Hydropericardium

Perikardij je vlaknasta opna koja okružuje srce - perikardij, u čijoj se šupljini pod utjecajem različitih patoloških čimbenika može nakupiti višak tekućine, koja se dijagnosticira kao hidroperikardij, perikardijalni izljev (izljev) ili kapi perikardijalne vrećice. Ovo stanje može biti opasno po život i zahtijeva identifikaciju i primjereno liječenje.

Neupalni perikardijalni izljev je kod I31.3 u ICD-10.

Epidemiologija

Prema stranim istraživanjima, među uzrocima izljeva perikarda 15-30% su perikarditis i razne infekcije; 12-23% - onkologija; 5-15% - patologije vezivnog tkiva; 15-20% su jatrogeni uzroci.

U zemljama u razvoju tuberkuloza je uzrok hidroperikardija u više od 60% slučajeva. U prisutnosti HIV-a, perikardijalni izljev javlja se u prosjeku u četvrtine bolesnika. Idiopatski hidroperikardij čini do polovice slučajeva.

U novorođenčadi s prekomjernom tjelesnom težinom, prevalencija nakupljanja tekućine u perikardijalnoj šupljini tijekom parenteralne prehrane kroz središnji venski kateter procjenjuje se na 1-3% (sa stopom smrtnosti od tamponade srca do 30-40%). [1]

Uzroci hidroperikardija

Svako nakupljanje tekućine u tjelesnim šupljinama može biti znak bolesti. A najčešći uzroci hidroperikardija uključuju:

• upala perikardijalne vrećice - eksudativni, virusni i  tuberkulozni perikarditis ;
• kongestivno  zatajenje srca ;
• akutni infarkt miokarda s razvojem  Dresslerovog sindroma ; [2]
• virusni miokarditis ;[3]
• parazitsko oštećenje perikarda, na primjer,  trihinelozom ;
• autoimune bolesti kao što su  reumatske bolesti srca , reumatoidni artritis,  sistemski eritematozni lupus  (SLE);
• metastaze karcinoma pluća, karcinoma dojke, melanoma, ne-Hodgkinovog limfoma; [4]
• tupa i prodorna trauma srca.

Hidroperikardij se opaža kod upale pluća, osobito ako je uzrokovana mikoplazmom ili Haemophilus influenzae - s komplikacijama u obliku pleuritisa, perikarditisa ili miokarditisa.

Hidroperikardij se javlja kod hipotireoze - oblika miksedema i autoimunog tiroiditisa.

Stručnjaci promatraju povezanost hidroperikardija s nakupljanjem tekućine u drugim šupljinama. Konkretno, izljev u jednu ili obje pleuralne šupljine ili hidrotoraks i hidroperikardij pojavljuju se u slučajevima lijevog  eksudativnog pleuritisa  (posebno tuberkuloznog), plućne sarkoidoze, zatajenja srca, miokarditisa, SLE. Ozljede prsnog koša.

U bolesnika s  edematoznim sindromima  - srčanim ili nefrotskim, kao i s cirozom jetre, istovremeno se mogu razviti edemi potkožnog tkiva - anasarka, hidroperikardij i  ascites , odnosno kada se tekućina nakuplja u trbušnoj šupljini u obliku peritoneuma izljev.

Zamjena plućnih stanica vezivnim tkivom - pneumofibroza i hidroperikardijum najčešće su povezani s takvom autoimunom bolešću kao što je sistemska sklerodermija. Pročitajte više u publikaciji -  Značajke oštećenja srca kod sistemske sklerodermije

Osim toga, moguće je i jatrogeno podrijetlo nakupljanja  tekućine u perikardu : nakon operacije na otvorenom srcu; nakon terapije zračenjem za maligne bolesti medijastinuma i opće kemoterapije raka; s produljenom primjenom određenih vazodilatatora, antituberkuloznih i antiepileptičkih lijekova. [5], [6]

Često se primjećuje idiopatski hidroperikardij.

Hydropericardium u fetusa i novorođenčadi

Glavni čimbenici koji uzrokuju hidroperikardij u fetusu su intrauterine infekcije; kromosomske abnormalnosti; rezus sukob tijekom trudnoće ; prenatalna anemija, zatajenje srca, generalizirani edem fetusa - kapljica s anasarkom, hidrotoraksom i perikardijalnim izljevom; bolesti srca u obliku izbočenja stijenke (divertikuluma) lijeve klijetke.

Kongenitalni hidroperikardij u novorođenčadi je rijedak, a višak tekućine u perikardijalnoj vrećici može biti posljedica anemije, hipoalbuminemije, zatajenja srca, kao i kila dijafragme, djelomičnog pomicanja dijafragme u šupljinu prsnog koša ili hipertrofije perikarda s kompresijom pluća (i teške plućne insuficijencija).

