Rak gušterače - Dijagnoza

Laboratorijski podaci za rak gušterače obično pokazuju porast sedimentacije eritrocita (ESR), a često se otkriva i anemija zbog nedostatka željeza, posebno izražena tijekom raspadanja tumora i krvarenja. Čak i u odsutnosti očitih znakova anemije, koprološki pregled često otkriva znakove skrivenog krvarenja. Laboratorijski znakovi hiperkoagulacije krvi relativno su česti.

Kod tumora koji zahvaćaju značajan dio parenhima gušterače ili u slučaju kompresije glavnog žučnog kanala, javljaju se simptomi njegove egzokrine insuficijencije, "pankreatogeni" proljev, steatoreja, kreatoreja. U slučaju kompresije ili klijanja završnog dijela glavnog žučnog kanala ili glavnog žučnog kanala, javljaju se kolestaza, hiperbilirubinemija (zbog izravnog i djelomičnog nekonjugiranog bilirubina), hiperkolesterolemija; stolica mijenja boju. Često se povećava sadržaj amilaze, tripsina i lipaze u krvnom serumu, kao i amilaze u mokraći (u pojedinačnoj ili 24-satnoj porciji), posebno u slučaju kompresije žljezdanih kanala tumorom. Od određene važnosti je proučavanje aktivnosti enzima u sadržaju dvanaesnika prije i nakon stimulacije žlijezde sekretinom i pankreoziminom, kao i sintetskim lijekom sličnog djelovanja pankreoziminu - ceruleinom; u mnogim slučajevima utvrđuje se smanjenje lučenja gušteračinog soka, a aktivnost enzima u njemu se smanjuje u manjoj mjeri. Međutim, ovo istraživanje je prilično teško provesti i trenutno se koristi samo u nekoliko medicinskih ustanova. Osim toga, ovi podaci, koji ukazuju na ekskretornu insuficijenciju gušterače, samo su neizravni znakovi njezina oštećenja i mogu se naći i kod drugih bolesti gušterače. Povećanje aktivnosti serumske amilaze i hiperamilazurija također nisu patognomonični za rak gušterače. Štoviše, u umjerenoj mjeri mogu se utvrditi kod mnogih bolesti trbušnih organa.

Citološki pregled duodenalnog sadržaja ima određenu dijagnostičku vrijednost, međutim, tumorske stanice se u njemu ne otkrivaju u svim slučajevima ove bolesti.

Poremećaji metabolizma ugljikohidrata (hiperglikemija ili glikozurija) ukazuju na oštećenje endokrine funkcije žlijezde (primarno ili sekundarno). Ovi simptomi se opažaju u 30-50% slučajeva adenokarcinoma. Postaju značajniji ako se pojave neposredno prije drugih manifestacija osnovne bolesti.

U odsutnosti žutice i metastaza na jetri, testovi jetrene funkcije mogu ostati normalni. Treba obratiti pozornost na aktivnost ribonukleaze i alkalne fosfataze. Potonja može biti povišena nekoliko mjeseci prije pojave drugih znakova tumora. Povećana aktivnost drugih enzima, povišene razine α2-globulina, povećana sedimentacija eritrocita, anemija i leukocitoza češći su u stadijima III-IV i nisu specifični za rak gušterače.

U posljednje vrijeme velika se pozornost posvećuje tumorskim markerima u prepoznavanju njegove kancerogene lezije.

Među instrumentalnim metodama dijagnostike raka gušterače, tradicionalni rendgenski pregled je najpristupačniji i uključuje niz vrijednih tehnika. Polipozicijskim rendgenskim pregledom želuca i dvanaesnika otkrivaju se pomaci, udubljenja i deformacije ovih organa, širenje dvanaesnika; infiltracija i ulceracija stijenke. Međutim, ova metoda može otkriti samo uznapredovale stadije raka gušterače (uglavnom glave).

