Lumbalna punkcija

Lumbalna punkcija (lumbalna punkcija, punkcija subarahnoidnog prostora leđne moždine, spinalna punkcija, lumbalna punkcija) je uvođenje igle u subarahnoidni prostor leđne moždine u dijagnostičke ili terapijske svrhe.

Lumbalna punkcija jedna je od široko korištenih metoda pregleda u neurologiji. U nekim slučajevima (zarazne bolesti središnjeg živčanog sustava, subarahnoidno krvarenje) dijagnoza se u potpunosti temelji na rezultatima lumbalne punkcije. Njezini podaci nadopunjuju kliničku sliku i potvrđuju dijagnozu kod polineuropatija, multiple skleroze i neuroleukemije. Treba napomenuti da je široko uvođenje tehnika neuroimaginga naglo smanjilo broj dijagnostičkih lumbalnih punkcija. Punkcija se ponekad može koristiti u terapijske svrhe za intratekalnu primjenu antibiotika i kemoterapijskih lijekova, kao i za smanjenje intrakranijalnog tlaka kod benigne intrakranijalne hipertenzije i normotenzivnog hidrocefalusa.

Ukupni volumen cerebrospinalne tekućine kod odraslih iznosi oko 120 ml. Kada se govori o ekstrakciji malih volumena (od 10 do 20 ml) u dijagnostičke svrhe, treba imati na umu da je dnevni volumen sekreta 500 ml. Dakle, potpuna obnova cerebrospinalne tekućine događa se 5 puta dnevno.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Indikacije za postupak

Lumbalna punkcija se izvodi u dijagnostičke ili terapijske svrhe.

• U dijagnostičke svrhe, izvodi se punkcija za pregled cerebrospinalne tekućine. Prilikom analize cerebrospinalne tekućine određuje se boja, prozirnost i stanični sastav. Moguće je proučavati biokemijski sastav cerebrospinalne tekućine, provoditi mikrobiološke testove, uključujući i sijanje na posebne podloge. Tijekom lumbalne punkcije mjeri se tlak cerebrospinalne tekućine i ispituje prohodnost subarahnoidnog prostora leđne moždine pomoću testova kompresije.
• U terapijske svrhe, lumbalna punkcija se izvodi radi uklanjanja cerebrospinalne tekućine i normalizacije cirkulacije cerebrospinalne tekućine, kontrole stanja povezanih s komunikantnim hidrocefalusom, kao i za dezinfekciju cerebrospinalne tekućine kod meningitisa različitih etiologija i primjenu lijekova (antibiotika, antiseptika, citostatika).

Postoje apsolutne i relativne indikacije za lumbalnu punkciju.

• Apsolutne indikacije: sumnja na infekciju središnjeg živčanog sustava ( meningitis, encefalitis, ventrikulitis), onkološke lezije membrana mozga i leđne moždine, normotenzivni hidrocefalus; dijagnoza curenja cerebrospinalne tekućine i otkrivanje likvorskih fistula uvođenjem boja, fluorescentnih i radiopaknih tvari u subarahnoidni prostor; dijagnoza subarahnoidnog krvarenja kada CT nije moguć.
• Relativne indikacije: vrućica nepoznatog porijekla u djece mlađe od 2 godine, septična vaskularna embolija, demijelinizacijski procesi, upalne polineuropatije, paraneoplastični sindromi, sistemski eritematozni lupus itd.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Tehnika lumbalna punkcija

Lumbalna punkcija može se izvesti dok pacijent leži ili sjedi. Potonji položaj se danas rijetko koristi. Obično se punkcija izvodi dok pacijent leži na boku s glavom nagnutom prema naprijed i nogama savijenim u zglobovima kuka i koljena. Konus leđne moždine kod zdrave odrasle osobe obično se nalazi između srednjih dijelova kralježaka L1 _i L2 _. Duralna vrećica obično završava na razini S2 _. Linija koja spaja ilijačne grebene siječe spinozni nastavak L4 _ili prostor između spinoznih nastavaka L4 _i L5 ₍ Jacobijeva linija).