Kad su novorođenčad znatno preuranjena, perikardijalni izljev je idiopatski ili je posljedica problema s radom srca i pluća. Uz to, novorođenčad s vrlo malom tjelesnom težinom koja se nalazi u rodilištu i prima  parenteralnu prehranu  kroz središnji venski kateter može razviti komplikacije u obliku nakupljanja tekućine u perikardu.

Faktori rizika

Stručnjaci se pozivaju na broj čimbenika rizika za razvoj hidroperikardija:

• virusne, bakterijske, gljivične infekcije i parazitske invazije;
• sistemske upalne bolesti i autoimune bolesti vezivnog tkiva;
• patologija aorte, posebno njezino seciranje (u djece - s nasljednim Marfanovim sindromom);
• problemi sa štitnjačom i nedostatak hormona koji stimulira štitnjaču;
• zatajenje bubrega s uremijom;
• ciroza jetre;
• metabolički poremećaji i anemija;
• onkološke bolesti i metastaze kanceroznih tumora;
• vaskularna kateterizacija, kardiokirurgija, hemodijaliza (što može uzrokovati komplikacije).

Patogeneza

Perikardijalna vrećica, koja je pričvršćena na dijafragmu, prsnu kost i rebrenu hrskavicu, sadrži srce, korijene aorte i druge velike krvne žile. Između dva sloja  perikarda  (parijetalnog i visceralnog) postoji prostor ili šupljina s malom količinom (oko 20-30 ml) tekućine koja sadrži bjelančevine, mezotelne stanice, limfocite, granulocite, makrofage i enzime. Tekućina je potrebna za zaštitu miokarda od infekcija i smanjenje trenja na njegovoj vanjskoj površini tijekom kontrakcija srca.

Patogeneza hidroperikardija objašnjava se povećanjem proizvodnje perikardijalne tekućine (eksudata) kao odgovor na upalni proces ili oštećenje tkiva. Štoviše, u citoplazmi srčanih stanica, u eritrocitima i mononuklearnim fagocitima (tkivni makrofagi), povećava se razina i aktivnost niza enzima (ciklooksigenaze, laktat dehidrogenaza, itd.).

Također, zbog povećanja sistemskog venskog, kapilarnog hidrostatskog i osmotskog tlaka, oštećena je drenaža i reapsorpcija tekućine perikarda kroz kapilare i limfne žile njegovog parijetalnog sloja.

Infekcijom ili promjenom kapilarnih membrana nastaje eksudat, s bolestima sistemske prirode, transudat.

Simptomi hidroperikardija

Klinički simptomi hidroperikardija u velikoj mjeri ovise o brzini nakupljanja tekućine, ali nisu uvijek povezani s njezinim volumenom.

Ako se višak tekućine stvori u roku od nekoliko dana, hidroperikardij je akutan; kada stvaranje eksudata traje od tjedan dana do tri mjeseca, stanje se smatra subakutnim; s kroničnim hidroropikardijom, proces traje više od tri mjeseca.

A kad se nakupljanje serozne tekućine događa postupno, tada izraženi simptomi mogu izostati čak i u slučajevima njenog umjerenog volumena (200-250 ml). [7]

Postojanje i klasifikacija volumena hidroperikardija koja razlikuje tri glavna stupnja:

• minimalni ili mali hidroperikardij - s akumulacijom manje od 100 ml tekućine (silueta srca na roentgenogramu povećana je za manje od 10 mm, ili veličina ehonegativnog prostora vizualiziranog ehokardiografijom ne prelazi 10 mm);
• - umjereni stupanj - 100-500 ml (povećanje kontura srca za 10-20 mm, a veličina ehonegativnog prostora je također 20 mm);
• masivni hidroperikardij - više od 500 ml (sa siluetom srca koja premašuje normu za više od 20 mm, s istim numeričkim pokazateljem prema ehokardiografskoj procjeni).

Nakupljena tekućina uzrokuje porast tlaka u perikardijalnoj šupljini i dovodi do tlačnog učinka na srce, pa će se prvi znakovi očitovati kompenzacijskom tahikardijom i osjećajem težine u prsima s lijeve strane.

Također, hidroperikardij se može manifestirati: otežano disanje i otežano disanje kada ležite; smanjenje krvnog tlaka i vrtoglavica; kršenje srčanog ritma i slabljenje pulsa; cijanoza i oticanje lica; oticanje površinskih vena na vratu, kao i bolovi u prsima (iza prsne kosti ili u predjelu srca) koji zrače u lopaticu i rame, te suhi kašalj - posebno u bolesnika s masivnim perikardijalnim izljevom.

Komplikacije i posljedice

Koja je opasnost od hidroperikardija? Brzo nakupljanje tekućine u perikardu može prouzročiti ozbiljnu kompresiju srca s oštećenim protokom krvi i nedostatkom kisika u tijelu zbog ograničenja dijastoličkog punjenja srca i smanjenja udarnog volumena i srčanog volumena. U akutnim situacijama to može dovesti do  tamponade srca  s oštećenom hemodinamikom i kritičnom hipotenzijom, što može biti fatalno.