Rendgenske dijagnostičke metode se stalno poboljšavaju. Prije više od 30 godina, duodenografija pod umjetnom hipotenzijom (punjenje duodenuma kroz duodenalnu sondu nakon prethodne intravenske primjene 2 ml 0,1% otopine atropin sulfata) počela se koristiti za otkrivanje raka glave gušterače (kao i nekih drugih bolesti). U tom slučaju moguće je vrlo jasno pratiti tijek stijenki duodenuma, atoničnih i rastegnutih kontrastnom masom, te utvrditi najmanja udubljenja na njegovoj unutarnjoj stijenci uzrokovana povećanjem glave gušterače, kao i dvostruku konturu medijalne stijenke. Kada tumor raste u stijenku duodenuma, često se otkriva Frostbergov simptom. U uznapredovalim slučajevima ponekad se utvrđuje teška stenoza duodenuma. Ako se sumnja na rak tijela ili repa, izvode se splenoportografija i selektivna angiografija, koje su složenije metode i ponekad uzrokuju komplikacije. Intravenska kolegrafija se nekada široko koristila kada je postojala sumnja na sužavanje završnog dijela glavnog žučnog voda zbog kompresije ili invazije glave gušterače tumorom. Međutim, ove konvencionalne metode kontrastiranja žučnih vodova nisu učinkovite kod opstruktivne žutice; stoga se perkutana hepatokolangiografija koristi za određivanje stupnja opstrukcije. U slučaju raka glave gušterače otkriva se karakterističan prekid na slici - "panj" glavnog žučnog voda na intrapankreatičnoj ili retroduodenalnoj razini; međutim, ova metoda može uzrokovati i komplikacije. Stoga se može koristiti samo za vrlo stroge indikacije.

Selektivna angiografija celijačnog trunkusa i slezenske arterije omogućuje određivanje lokalizacije, opsega procesa i omogućuje procjenu njegove operabilnosti. Točnost ove složene metode u rukama iskusnog istraživača doseže 89-90%. Znakovi raka u angiografiji su otkrivanje avaskularnih zona, vaskularne infiltracije (simptom "uzurizacije", simptom "panja" itd.). Gore navedeni znakovi mogu se otkriti uglavnom kada promjer tumora dosegne 5 cm ili više. Diferencijalna dijagnostika raka gušterače i pseudotumorskog oblika kroničnog pankreatitisa je teška, čiji se angiografski znakovi podudaraju u 10% slučajeva. Angiografiju prate komplikacije u gotovo 7%.

Međutim, svake godine se povećava mogućnost izravnog pregleda glavnog kanala i tkiva gušterače, instrumentalne metode pregleda se poboljšavaju i značajno povećavaju točnost dijagnoze. U posljednjih 20-15 godina razvijene i sve raširenije metode ultrazvuka i CT-a praktički su zamijenile složene i ne sasvim sigurne metode, značajno povećavajući točnost dijagnoze raka gušterače. Uz pomoć ovih metoda, fokalne formacije gušterače promjera 1,5-2 cm i više otkrivaju se s gotovo 100% točnošću (pogrešni zaključci su rijetki i čine samo nekoliko posto slučajeva). Još je preciznija MRI metoda, koja omogućuje otkrivanje fokalnih formacija u organu promjera samo nekoliko milimetara. Međutim, oprema za ovu studiju je vrlo skupa i trenutno je dostupna samo u najvećim bolnicama i dijagnostičkim centrima.