Kod odraslih se lumbalna punkcija obično izvodi u prostoru L3-L4 _; kod _djece se postupak treba izvesti kroz prostor L4-L5 _{. Kožana} području uboda tretira se antiseptičkom otopinom, nakon čega slijedi lokalna anestezija primjenom anestetika intradermalno, potkožno i duž uboda. Posebna igla s trnom koristi se za ubod subarahnoidnog prostora u sagitalnoj ravnini paralelno sa spinoznim nastavcima (pod blagim kutom). Kosina igle treba biti orijentirana paralelno s dugom osi tijela. Začepljenje kosti obično se javlja pri odstupanju od srednje linije. Često se, kada igla prolazi kroz žute ligamente i duru mater, primjećuje osjećaj neuspjeha. U nedostatku takve orijentacijske točke, položaj igle može se provjeriti pojavom cerebrospinalne tekućine u paviljonu igle; za to se trn mora periodično uklanjati. Ako se tijekom uvođenja igle pojavi tipična radikularna bol, postupak treba odmah prekinuti, iglu treba udaljiti na dovoljnu udaljenost i punkciju izvesti s iglom blago nagnutom prema kontralateralnoj nozi. Ako igla naslanja na tijelo kralješka, treba je povući prema gore za 0,5-1 cm. Ponekad lumen igle može prekriti korijen leđne moždine, u kojem slučaju može pomoći lagana rotacija igle oko svoje osi i njezino povlačenje prema gore za 2-3 mm. Ponekad, čak i ako igla uđe u duralnu vrećicu, nije moguće dobiti cerebrospinalnu tekućinu zbog teške hipotenzije cerebrospinalne tekućine. U tom slučaju pomaže podizanje uzglavlja, pacijenta se može zamoliti da kašlje, a mogu se koristiti i testovi kompresije. Kod višestrukih punkcija (osobito nakon kemoterapije ) na mjestu uboda razvija se grubi adhezivni proces. Ako, unatoč poštivanju svih pravila, nije moguće postići pojavu cerebrospinalne tekućine, preporučljivo je pokušati izvesti punkciju na drugoj razini. Rijetki razlozi za nemogućnost izvođenja lumbalne punkcije uključuju tumor spinalnog kanala i uznapredovali gnojni proces.

Mjerenje tlaka cerebrospinalne tekućine i testovi kompresije

Odmah nakon što se cerebrospinalna tekućina pojavi u paviljonu igle, moguće je izmjeriti tlak u subarahnoidalnom prostoru spajanjem plastične cijevi ili posebnog sustava na iglu. Pacijent treba biti što opušteniji tijekom mjerenja tlaka. Normalan tlak tekućine u sjedećem položaju je 300 mm H2O, u ležećem položaju - 100-200 mm H2O. Neizravno se razina tlaka može procijeniti brzinom otjecanja cerebrospinalne tekućine (60 kapi u minuti konvencionalno odgovara normalnom tlaku). Tlak se povećava s upalnim procesima moždanih ovojnica i vaskularnih pleksusa, poremećenim otjecanjem tekućine zbog povećanog tlaka u venskom sustavu (venska kongestija). Liquorodinamički testovi koriste se za određivanje prohodnosti subarahnoidalnih prostora.

• Queckenstedtov test. Nakon određivanja početnog tlaka cerebrospinalne tekućine, jugularne vene se komprimiraju ne dulje od 10 sekundi. U tom slučaju, tlak se normalno povećava u prosjeku za 10-20 cm H2O i vraća se u normalu 10 sekundi nakon prestanka kompresije.
• Tijekom Stukeyjevog testa, trbuh se pritišće šakom u području pupka tijekom 10 sekundi, stvarajući zagušenje u sustavu donje šuplje vene, gdje krv teče iz torakalnog i lumbosakralnog dijela leđne moždine, te epiduralnih vena. Normalno, tlak se također povećava, ali sporije i ne tako značajno kao tijekom Queckenstedtovog testa.

Krv u cerebrospinalnoj tekućini

Krv u cerebrospinalnoj tekućini najtipičnija je za subarahnoidno krvarenje. U nekim slučajevima, krvna žila može biti oštećena tijekom lumbalne punkcije, a u cerebrospinalnoj tekućini pojavljuje se primjesa "putujuće krvi". U slučaju intenzivnog krvarenja i ako je nemoguće dobiti cerebrospinalnu tekućinu, potrebno je promijeniti smjer ili punkcija biti na drugoj razini. Prilikom dobivanja cerebrospinalne tekućine s krvlju, treba provesti diferencijalnu dijagnostiku između subarahnoidnog krvarenja i primjese "putujuće krvi". U tu svrhu, cerebrospinalna tekućina se skuplja u tri epruvete. U slučaju subarahnoidnog krvarenja, cerebrospinalna tekućina u sve tri epruvete je gotovo iste boje. U slučaju traumatske punkcije, cerebrospinalna tekućina od prve do treće epruvete će se postupno izbistriti. Druga metoda je procjena boje supernatanta: žuta cerebrospinalna tekućina (ksantokromna) je pouzdan znak krvarenja. Ksantokromija se pojavljuje unutar 2-4 sata nakon subarahnoidnog krvarenja (rezultat razgradnje hemoglobina iz razbijenih crvenih krvnih stanica). Malo subarahnoidno krvarenje može biti teško vizualno razlikovati od upalnih promjena, u kojem slučaju treba pričekati rezultate laboratorijskih pretraga. Rijetko, ksantokromija može biti posljedica hiperbilirubinemije.

