku ako imam subluksaciju vratnog kralješka? Ovisi o njegovoj etiologiji i neurološkom statusu. Ako je subluksacija povezana s nestabilnošću vratne kralježnice i dovela je do neuroloških komplikacija, nije podoban za vojnu službu.

Popis autoritativnih knjiga i studija vezanih uz proučavanje subluksacije vratnih kralježaka

1. "Ozljede vratne kralježnice: epidemiologija, klasifikacija i liječenje" - Jens R. Chapman, Edward C. Benzel (godina: 2015.)
2. "Izazovi kirurgije vratne kralježnice: dijagnoza i liječenje" - Ziya L. Gokaslan, Laurence D. Rhines (godina: 2008.)
3. "Cervikalna kralježnica II: Marseille 1988." - Georges Gautheret-Dejean, Pierre Kehr, Philippe Mestdagh (godina: 1988.)
4. "Atlas ortopedskih kirurških zahvata pasa i mačaka"- Ann L. Johnson, Dianne Dunning (godina: 2009.)
5. "Vratna spondiloza i drugi poremećaji vratne kralježnice" - Mario Boni (godina: 2015.)
6. "Cervikalna spinalna stenoza: staro i novo" - Felix E. Diehn (godina: 2015.)
7. "Kirurgija vratne kralježnice: izazovi i kontroverze" - Edward C. Benzel, Michael P. Steinmetz (godina: 2004.)
8. "Priručnik za kirurgiju kralježnice" - William S. Hallowell, Scott H. Kozin (godina: 2017.)
9. "Operativne tehnike: kirurgija kralježnice" - autor John Rhee (godina: 2017.)
10. "Ortopedska kirurgija: principi dijagnostike i liječenja" - autor Sam W. Wiesel (godina: 2014.)

Književnost

Kotelnikov, G. P. Traumatologija / uredio Kotelnikov G. P. , Mironov S. P. - Moskva : GEOTAR-Media, 2018.