Metoda skeniranja gušterače radioaktivnim ⁷⁵ 8e-metioninom, koji se relativno dobro akumulira u gušterači, ali se trenutno rijetko koristi. Fokalni defekti u gušterači u slučaju raka i drugih promjena prilično se dobro otkrivaju ehografijom. Velika prednost ultrazvuka, osim visoke dijagnostičke točnosti, je mogućnost ponovljene upotrebe bez ikakve štete za pacijenta, a ponekad, ako je potrebno, i procjene patološkog procesa u dinamici - i višestruke upotrebe. Pomoću ehografije moguće je otkriti metastaze tumora u jetri i nekim drugim organima. Ultrazvuk se koristi i za preliminarnu i za konačnu dijagnozu raka gušterače. Pod ultrazvučnom ili CT kontrolom, ako je potrebno, izvodi se punkcijska biopsija gušterače, a ako se sumnja na metastaze u jetri - jetre. Uz pomoć gastroduodenoskopije u slučaju raka glave gušterače moguće je uočiti neke neizravne znakove koji omogućuju sumnju na ovu bolest: deformaciju, uvlačenje i poremećaj peristaltike stražnje stijenke želuca i dvanaesnika, koji obavija glavu gušterače. Ova metoda se trenutno gotovo nikada ne koristi posebno za dijagnostiku ove bolesti zbog netočnosti rezultata. Međutim, tijekom indikativnog dijagnostičkog pregleda pacijenta, kada je dijagnoza nejasna, ali postoje nejasne dispeptičke tegobe, bol u gornjem dijelu trbuha, u nekim slučajevima ova metoda omogućuje sumnju na tumorsku leziju glave gušterače i daje liječniku priliku da zacrta plan za provođenje posebnih ciljanih studija. U nekim slučajevima koristi se ERCP metoda, u kojoj se kontrastno sredstvo ubrizgava u glavni kanal i njegove ogranke kroz poseban kateter pomoću modernih fleksibilnih duodenofibroskopa. Naknadno snimljene rendgenske snimke također mogu otkriti "pukotine" (nepunjenje) nekih kanala i žarišta tumorske infiltracije. ERCP je jedna od relativno točnih metoda za dijagnosticiranje raka gušterače; pomaže u postavljanju ispravne dijagnoze u gotovo 90% slučajeva. Prilikom izvođenja ERCP-a može se uzeti materijal za citološki pregled. Prilikom kateterizacije BSD-a i uvođenja kontrastnog sredstva moguće je otkriti uništavanje glavnih prolaza glavnog kanala gušterače i odrediti mjesto opstrukcije kod žutice. Identificiraju se četiri glavne vrste promjena u kanalima u slučaju tumora:

1. prekid;
2. stenoza;
3. "goli kanal";
4. uništenje bočnih kanala uz nepromijenjen glavni kanal.

U otprilike 3% slučajeva, prema različitim autorima, studija može biti popraćena komplikacijama (čak i u obliku akutnog pankreatitisa).

Gušterača obično nije dostupna za vizualizaciju tijekom laparoskopije, a dijagnoza se postavlja na temelju neizravnih znakova.

U najtežim dijagnostičkim situacijama potrebno je pribjeći dijagnostičkoj laparotomiji. Ali čak i u tim slučajevima postoje velike poteškoće: kod 9% pacijenata koje smo promatrali rak žlijezde nije prepoznat tijekom laparotomije; slične poteškoće može imati i disektor prije pažljive disekcije i analize tumorske mase.

Važan preduvjet za uspješnu dijagnostiku raka u budućnosti je uvođenje serološke metode, tj. određivanje onkofetalnog pankreasnog antigena, a-fetoproteina. Standardne metode za njegovo određivanje trenutno se već počinju koristiti u velikim dijagnostičkim onkološkim i gastroenterološkim ustanovama.

Vrlo velik broj dijagnostičkih metoda koje su se pojavile posljednjih godina, olakšavajući otkrivanje raka gušterače, ponekad stavlja liječnika u težak položaj. Postavljaju se pitanja: kako optimalno izraditi plan dijagnostičke pretrage, koje instrumentalne i dijagnostičke metode treba prvo primijeniti ako se sumnja na tumorsku leziju gušterače, a koje treba primijeniti kasnije ako dijagnoza ostane nejasna, tj. kako odrediti slijed laboratorijskih i instrumentalnih pregleda pacijenta kako bi se u što kraćem roku postavila točna dijagnoza, a istovremeno osigurala najveća moguća sigurnost za pacijenta (s obzirom na to da mnoge invazivne i radioterapijske metode mogu uzrokovati određene komplikacije u pojedinačnim slučajevima, bez obzira na to koliko je iskusan liječnik koji provodi te pretrage).

Dakle, prije svega, potrebno je koristiti neinvazivne dijagnostičke metode. U tom smislu, prvo, pažnju zaslužuju ultrazvuk, zatim rendgenski pregled, CT, određivanje egzokrine funkcije žlijezde. Angiografija i ERCP, laparoskopija i druge invazivne i prilično složene za izvedbu i nesigurne za pacijenta metode pregleda obično se provode kada je kirurška intervencija moguća ili potrebna i ne postoje ozbiljne kontraindikacije za njihovu primjenu. Ovog se načela pridržavaju svi iskusni liječnici, iako neke promjene u redoslijedu primjene dijagnostičkih metoda mogu biti posljedica kliničkih značajki manifestacije i tijeka bolesti, kao i lokalnih mogućnosti korištenja određenih dijagnostičkih metoda.