Uz to, moguće posljedice i komplikacije kroničnog hidroperikardija povezane su s vlaknastim zadebljanjem i kalcifikacijom zidova perikarda, dijagnosticiranim kao konstriktivni perikarditis ili "oklopljeno" srce.

Dijagnostika hidroperikardija

Dijagnostika hidroperikardija uključuje povijest bolesti, pregled pacijenta i cjelovit  pregled srca .

Potrebni su opći klinički i detaljni biokemijski testovi krvi (za različita antitijela, eozinofile, razinu TSH, itd.). Ako se sumnja na bakterijsku ili tumorsku etiologiju izljeva, potrebna je biokemijska studija perikardijalne tekućine (za bakterije, viruse, tumorske markere). Da bi se dobio uzorak, izvodi se punkcija - dijagnostička perikardiocenteza pod kontrolom ehokardiografije ili RTG snimke. U tim slučajevima može biti potrebna biopsija perikarda.

Odlučujuću ulogu ima instrumentalna dijagnostika -  instrumentalne metode za ispitivanje srca . Dakle, na EKG-u s hidroperikardijom s velikom količinom eksudata, uočava se izmjena napona ventrikularnog kompleksa (QRS): kada je lijeva klijetka blizu površine prsa, ona se povećava i kada se komora odstupa, smanjuje se. Stručnjaci to nazivaju "ljuljanje" srca u perikardu. [8]

RTG snimka prsnog koša kada se akumulira tekućina u perikardijalnoj šupljini otkriva povećanje siluete srca, ali ako je volumen izljeva beznačajan, neće ga pokazati.

Kod računalne tomografije CT-a prsnog koša, znakovi hidroperikardija su povećanje kontura srca male gustoće (do 20-30 HU). Međutim, obično se CT i MRI ne koriste za dijagnozu perikardijalnih izljeva, jer je u ovom slučaju najučinkovitija slikovna metoda ultrazvuk srca -  ehokardiografija . I za prepoznavanje tekućine u pleuralnoj šupljini - ultrazvuk prsnog koša. [9], [10]

Ultrazvučni znakovi hidrotoraksa i hidroperikardija - anehogeni (eho-negativni) prostor u pleuralnoj šupljini i između dva sloja perikarda, iza srca (u atrioventrikularnom utoru). Štoviše, u perikardijalnoj šupljini tekućina se obično prepoznaje samo u sistoli, kada se srce odmiče od unutarnje površine perikardijalne vrećice.

Diferencijalna dijagnoza

Provodi se diferencijalna dijagnostika s eksudativnim perikarditisom,  hemoperikardijom , mišićnom hipertrofijom srca. Također, eksudativni izljev razlikuje se od transudata. [11]

Liječenje hidroperikardija

Ako je moguće, liječenje hidroperikardijom treba ukloniti njegov osnovni uzrok, a izbor metode određuje, prije svega, etiologija. Odnosno, oni  liječe perikarditis  ili miokarditis, upalu pluća ili pleuritisa, hipotireozu ili rak. [12]

U terapiji lijekovima perikardijalnog izljeva upalnog podrijetla koriste se nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID), odnosno lijekovi kao što su: Aspirin (0,7-1 g dnevno tijekom 10 dana); Ibuprofen  (0,6 g dva puta dnevno); Indometacin (50 mg dva puta dnevno). Treba imati na umu da su kod gastritisa i čira na želucu ovi lijekovi kontraindicirani.

Antibiotici su propisani za liječenje hidroperikardija uzrokovanog mikrobnom infekcijom, a u slučaju zatajenja srca i diuretici (s kontrolom natrija u serumu).

Za ponovljene izljeve koriste se NSAIL i kolhicin (dnevna doza - 1 mg), a u slučaju sistemskih upalnih bolesti -  glukokortikoidi , na primjer, prednizolon ili deksametazon (dnevna loza je 0,2-0,5 mg po kilogramu tjelesne težine). [13]

Ne isplati se samostalno - bez savjetovanja s liječnikom - koristiti alternativne metode, posebno liječenje biljem, uzimanje dekocija od lišća brusnice, biljke medvjeđeg grožđa, gole kile, preslice ili močvarne suhe trave. [14]

Kirurgija je uklanjanje tekućina koja se akumulira u perikarda šupljini, pojedinosti u publikaciji -  probijanje perikarda pericardiocentesis  [15],  [16], [17]

Uz česte recidive izljeva, može se izvesti minimalno invazivna operacija za stvaranje takozvanog perikardijalnog prozora - malog otvora na sluznici perikardijalne vrećice za odvod akumulirajuće tekućine. [18]

Prevencija

U većini slučajeva ne postoji način da se spriječi pojava hidroperikardija. [19]

Prognoza

Uzimajući u obzir da se hidroperikardij javlja iz različitih razloga, prognoza njegovog ishoda ne može biti jednako povoljna u svim slučajevima. Iako male nakupine serozne tekućine mogu spontano nestati ili zahtijevati minimalnu terapijsku intervenciju.