Kontraindikacije u postupku

U prisutnosti volumetrijske formacije mozga, okluzivnog hidrocefalusa, znakova teškog cerebralnog edema i intrakranijalne hipertenzije, postoji rizik od aksijalnog uklinjenja tijekom lumbalne punkcije, čija se vjerojatnost povećava pri korištenju debelih igala i uklanjanju velike količine cerebrospinalne tekućine. U tim uvjetima, lumbalna punkcija se izvodi samo u slučajevima krajnje nužde, a količina uklonjene cerebrospinalne tekućine treba biti minimalna. Ako se tijekom punkcije pojave simptomi uklinjenja (trenutno izuzetno rijetka situacija), preporučuje se hitna endolumbalna primjena potrebne količine tekućine. Druge kontraindikacije za lumbalnu punkciju ne smatraju se toliko apsolutnima. To uključuje infektivne procese u lumbosakralnoj regiji, poremećaje zgrušavanja krvi, uzimanje antikoagulanata i antitrombocitnih sredstava (rizik od epiduralnog ili subduralnog krvarenja sa sekundarnom kompresijom leđne moždine). Oprez pri izvođenju lumbalne punkcije (uklanjanje minimalne količine cerebrospinalne tekućine) potreban je ako postoji sumnja na krvarenje iz rupture aneurizme moždanih žila (rizik od ponovne rupture) i blokade subarahnoidnog prostora leđne moždine (rizik od pojave ili pogoršanja neurološkog deficita).

[ 9 ]

Uobičajena izvedba

Za standardnu studiju, cerebrospinalna tekućina se uzima u tri epruvete: za opću, biokemijsku i mikrobiološku analizu.

Standardna klinička analiza cerebrospinalne tekućine uključuje procjenu gustoće, pH, boje i prozirnosti cerebrospinalne tekućine prije i nakon centrifugiranja, procjenu ukupne citoze (normalno ne više od 5 stanica na 1 μl), određivanje sadržaja proteina. Ovisno o potrebi i mogućnostima laboratorija, ispituje se i broj limfocita, eozinofila, neutrofila, makrofaga, promijenjenih stanica, poliblasta, plazma stanica, arahnoendotelnih stanica, epidermalnih stanica, granularnih kuglica, tumorskih stanica.

Relativna gustoća cerebrospinalne tekućine normalno je 1,005-1,008, povećava se kod upalnih procesa, a smanjuje se kod viška stvaranja tekućine. Normalno je pH 7,35-7,8, smanjuje se kod meningitisa, encefalitisa, paralize, povećanja paralize (prije liječenja), sifilisa mozga, epilepsije, kroničnog alkoholizma.

Žuta boja cerebrospinalne tekućine moguća je kod visokog sadržaja proteina, u slučaju prethodnog subarahnoidnog krvarenja i hiperbilirubinemije. U slučaju metastaza melanoma ižutice, cerebrospinalna tekućina može biti tamna. Značajna neutrofilna citoza karakteristična je za bakterijsku infekciju, limfocitna - za virusne i kronične bolesti. Eozinofili su karakteristični za parazitske bolesti. S 200-300 leukocita u 1 μl, cerebrospinalna tekućina postaje mutna. Za razlikovanje leukocitoze uzrokovane subarahnoidnim krvarenjem potrebno je prebrojati leukocite, uzimajući u obzir da u krvi ima približno 1 leukocit na 700 eritrocita. Sadržaj proteina normalno ne prelazi 0,45 g/l i povećava se kod meningitisa, encefalitisa, tumora leđne moždine i mozga, različitih oblika hidrocefalusa, blokade subarahnoidnog prostora leđne moždine, karcinomatoze, neurosifilisa, GBS-a, upalnih bolesti. Koloidne reakcije također igraju značajnu ulogu - Langeova reakcija („zlatna reakcija“), koloidna mastična reakcija, Takata-Ara reakcija itd.