Diferencijalna dijagnoza

Rak gušterače, kako je naznačeno, može se odvijati s izuzetno raznolikom kliničkom slikom, oponašajući razne druge bolesti ( rak želuca, kolelitijazu, perforirani ulkus želuca i dvanaesnika, lumbosakralni radikulitis, virusni hepatitis - ikterični oblici, subdijafragmalni apsces itd.). Stoga je dijagnoza i diferencijalna dijagnoza ove bolesti često izuzetno teška.

Najčešće se kod subhepatične žutice diferencijalna dijagnostika mora provesti između tumora glave gušterače, koji komprimira i raste u glavni žučovod, i žučnog kamenca koji je uzrokovao njegovu opstrukciju. Uvijek treba uzeti u obzir da se kod kolelitijaze opstrukcija glavnog žučovoda kamenom i žutica javljaju nakon teškog napada bilijarne kolike, što nije tipično za rak gušterače. Ultrazvuk i CT kod raka mogu otkriti žarište (ili nekoliko žarišta) zbijanja u gušterači. Klasični diferencijalno-dijagnostički znak je Courvoisierov simptom: obično je pozitivan kod raka gušterače, a negativan kod začepljenja glavnog žučovoda kamenom (budući da je žučni mjehur obično ožiljno naboran zbog prethodnog dugotrajnog kalkuloznog kolecistitisa ). Ovaj se simptom otkriva palpacijom kod 27,8% pacijenata s rakom glave gušterače. Suvremene dijagnostičke metode - ultrazvuk, CT omogućuju otkrivanje ili potvrdu povećanja žučnog mjehura u svim slučajevima njegovog stvarnog povećanja (potrebno je imati na umu da ako je pacijent patio od kolelitijaze s čestim pogoršanjima žučnih kolika i kolecistitisa mnogo prije razvoja raka gušterače, njegov žučni mjehur može biti smežuran zbog upalno-ožiljnog procesa, a u slučaju začepljenja cističnog kanala kamenom, on se odvaja). Iste ove studije omogućuju utvrđivanje prisutnosti kamenaca u žučnom mjehuru, metastaza tumora u jetri i drugih patoloških promjena.

U većini slučajeva, rak BSD-a ima iste glavne simptome kao i rak glave gušterače, ali često uzrokuje crijevno krvarenje. Dijagnoza se potvrđuje duodenofibroskopijom s ciljanom biopsijom tumora. Opstruktivna žutica može biti uzrokovana i tumorskim oštećenjem jetrenih vodova, glavnog žučnog voda (što je relativno rijetko, ali se ne smije zaboraviti) ili rastućim tumorom žučnog mjehura. Žutica također može biti posljedica adhezivnog procesa sa sužavanjem žučnih vodova (nakon kolecistektomije, resekcije želuca itd.), kompresije vodova povećanim limfnim čvorovima u hilumu jetre itd. Stoga je, koristeći moderne, prilično informativne metode, uvijek potrebno razjasniti lokalizaciju i uzrok poremećaja otjecanja žuči.

Kronična upala gušterače također može uzrokovati stenozu i kompresiju kanala. Za diferencijalnu dijagnozu tumora potrebno je imati na umu da su promjene u kanalima žlijezde češće kod kroničnog pankreatitisa; postoje njihova cistična proširenja; sužavanje distalnog dijela glavnog žučnog voda obično počinje od samog glavnog žučnog voda.

Fokalne lezije gušterače mogu biti uzrokovane metastazama malignih tumora drugih organa (relativno rijetko, češće iz želuca), benignim tumorima, cistom ili nekoliko cista gušterače, sifilitičnom gumom i nekim drugim bolestima, što također treba uzeti u obzir u diferencijalnoj dijagnostici. Temeljit pregled pacijenta korištenjem gore navedenih suvremenih metoda olakšava ispravnu dijagnozu.

Diferencijalna dijagnostika ikteričnog oblika raka gušterače temelji se na klasičnim znakovima razlika između jetrene i subhepatične žutice; u potrebnim slučajevima provodi se ultrazvuk gušterače i CT; ako postoje sumnje, u krvnom serumu određuju se antigeni hepatitisa i antitijela na njih.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]