Tijekom biokemijske analize cerebrospinalne tekućine procjenjuje se sadržaj glukoze (normalno unutar 2,2-3,9 mmol/l) i laktata (normalno unutar 1,1-2,4 mmol/l). Procjenu treba provesti uzimajući u obzir da sadržaj glukoze u cerebrospinalnoj tekućini ovisi o koncentraciji glukoze u krvi (40-60% te vrijednosti). Smanjenje sadržaja glukoze čest je simptom meningitisa različitih etiologija (obično bakterijskog podrijetla, uključujući tuberkulozu), a povećanje koncentracije glukoze u cerebrospinalnoj tekućini moguće je kod ishemijskog i hemoragijskog moždanog udara.

Smanjena količina klorida u cerebrospinalnoj tekućini karakteristična je za meningitis, posebno tuberkulozu, neurosifilis, brucelozu, a povećanje za tumore mozga, apscese mozga i ehinokokozu.

U mikrobiološkom laboratoriju, razmaz ili sediment cerebrospinalne tekućine može se obojiti ovisno o sumnji na etiologiju uzročnika: prema Gramu - ako se sumnja na bakterijsku infekciju, za acidorezistentne mikroorganizme - ako se sumnja na tuberkulozu, tintom - ako se sumnja na gljivičnu infekciju. Kulture cerebrospinalne tekućine provode se na posebnim podlogama, uključujući podloge koje apsorbiraju antibiotike (u slučaju masivne antibiotske terapije).

Postoji veliki broj testova za identifikaciju specifičnih bolesti, kao što su Wassermanova reakcija, RIF i RIBT za isključivanje neurosifilisa, testovi na različite antigene za tipizaciju tumorskih antigena, određivanje antitijela na različite viruse itd. Tijekom bakteriološkog pregleda moguće je identificirati meningokoke, pneumokoke, Haemophilus influenzae, streptokoke, stafilokoke, listeriju i Mycobacterium tuberculosis. Bakteriološke studije cerebrospinalne tekućine usmjerene su na identifikaciju uzročnika različitih infekcija: kokne skupine (meningo-, pneumo-, stafilo- i streptokoke) kod meningitisa i apscesa mozga, blijedi treponem - kod neurosifilisa, Mycobacterium tuberculosis - kod tuberkuloznog meningitisa, toksoplazma - kod toksoplazmoze, cisticerkusne vezikule - kod cisticerkoze. Virološke studije cerebrospinalne tekućine usmjerene su na utvrđivanje virusne etiologije bolesti (neki oblici encefalitisa).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Komplikacije nakon postupka

Ukupni rizik komplikacija procjenjuje se na 0,1-0,5%. Moguće komplikacije uključuju sljedeće.

• Aksijalno klinanje:
  • akutno klinanje tijekom punkcije u uvjetima intrakranijalne hipertenzije;
  • kronično uklještenje kao posljedica ponovljenih lumbalnih punkcija;
• Meningizam.
• Zarazne komplikacije.
• Glavobolje obično nestaju kada legnete.
• Hemoragijske komplikacije, obično povezane s poremećajima zgrušavanja krvi.
• Epidermoidne ciste kao posljedica korištenja nekvalitetnih igala ili igala bez mandrina.
• Oštećenje korijena (mogući razvoj sindroma trajne boli).
• Oštećenje intervertebralnog diska s nastankom hernije diska.

Uvođenje kontrastnih sredstava, anestetika, kemoterapeutskih sredstava i antibakterijskih sredstava u subarahnoidni prostor može uzrokovati meningealnu reakciju. Karakterizira je povećanje citoze na 1000 stanica tijekom prvog dana, povećanje sadržaja proteina uz normalan sadržaj glukoze i sterilno nasjejavanje. Ova reakcija obično brzo prolazi, ali u rijetkim slučajevima može dovesti do arahnoiditisa, radikulitisa ili mijelitisa.

[ 15 ]

Njega nakon postupka

Nakon lumbalne punkcije uobičajeno je ostati na mirovanju u krevetu 2-3 sata kako bi se izbjegao postpunkcijski sindrom uzrokovan kontinuiranim curenjem cerebrospinalne tekućine kroz defekt u duri mater.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]